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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
MOOREF
Lección 20
Traumatismos alveolo-dentarios
- Fracturas dentarias -
LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS
DENTARIOS Y DE LA PULPA
(Fracturas dentarias)
1. FRACTURA DE CORONA:
* Infracción del esmalte.
* Fractura no complicada:
- Esmalte.
- Esmalte y dentina.
* Fractura complicada: con afectación pulpar.
2. FRACTURA CORONORRADICULAR:
* No complicada.
* Complicada.
3. FRACTURA RADICULAR:
* Horizontales u oblícuas: coronal, medio y apical.
* Verticales.
FRACTURAS DENTARIAS
- Clasificación -
* INFRACCIÓN DEL ESMALTE O FRACTURA INCOMPLETA.
* FRACTURA NO COMPLICADA.
- Esmalte.
- Esmalte y dentina
* FRACTURA COMPLICADA.
FRACTURAS DE CORONA
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
* Representan del 10 – 12% de las fracturas dentarias.
* No hay pérdida de tejido dentario, observándose en el esmalte líneas de fractura que alcanzan el borde incisal del diente.
* Pueden producirse por traumatismos, por cambios bruscos de tª…
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
* Visualización:- Foco de luz perpendicular al eje longitudinal del diente.- Transiluminación con lámpara de fotopolimerización o fibra óptica por palatino.
* Pruebas de sensibilidadpulpar: positivas.
* No hay sensibilidad a la percusión.
* No hay movilidad.
* Tratamiento:- No suelen requerir.- Grabado con ácido en gel y colocación de resina sin carga o compositefluido en la línea de fractura.
FRACTURAS DE CORONA
- Infracción del esmalte o fractura incompleta -
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
* La línea de fractura y la pérdida de sustancia afecta sólo al esmalte.
* Afecta más frecuentemente a los ángulos incisales y bordes mesiales.
* No hay exposición de túbulos dentinarios: bajo riesgo pulpar.
* Buen pronóstico y fácil tratamiento.
* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.
- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los
bordes incisales.
- Fractura más extensa: restauración con composite.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
* Pronostico:- Depende del grado de afectación del periodonto (concusión,
subluxación) y de la cantidad de esmalte perdido.
* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los
bordes incisales.- Fractura más extensa: restauración con composite.- Reposición y adhesión del fragmento.
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
* Fractura de corona más frecuente en la dentición permanente.
* Línea de fractura y pérdida de sustancia afectan a esmalte y dentina, sin
llegar a la exposición pulpar.
* Sensibilidad dentinaria aumentada.
* Pulpitis “reversible” consecutiva al trauma.
* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
* Exposición de túbulos dentinarios: alto
riesgo de contaminación pulpar y gran
sensibilidad dentinaria.
* Tratamiento lo antes posible.
Las bacterias penetran en los
túbulos dentinarios.
20.000 – 45.000 tub / mm2
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
TRATAMIENTO:
* Proteger la pulpa: sellar los túbulos dentinarios expuestos en el menor
tiempo posible.
* Restaurar la función y la estética:
- Readhesión del fragmento.
- Reconstrucción con resina.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
TRATAMIENTO:* Restaurar la función y la estética:
- Re-adhesión del fragmento.- Reconstrucción con resina.
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -
Resultados esperados
PULPA
Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
* La línea de fractura y la pérdida de sustancia
afectan esmalte, dentina y pulpa.
* Exposición pulpar: muy dolorosa.
- Rojo brillante: no hay luxación.
- Cianótica / isquémica: hay luxación.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
a) Exposición pequeña y poco tiempo transcurrido:
- Poca probabilidad de contaminación pulpar
- Tratamiento conservador.
b) Exposición pulpar grande y/o mucho tiempo:
- Mayor probabilidad de contaminación pulpar.
- Tratamiento según estado del ápice.
* Determinantes del tratamiento:
- Tamaño de la exposición pulpar.
- Tiempo transcurrido.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con ápice abierto:
- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.
- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía parcial superf. de Cvek.
- Pulpa necrótica: apicoformación / revascularización pulpar.
