Trendy v radiačnej onkológii

Pavol Dubinský

Oddelenie radiačnej onkológieVOÚ, a.s

Evolúcia technológie RO

60-te roky lineárne urýchľovače

cerobendové bloky, elektróny

70-te roky

80-te roky3D plánovanie, DVH, MLC

90-te roky

IMRT

portálové zobrazenie

2000 +

Úlohy radiačnej onkológie: pacienti

• adekvátna (bezpečná, kvalitná, cenovo efektívna) a dostupná liečba

• maximálna lokálna/regionálna kontrola

s minimálnymi neskorými následkami

(podiel na 40% vyliečení)• efektívna paliatívna intervencia• v kontexte multimodálnej liečby nádorov

Úlohy radiačnej onkológie: pacienti

• Slovensko: – externá rádioterapia:15 580 pct.– brachyterapia: 1 220 pct.

– kuratívna liečba• externá RT: 75%• brachyterapia: 90%

Ročný výkaz MZSR o činnosti radiačnej onkológie za rok 2010

Zdroje pre radiačnú onkológiu v SR

• 13 oddelení – 31 ambulancií– 427 postelí

• zdravotnícki pracovníci:– 92 lekárov– 174 sestier– 119 rádiologických asistentov– 40 iných zdravotníckych pracovníkov

Zdroje pre radiačnú onkológiu – dostupná technológia v r. 2013

• lineárne urýchľovače: 19– s EPID a MLC: 12– s CBCT : 2– so stereotaxiou : 1

• kobaltové prístroje: 9• céziové

a Rtg terapeutické prístroje: 9• afterloadingové

brachyterapeutické prístroje: 8

Zodpovedá infraštruktúra technologického vybavenia v SR požiadavkám EÚ?

Odporúčania pre infraštruktúru založené na dôkazoch (2005)

• EBM pre indikáciu rádioterapie• epidemiologické údaje členských krajín EU• demografické údaje• rozbory 3 pracovných skupín:

– skutočné využitie rádioterapie podľa diagnóz– počet liečených pacientov/LU/rok (410)– reiradiácia (0,25)

• výsledok: odporúčanie počtu LU/1mil. obyvateľov

Slovensko v EÚ: odporúčaný počet LU/1 mil. obyvateľov = 5

Skutočná/odporúčaná kapacita pre RT

Odporúčaná infraštruktúra pre radiačnú onkológiu: interpretácia

• z pohľadu kontroly výdavkov na zdravotníctvo: situácia je veľmi dobrá

• z pohľadu radiačnej onkológie:– „RT capacity“, „megavoltage units“ = lineárny

urýchľovač + kobaltový prístroj– platí stále: 2nd ESTRO Forum 2013 – komplexnosť liečby (3DCRT +) nebola braná do

úvahy– nižší štandard pre nové členské štáty?

Paradigma: 3D CRT

• štandardný liečebný postup pre väčšinu indikácií rádioterapie

• vyžaduje si:– špecifickú technológiu– protokoly pre plánovanie rádioterapie– proces plánovania a podávania liečby

s kontrolovanou kvalitou

• má definované štandardné požiadavky• základný predpoklad ďalšieho technologického

rozvoja

2D vs. 3D plánovanie

3D konformná rádioterapia

Dávkovo – objemové histogramy

Tvarované polia a verifikácia

Situácia na Slovensku

• výrazná heterogenita a technologická nedostatočnosť infraštruktúry „postcode lottery“– nemáme informácie o výsledkoch liečby

• vysoký vek technológií a ich poruchovosť• chýba národný štandard plánovania rádioterapie• (potenciálne) použitie 3DCRT

na 9 pracoviskách z 13• nedostatočné zdroje pre technologickú obnovu• racionálna centralizácia?

