Trauma Psicologico Neuner

8/19/2019 Trauma Psicologico Neuner

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“El Trauma Psicológico y las pruebas

de una mayor vulnerabilidad para el

trastorno por estrés postraumático

a través de la entidad de traumasentre los refugiados del Nilo

Occidental”

septiembre 24

2012F. Neuner, M. Schauer, U. Karunakara, Ch. Klaschik, Ch. Robert, T. Elbert,

BMC Psychiatry 2004, 4:34 doi:10.1186/1471-244X-4-34.

Resumido y traducido.


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“EL TRAUMA PSICOLÓGICO Y LAS PRUEBAS DE UNA MAYOR VULNERABILIDAD PARA EL TRASTORNO POR EST

POSTRAUMÁTICO A TRAVÉS DE LA ENTIDAD DE TRAUMAS ENTRE LOS REFUGIADOS DEL NILO OCCIDEN

Antecedentes

La discusión sobre el impacto de los eventos traumáticos de vida en los trastornospsiquiátricos tiene una larga tradición dentro de la psiquiatría. La incorporacióndel TEPT al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III) expuso elreconocimiento general de que el TEPT es una condición crónica que presentasíntomas característicos, que incluyen intrusiones involuntarias del pasado,conducta evasiva y una condición de hiperactividad general, que puede serprovocada por una exposición traumática y debe ser vista como trastornomental. De modo que el concepto original del TEPT fue basado en la suposiciónimplícita de que el evento traumático es la mayor causa del desarrollo del TEPT.La idea inicial fue que eventos traumáticos podrían causar TEPT en cualquier

persona independientemente de su vulnerabilidad pre-traumática.

En contraposición a esta suposición, el presente estudio mostró que el desarrollode TEPT crónico es más bien la excepción y no la regla de la experiencia de unevento traumático. Estudios comunitarios en EE.UU. mostraron que mientras másdel 50% de la población reportó la experiencia de un evento traumático, laprevalencia del TEPT no fue mayor del 7.8%. La consciencia de que la exposicióntraumática no es un determinante suficiente para el TEPT ha dado pie ainvestigaciones extensas sobre factores de riesgo y de protección para eldesarrollo de TEPT. Estos estudios muestran que la vulnerabilidad pre-traumática

durante el desarrollo (infancia desfavorable, antecedentes psiquiátricos, etc.),factores peri-traumáticos (como disociación peri-traumática), factorespostraumáticos (como el apoyo social) así como factores genéticos, juegan un rolimportante en el desarrollo de TEPT, aunque el efecto de estos factores fuerageneralmente bajo.

Por otro lado, los autores señalan que una suposición popular e intuitivamenteplausible en este contexto es el modelo de dosis-respuesta del TEPT. Esta hipótesispredice que la probabilidad de desarrollar un TEPT después de la experiencia deun evento traumático depende mayormente de la gravedad del trauma deexposición. Algunos estudios intentaron evaluar esta hipótesis a través deestablecer una relación entre la gravedad objetiva del evento traumático con lossíntomas del TEPT. Sin embargo, la evidencia empírica para este modelo esescasa, con algunos hallazgos que apoyan esta hipótesis, pero muchos que no,como para confirmar una relación cuyo efecto sea significativo.


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Como manifiestan los autores, la probabilidad de detectar una relación entreexposición al trauma y TEPT depende del rango y las variables de la exposición

traumática que presenta la población del estudio realizado. Los estudios queinvestigaron la relación entre la gravedad objetiva de eventos únicos y el TEPTestán restringidos a una variable limitada de la exposición traumática. Estudioscomunitarios que evalúan la exposición al trauma a través de diferentes tipos deeventos traumáticos deberían ser más precisos para poder examinar una hipótesisde dosis-efecto. Desde una perspectiva mundial, incluso los estudios comunitariosen países industrializados están restringidos a un rango relativamente estrecho dela exposición al trauma. Por el contrario, los estudios comunitarios en poblacionesciviles afectadas por la guerra permiten examinar rangos mucho más amplios dela exposición traumática. Estas poblaciones presentan un continuo de temas que

van desde los individuos sin antecedentes de eventos traumáticos hasta víctimascon antecedentes de un número elevado de efectos adversos graves, que raravez se encuentran en las comunidades sin una historia de guerra. Estudioscomunitarios de refugiados confirman relaciones lineales entre la cantidad deeventos traumáticos, síntomas de TEPT y depresión. Estos estudios sugieren unaespecificación del modelo dosis-respuesta; esto significa que no es la gravedadde un evento traumático único lo que está relacionado de manera lineal con lossíntomas del TEPT, sino la gravedad de exposición al trauma.

