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Traumatismes Traumatismes vertébro-médullairesvertébro-médullaires
Sémiologie et physiopathologie(Réanimation)
Docteur Valérie Vial12 Mai 2004
EpidémiologieEpidémiologie 2000 cas / an
Sujets jeunes (15-25 ans), ou > 55 ans
Traumatisme vertébral + médullaire : 10%
Pronostic sévère : 30 à 45% de mortalité immédiate
Coût social +++ : séquelles …
Etiologies :Etiologies :
AVP (moto) et chutes
Accidents de sport (gymnastique, rugby, plongeon, ski, parapente, équitation …)
Traumatismes pénétrants (armes à feu…)
AnatomieAnatomie (1)
24 vertèbres 4 parties :
Rachis cervical (C1→C7) Rachis dorsal ou thoracique (T1→T12) Rachis lombaire (L1→L5) Sacrum
3 zones de faiblesse : Charnière cervicale haute (atlas/axis) Charnière cervico-thoracique (C7/T1) Charnière dorso-lombaire (T12/L1)
AnatomieAnatomie (2) : 3 segments horizontaux
Segment antérieur
Segment moyen Instable +++
Segment postérieur
AnatomieAnatomie (3) : 2 segments verticaux
Os et segment mobile rachidien
BiomécaniqueBiomécanique :
Traumatismes en flexion/extension : Sagittal Décélération
Risque d’instabilité : atteinte du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien
Les différents types de Les différents types de fracturesfractures
Lésions stables : lésions osseuses pures
Lésions instables + risque de déplacement secondaire : lésions ligamentaires
Lésions instables + risque de déplacement immédiat : lésions osseuses + ligamentaires
Les luxationsLes luxations :
Torsion Translation
PhysiopathologiePhysiopathologie de la lésion médullaire
10 à 15%10 à 15% des accidents neurologiques surviennent au ramassage
Lésions primaires et secondaires
« Tout polytraumatisé doit être considéré comme un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire »« Tout traumatisme du rachis doit être considéré comme instable jusqu’à preuve du contraire »« Tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé médullaire potentiel »
Lésions primairesLésions primaires : Impact initial, forces de compressions
Déchirures neuronales et vasculaires
Commotion : récupère en quelques heures Compression : ischémie Contusion : destruction axonale + foyers
hémorragiques Trans-section
Lésions secondairesLésions secondaires (1) :
Extension des zones d’ischémie et d’hémorragie
Reperfusion de zones ischémiques
Concerne la zone de pénombre
Risque d’extension sur 1 à 3 métamères +++
Lésions secondairesLésions secondaires (2) : Autodestruction médullaire secondaire
Altération du métabolisme énergétique
Altération du fonctionnement des pompes ioniques (accumulation de Na et extrusion de K)
Libération d’AA excitateurs et stimulation des médiateurs neuronaux (glutamate)
Péroxydation lipidique / Synthèse de radicaux libres
CSQ : lyse cellulaire (spirale d’autodestruction) mort cellulaire
Sémiologie cliniqueSémiologie clinique : Dans l’idéal :
Douleur : intense, localisée, liée à une contracture musculaire
Déficit sensitivomoteur, aréflexie, syndrome pyramidal, priapisme (gravité) …
Mais le plus souvent : Inconscient Incohérent, confus, agité Examen clinique très difficile
Signes associés non spécifiques : hypoTA, bradycardie, arrêt circulatoire (lésions hautes) Détresse respiratoire Hypothermie
Lésions médullaires complètes Lésions médullaires complètes :: (1)
« Choc spinal » : perte de toutes les fonctions médullaires sous-lésionnelles (4 à 7 jours, puis état stable sous-lésionnel en 4 à 6 semaines)
Disparition du tonus sympathique sous-jacent
Abolition du tonus musculaire et des ROTAbolition de toutes les sensibilitésRétention d’ urine et atonie du sphincter analPriapisme (gravité)
2 niveaux critiques : C4 et T6
Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (1) : Syndrome central :
Hyper-extension + canal cervical étroit ou arthrosique
Sujet âgé Dysfonction motrice mb sup > inf Rétention d’urine et troubles sensitifs
Syndrome de Brown-Séquard: Paralysie motrice homolatérale Atteinte sensitive controlatérale Paraplégie asymétrique
Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (2) : Syndrome antérieur :
Compression par fragments intracanalaires, thrombose artère spinale antérieure
Peu fréquents
Syndrome postérieur : Très rare Atteinte de la proprioception
Syndrome de la queue de cheval : Racines nerveuses lombosacrées Sciatique uni ou bilatérale Incontinence anale et vésicale Anesthésie en selle
Lésions médullaires Lésions médullaires incomplètesincomplètes (3) :
Urgence chirurgicale dans les 24 premières heures
Facteur pronostique
Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (1) :
En France : 1er métamère lésé
Pays anglo-saxons : dernier métamère sain
Exemples: Tétraplégie C6: flexion de l’avant bras
possible Paraplégie L3: flexion de hanche possible
Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (2) : Moteur :
