Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Trokantært marvsøm
Carsten Fladmose MadsenTraumesektorenOrtopædkirurgisk afdelingOdense Universitetshospital Oktober 2012
Trokantært marvsømBruger I det?
Hvad bruger I det til?
Kan I bruge det?
Er det svært at bruge?
Er der problemer med det?
Er det smart at bruge?
Er det bedre end en glideskrue?
Trokantært marvsøm
Ca. 1948
Dr. Gerhard Kuentscher og Ernst Pohl, theorthopaedic engineer, ”Medico-Mechanicum”i starten af forrige århundrede i Kiel.
Trokantært marvsøm
Introduceret i 1980’rne (Gamma nail)
Design af Grosse og Kempf, Centre de Traumatologieet d'Orthopédie, Strasbourg
Fordele•Minimal invasiv teknik•Reduceret operationstid•Reduceret blødning•Forbedret biomekanik•Øget stabilitet
Mange tekniskekompliklationer
Trokantært marvsøm
1997: redesign: Trochanteric Gamma Nail
2003: Gamma3
Trokantært marvsøm
Trokantært marvsøm
Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7
Trokantært marvsøm
Complication rates for patients managed with a compression hip screw device(red bars) and patients managed with an intramedullary nail (blue bars).
Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7
Trokantært marvsømFordele•Reduceret operationstid•Reduceret blødning
Ja og nej; måske
Trokantært marvsømKomplikationer•Intraoperativ og postoperativ fraktur•Højere reoperations-rate
Ingen forskel mht. cut-out, nonunion, infektion
Klart ja!
Bhandari et al. J Orthop Trauma 2009;23:460–464
Trokantært marvsømIkke bedre end glideskrue
Forbundet med større komplikationsrate
Ofte økonomisk dyrere end glideskrue
- ved intertrokantære frakturer bredt set
- men nok bedre end glideskrue ved vissetyper af intertrokantære frakturer
Trokantært marvsøm
En højere risiko for komplikationerkan accepteres,hvis der samtidig er fordele,som opvejer risikoen.
Trokantært marvsømBruge sømmet
1. til de rigtige frakturer
2. med den rigtige teknik
Intertrokantær fraktur
Klassifikation?
Pertrokantær frakturEvans
1 2 3
4 5 R
To-partA: transversB: spiral, trochan. min. prox.C: spiral, trochan. min. dist.
Type lnondisplaced frx: < 2 mm of displacement of frx frags
Tre-partA: trochan. min. 3. partB: butterfly frag. 3. part
4+-part Subtrochant. medtrochant. major involvering
Seinsheimer
AO-klassifikation AO 31-extraarticular fracture,trochanteric areapertrochant. simpleA1.1 Fractures along theintertrochanteric lineA1.2 Fractures through thegreater trochanterA1.3 Fractures below thelesser trochanter
pertrochant. multifrag.A2.1 With one intermediatefragment (lesser trochanterdetachment)A2.2 With 2 intermediatefragmentsA2.3 With more than 2intermediate fragments
intertrochant.A3.1 Simple, obliqueA3.2 Simple, transverseA3.3 With a medial fragment
Valg af behandling
Prognose
Ikke-kontrollerbare forhold Knogle kvalitet Frakturens geometri
Kirurgisk-kontrollerbare forhold Reduktion af frakturen Implantat: valg og opbygning Implantat: anvendelse og placering
Styrken af en fiksations-konstruktion
medialisering
Styrken af en fiksations-konstruktion
vægt-arm
Styrken af en fiksations-konstruktion
Valg af implantat
Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation
Hvilken type?Hvornår?
UstabileStabile
Stabil frakturmodstår medial belastning
Ustabil fraktur Invers fraktur Stort posteromedialt fragment Brudt lateralvæg Subtrokantær involveringdisplacerer i varus eller skaftet medialiserer
Valg af implantat
Mediale søjles betydning
Intakt Ikke-intakt
Mediale søjles betydning
Mediale søjles betydning
Postop 6 uger 6 mdr
Lateral-væggen intakt
Stabile
+ -?
Ustabile
Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation
Lateralvæggens betydning
Hvidovre, 2002-2004 214 ptt, (A1, A2, A3), DHS Reoperation, 24 ptt (15 af tekniske årsager):
Intakt lateralvæg postop. 3 % Ikke-intakt lateralvæg postop. 22 % (p < 0,001)
Fraktur i lateralvæg: 74 % (34/46) opstået peroperativt
Lateralvæggens betydning
Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.
Lateralvæggens betydning
Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.