Recubrimiento
pulpar directo
Pulpotomía parcial
de Cvek
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con ápice cerrado:
- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: RPD / pulpotomía parcial de Cvek.
- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía cervical.
- Pulpa necrótica: tratamiento de conductos.
Recubrimiento
pulpar directo
Pulpotomía
parcial de Cvek
Pulpotomía
cervical
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA CORONARIA COMPLICADA
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -
FENOMENOS BIOLÓGICOS DE REPARACIÓN:
A - Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio.
B - Coagulación bajo el hidróxido de calcio.
C – Diferenciación de neo-odontoblastos y neoforación dentinaria.
Barrera dentinaria si:
- Pulpa sana antes del trauma.
- Paquete vascular intacto post-trauma.
- Correcta técnica RPD / Pulpotomía.
- Sin contaminación bacteriana.
Reposición del fragmento con vaciado dentinario en fractura de corona
complicada. Se realizó pulpotomía parcial cervical.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la
formación de una barrera dentinaria.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA
Postoperatorio
inmediato
Control a los
18 meses
FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada (afectación pulpar) -
Resultados esperados
RPD
Resultados esperados
PULPOTOMÍA
SUPERFICIAL
FRACTURAS DENTARIAS
- Fracturas de corona: clasificación de Ellis -
I) Afecta solo a esmalte o muy poco a dentina.
II) Afecta a dentina pero sin llegar a pulpa.
III) Exposición pulpar.
IV) Pérdida de corona.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
* NO COMPLICADAS.
* COMPLICADAS: CON AFECTACIÓN PULPAR.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
5% de los traumatismos de la dentición permanente.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
* Línea de fractura afecta corona y raíz.
- Anteriores:
De V en corona hacia P en raíz.
- Posteriores:
Línea media oclusal hacia V o P en raíz.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
Afecta esmalte, dentina y cemento.
Sin afectación pulpar.
IMPACTO DEL AGENTE MECÁNICO:
* Anteriores:
- Impacto directo sobre incisal.
* Posteriores:
- Impacto indirecto en situación de intercuspidación.
- Fractura de cúspides de PM y M).
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -
La invasión bacteriana de los túbulos
dentinarios está asegurada.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES NO COMPLICADAS
FRACTURAS CORONO-RADICULARES NO COMPLICADAS
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
La línea de fractura afecta a la corona y la
raíz, afectando a la pulpa (esmalte, dentina,
cemento y pulpa).
Si el desplazamiento del fragmento es mínimo, sólo hay molestias durante la
masticación y al exponerse al frío y al calor.
EXAMEN RADIOGRÁFICO:
Línea de fractura oblicua, poco visible, sin que
pueda determinarse la extensión palatina de la
fractura por la proximidad de los fragmentos y
la perpendicularidad entre la línea de la
fractura y el haz de rayos X.
* La exploración radiográfica con CBCT es una ayuda diagnóstica esencial.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -
* La exploración de la movilidad informa sobre la dirección y extensión de la
línea de fractura.
* Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el fragmento
coronal se mantiene en posición por las fibras del lig. periodontal a nivel
palatino (en la zona posterior pueden ser difíciles de identificar).
* El paciente puede haber sentido un chasquido y dolor agudo al masticar días
antes, con progresivo aumento de la sensibilidad y dolor al masticar.
FRACTURAS CORONO-RADICULARES COMPLICADAS
FRACTURAS CORONO-RADICULARES COMPLICADAS
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
- Sellar los túbulos expuestos y proteger la pulpa.
-Restaurar la estética y la función.
FACTORES DETERMINANTES:
- Extensión de la fractura bajo el margen gingival.
- Longitud y forma de la raíz.
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
* Tratamiento de emergencia:
A) Estabilización del fragmento coronal con composite, adhiriéndolo
a los dientes adyacentes.
B) Exodoncia: si la afectación radicular supera 1/3 de la raíz.
C) Apexogenesis: si hay exposición pulpar, tiempo de evolución corto
y ápice inmaduro (RPD, pulpotomía parcial / cervical).
