Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Traumás, vérzéses sokk
ellátása, korszerű folyadékkezelés
2014. március
dr Retteghy Tibor Péterfy/Baleseti Központ,
Keringési sokk - definíciója
A keringési sokk a sejtek és szövetek normális funkciójához és metabolizmusához szükséges
oxigén-és energiaigény és a kínálat közötti egyensúly felbomlása, mely anaerob metabolizmushoz, a sejtek, szövetek, ill. szervek diszfunkciójához, végső soron szervelégtelenséghez vezethet
Keringési sokk - klasszifikáció
hipovolémiás sokk (vérzéses, traumás ~)
obstruktív sokk: perikardiális tamponád, pulmonális embólia (levegő, tromboembólia), tenziós (feszülő) légmell
kardiogén sokk: szívinfarktus
eloszlási sokk: szeptikus, allergiás, neurogén: spinális sérülés, ritkán agysérülés
endokrin sokk
Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai
1. kompenzált sokk : vazokonstrikció a nem életfontosságú szervekben, szövetekben, pulzusszám nő, pulzusamplitúdó beszűkül
2.dekompenzált (progresszív sokk): súlyos szöveti-sejtkárosodás, de még reverzibilis lehet
Stádium 1 2 3 4
Vérvesztés (KV) % < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
Pulzusszám < 100 > 100 > 120 > 140
Vérnyomás normális normális csökkent --- >>>>
Pulzusnyomás normális vagy növ. < < <-- csökkent ---->>>>
Légzésszám 14-20 20-30 30-40 > 35
Mentális státusz enyhén - kissé nyugtalan, nyugtalan, konfúz konfúz, letargikus
Sokk klasszifikációja - ATLS®
nincs sokk: bázisdeficit (BD) ≤ 2.0
BD 2 fölött: hipovolémiás sokk
Korrelál az alkalmazott transzfúzió szükségességével, részben mennyiségével
enyhe BD > 2.0 - 6.0 (transzfúzió valószínű)
mérsékelt BD > 6.0 - 10.0 (transzfúzió szükséges)
súlyos: BD > 10.0 (MT szükséges)
Javasolt klasszifikáció (új felvetés) Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42
Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai
Kimenetel alapján:
akut reverzibilis sokk: dekompenzált sokk sikeres kezelése lehetséges
akut irreverzibilis sokk: folyamatos vérzés, acidózis, coagulopathia – korai halál
szubakut irreverzibilis sokk: az elszenvedett súlyos szöveti iszkémiás (és reperfúziós) károsodás követeztében többszervelégtelenség lép fel, mely később a beteg halálához vezet
A sokk tünetei
• tachykardia - szapora pulzus: > 100/perc
• (korfüggő), pulzus: könnyen elnyomható hipotenzió - csökkent vérnyomás: szisztolés vérnyomás ≤ 90 Hgmm
• magas légzésszám
• sápadt, verejtékes bőr
• kapilláris újratelődési idő > 2 másodperc
• alterált tudat, zavartság, nyugtalanság
• vizelet-elválasztás csökken, megszűnik
- szabad légutak, légzés, légzésszám
- pulzus: frekvencia, elnyomhatóság, szabályos?
- bőr: szín, verejtékezés
- vérnyomás
- éberség, zavartság, eszméletlenség (foka)
- vérzés forrása
- körömágy: kapilláris újratelődési idő
- vérkép, vérgáz (laktát is), szervfunkciók, elektrolitok,
vizelet (terhesség), vércukor, PTT, INR, fibrinogén
Mit vizsgálunk?
Kapilláris újratelődési idő: függ: a szöveti véráramlástól, hőmérséklettől
VÉNÁS BEVITEL BIZTOSÍTÁSA-PREHOSPITÁLIS, KORAI HOSPITÁLIS SZAK
elsődleges: perifériás véna biztosítása annak hiányában: 1. centrális vénakanül behelyezése, vagy 2. intraosszeális folyadékbevitel alapelv: a vénabiztosítás a gyors kórházi ellátást ne hátráltassa
Hipotenzív folyadékreszuszcitáció (permisszív hipotenzió)
aktív vérzés ellátása előtt (prehospitalis és korai
hospitalis szakban) a nagy mennyiségű folyadékbevitel a vérnyomás emelkedésével jár és hemodilúciót okoz
(hígulásos vérzés-alvadási zavar) a vérvesztés növekszik, ezért az agresszív
folyadék/vérpótlás csak a vérzés ellátását követően kezdődik
megoldás: mérsékelt folyadékbevitel, 80 Hgmm körüli vérnyomásra törekvés a vérzés ellátása előtt
csak akkor alkalmazható, ha a vérzés ellátása rövid időn
belül biztosítható
idős betegeknél, központi idegrendszer sérülése esetén nem alkalmazható
Milyen folyadékokat használjunk?
• izotóniás vagy ballanszírozott, glukózt nem
tartalmazó elektrolit oldatok használandók (Ringer-laktát)
• izotóniás sóoldat (Salsol): súlyos koponya-agysérülés
esetén
• esetleg szintetikus kolloid oldatok (?)
