TROMBOPENIAS: ESTUDIOTROMBOPENIAS: ESTUDIO

• Las Plaquetas son células anucleadas que proceden de la Las Plaquetas son células anucleadas que proceden de la fragmentación del citoplasma de los Megacariocitos de la fragmentación del citoplasma de los Megacariocitos de la M.Osea.M.Osea.

• Cada Megacariocito puede producir de 4.000-6.000 plaquetasCada Megacariocito puede producir de 4.000-6.000 plaquetas

• Un 30 % de las Plaquetas se encuentran secuestradas en el Un 30 % de las Plaquetas se encuentran secuestradas en el Bazo, y el 70 % restante, circulando por la sangre.Bazo, y el 70 % restante, circulando por la sangre.

• Tiene un citoesqueleto con unos microtubulos que sirven para Tiene un citoesqueleto con unos microtubulos que sirven para mantener la forma discoidad.mantener la forma discoidad.

• En su Citoplasma se encuentran los En su Citoplasma se encuentran los Gránulos Alfa y DensosGránulos Alfa y Densos comunicados con el exterior por unos canaliculoscomunicados con el exterior por unos canaliculos

GRANULOS PLAQUETARESGRANULOS PLAQUETARES

GRANULOS DENSOSGRANULOS DENSOS

Difosfato de Adenosina (ADP)Difosfato de Adenosina (ADP)

Trifosfato de Adenosina (ATP)Trifosfato de Adenosina (ATP)

Difosfato de Guanidina (GDP)Difosfato de Guanidina (GDP)

Trifosfato de Guanidina (GDP)Trifosfato de Guanidina (GDP)

CalcioCalcio

Serotonina Serotonina

GRANULOS ALFAGRANULOS ALFA

FibrinogenoFibrinogeno

F. Von WillebrandF. Von Willebrand

FibronectinaFibronectina

Factor Paquetar 4Factor Paquetar 4

Factor VFactor V

Beta-TromboglobulinaBeta-Tromboglobulina

TrombospondinaTrombospondina

Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento

Inhibidor del Activador del Inhibidor del Activador del Plasminogeno (PAI-1)Plasminogeno (PAI-1)

RECUENTO DE PLAQUETASRECUENTO DE PLAQUETAS

• Niveles normales: 150.000- 400.000 /mlNiveles normales: 150.000- 400.000 /ml• Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea

grave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamentegrave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamente• Plaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentesPlaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentes• Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias

postraumaticas.postraumaticas.• Plaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormalPlaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormal

TEST DE FUNCION PLAQUETARTEST DE FUNCION PLAQUETAR

• ADHESIVIDAD PLAQUETARADHESIVIDAD PLAQUETAR

• TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVYTIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY

• PFA (Analizador de la Funcion Plaquetar)PFA (Analizador de la Funcion Plaquetar) Mide la capacidad de las plaquetas para obstruir una Mide la capacidad de las plaquetas para obstruir una

apertura en una membrana biológicamente activa bajo apertura en una membrana biológicamente activa bajo condiciones de alto flujo. La membrana esta cubierta con condiciones de alto flujo. La membrana esta cubierta con colágeno, ADP o epinefrina. Es sensible y especifica. El colágeno, ADP o epinefrina. Es sensible y especifica. El PFA se encuentra prolongado en todos los subtipos de E. PFA se encuentra prolongado en todos los subtipos de E. V.Willebrand, excepto el tipo 2N que esta normal.V.Willebrand, excepto el tipo 2N que esta normal.

• AGREGACION PLAQUETARAGREGACION PLAQUETAR

PSEUDOTROMBOPENIASPSEUDOTROMBOPENIAS

• Defectos técnicos en la Defectos técnicos en la obtención de la muestra.obtención de la muestra.

• Presencia elevada de Presencia elevada de plaquetas gigantes.plaquetas gigantes.

• Aglutinación plaquetar Aglutinación plaquetar EDTA-dependiente.EDTA-dependiente.

• Existencia de Existencia de tromboaglutininas frías.tromboaglutininas frías.

• Satelismo plaquetario Satelismo plaquetario entorno a los granulocitosentorno a los granulocitos

ATARDECER EN GRAZALEMA- DESDE EL HOTEL FUERTESATARDECER EN GRAZALEMA- DESDE EL HOTEL FUERTES

VALORACION DEL PACIENTE VALORACION DEL PACIENTE TROMBOPENICOTROMBOPENICO

• Antecedentes Familiares y Personales.Antecedentes Familiares y Personales.

