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TROMBOFILIA
• Deficiencias congénitas que predisponen a ETEV
• Cambios en la composición de la sangre que predisponen a
la trombosis
• Estado de hipercoagulabilidad que lleva a una tendencia
trombótica
RIESGO TROMBÓTICO ASOCIADO A
TROMBOFILIAS CONGÉNITAS
Desconocida
Mutación Protrombina20210A
APCR
Def.Proteína S
Def.Proteína C
Def.Antitrombina
Adaptado de Mateo et al. Thromb Haemost 1998
Distribución en la Población Española
19 %
14 %
8 %4 % 1 %
55%
TROMBOFILIA ADQUIRIDA
• SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
• Hiperhomocisteinemia
• Neoplasias
• Estrógenos
• TIH….
EMBARAZO
• ESTADO PROTROMBÓTICO:• HIPERCOAGULABILIDAD:
• Incremento factores procoagulantes: FVW, FVIII, Fb, (FV, FVII, FIX, FX)
• Descenso proteína S. Resistencia adquirida de PC activada
• DISMINUCIÓN ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA:
• Aumento inhibidores fibrinolíticos: PAI-1 y PAI-2 placentario
• CAMBIOS HEMODINÁMICOS:• Reducción 50% flujo venoso de retorno de MMII
• Compresión útero grávido sobre venas pélvicas
• Compresión de arteria ilíaca derecha sobre la vena ilíaca izquierda
• LESIONES ENDOTELIALES O VASCULARES EN MOMENTO PARTO
EMBARAZO Y ETEV• Embarazo = Aumento 3-10 veces riesgo de ETEV
• ETEV: 1ª causa muerte en el mundo desarrollado
• EP causa principal (0.45/1.000 partos)
• 40-60% ocurren puerperio (4-6 semanas del parto)
• TVP: importante morbilidad embarazadas
• Rango 0.6-1.7 episodios/1.000 partos
• 2/3 antenatales (en 3 trimestres) y 1/3 posparto
• 90% afectan MII y son ileofemorales
• Riesgo ETEV es mayor:
• En los 3 meses postparto (20-80 veces)
• Aumenta hasta 100 veces si episodio previo
• Embarazos secundarios FIV (HR 1.77). Riesgo > 1er trimestre
• Mujeres edad reproductiva: la ½ ETEV en embarazo
TROMBOFILIA + EMBARAZO = ESTADO TROMBOFÍLICO/PROTOMBÓTICO
• ½ mujeres con ETEV
durante el embarazo
tienen TROMBOFILIA
• La mayoría mujeres
con TROMBOFILIA,
NO ETEV en gestación
INDICACIONES PROFILAXIS PACIENTE
TROMBOFILIA Y EMBARAZO
• TIPO trombofilia
• ANTECEDENTES de ETEV/ paciente ANTICOAGULADA
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• OTROS factores de RIESGO TROMBÓTICO
TIPO TROMBOFILIA
- Déficit de AT
- Homocigotas FV Leiden
- Homocigotas FII G20210 protrombina
- Defectos combinados
- SAF
- Heterocigotas FV Leiden
- Heterocigotas FII G20210 de protrombina
- Déficit de PS o PC
ALTO
RIESGO
RIESGO
INTERMEDIO
BAJO RIESGO
INDICACIONES PROFILAXIS PACIENTE
TROMBOFILIA Y EMBARAZO
TIPO
TROMBOFILIA
HISTORIA
FAMILIAR ETV
PROFILAXIS
ANTENATAL
PROFILAXIS
POSNATAL
ALTO RIESGO SI SI SI
ALTO RIESGO NO VIGILANCIA SI
RESTO SI VIGILANCIA SI
RESTO NO VIGILANCIA VIGILANCIA
TROMBOFILIA
ALTO RIESGO
HOMOCIGOTO FV LEIDEN
HOMOCIGOTO GEN PROTROMBINA
DEFICIENCIAS COMBINADAS/AT III ??
Enoxaparina
(Clexane)
Dalteparina
(Fragmin)
Nadroparina
(Fraxiparina)
Bemiparina
(Hibor)
Tinzaparina
(Innohep)
DOSIS
PROFILÁCTICAS*40 mg/24h 5000 UI/24h 2850 UI/24h 3500 UI/24h 4500 UI/24h
DOSIS
INTERMEDIAS40 mg/12h 5000 UI/12h
DOSIS
TERAPEÚTICAS1.5 mg/Kg/24h
1 mg/Kg/12h
200 UI/Kg/24h
100 UI/Kg/12h
85 UI/Kg/12h 115
UI/Kg/12h
175
UI/Kg/24h
TRATAMIENTO EN TROMBOFILA Y EMBARAZO:
HBPM
TROMBOFILIA Y EMBARAZO
• DEFICIENCIA AT y ETEV PREVIA
• Altas dosis HBPM antenatal y puerperio
• Volver ACO tras parto si era tto previo
• Monitorizar con anti-Xa durante el embarazo (4 horas tras su
administración y valores de 0.5-1-0 UI/ml)
• Considerar la necesidad de tto sustitutivo con AT antes/durante el
parto o cesaréa
• TROMBOFILIA ADQUIRIDA (SAF):
• Altas dosis HBPM antenatal y puerperio
• Volver ACO tras parto si tto previo
• Alto riesgo de recurrencia de ETEV en embarazo
TROMBOFILIA Y EMBARAZO
• Comenzar la TP antenatal INICIO del embarazo
• Si TP ANTENATAL TP en PUERPERIO
• PARTO:
• Aconsejar evitar la HBPM si sangrado vaginal o trabajo de parto y acudir al hospital para valoración
• La anestesia neuraxial debe realizarse:
• Al menos 12 h tras dosis profiláctica y 24 h terapéutica
• Evitar HBPM hasta 4 horas despúes de anestesia espinal o cateter epidural.
• Retirar el catéter al menos tras 12 horas de administración
• Reiniciar después del parto:.
• Parto vaginal 4-6 h después /Cesárea 6-12h después
• Casos de mayor riesgo trombótico iniciar más precozmente (pero nunca antes de 4h)