Aspoň jeden urýchľovač pre 3D CRT

2,2 na 1mil obyvateľov: v EÚ: 5 na 1 mil. obyvateľov

Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe = zabezpečenie adekvátnej liečby pre všetkých

• prirodzený priebeh– ambície radiačných onkológov– ambície zdravotníckych zariadení– požiadavky ostatných špecialistov– požiadavky pacientov– požiadavky poisťovní– médiá– krízový menežment

• kontrolovaný priebeh

Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe: kontrolovaný priebeh

• požiadavky:– technologické – skúsenosti s 3DCRT plánovaním RT– kontrola kvality plánovania

• prostriedky:– systematický dlhodobý plán a koncepcia

technologického rozvoja – reálna úhrada liečby zdravotnými poisťovňami– štandardizácia protokolov– sledovanie indikátorov kvality liečby

Kontrola kvality

• stále nedostatočné skúsenost s 3D konformným plánovaním liečby– kontrola usmernení a protokolov je súčasťou kultúry

rádioterapie• počet primárov priamo sledujúcich kvalitu liečby?• počet národných protokolov?• percento 3D vs 2D liečených pacientov?

– priestor pre projekt zvýšenia kvality rádioterapie?– cieľ: konzistentná kvalita liečby v SR

Ďalšie technológie

• IMRT• IGRT• SBRT• protónová liečba• cenová efektivita?

IMRT

skúsenosť

PETCT, IGBT, 4D CT

PETCT IGBT 4D CT

SBRT

inštalované SBRT Kraniálna rádiochirurgia

Cena rádioterapie

• ABC výpočet (activity based costing)– proces (pracovníci, spotrebný materiál) 54%– klinická infraštruktúra (technológie, prídavné

zariadenia) 29%– podporná infraštruktúra (budovy, energie,

administratíva) 17%

• cena: 3239 € 566 €/liečba (Ploquin et al: Radioth Oncol,86,2008, 217-23)

• platba v SR: 700 – 1300 €

Cenová efektivita

• cena práce je najväčšia položka– cenovo efektívne pracovisko v kontexte EU:

• minimálne 1000/pct/rok (Lievens Y et al, IJROBP 2003)

• + ďalšie dôvody prahovej veľkosti pracoviska• počet pracovísk na Slovensku?

• cena pokročilých technológií vs. efektivita– klinické štúdie?– dozimetrická predikcia výsledkov liečby?– 2D vs. 3DCRT vs. IMRT vs. hadróny vs. brachy– high-tech vs. dobrý štandard?

Moderné technológie – moderná rádioterapia

IGRT

extrakraniálna stereotaxia

dynamická IMRT

adaptívna rádioterapia

funkčné zobrazovanie

rádioterapia protónmi

brachyterapia vedená zobrazením

systémová liečba predikcia citlivosti

tomoterapia

Cenová efektivita nových technológií?

• karcinóm prostaty:– abirateron– enzalutamid– cabazitaxel– alfaradin

• cena: 6000 euro/mesiac• zlepšenie prežívania o 3 – 4

mesiace vo fáze III randomizovanej štúdie

• cena roku života?

Cenová efektivita nových technológií?

• karcinóm prostaty:– zlepšenie prežívania pri eskalácii dávky?– zníženie toxicity pri invazívnej IGRT?– zlepšenie prežívania alebo zníženie toxicity

pri liečbe protónmi?

• randomizované štúdie fázy III sú zlatý štandard

• nízka senzitivita a špecificita klinických výsledkov pre hodnotenie kvality liečby

• potreba metodológie pre kritické hodnotenie zdravotníckych technológií

• odôvodniteľnosť aj bez fázy III?

Problémy s plánovaním technológií

• demografický vývoj• incidencia nádorov• EBM: indikácie liečby• frakcionácia• externá RT vs. brachyterapia vs. ďalšie

technológie pre lokálnu liečbu

Akceptované trendy

• starnutie populácie

• stabilizácia a pokles incidencie

• účinnejšia systémová liečba:– stúpa význam lokálnej kontroly– liečba oligometastatického ochorenia

• dôraz na štandardizáciu a kvalitu liečby

• minimalizácia neskorých následkov

Záver

• RT je klinicky a cenovo efektívna modalita• nutnosť implementácie štandardizovanej 3D

CRT na Slovensku je akútna• kontrola kvality – kultúra kvality• nové technológie• radiačnej onkológii dominuje fyzikálna dimenzia