TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Prof. Juan Carlos Girón Arjona

Departamento de Cirugía

Universidad de Sevilla

Definición.

Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático que produce una alteración en las paredes, en su contenido, o en ambos a la vez.

El tórax cumple una doble función: protege el

contenido visceral, y por otro interviene de manera fundamental en la mecánica ventilatoria.

INTRODUCCIÓN

Traumatismos → 1ª causa de muerte en menores de 40 años (años de vida perdidos). 25 % muertes por accidente de tráfico son exclusivamente por traumatismo torácico; y es el factor más importante en el 50 % del resto de muertes.

Epidemiología y Etiología.

l  Primera causa de muerte en menores de 40 años.

l  Mortalidad del 10%

l  Tercera causa global de mortalidad en España.

l  La etiología más frecuente son caídas accidentales, accidentes de tráfico agresiones por arma blanca o de fuego y otras como laborales, festejos taurinos, etc.

ETIOLOGÍA

1. ACCIDENTES DE TRAFICO Cerrados. Desaceleración

2. AGRESIONES Abiertos. Impacto directo.

3. OTRAS CAUSAS: Accidentes domésticos, laborales o deportivos.

TIPOS

1. CERRADOS. 2. ABIERTOS.

•  Penetrantes. •  No penetrantes.

Fisiopatología.

Exploración. Inspección: Venas yugulares del cuello distendidas en el taponamiento cardíaco

o neumotórax a tensión y colapsadas en la hipovolemia. Anormalidades del movimiento de la pared torácica disminuido debido

a la fractura de costillas o Respiración Paradójica, debido a tórax inestable.

Palpación: Crepitación por enfisema subcutáneo. Dolor.

Percusión: Hiperresonancia o timpánismo en neumotórax a tensión.

Matidez en hemotórax. Auscultación:

Disminución del murmullo vesicular en neumotórax o hemotórax.

Diagnóstico.

l  Anamnesis (traumatismo). l  Exploración física. l  Rx tórax. l  TAC. l  Ecografía o ecocardiografía. l  Broncoscopia. l  Esofagogastrografía.

Valoración y tratamiento iniciales.

l  Asegurar la vía aérea con control de la columna cervical. AIRWAY A

l  Valorar y asegurar correcta ventilación/oxigenación. BREATHING B

l  Control hemodinámico: búsqueda de hemorragias y tratamiento del shock. CIRCULATION C

Valoración secundaria.

l  Se basa en la búsqueda y tratamiento de las lesiones asociadas.

l  Exploración exhaustiva de cabeza a los pies. l  Solicitar pruebas diagnósticas l  Tratamiento definitivo de las lesiones. l  Valoración de la necesidad de traslado a un centro de

referencia.

Tratamiento general.

l  Mantener adecuada situación respiratoria y cardiovascular. l  Oxígenoterapia alto flujo, intubación orotraqueal si nivel de

consciencia bajo o traqueotomía. l  Aporte de fluidos necesarios y controlar hemorragias. l  Reexpansión pulmonar con drenajes torácicos en caso de

hemo-neumotórax. l  Descartar la existencia de taponamiento cardiaco. l  Completar estudio de lesiones asociadas .

ESQUEMA GENERAL

l LESIONES DE LA PARED TORÁCICA. l LESIONES PULMONARES. l LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES. l LESIONES DEL DIAFRAGMA. l LESIONES DEL CORAZÓN Y GRANDES

VASOS. l LESIONES DEL ESÓFAGO.

LESIONES DE LA PARED

TORÁCICA

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

l Enfisema subcutáneo. l Asfixia traumática. l Fracturas costales.

–  Única. –  Múltiples.

l Simples. l  Volet costal (flail chest).

l Fractura de esternón

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

A. ENFISEMA SUBCUTÁNEO - Difusión de aire a través del tejido celular subcutáneo. - Crepitación a la palpación. - No precisa tratamiento pero hay que diagnosticar su causa.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

B. ASFIXIA TRAUMÁTICA - Máscara equimótica de Morestin o de

Olivier d´Angers. - Compresión intratorácica. Rotura capilares

cabeza y cuello. - Edema y color violáceo.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

C. FRACTURAS COSTALES -Múltiples o únicas: DOLOR. - Las cuatro primeras son más difíciles de romper (1ª fundamentalmente): Gran Energía. - De la 9ª a la 12ª, valorar lesiones intraabdominales. -  Rx Tórax +/- Parrilla costal. -  Ingreso para observación (> 2 arcos costales). -  Analgésicos y fisioterapia respiratoria. -  Rx tórax de control. - Nunca vendaje compresivo.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

D. VOLET COSTAL (Flail chest). - Varios arcos costales contiguos en más de un punto. - Respiración paradójica. - Anterior, lateral o posterior. - Tratamiento: Terapia de desecación de Trinkle ??

Estabilización neumática interna Tracción externa Osteosíntesis con placas.

ESTABILIZACIÓN NEUMÁTICA INTERNA

Tratamiento de elección Respiración asistida 15-20 días •  CPAP •  Tubos de silicona con manguitos de baja

presión •  Presión positiva al final de la espiración. •  Ap. de ventilación mandataria intermitente.

INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS

• Problemas añadidos. • Anterolaterales descompensados. • Fallo de la estabilización

neumática.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

E. FRACTURA DE ESTERNÓN - Accidente de tráfico: cinturón de seguridad. - Transversales. - Dolor. - Analgesia y fisioterápia.

LESIONES PLEUROPULMONARES

LESIONES PLEURALES

•  Neumotórax traumático. • A tensión.

•  Hemotórax. •  Quilotórax.