• Exposición a Fármacos y Toxinas.Exposición a Fármacos y Toxinas.

• Infecciones recientes.Infecciones recientes.

• Inmunopatías subyacentes:Inmunopatías subyacentes:

(LES, Colagenosis, E. Tiroides, etc)(LES, Colagenosis, E. Tiroides, etc)

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

FIEBRE:FIEBRE:

PTT, Septicemias, Colagenosis, etc.PTT, Septicemias, Colagenosis, etc.

PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS,

HEMATOMAS: M. Inferiores, Pliegues cutáneos, HEMATOMAS: M. Inferiores, Pliegues cutáneos,

ESPLENOMEGALIA:ESPLENOMEGALIA:

Hepatopatias, Leucemias, Linfomas, E. Gaucher, Hepatopatias, Leucemias, Linfomas, E. Gaucher, etc.etc.

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma completo. Extensión de S.P. (morfología plaquetar, agregados) Estudio de Coagulación. Bioquímica Completa.(F. Renal, F. Hepática, Igs, etc) ANA, Anti-DNA, C3, C4, C.Directo Serología Virica (AgHB, VHC, VIH, etc) Anticuerpos Antiplaquetas (?) Anticuerpos Anti-Cardiolipina Punción de M. Osea.

TROMBOPENIAS: CAUSASTROMBOPENIAS: CAUSAS

1.1. TROMBOPENIAS CENTRALES:TROMBOPENIAS CENTRALES:

Disminución de producción en la M. OseaDisminución de producción en la M. Osea..

2.2. TROMBOPENIAS PERIFERICAS:TROMBOPENIAS PERIFERICAS:

Aumento de destrucción plaquetarAumento de destrucción plaquetar

a) a) INMUMEINMUME: - Autoanticuerpos plaquetares: PTI: - Autoanticuerpos plaquetares: PTI

- Farmacos, E. Autoinmunes.- Farmacos, E. Autoinmunes.

- Infecciosas (probable): Virus, bacterias, etc.- Infecciosas (probable): Virus, bacterias, etc.

b) b) CONSUMO EXCESIVOCONSUMO EXCESIVO::

- C.I.D- C.I.D

- PTT/SHU- PTT/SHU

- Hemangioma gigante (S. Kasabach-Merrit)- Hemangioma gigante (S. Kasabach-Merrit)

- Circulación extracorporea- Circulación extracorporea

PTI: CRITERIOS DIAGNOSTICOSPTI: CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.1. Trombopenia evidente debido al aumento de destrucción Trombopenia evidente debido al aumento de destrucción plaquetar.plaquetar.

2.2. Aumento de Megacariocitos en la M. Osea.Aumento de Megacariocitos en la M. Osea.

3.3. Presencia de plaquetas grandes en la extensión de S.P.Presencia de plaquetas grandes en la extensión de S.P.

4.4. Presencia de Anticuerpos Anti-Plaquetas (?)Presencia de Anticuerpos Anti-Plaquetas (?)

5.5. Ausencia de Esplenomegalia.Ausencia de Esplenomegalia.

6.6. Exclusión de trombopenia inducida por drogas.Exclusión de trombopenia inducida por drogas. D.J. Tardio-99D.J. Tardio-99

PTI: FISIOPATOLOGIAPTI: FISIOPATOLOGIA

AUTOANTICUERPOS CONTRA LAS GLICOPROTEINASAUTOANTICUERPOS CONTRA LAS GLICOPROTEINAS

DE LA MEMBRANA PLAQUETAR (80 % PACIENTES):DE LA MEMBRANA PLAQUETAR (80 % PACIENTES):

Glicoproteina IIb/IIIaGlicoproteina IIb/IIIa Glicoproteina Ib/V/IX, Ia/IIa, IVGlicoproteina Ib/V/IX, Ia/IIa, IV Más de una Glicoproteina.Más de una Glicoproteina.

PTI: AGUDA Y CRONICAPTI: AGUDA Y CRONICA

AGUDAAGUDA CRONICACRONICAEdadEdad

Predilección sexoPredilección sexo

Antecedentes InfecciónAntecedentes Infección

Inicio de sangradoInicio de sangrado

Ampollas hemorrágicasAmpollas hemorrágicas

Numero de plaquetasNumero de plaquetas

Eosinofilia y LinfocitosisEosinofilia y Linfocitosis

DuraciónDuración

Remisión espontaneaRemisión espontanea

Niños entre 2-6 añosNiños entre 2-6 años

NingunoNinguno

1-3 semanas antes1-3 semanas antes

AbruptoAbrupto

En boca (casos En boca (casos graves)graves)