En consecuencia, los autores suponen que cada persona que ha vivido o está

viviendo eventos traumáticos va a desarrollar un TEPT después de llegar a ciertoumbral de exposición traumática. Como este umbral probablemente sea muyalto, se requiere observar un gran número de sujetos expuestos a una granvariación de eventos traumáticos para poner a prueba esta hipótesis.

Por esta razón, en este estudio se examinó la relación dosis-respuesta en elcontexto de un estudio amplio en las regiones del Nilo Occidental del Sudan y deUganda. El estudio incluyó ciudadanos ugandeses con un desarrollo bastantetranquilo en la última década, así como ciudadanos sudaneses viviendo en laregión de guerra del sur del Sudan y refugiados sudaneses que huyeron a

Uganda. Entre estos grupos se esperaba encontrar suficiente variedad de nivelesde exposición traumática para probar la hipótesis específica de dosis-respuesta,incluyendo un número adecuado de sujetos que habían de experimentar unaserie de eventos traumáticos extremamente graves. La exposición al traumaacumulativo fue calculado a través de evaluar el número de diferentes tipos deeventos traumáticos experimentados o atestiguados hasta el momento. Seconsidera esta medida como más confiable que evaluar la frecuencia de


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eventos traumáticos, ya que muchos sobrevivientes de guerras civiles reportaronhaber experimentado incontables eventos traumáticos específicos. Para

examinar el impacto de la exposición traumática reciente, también se evaluó lostipos de eventos traumáticos experimentados o atestiguados desde hace un año.

Metodología

Para entender mejor el impacto de migración forzada, fertilidad, mortalidad,violencia y estrés traumático entre ciudadanos sudaneses habitantes del sur deSudan y ciudadanos ugandeses y refugiados sudaneses habitantes del norte deUganda, se entrevistó a 3371 personas de 1842 hogares, en las poblaciones

ugandeses y sudaneses en el Nilo Occidental. Las entrevistas fueron estructuradasy realizadas en los idiomas nativos de Lugbara o Árabe Yuba. El diseño del estudioincluyó un diseño de muestreo de multi-etapa.

Toda la capacitación de los entrevistadores se llevó a cabo de dos meses. Losobjetivos del proyecto y la razón de la estructura del muestreo, así como de cadapregunta dentro del cuestionario, fueron discutidos de manera detallada. Seprestó también mucha atención a cuestiones como contactos iniciales,mantenimiento de actitud profesional durante la estadía en el campo, evitarinfluenciar al encuestado, reducción de sesgos del entrevistador y la cortesía. Se

destaca la importancia de la recopilación de información por medio depreguntas estandarizadas, y se desarrolló habilidades de interrogatorio yexploración. Se instruyó a los supervisores por separado sobre las directrices derecopilación de datos, sus funciones y su responsabilidad de asegurar la calidadde los datos. Recordando la naturaleza sensible de algunas de las preguntas conrespeto a violencia y trauma, y el hecho de que los miembros del equipo eran dela misma población y probablemente han vivido experiencias similares, se realizóun taller sobre violencia sexual centrado en género dictado por un consultor de laoficina de UNICEF de Kampala antes del muestreo. El objetivo de este taller fueaumentar la conciencia y la sensibilidad del equipo hacia los encuestados y sus

experiencias. Otro consultor del proyecto evaluó las habilidades del equipo parala entrevista y la medida de control de calidad de los datos del proyecto justoantes del comienzo del muestreo. Se identificó y remedió las áreas problemáticas.

Finalmente, se cuenta con datos completos y analizados de N=3179 encuestados:2.540 (75%) son mujeres (15-50 años de edad) y 831 (25%) son varones (20-55 añosde edad). Detalles del muestreo, procesos de traducción y evaluación, así como


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las características socio-demográficas de la población, fueron descritas en otrotexto (véase Karunakara K, Neuner F, Schauer M, Singh K, Hill K, Elbert T, Burnham

G: Traumatic events and symptoms of post-traumatic stress disorder amongstSudanese nationals, refugees and Ugandans in the West Nile. African HealthSciences 2004, 4:83-93).