* Tratamiento definitivo (Andreasen, 1998): endodoncia, junto con
A) Conservación / Remoción fragmento coronal + restauración por
encima de la línea de fractura.
B) Remoción del fragmento coronal + gingivectomía + osteotomía,
seguida de restauración con perno-muñón y CRT.
C) Extrusión ortodóncica del fragmento coronal.
D) Extrusión quirúrgica del fragmento coronal.
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
FRACTURAS CORONO-RADICULARES COMPLICADAS
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Se conserva el fragmento coronal -
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Opciones de tratamiento -
Eliminación del fragmento y
restauración sobre la línea de fractura.
Eliminación del fragmento,
gingivectomía y osteotomía.
Eliminación del
fragmento coronal y
extrusión ortodóncica.
FRACTURAS RADICULARES
* La línea de fractura afecta únicamente a la raíz.
* Siempre son complicadas; siempre afectan la pulpa.
* Signos clínicos:
- Diente elongado y desplazado a palatino.
- Hemorragia en surco gingival.
- Dolor a la presión (PAA).
FRACTURAS RADICULARES
TRAUMATISMO COMPLEJO:
* Segmento coronario: luxación (LPD, vascular).
* Segmento apical: intacto.
FRACTURAS RADICULARES
- Clasificación -
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:
* Tercio coronal.
* Tercio medio.
* Tercio apical.
SEGÚN LA DIRECCIÓN DE LA LÍNEA
DE FRACTURA:
* Horizontales y oblícuas.
* Verticales.
FRACTURAS RADICULARES
- Etiopatogenia -
HORIZONTALES – OBLICUAS:
* Traumatismos.
* Exodoncia.
VERTICALES:
* Traumatismos.
* Morder alimentos muy duros.
* En la preparación para pernos.
* Durante el tto. de conductos.
FRACTURAS RADICULARES
- Diagnóstico -
* Antecedente traumático.
* Movilidad.
* Hemorragia gingival.
* Dolor a percusión – palpación.
* Radiografía.
VERTICALES:
- Chasquido
- Dolor al desocluir.
- Bolsa profunda y estrecha.
- Cirugía exploratoria.
FRACTURAS RADICULARES
- Diagnóstico -
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología -
Verticales
Tercio coronal.
Tercio medio.
Tercio apical.
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología -
FRACTURAS RADICULARES
- Radiología: CBCT -
* Exodoncia.
* Reposición del fragmento coronario.
* Ferulización: 4 semanas; 4 meses las del tercio cervical.
* Control de la vitalidad pulpar y seguimiento.
FRACTURAS RADICULARES
- Tratamiento -
FRACTURAS RADICULARES
- Tratamiento -
FRACTURAS ALVEOLARES
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
1.- REPARACIÓN CON TEJIDO DURO: DENTINA Y CEMENTO.
2.- REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO.
3.- REPARACION CON TEJIDO DE GRANULACIÓN.
4.- REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO DURO:
- Neoformación de dentina y cemento.
- No hay movilidad. Sensibilidad normal. Ausencia de síntomas.
- Línea de fractura ligeramente visible en la radiografía.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO:
- Cicatriz conectiva: a partir del lig. periodontal.
- Hay movilidad anormal; Sensibilidad normal.
- Línea de fractura bien visible en la radiografía.
- Pulpa obliterada.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO DE GRANULACIÓN:
- Cicatriz de tejido de granulación.
- Cuando la pulpa se ha infectado y se ha necrosado.
- Gran movilidad; extrusión; reabsorción; pulpa no vital.
FRACTURAS RADICULARES
- Reparación tisular -
REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO:
- Interposición de tejido óseo entre los fragmentos.
- Se produce cuando aún no ha terminado la formación de
los procesos alveolares.
- Puente de tejido óseo visible en la radiografía.
FRACTURAS RADICULARES
- Pronóstico -
Resultados esperados
PULPA
Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL
Factores:
- Estado del ápice.
- Desplazamiento del segmento coronal.
THE DENTAL TRAUMA GUIDEhttp://www.dentaltraumaguide.org/
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
MOOREF
Lección 20
Traumatismos alveolo-dentarios
- Fracturas dentarias -