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Séminaire de DES Mai 2008 Damien Carmona
Troubles fonctionnels intestinaux : jusqu’où aller dans les explorations ?
Rappels : troubles fonctionnels intestinaux Score diagnostique : les critères de Rome II
• Présence au cours de la dernière année, pendant au moins 12 semaines, consécutives ou non, de douleurs ou d’un inconfort abdominal présentant au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :
- Soulagement par la défécation - Modification de la consistance des selles au début des
périodes de douleur ou d’inconfort - Modification de la fréquence des selles au début des
périodes de douleur ou d’inconfort - En l’absence de toute pathologie organique intestinale
Autres symptômes à prendre en compte pour le diagnostic :
• Fréquence anormale des selles (> 3 / j; < 3 / sem) • Consistance anormale des selles • Défécation anormale • Présence de mucus dans les selles • Ballonnement ou sensation de distension
abdominale
Eléments significativement associés aux TFI
• Sexe féminin • Douleurs répétées plus de 6 fois dans
l’année • Douleur diffuse de tout l’abdomen • Association de la douleur à une diminution
de la consistance des selles • Signes de reflux gastro oesophagien
Hammer J Gut 2004
Signes cliniques d’alarme
• Orientant vers une pathologie organique à rechercher par les examens complémentaires
• Note : nécessité de plus d’examens complémentaires si diarrhée chronique que si constipation (voir diagnostics différentiels)
Spiller R Gut 2007
Eléments significativement associés à une pathologie
organique
• Age > 45 ans • Rectorragies • Diarrhée (analyse multivariée)
Hammer J Gut 2004
Eléments non significativement associés à une pathologie organique
• Intensité de la douleur • Présence de symptômes nocturnes • Amaigrissement • Note : l’amaigrissement était considéré dans
les études précédentes comme critère de gravité (avec un faible niveau de preuve)(2)
• Diminution de l’appétit Hammer J Gut 2004
(2) Vanner Am J Gastroenterology 1999
Examens complémentaires
• Soit recherche d’une pathologie organique +++
• Soit diagnostic positif de troubles fonctionnels intestinaux
Examens complémentaires : coloscopie (1/2)
→ Coloscopie : Moins de 1 % de lésions graves (Cancer colo rectal,
MICI) Mais présence ou non de symptômes d’alarme non
mentionnée Biopsies systématiques dans les formes diarrhéiques
pures Tolliver A Am J Gastroenterology 1994 Hamm L R Am J Gastroenterology 1999 Macintosh D Y Am J Gastroenterology 1992
Examens complémentaires : coloscopie (2/2)
• Systématique en cas de signes d’alarme
• En l’absence de signes d’alarme : voir les recommandations des sociétés savantes en matière de dépistage du cancer colo rectal
Examens complémentaires
→ Bilan biologique : (NFS, Ionogramme sanguin, bilan hépatique,
recherche de syndrome inflammatoire biologique)
• Rentabilité diagnostique faible : 1 à 2 % d’anomalies selon les études
Sanders D S Lancet 2001
Examens complémentaires
→ Recherche d’une dysthyroidie : Etude : - 1452 patients SII critères Rome III - Bilan thyroidiens chez 1209 patients -Anomalies chez 67 patients sur 1209 (6%) (3% hyperthyroidie ; 3 % hypothyroidie) • Prévalence identique à celle de la population générale • Evolution des symptômes après traitement non rapportée
= En l’absence de signes extra digestifs, intérêt faible
Hamm L R et col Am J Gastroenterol 1999
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 1ère étude
• 300 adultes avec symptômes évocateurs de TFI (Rome II)
• Appariement avec 300 sujets sains • Dépistage sérologique ; si auto Ac +, biopsies
duodénales • Résultats :
Sanders DJ Lancet 2001
Groupe avec suspicion TFI Groupe témoin
66 malades auto Ac + (22 %) 2 sujets auto Ac + (0,67 %)
14 (4,6 %) avec atrophie villositaire P=0,004; OR = 7 (IC : 1,7-28)
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2ème étude
• 102 malades (64 femmes / 38 hommes ) avec diarrhée • Appariement avec trois groupes de témoins (maladie coeliaque
non traitée, traitée, latente) • Age moyen : 46,5 ans • Correspondants aux critères de Rome II • Bilan endoscopique (EOGD et coloscopie) avec histologie :
négatif • Bilan complémentaire : dosage sérique d’autoAc • Biopsies duodénales avec quantification du nombre de
lymphocytes intra épithéliaux • Dosage auto Ac (IgA) antigliadine et antitransglutaminase dans
le liquide d’aspiration duodénale
Wahnschaffe U Gastroenterology 2001
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2ème étude (suite)
• Résultats :
→ Maladie coeliaque latente ? Commentaire :Intérêt en pratique quotidienne ? quasi nul