< 20.000/ml< 20.000/ml

ComúnComún

2-6 semanas2-6 semanas

En el 80 % de los En el 80 % de los casoscasos

Adultos 20-40 añosAdultos 20-40 años

Mujeres/Hombres:3/1Mujeres/Hombres:3/1

InfrecuenteInfrecuente

InsidiosoInsidioso

Frecuentemente Frecuentemente ausenteausente

30-80.000/ml30-80.000/ml

RaroRaro

Meses-añosMeses-años

Infrecuente, curso Infrecuente, curso fluctuantefluctuante

PTI: MEDIDAS GENERALESPTI: MEDIDAS GENERALES

Descartar Pseudotrombopenias.Descartar Pseudotrombopenias. PsicoterapiaPsicoterapia Evitar traumatismos.Evitar traumatismos. Antiagregantes contraindicados.Antiagregantes contraindicados. Evitar Intramusculares.Evitar Intramusculares. Profilaxis del Estreñimiento, Tos, HPTA Profilaxis del Estreñimiento, Tos, HPTA

PTI: TRATAMIENTOPTI: TRATAMIENTO

CORTICOIDESCORTICOIDES::

Dosis: 1-2 mg/KgDosis: 1-2 mg/Kg

INMUNOGLOBULINAS ALTAS DOSISINMUNOGLOBULINAS ALTAS DOSIS:: Dosis: 400 mg/Kg/IV/5 días o 1-2 gr/Kg/IV 1-2diasDosis: 400 mg/Kg/IV/5 días o 1-2 gr/Kg/IV 1-2dias

ESPLENECTOMIAESPLENECTOMIA:: Curación 60-80 %Curación 60-80 %

OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS:: Inmunosupresores, Danazol, Anti-D IV, INF, Inmunosupresores, Danazol, Anti-D IV, INF, Vincristina. Anti-CD20, etc.Vincristina. Anti-CD20, etc.

PTT/SHU• Microangiopatías trombóticas caracterizados por el

depósito de agregados plaquetares que obstruyen la microcirculación

• Anemia (microangiopática) 40% • Púrpura trombocitopénica 95%• Clínica neurológica/ renal 85%• Fiebre 60%

Esquistocitos

PTT/SHU

• Factores Predisponentes: – Fármacos (anavulatorios, gemcitabina,

ciclosporina, clopidrogel...)– Infecciones: E. Coli, Sigella, VIH...– Enfermedades inmunológicas: LES,

Esclerodermia...– Embarazo, postparto– Neoplasias– TPH

PTT/SHUAutoAb IgG

Metaloproteasa (ADAMSTS13)

Multímeros de vW de alto PM

Agregados plaquetares + daño endotelial

Obstrucción de la microcirculación

Hemólisis intravascular (AHMA)

Daño tisular

Diagnóstico PTT/SHU

• AHMA: esquistocitos en frotis de SP

• Importante incremento de LDH

• Tiempos de coagulación normales

• Trombocitopenia

• Actividad de la metaloproteasa?

PTT/SHU- TRATAMIENTO

– Recambios plasmáticos: 50-60ml/kg, diarios o cada 12 horas hasta remisión

• Plasma Fresco Congelado

– Corticoides ( asociado a plasmaféresis)– Rituximab (Anti-CD20) – Ig iv, antiagregantes?, esplenectomía?, ciclosporina,

Vimcristina– Contraindicado la transfusión de plaquetas

• Recaídas: 19- 37%

C.I.D.

Trombina

Fibrinógeno

Fibrina

Proteina C

Proteina C a

Xa

v. Extrínseca v. Intrínseca

Oclusión trombótica en

vasos de pequeño y

mediano calibre

C.I.D.• Desencadenantes: Infecciones (Gram -), Neoplasias (LPA), complicaciones

obstétricas (Abruptio placentae), grandes quemaduras, venenos- toxinas...

• Formas de presentación:– Aguda/descompensada hemorragias severas/ trombosis, disfunción

orgánica– Crónica/ compensada- asintomática

• Laboratorio: Factores de coagulación Plaquetas Fbg TTPA PDF D-D ATIII, Prot C y S– Esquistocitos en frotis de SP

• TTO: – Del proceso desencadenante– Sustitutivo:

• Hemorragias: PFC, Plaquetas• Trombosis: bajas dosis de heparina (~500 U/h ic)• Proteína C activada recombinante (Xigris®)

ATARDECER EN LAS ISLAS FIDJIATARDECER EN LAS ISLAS FIDJI