C4 : tétraplégie + paralysie diaphragme C5 : flexion coude C6 : extension poignet C7 : extension coude C8 : flexion 3eme doigt T1 : abduction du 5eme doigt L1-L2 : paraplégie L3 : flexion hanche L4 : extension genou L5 : flexion dorsale pied
S1 : flexion plantaire pied
Estimation du niveau lésionnelEstimation du niveau lésionnel (3) :
Sensitif :
T4 : mamelonT6 : appendice xiphoïdeT10 : ombilicT12 : symphyse pubienne L1 : pli inguinal
Classification de Classification de FRANCKELFRANCKEL :
A : absence de réaction motrice ou sensitive
B : sensibilité seule
C : réaction motrice mais non fonctionnelle
D : motricité fonctionnelle
E : état normal
Classification Classification ASIAASIA : (American Spinal Injury Association) Score moteur : pour toutes les racines DT et G
(max 50+50=100) 0 : abs 1 : contraction palpable ou visible 2 : mvt actif sans pesanteur 3 : mvt actif contre pesanteur 4 : mvt actif contre résistance 5 : normal NT : non testable
Score sensitif : idem pour tact et piqure(max 56+56=112)
0 : abs 1 : anormale 2 : normale NT
Conséquences Conséquences respiratoiresrespiratoires (1) : Dépendent du niveau lésionnel
« Au dessus » de C4 : paralysie diaphragmatique Dépendance respiratoire complète Trachéotomie etc. …
Lésions C5 et thoraciques hautes : Autonomie ventilatoire théorique En réalité précaire (infections, atélectasies…)
Conséquences Conséquences respiratoiresrespiratoires (2) :
La capacité vitale est diminuée de :
70 % : C5 - C7 60 % : T1 - T7 50 % : T7 - T12 30 % : S1 - S2
Conséquences Conséquences cardiovasculairescardiovasculaires (1) :
Dépendent du niveau lésionnel : T6
Abolition du tonus sympathique :en aval de la lésion (centres sympathiques : T1 à T6, colonne intermédio-latérale)
Vasoplégie par diminution des résistances vasculaires systémiques :
→ hypo volémie relative→ diminution de l’adaptation aux
variations de volémie +++
Conséquences Conséquences cardiovasculairescardiovasculaires (2) :
Prédominance parasympathique : Bradycardie
Risque d’arrêt cardio-circulatoire lors des stimulations vagales et des changements de positions
Cas particulier des lésions très hautes (C2): Le plus souvent patients retrouvés en arrêt
cardio-circulatoire sur les lieux de l’accidents
Conséquences digestives et Conséquences digestives et urologiquesurologiques
Iléus paralytique et distension abdominale:
Peut aggraver une détresse respiratoire Facteur de risque d’inhalation Rend difficile l’évaluation clinique d’une
lésion abdominale associée (tableau frustre)
Disparition de l’autonomie vésicale : Rétention aiguë d’urine
Conséquences thermiques et Conséquences thermiques et cutanéescutanées
Disparition de la thermorégulation : Hypothermie Aggravée par la vasodilatation et l’absence
de frissons Peut majorer les conséquences
cardiovasculaires
Absence de vasomotricité : Majore la survenue d’escarres +++
Evaluation clinique :Evaluation clinique : Recherche des détresses vitales :
→ traitement immédiat : Cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie , ACR Respiratoire Neurologique
(Glasgow, réflexes tronc cérébral, TC associé)
Evaluation neurologique : Détermination niveau lésionnel Examen neurologique complet et écrit
dans le dossier Examen systématique de la zone
périnéale Répétée
Penser aux lésions Penser aux lésions associées :associées :
Lésions du rachis cervical : !!! artères vertébrales (dissection, compression)
Lésions du rachis thoracique : !!! Gros vx et médiastin :
rupture de l’isthme aortique Contusions pulmonaires, hémo-
pneumothorax Contusions myocardiques
Lésions du rachis lombaire : Traumatisme de l’abdomen Hématomes rétro péritonéaux
Evaluation para cliniqueEvaluation para clinique (1) :
Imagerie:
Radiographies standards : RP +++, clichés du rachis F+P+BO et bassin F
Problème : charnières
TDM +++ polytraumatisé, lésions osseuses,nécessite un repérage au préalable de l’étage lésé
IRM :+++ si pas de fracture visible :images médullaires
Evaluation para cliniqueEvaluation para clinique (2) :
Biologie :
NF pl, TQ TCA FibIonogramme, urée, créatinineCPK, troponine Ic, lactatesGS (2 déterminations), RAIGazométrie artérielle
ECG
CONCLUSIONCONCLUSION Pathologie fréquente, sujets jeunes,
enjeu fonctionnel +++
Savoir penser au trauma vertébro-médullaire chez tout polytraumatisé et traumatisé crânien
Penser aux lésions associées
Savoir reconnaître les signes de gravité (respiratoires, cardiovasculaires …)
Les points à retenirLes points à retenir L’examen neurologique est un temps
essentiel : niveau +++ et caractère complet ou incomplet des troubles
Les lésions médullaires sont évolutives: lésions I et II
Atteintes cervicales et thoraciques hautes : altération des fonctions respiratoires et cardiovasculaires
BibliographieBibliographie
Conférence d’expert. Conférence d’actualisation de la SFAR.Mai 2004.