LESIONES PLEURALES

A. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - Cerrados. Abiertos. - Clínica: Dolor, disnea y tos irritativa. - Exploración: Triada de Galliard. -  Diagnóstico: Rx tórax (inspiración, espiración). - Tratamiento: Drenaje torácico (3-4 días). Si fuga prolongada > 4-6 días: Intervención. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN--TRAUMATOPNEA

• Disminución vibraciones vocales • Disminución de murmullo vesicular • Timpanismo

LESIONES PLEURALES

B. HEMOTÓRAX - Vasos pulmonares o sistémicos. - Clínica: Dolor, disnea. Shock hipovolémico. - Exploración: Matidez. - Diagnóstico: Rx tórax. Toracocentesis. - Tratamiento: Drenaje torácico grueso.

* Conseguir reexpansión pulmonar. * Drenar completamente. Complicaciones. * Valorar hemorragia y terapéutica.

INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

•  Pérdida de más de 1.500 cc •  Pérdida de 200 ml/h en 3-4 h. •  Pérdida de 100 ml/h en 6-7 h. •  Opacificación no evacuada

LESIONES PLEURALES

C. QUILOTÓRAX -  Lesión del conducto torácico. -  Más Frecuentes yatrogenos. - Liquido lechoso, rico en triglicéridos y quilomicrones. - Tratamiento:

•  Drenaje pleural y nutrición. parenteral. •  Ligadura quirúrgica del conducto torácico.

LESIONES PULMONARES

l Contusión pulmonar. l Laceración pulmonar. l Hematoma pulmonar. l Neumoatocele postraumático. l Cuerpos extraños

LESIONES PULMONARES

A. CONTUSIÓN PULMONAR Fisiopatología: Alteración membrana alveolocapilar,

hemorragia intraalveolar, edema intersticial Atelectasia por aumento de moco.

Clínica: Taquipnea, cianosis y hemoptisis. Diagnóstico: Rx y TAC. Tratamiento: Observación, analgesia, corticoides y

fisioterapia respiratoria vigorosa. PO2 > 60 mmHg.

LESIONES PULMONARES

B. LACERACIÓN PULMONAR - Más frecuentes en heridas penetrantes. - Hemotórax, neumotórax o ambos. - Tratamiento:

Drenaje torácico Quirúrgico

LACERACIÓN PULMONAR

Tubo de grueso calibre Toracoscopia

- Sutura - ¿Resección?

Toracotomía - Sutura ¿Resección?

LESIONES PULMONARES

C. HEMATOMA PULMONAR - Pleura visceral intacta. - Suelen reabsorberse en 4-6 semanas. - Si no cambia: Exéresis quirúrgica

LESIONES PULMONARES

D.NEUMATOCELE POSTRAUMÁTICO Etiologia:

Acumulación directa de aire. Cavitación de un hematoma

Aparece a los 7-10 días. Si no se reabsorben en 2-5 meses: Exéresis quirúrgica.

LESIONES PULMONARES

E. CUERPOS EXTRAÑOS INTRAPULMONARES - Balas y postas de escopeta. - Otros.

* Si no dan complicaciones no es preciso la extracción del cuerpo extraño.

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

• Más frecuentes en jóvenes. • Asociadas a fracturas de primera costilla. • En “pars” cartilaginosa: transversales. • En membranosa: longitudinales. • Disnea, enfisema subcutáneo, hemoptisis. • Atelectasias frecuentes. • Traqueales, las más raras. • Bronquiales periféricas, las más frecuentes. • Fibrobroncoscopia.

TRATAMIENTO

Tubo de drenaje pleural Estable: observación Fuga importante:

- Intubación distal. - Sutura con colgajo. - Anastomosis. - Resección Parénquima.

LESIONES DEL DIAFRAGMA

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS

• Más lado en el izquierdo (80%). • Frecuente diagnóstico tardío. • Lesiones asociadas, traumatismo abdominal. • Diagnóstico inmediato: lesión amplia. • Rx Tórax simple o baritada. TAC con contraste oral. • Tratamiento: Quirúrgico.

* Reducción de la hernia. * Cierre de la hernia: sutura o colocación de malla. Agudo: vía abdominal. Tardio: Vía torácica.

LESIONES DEL ESÓFAGO

•  Más frecuente esófago cervical que torácico •  Causa más frecuente iatrogénicas, heridas

por arma de fuego y arma blanca. •  Síndrome de Boerhaave: Vómitos. •  Clínica: enfisema subcutáneo, disfagia,

hematemesis, Rx tórax: neumomediastino. •  Diagnóstico: esofagograma con contraste

hidrosoluble. TAC. ¿Esofagoscopia? •  Tratamiento reparación quirúrgica temprana

< 6h sutura simple y plastia muscular. Desbridamiento mediastínico y drenaje.

•  Tratamiento endoscópico con stent, aún poca experiencia en casos sin colecciones mediastínicas

Lesiones esofágicas.

LESIONES DEL CORAZÓN Y

GRANDES VASOS

LESIONES PERICÁRDICAS

Taponamiento postraumático Herida pericárdica

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Tríada de Beck: - PVC (distensión yugular). - Hipo Tensión Arterial. - Tonos cardiacos apagados.

Ecocardiografía. Pericardiocentesis. Videotoracoscopia.

LESIONES CARDÍACAS

Más frecuentes del VD Llegan con algún grado de taponamiento Sutura directa por:

compresión digital sonda oclusiva clamp vascular

LESIONES AÓRTICAS

Más frecuentes en istmo Tratables sección de íntima y media Ensanchamiento mediastínico Diagnóstico: aortografía/TAC

Hematoma periaórtico

Falso aneurisma

Tto. quirúrgico urgente (CEC)