(notamment éviter les régimes d’exclusion indus)
Wahnschaffe U Gastroenterology 2001
Groupe avec suspicion TFI 35 % génotype HLADQ2 (90 % groupe avec maladie coeliaque) 23% LIE 0 avec autoAc sériques décelables 30 % Ac dans le liquide duodénal 26 de ces patients traités par régime sans gluten pendant 6 mois : Diminution du nombre de selles chez les patients avec un génotype HLA DRQ2 et Ac spécifiques dans le liquide duodénal
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3ème étude
• Etude multicentrique prospective (8 centres) : patients répondants aux critères du SII selon Rome III
• Recherche d’une forme frustre de maladie coeliaque • Dosage auto Ac : Ac anti transglutaminase + Ac
antigliadine +/- ac antiendomysium +/- recherche déficit en IgA
• Résultats : 95 patients inclus, 72.5 % de femmes • Age moyen 46.1 ans +/- 14.5 ans • Troubles du transit prédominant : diarrhée (48.8%),
constipation (23.2%), alternance diarrhée constipation (28%)
Sabaté et col communication orale JFPD 2008
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3ème étude (suite)
• Résultats : • Recherche Ac anti transglutaminase : négative chez 100 % des
patients • 0% déficit en IgA • 2 patients positifs Ac anti gliadine • Biopsies duodénales chez ces 2 patients : 0 cas de maladie
coeliaque • Conclusion : les auteurs ne recommandent pas un dépistage
systématique de la maladie coeliaque par Ac antiTG chez les patients consultant pour PEC d’un SII défini selon les critères de Rome III
Sabaté et col JFPD 2008
Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque :
→ Au total : - Prévalence élevée chez les patients avec
symptômes typiques de TFI selon les critères de Rome II
- 4 à 12 % de biopsies duodénales positives quel que soit le trouble du transit existant
→ Intérêt : évolution favorable des troubles après traitement
Recherche d’une intolérance au lactose (1/2)
• Prévalence de 25 % dans la population générale
• 50 % de patients symptomatiques • Symptômes proches des TFI
• Prévalence très proche dans une population répondant aux critères de Rome II
Hamm L R Am J Gastroenterology 1999
Recherche d’une intolérance au lactose (2 /2)
• Traitement d’épreuve : évolution des TFI sous régime d’exclusion : • Examen complémentaire : test respiratoire à l’hydrogène
Avis d’expert ; pas de données publiées sur le sujet
Spiller R Gut 2007
Examens complémentaires
→ Imagerie abdominale : Découvertes d’anomalies hépato biliaires,
pancréatiques et gynécologiques Aucune anomalie structurelle pouvant
expliquer les symptômes
Pas d’intérêt en pratique quotidienne
Francis C Y Am J Gastroenterology 1991
Examens complémentaires : coprologie
→ Examen de coprologie fonctionnelle : Jamais évalué dans le diagnostic des TFI Inutile chez les patients constipés Chez les patients diarrhéiques : élévation de
la stéatorrhée des 24 h non significative si < 12 g, possible accélération du transit
Fine KD Gastroenterology 1992
Examens complémentaires : test Hemoccult II
• Recherche de sang dans les selles • Rendement diagnostique quasi nul
Tolliver B A Am J Gastroenterol ogy 1994
Examens complémentaires :
→ Examen parasitologique des selles : Rendement diagnostique nul ou très faible
selon les études
Hamm L R Am J Gastroenterology 1999
Examens complémentaires positifs (1/3)
→ Exploration manométrique des troubles de la motricité digestive :
Positionnement d’un manomètre au niveau du colon par voie endoscopique
• Technique non disponible en pratique quotidienne
Bassotti G Int J colorectal dis 2004 Bassotti G Digestion 2003
Examens complémentaires positifs (2/3)
→ Exploration de l’hypersensibilité viscérale - test de distension progressive du rectum avec un
barostat électrique +++ . Au seuil de 40 mm Hg : sensibilité de 95,5%, spécificité : 71,8 %
- mesure de la distension abdominale par mesure plétysmographique en ambulatoire (cf photo))
- - N → Non disponibles en pratique
quotidien quotidienne
-
-
Bouin M Gastroenterology 2002 Lewis M J V Gut 2001
Examens complémentaires positifs (3/3)
→ Calprotectine fécale : Marqueur biologique de l’inflammation
intestinale Valeur pour différencier TFI de MICI Non disponible en pratique quotidienne
Schoepfer A M Dis col rectum 2007 Schoepfer A M Infl Bow dis 2008
TFI en pratique quotidienne (1/2)
→ Etude observationnelle transversale • Menée par 330 gastroentérologues libéraux • Inclusion de 1407 malades, âge moyen 52,3 ans
+/- 15, 68 % de femmes
Dupoigny M GCB 2003
TFI en pratique quotidienne (2/2)
• Investigations chez 63,3 % des patients ; • Absence d’examens complémentaires chez
36,7 %
Dupoigny M GCB 2003
Schéma de synthèse (Mayer E NEJM 2008)