Trauma pro HZS

Trauma pro HZSTrauma pro HZS

MUDr.Rostislav VernerMUDr.Rostislav Verner

MUDr. Pavel UrbánekMUDr. Pavel Urbánek

MUDr.Martin SlezákMUDr.Martin Slezák

Krvácení

Pavel UrbánekIPVZKatedra urgentní medicíny a medicíny katastrofpracoviště ÚSZS v Brně

Odlišujeme krvácení tepenné, žilní, kapilární a smíšené:

• při tepenném krvácení z rány vystřikuje periodicky jasně červená krev,

• při žilním a kapilárním volně vytéká krev tmavě červená. • Při úrazech se často setkáváme s krvácením smíšeným,

protože většina tepen a žil probíhá v těle společně a často dochází i k jejich společnému poranění.

• Dále můžeme rozlišovat krvácení zevní, vnitřní a z tělesných otvorů, přičemž posledně jmenované je kombinací předchozích dvou.

Zástava krvácení

• krvácení malého rozsahu: na krvácející ránu přiložíme nejlépe polštářkový obvaz. Tvoří-li se v ráně krevní sraženina, neotíráme ji. Ránu příliš nestahujeme, aby tlak obvazu nezabránil přítoku krve do končetiny nebo příslušné části těla,

• silné žilní krvácení: vysoké zvednutí postižené končetiny + tlakový obvaz

• tepenné krvácení: tlakový obvaz, stlačení, (zaškrcení výjimečně).

Zástava krvácení

• Zásadně se lze pokusit každé masivní krvácení zmenšit nebo zastavit stlačením zdroje přímo v ráně.

• Tlakový obvaz - rána se nejdříve kryje obvazovým materiálem, na něj se položí nejlépe nerozvinutý obvazový balíček a pod tlakem se ovine dalším obinadlem, aby došlo ke stlačení krvácející cévy proti kosti. Krvácí-li rána dále, navine se na první tlakový obvaz za silného tahu druhý tlakový obvaz.

Znázornění tlakových bodů :• Podobně lze tepenné krvácení omezit,

popř. zastavit stlačením prsty v typických tlakových bodech na těle, kde je tepna přivádějící do poraněné oblasti krev velmi dobře hmatná a stlačitelná proti pevné spodině – kosti. Tepnu je třeba stlačit nad ránou směrem k srdci

• 1 – spánkový, 2 – lícní, 3 – krční, 4 – podklíčkový, 5 – pažní, 6 – stehenní, 7 – břišní.

• I když jsme při zástavě krvácení pomocí stlačení tlakového bodu úspěšní, vždy se snažíme o konečné řešení přiložením tlakového obvazu. Teprve po jeho dokončení povolujeme tlak na tepnu.

Zaškrcení• Zaškrcení končetiny použijeme jen při tepenném krvácení,

které se nedaří zastavit jiným způsobem, u ztrátových poraněních (amputacích) a při MU jako dočasné řešení. Rozhodneme-li se pro zaškrcení, musíme je provést technicky správně.

• Neostatečné zaškrcení nebrání tepennému přítoku, ale pouze žilnímu odtoku a krvácení se zvětší.

• Přílišné zaškrcení nevhodným prostředkem (drát apod.) vede k nezvratnému poškození hlubokých struktur.

• Vhodnou pomůckou je gumové škrtidlo nebo trojcípý šátek složený do širšího pruhu, který se ovine kolem postižené končetiny nad krvácením, silně zatáhne a zauzlí. Na stehně se doporučuje vsunout do uzlu na šátku tyč a otáčet s ní tak dlouho, až krvácení ustane. Čas naložení škrtidla zaznamenáme.

Polytrauma v přednemocniční péči

Verner Rostislav

Zdravotnická záchranná služba Vyškov

Definice

• Současné postižení nejméně dvou tělesných systémů, z nichž alespoň postižení jednoho ohrožuje základní vitální funkce ( dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS )

• Základní charakteristikou polytraumatu je komplexnost a to jak vlivem na organismus tak potřebou odborné péče

Definice

• Těžké monotrauma: postihuje pouze jednu tělní oblast, ale její postižení je natolik závažné, že znemožňuje její funkci ( např. těžké poranění hrudníku )

• Megatrauma: celkově devastující poranění ( např. skok pod vlak )

• Sdružené poranění: poranění různých tělesných systémů, ale jejich intenzita neohrožuje bezprostředně život

Polytrauma

• Epidemiologické údaje:– 83 % - 89 % dopravní nehody– 73.7 % muži ve věku 20 – 29 let– 86 % končetinová poranění– 62 % poranění hrudníku– 60 % mozkolebeční poranění– 36 % poranění břicha a páteře a pánve

– V 63 % kombinace mozkolebečního a končetinového poranění

( Vanáč 2001 )

Polytrauma

• Primárně mechanické poranění

• Primary hit

• Secondary hit: náhlá, mžiková dezintegrace vede k funkčním reakcím ( SIRS )

• Reakce se odehrávají na orgánové, systémové i subcelulární úrovni

Polytrauma a skórovací systémy

• Trauma Score ( TS ) je nejužívanější, poměrně specifický. Vypovídá o pacientovi, který nebyl ještě zajištěn a nebyl léčebně ovlivněn.