Se evaluó eventos traumáticos a través del uso de una lista de verificación deposibles tipos de eventos traumáticos de guerra y no-guerra (experimentar oatestiguar daños causados por arma, tortura/golpes, acoso por personal armado,robo/extorción, encarcelamiento, envenenamiento, violación o abuso sexual,golpes, secuestro, matrimonio infantil, prostitución forzada/esclavitud sexual,circuncisión forzada, etc.). La lista de verificación fue recopilada después de

entrevistas con informantes clave (personal de seguridad, médicos, líderescomunitarios, representantes de las mujeres) y 30 encuestados de las trespoblaciones sobre su historia personal de eventos estresantes. Tras estasentrevistas, los eventos particulares obtenidos en estos estudios fueron calificadospor los expertos como potencialmente traumáticos. La lista piloto de verificaciónfue comprobada antes de la investigación con 44 ugandeses y sudaneses enregiones que no fueron elegidas para el muestreo, y modificada de acuerdo a lasrecomendaciones de los encuestados. Los eventos incluyen 19 eventosexperimentados y 12 eventos atestiguados. Se le preguntó a los encuestados porcada tipo de evento y si alguna vez lo han experimentado o atestiguado (esto

quiere decir como experiencia de vida) y si esto pasó durante el ultimo año. ElTEPT entre los encuestados fue evaluado usando la Posttraumatic Stress DiagnosticScala (PDS), modificada para la evaluación mediante los entrevistadores laicoscapacitados. La PDS es una medida de auto-reporte muy común en paísesindustrializados utilizada como instrumento de detección para el diagnostico y lagravedad del TEPT basado en criterios del DSM-IV.

Se aseguró confidencialidad a los encuestados y se les explicó que losencuestadores no trabajan para la UN ni para ninguna organizacióngubernamental de Uganda. Se obtuvo consentimiento informado mediante un

formulario estandarizado que explicaba los riesgos potenciales de la participacióny que no habría una compensación. Los encuestados y un testigo firmaron unformulario de consentimiento informado; se tomó las huellas digitales de losencuestados analfabetos. No se proporcionó incentivos financieros y se le informóa los encuestados que no se esperaba una mejora de las condiciones de vidacomo resultado de su participación. Se les facilitó a los encuestados el


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internamiento a servicios de asesoramiento prestados por organizaciones nogubernamentales que estuvieran disponibles.

Resultados

Para examinar la relación entre síntomas continuos de TEPT y el número de tiposde eventos reportados, los investigadores correlacionaron la puntuación de TEPTcon sus subescalas, intrusión, evitación y excitación con la cantidad de tipos deeventos. La cantidad de tipos de eventos en la vida correlacionó con lafrecuencia de intrusiones (r= .49), excitación (r= .41) y evitación (r= .47), todos P>0.001. La suma del puntaje de PDS correlacionó un significativo (P>0.001) con la

cantidad de eventos traumáticos del ultimo año (r= .45) y de toda la vida (r= .49;véase gráfico 1).

En general, el 31.6% de los varones y el 40.1% de las mujeres encuestadoscumplieron con los criterios del DSM para el diagnostico del TEPT. La poblacióntotal del muestreo fue dividida en diferentes grupos según la cantidad de tipos deeventos traumáticos reportados, separados por los eventos reportados del últimoaño y de toda la vida. La primera partición fue hecha como sigue: el primer grupoconsistió en encuestados que aprobaban de 0 a 3 tipos de eventos, el segundogrupo consistió en encuestados que aprobaban de 4 a 7 tipos de eventos. Cada

grupo siguiente aprobó otros 4 o más tipos de eventos. Dado que el número deencuestados en los grupos de 12-15, 16-19, 20-23 y 24-27 tipos de eventos fue muypequeño para el análisis de eventos reportados en el año pasado (n=38, 14, 8, 13,respectivamente), estos grupos fueron combinados a dos grupos de 12-19 y 20-27tipos de eventos.