AO-klassifikation AO 31-extraarticular fracture,trochanteric area
stabile
ustabile
pertrochant. simpleA1.1 Fractures along theintertrochanteric lineA1.2 Fractures through thegreater trochanterA1.3 Fractures below thelesser trochanter
pertrochant. multifrag.A2.1 With one intermediatefragment (lesser trochanterdetachment)A2.2 With 2 intermediatefragmentsA2.3 With more than 2intermediate fragments
intertrochant.A3.1 Simple, obliqueA3.2 Simple, transverseA3.3 With a medial fragment
Pertrokantær frakturGlideskrue
Pertrokantær fraktur Marvsøm
Trokantært marvsøm
Anvendelse
Forberedelse
IndikationIndikation, evt. diskuteret/konfirmeret med ældre kollegaValg af metodeUdstyr, leje, kirurg
InformationInformeret samtykke (patient eller pårørende)Risiko almentRisiko specifikt: nedsat funktion, benforkortningTidlig mobilisering!
Trokantært marvsøm
Ekstensionsleje
Røntgen
OBS cirkulationen i det raske ben
Trykaflastning
Operationstiden - lejringstiden
Rygleje(marvsøm kan udføres i sideleje)
marvsøm
Lejring
Trokantært marvsøm
Trokantært marvsøm
Reponering
Så vidt muligt og så eksakt sommuligt inden afdækning
EkstensionIndadrotation
Peroperativ reponering eller justeringkan være nødvendigt
Reducer eventuelt senereekstensionen let (spec. vedmarvsøm)
Reponering
Muskeltræk skal ophæves
Trokantært marvsøm
Pull-deviceRougine, assistent
Kombination
Trokantært marvsøm
Reponering
KabelTang
Reponering peroperativt
Trokantært marvsøm
Pas på varus-stilling
Trokantært marvsøm
Toppen af trokanterogCentrum af caput
på samme linie
Incision
Ud for spidsen af trokanter major; 6 –10 cm i proksimal retning
Trokantært marvsøm
Entry-point
På spidsen af trokanter major (læsmanualen!)
tendens til lateralisering,start derfor let medialt
brug røntgen
Trokantært marvsøm
Reaming
Når der er reamet, så overtager systemet ogkirurgen kan være prisgivet
Reponer og ream – aldrig modsat!
Og lad være med at reame i bløddelene!
Trokantært marvsøm
Indføring
Collumskruen bestemmer
Vælg korrekt vinkel
Trokantært marvsøm
Collumskruen
To planerbrug røntgen
Tilstrækkelig dybde og tilstrækkelig længde
Trokantært marvsøm
Collumskruen
Check placering!brug røntgen
Trokantært marvsøm
Dtrue: 12,5 mm (Synthes®)
Trokantært marvsøm
Gælder bådeDHS-glideskrueogmarvsøm-collumskrue
Tip-Apex-DistanceCentral placering i AP-plan og i axial-plan mindsker risiko for cut-out.TAD < 20 (25) mm.
Trokantært marvsøm
Gælder bådeDHS-glideskrueogmarvsøm-collumskrue
Tip-Apex-Distance
20 mm + 11 mm = 31 mm
Trokantært marvsøm
Undgå jamming imod lateralvæggen
For kort skrue forhindrerfrakturen i at sætte sig.
Set-skruen
Placer collumskruen, så den kan modtage set-skruen
Placer set-skruen og drej den lidt tilbage
Trokantært marvsøm
Placer låse-skruen
Brug håndtaget
Trokantært marvsøm
Trokantært marvsøm
- måske lidt sent at spørge om, men …Trokantært marvsøm?
Kan adressere pertrokantære frakturer
Ældre patienter med høj faldrisikoStress ved spidsen af et kort marvsøm→ risiko for ny fraktur
Vælg et langt marvsøm!
Trokantært marvsøm
Patologisk fraktur
Metastase fra kendt renalcelle-karcinom. Kvinde, 70 år.
Kort eller langt søm?
Langt marvsøm
Langt marvsøm nødvendigt vedde fleste subtrokantære frakturerog ved patologiske frakturer
Reducerer ny fraktur risiko
Langt marvsøm kan give stress på forvæggenkan imødegås ved at
vælge et søm, som er langt nokvælge et veldesignet søm (retrokurvering)kirurgens opmærksomhed (og erfaring)
Trokantært marvsømBudskabet:
Pas på, når du bruger det trokantære marvsøm,
brug det rigtigt,
men brug det, for patientens skyld,
når det er nødvendigt!