• hipertóniás sóoldatok 250 (maximum 500) ml dózisban: alternatív választás (nem erős ajánlás) elsősorban kísérő agysérülés, penetráló mellkasi sérülés eseteiben
Trendelenburg helyzet vs az alsóvégtagok felemelése
• Trendelenburg helyzet: az életfontosságú szervek keringését teoretikusan javíthatja, vitatott haszon, inkább ártalmas - agy, mellkasi, hasi szervek vérellátását, légzést ronthatja, aspiráció veszélye nő
• a végtagok felemelése a keringést javíthatja
nem helyes helyes:
A folyadékpróba (fluid challenge)
felnőtteknél 2000 ml, gyermekeknél 20 ml/ttkg mennyiségű melegített infúzió gyors bevitele -
a vitális keringési paraméterekben bekövetkező változások (vérnyomás emelkedik, pulzusszám
csökken) a beteg fiziológiai tartalékaira,
a vérvesztés mértékére és az esetleges műtéti beavatkozás szükségességére
adhatnak értékes információkat
A folyadékpróbára adott válasz
A bekövetkező változások három kategóriába sorolhatók:
gyors hatás: a vérnyomás és pulzusszám gyors javulása, a becsült vérveszteség 10 - 20 %, további jelentősebb
folyadékbevitel vagy transzfúzió nem valószínű
tranziens hatás: a vitális funkciók javulása után gyors rosszabbodás, jelentősebb vérveszteség 20-40 %,
további jelentős folyadék-, és transzfúzióigény, műtéti beavatkozás valószínűleg szükséges
nincs hatás: súlyos, 40 %-ot meghaladó vérveszteség -
azonnali transzfúzió, műtét szükséges
PERZISZTÁLÓ HIPOTENZIÓ OKAI
folyamatos vérzés súlyos mellkassérülés – mellűri vérzés, feszülő légmell, nagyérsérülés tompa vagy áthatoló szívsérülés, pericardialis tamponád (szívburki vérzés): tünete akut esetben a Beck-triász: hipotenzió + tompa szívhangok + nyaki telt vénák, tompa szívhangok neurogén ok: spinális sérülés, következményes neurogen sokk, ritkán súlyos agy(törzsi) sérülés intoxikáció egyes gyógyszerek, kábítószerek protrahált sokk
A SOKK KLINIKAI TÜNETEI – AZ ÉRTÉKELÉS PROBLÉMÁI TÜNETEK KOMMENTÁR
tahikardia: > 100/perc fájdalom, gyógyszerek hatása befolyásolhatja súlyos sokkban paradox bradikardia (Bezold-Jarisch reflex), következményes hipotónia, perctérfogat csökkenés is lehetséges hipotenzió: elsősorban a sokk kezdeti fázisában sziszt.vérnyomás ≤ 90 Hgmm gyakran nem észlelhető, gyógyszerhatás, szívtamponád, feszülő légmell is okozhatja magas légzésszám fájdalom, légzési, és szívelégtelenség is okozhatja sápadt, verejtékes bőr erős fájdalom, alacsony vércukor is okozhatja kapilláris újratelődési idő > 2 sec kissé szubjektív, lehűlt betegeknél egyáltalán nem értékelhető alterált tudat, zavartság, nyugtalanság gyószerhatás, koponyatrauma, vagy más eredetű tudatzavar is okozhatja vizeletelválasztás csökken, megszűnik nem azonnali tünet
Vérkészítmények transzfúziója
politrauma, agy-és gerincsérülés:
elfogadott (standard): megszorító gyakorlat:
cél: Hb≥ 70-90 g/l, nincs acidózis, keringés stabil, diurézis kielégítő – az anémiának nincs tünete
a transzfúzió a poszttraumás halálozás, többszervi elégtelenség, perioperatív infekció, és az intenzív kezelés hossza
politranszfúzió = immundepresszió Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated
European guideline. Critical Care 2013, 17:R76
Coagulopathia
dilúciós – ok: excesszív folyadékbevitel, várható masszív transzfúzió esetén: korai vvs konc. + faktorpótlás
felhasználódásos coagulopathia - gyakori, eredet: kiterjedt súlyos trauma, agy-(tüdő, máj)sérülés (szöveti thromboplastin felszabadulás)
abnormális coagulatio – akár még 1-2 napig lehetséges kezelés: agresszív faktorpótlás masszív transzfúzió esetén a folyamatos vérzés elsősorban vérkészítményekkel pótlandó
hypothermia: maghő < 34o C - coagulopathia kezelése csak agresszív melegítéssel lehetséges
Coagulopathia kezelése - traumás coagulopathia (TIC)
Szöveti hypoperfusio következménye, hyperfibrinolysis gyakori
Viszkoelasztikus vizsgálatok segíthetik az adekvát kezelést
Kezelés:
o korai antifibrinolitikum (tranexámsav), faktorpótlás (vvs konc/FFP arány: 2/1)
o Trombocita, fibrinogén koncentrátum, esetleg: prothrombin complex concentrátum (PCC),
o kérdéses haszon: aktívált rekombináns VII faktor
Coagulopathia kezelése II.
• trombocitaszám: < 50 000 – 100 000 (magasabb: KIR sérülés, „láthatatlan” vérzés, periorbitalis, tüdő-, májsérülés, GI vérzés) trombocita koncentrátum kezdő dózisa: poolozott: 1 E/10 ttkg, (vagy 1 E ferezises)
• PTT, PT/INR > norm.érték 1.5-szerese – FFP 10-15 ml/kg kezdő dózis
• fibrinogén: < 2 g/L - fibrinogén konc. (3-4 g)
súlyos traumában (vélelmezhető masszív transzfúzió) a tranexámsav korai adása javasolt
Kezelés legfontosabb célértékei
o vérzés mielőbbi megszüntetése
o korai szakban (vérzés) szisztolés vérnyomás: 80-90 Hgmm
o laktátacidózis megszüntetése
o min.0.5 ml/ttkg/óra diuresis
o normothermia