El gráfico 2 muestra el número de encuestados y la prevalencia de TEPT en estosgrupos, separados por los grupos basados en eventos reportados en toda la viday en el ultimo año. La presentación indica un aumento casi lineal de la elevaciónde tensión psicológica con la cantidad de tipos de eventos traumáticos, que

comienza en 23% de los encuestados que reportaron tres o menos experienciastraumáticas a 100% de prevalencia de TEPT en aquellos que reportaron 28 o mástipos de eventos traumáticos en su pasado. Las cifras relativas a los tipos deeventos traumáticos en la pantalla del ultimo año pronunciaron una subida desíntomas de TEPT con tasas de prevalencia significativamente más alta en lasprimeras tres categorías de cantidades de eventos (gráfico 2).


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Gráfico 1: Figura de dispersión de cantidad de tipos de eventos traumáticos de toda la vida y

gravedad de síntomas de TEPT.

Gráfico 2: Prevalencia de TEPT y número de encuestados por grupos de respuestas. En esta f igura los

encuestados están agrupados con base en la cantidad de tipos de eventos traumáticos reportados

de toda la vida y del último año.


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Discusión

Las tasas altas de prevalencia de TEPT fueron reportadas en tres diferentes gruposde población en el Nilo Occidental: ciudadanos sudaneses (44.6%), refugiadossudaneses (50.5) y residentes ugandeses (23.2%). Se muestra que la exposición aeventos traumáticos y el número de diferentes tipos de experiencias traumáticasen particular pueden tener una proporción diferente de casos de TEPT. Lapredicción de prevalencia de TEPT más alta con el número creciente de eventostraumáticos es consistente con otros estudios que investigaron sobre víctimas deviolencia organizada.

Como se mostró, la cantidad de eventos traumáticos se correlacionó con lamisma intensidad con evitación y síntomas de re-experimentación; loscoeficientes eran más débiles para el grupo de excitación, aunque siguen siendoimportantes.

Hay que considerar que típicamente, incluso un solo evento traumático graveprovoca un TEPT en no más de la mitad de los afectados y por lo tanto, el TEPT noes una consecuencia inevitable de eventos potencialmente traumatizantes. Losresultados de este estudio, sin embargo, sugieren que posiblemente no hayaresistencia máxima para evitar el TEPT o que exista un punto de quiebrepsicobiológico para incluso personas más resistentes. En los tres grupos depoblación que fueron encuestados, cada encuestado que había experimentado

28 o más diferentes tipos de eventos traumáticos desarrolló el conjunto desíntomas del TEPT. Este umbral de trauma acumulativo identificado en esteestudio, es muy alto y afectó solamente una minoría de personas hasta en unapoblación destrozada por guerra. Sin embargo, si la exposición acumulativa aeventos traumáticos es suficientemente alta, estos resultados indican quecualquier persona podría desarrollar un TEPT crónico.

Se llega a la conclusión de que no existe una resistencia máxima frente al estréstraumático y que la ocurrencia repetida de estrés traumático tiene un efectodañino acumulativo a la salud mental de la víctima. En estas condiciones, el

efecto de factores pre-trauma se reduce a la modulación de la probabilidad deexposición a eventos traumáticos en sí. Los factores que determinan quién estáexpuesto a muchos eventos traumáticos y quién logra huir a lugares segurospodría depender de factores psicológicos pre-trauma. Los autores consideranque otros estudios con poblaciones de guerra deberían examinar si la exposicióna eventos traumáticos depende solamente de factores externos incontrolables o


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si factores individuales contribuyen a la habilidad de una persona a buscarlugares seguros.

Conclusiones

En las poblaciones afectadas por guerra civil se manifiestan niveles altos deexposición a sucesos traumáticos. Con sus resultados, los autores e investigadoresmostraron que el TEPT, la mayor consecuencia psicológica, está correlacionadode manera lineal con la exposición traumática, lo cual también explica la altatasa de prevalencia de TEPT que se encuentra generalmente en sociedadesdestrozadas por la guerra.

Estos resultados subrayan la necesidad de reducir la exposición frecuente aeventos traumáticos a través de la prevención de guerras, el control de laviolencia en las guerras, y la estabilización de entornos de vida seguros y establespara los refugiados. Al mismo tiempo, la presencia de un elevado número decasos de TEPT requiere la implementación de programas individuales y comunalesde tratamiento. Teniendo en cuenta los recursos muy limitados en comunidadesde refugiados, estos centros deben ser construidos para proporcionar atención acorto plazo y deben ser manejables por personal local, porque la prestación deasistencia adecuada a la salud mental es necesaria para romper el círculo vicioso

de violencia y morbilidad psicológica.

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