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Troubles de l’hémostase et de la coagulation (1/3)
Dr F Lachenal (CH Bourgoin Jallieu)Soirée FORGENI du 12/04/2011
Document placé sous licence Creative Commons
Dr Florence LACHENAL Avril 2011
PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :
1) L’hémostase: rappels physiologiques
2) Exploration biologique de l’hémostase et de la
coagulation.
3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCA
4) Les syndromes hémorragiques
B- les traitements anticoagulants:
PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :
1) L’hémostase: rappels physiologiques
1) L’hémostase: rappels physiologiques
1) L’hémostase primaire: = adhésion et activation des plaquettes au site de la lésion.2) La coagulation: = formation de fibrine qui permet
constitution du caillot 3) La fibrinolyse
= permet la dissolution du caillot de fibrine.
L’HEMOSTASE PRIMAIRE:
Vasoconstriction:
Adhésion des plaquettes:- synthèse de facteur von Willebrand par les cellules endothéliales.- adhésion des plaquettes au sous endothélium par l’intermédiaire du facteur vW (sous endoT) et gp1b (plaquettes)
Activation des plaquettes:- changement de forme des plaquettes (pseudopodes)- sécrétion rapide du contenu des granules denses (ADP, sérotonine) et alpha (fibrinogène et facteur V)- activation du métabolisme des prostaglandines: synthèse de thromboxane A2 (proagrégant et vasoconstricteur)- remaniement des phospholipides membranaires (procoagulant)
Agrégation des plaquettes: liaison entre le GPIIbIIIa (plaquettes) et le fibrinogène
- Stimulus initial: le facteur tissulaire, exposé à la surface du sous endothélium lors de brèches- Une cascade régulée. - Facteurs dépendants ou indépendants de la vitamine K-La thrombine (IIa) : enzyme responsable de la transformation Fg->fibrine-prothrombine activée en IIa suite à une cascade de réactions enzymatiques localisées à la surface des plaquettes activées
COAGULATION
La fibrinolyse:
Destinée à limiter l’extension de la coagulation à distance de la brêche
Permet redissolution progressive de la fibrine après cicatrisation (reperméabilisation)
PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :
1) L’hémostase: rappels physiologiques
2) Exploration biologique de l’hémostase et de la
coagulation.
3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCA
4) Les syndromes hémorragiques
2) Exploration biologique de l’hémostase et de la coagulation Tests de première intention
TCAtemps de Quickfibrinogène temps de saignement et d’occlusiontemps de thrombineplaquettes
En 2ème intentiontest des mélanges activés.dosage des cofacteurs de la coagulation recherche d’anticoagulant circulant (antiphospholipides, antiVIII)mesure du facteur vW (activité et antigénémie)étude de l’agrégation plaquettaireétude du contenu granulaire plaquettaire, des glycoprotéines de surface
TCA: exploration de la voie TP: exploration de la voie endogène exogène
phase contact, XI, IX, VIII, X, V , II, Fg VII, X, V , II, Fg
Pas: plaquettes et VII
Le TCA
-Temps de céphaline plus activateur
= temps de recalcification d’un plasma pauvre en plaquettes en présence d’un réactif phospholipidique (la céphaline qui joue le
rôle de substitut plaquettaire) et d’un activateur.
activation du système contact
-Toujours exprimé par rapport à un témoin
car f(température, laboratoire, réactifs…)
en général 30 à 40 sec
Le TQ-Temps de quick (TQ)
= temps de recalcification d’un plasma pauvre en plaquettes en présence de facteur tissulaire et de phospholipides procoagulantes.
-Toujours exprimé par rapport à un témoin
car f(température, laboratoire, réactifs…)
-Est insensible à l’héparine (car inhibiteur de l’héparine dans le réactif)
-Le taux de prothrombine (TP):
expression du TQ par rapport à un groupe de patients témoins
- L’INR (international normalized ratio) réservé à la surveillance des AVK
TQ allongé <-> TP bas <-> INR élevé
Temps de saignement et d’occlusion:Reflets de l’adhésion et agrégation plaquettaire.
Test global de l’hémostase primaire
• Temps de saignement
défini par le temps séparant la section volontaire de petits capillaires de l’arrêt du saignement provoqué.
- Duke (oreille): peu reproductible
- Ivy (incision avant bras avec brassard à TA): N<9 mn
peu sensible, peu reproductible
• Temps d’occlusion
correspond à un TS in vitro (utilise PFA 100)
sensible mais encore faux + et faux-
non utilisable si thrombopénie
Le fibrinogèneValeurs normales: 2 à 4 g/l
Le Temps de thrombine Mesure la fibrinoformation d’un plasma après adjonction
de thrombine
Permet dépistage d’anomalies qualitatives et quantitatives du Fg ou de la fibrinoformation
Modifié par héparine
PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :
1) L’hémostase: rappels physiologiques
2) Exploration biologique de l’hémostase et de la
coagulation.
3) CAT devant un allongement du TP et/ou du TCA
4) Les syndromes hémorragiques:
Allongement du TCA
Non corrigé par plasma témoin Corrigé par plasma témoin
TPTP abaissé TP normalAnticoagulant circulant-Antiphospholipides-vW acquis…
3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCAAllongement isolé du TQ
(diminution du TP)
Déficit en facteur VII
Coagulopathie débutante
Début de ttt par AVK
Eliminer prise d’héparine NF
Ou contamination par héparine
(temps de reptilase si besoin)
Allongement du TCA
Non corrigé par plasma témoin Corrigé par plasma témoin
TPTP abaissé TP normalAnticoagulant circulant-Antiphospholipides-vW acquis…
Dosage II,V, VII, X Dosage VIII et IX
Diminution de plusieurs facteurs
Diminution d’un seul facteur
V normal V abaisséV
normauxabaissés
Dosages séparés Déficit en XI ou en XII
IX bas VIII bas
Temps de saignement
TS N TS allongé Avitaminose K (ictère obstructif, malabsorbtion, ATB)
TTT par AVK
Insuffisance hépatocellulaire
Déficit en II,V, VII,X ou ACC
Hémophilie B
Hémophilie A congenitale ou acquise
Maladie de Willebrand
Allongement du TCA
Non corrigé par plasma témoin Corrigé par plasma témoin
TPTP abaissé TP normalAnticoagulant circulant-Antiphospholipides-vW acquis…
Dosage II,V, VII, X Dosage VIII et IX
Diminution de plusieurs facteurs
Diminution d’un seul facteur
V normal V abaisséV
normauxabaissés
Dosages séparés Déficit en XI ou en XII
IX bas VIII bas
Temps de saignement
TS N TS allongé Avitaminose K (ictère obstructif, malabsorbtion, ATB)
TTT par AVK
Insuffisance hépatocellulaire
Déficit en II,V, VII,X ou ACC
Hémophilie B
Hémophilie A congenitale ou acquise
Maladie de Willebrand
Allongement du TCA
Non corrigé par plasma témoin Corrigé par plasma témoin
TPTP abaissé TP normalAnticoagulant circulant-Antiphospholipides-vW acquis…
Dosage II,V, VII, X Dosage VIII et IX
Diminution de plusieurs facteurs
Diminution d’un seul facteur
V normal V abaisséV
normauxabaissés
Dosages séparés Déficit en XI ou en XII
IX bas VIII bas
Temps de saignement
TS N TS allongé Avitaminose K (ictère obstructif, malabsorbtion, ATB)
TTT par AVK
Insuffisance hépatocellulaire
Déficit en II,V, VII,X ou ACC
Hémophilie B
Hémophilie A congenitale ou acquise
Maladie de Willebrand
Allongement du temps de saignement ou TO
Plaquettes
Thrombopénie <80
normale thrombocytose
Thrombopénie centrale ou périphérique
Thrombocytémie primitive ou secondaire
splénectomieDosage I (Fg), II, VIII
I,II, VIII normauxI bas VIII bas
Afibrinogénémie familiale
Willebrand THROMBOPATHIES
-constitutionnelles (glanzmann)
- acquises: cirrhose, IRn, SMP, AAP
Si anémie avec Hte >30%: allongement possible du TS
Allongement possible dans maladies du tissu conjonctif (Ehler Danlos)
Baisse du fibrinogène
Les hypofibrinogénémies modérées (>0,5 g/l) et les dysfibrinogénémies n’affectent ni TP ni TCA
Baisse isolée du Fg Baisse du Fg avec autre(s) déficit(s)
Pathologies constitutionnelles
Afibibrinogénémie Hypofibrinogénémie dysfibrinogénémie
Pathologies acquises
Fibrinolytiques
IHC CIVD
Exploration de la coagulation dans la pathologie veineuse thrombo-embolique: • chez qui?
- TVP/EP<50 ans
- ou récidivant
- ou siège inhabituel ( MS, cérébrale, mésentérique, porte, rénale…)
- ou nécrose cutanée à l’intro des AVK
- ou association symptomatique (TVP/EP et FCS à répétition)
• Que rechercher?dosage ATIII, prot C, prot S
recherche résistance à la protéine C activée
recherche mutation du V leyden
recherche mutation G202210A du II
recherche d’antiphospholipides
(+ rechercher syndrome myéloprolifératif, clone HPN)