• Revised Trauma Score ( RTS ) jeho předností je dobrá korelace mezi prognózou přežití pokud nebyly parametry ovlivněny iatrogenně.

• Injury Severity Score ( ISS ) používají traumatologové, protože potřebuje již nemocniční diagnostiku. ISS nad 19 znamená již těžké poranění. ( hodnoty jsou v rozmezí 1-75 )

Polytrauma

• Zajištění základních vitálních funkcí a rychlý transport k místu definitivního ošetření stojí v terénu při prvním kontaktu na prvním místě v pořadí priorit.

• Diagnostický a léčebný postup je v souběhu podle stupně nedostatečnosti jednotlivých životních funkcí.

• „stay-and-play“• „load-and-go“• Pro přežití pacienta je nejdůležitější časový faktor od

vzniku události a definitivního ošetření.• Transport do nejbližšího zdravotnického zařízení je

indikován pouze v nejvyšší nouzi.

Transport do traumacentra1. GSC < 13, syst.TK < 90, DF < 10 nebo > 292. Penetrující poranění3. Zlomeniny dvou a více kostí4. Popálení 15 % tělesného povrchu5. Vlající hrudník6. Průkaz vysokoenergetického úrazového mechanismu

• Pád z výše 7,5m a více• Rychlost nárazu nad 33 km/h• Výrazná deformace celého nebo 2/3 čela vozidla• Vymrštění pacienta z vozu• Smrt spolujezdce• Chodec sražený os.vozem v rychlosti nad 25 km/h, nebo nákladním vozem v

rychlosti více jak 10 km/h

7. Věk nad 55 let nebo pod 5 let8. Komorbidita

Transportní trauma

• Vliv fyzikálních sil, které vlivem transportního prostředku na pacienta působí různě dlouhou dobu a různou intenzitou.

• Nejvíce riziková jsou pacienti s poraněním kraniocerebrálním, pacienti po KPR s nestabilním oběhem, v kritickém podchlazení, při krvácení z parenchymatózních orgánů.

• Nejčastěji jde o nežádoucí vliv vibrací,decelarací, dysbarismu, střídání tepla a chladu, hluk, ostré světlo.

• Mezinemocniční transport je pro pacienta v časné fázi zatěžující a je ho možno chápat jako „secondary hit“.

• Při rychlosti jízdy nad 30 km/h nelze provádět žádná léčebná opatření náročná na manuální přesnost.

Úrazové mechanismy

• Jsou určující pro diagnosticko-léčebnou strategii.

• Mechanismus úrazu musí být zapsán v dokumentaci, předávané do nemocničního zařízení.

• Zpočátku je medicína reaktivní, teprve později může být proaktivní v prevenci MODS, SIRS, ARDS atd.

Pády

• Rizikové pády z výšky 3-4 metrů• Pády z výšky 10 metrů a výše jsou s vysokým rizikem

smrtelného traumatu.• Pád na vodní hladinu z výšky 10 metrů je stejný jako pád

na pevnou podložku.• Při pádech v zaklínění vidíme nejčastěji zlomeniny dolních

končetin,hlavic a jamek kyčelních kloubů. Páteř je postižena v oblasti Th6-7 ( kyfosa ), C1 ( nese těžkou hlavu ), C5-7 ( končí relativně flexibilní C páteř a navazují další obratlová těla již fixovaná žebry )

• Hlava a mozek utrpí i při pádech z výše 3-4 metrů zlomeninu spodiny lebeční s kontuzí vícečetnou.

Pády

• V hrudních a břišních orgánech se odtrhávají cévní stopky a odstupy.

• Při pohybu orgánů může dojít k jejich kontuzi. Hlavně v oblastech dolních plicních laloků a kontuze myokardu o bránici.

Dopravní nehody

• Osobní vozy– K polytraumatu vedou vysoké rychlosti a

decelerační mechanizmy

– Méně často potom převrácení vozidla či jeho opakované rotace ( vede k odtržení velkých tepen odstupujících od srdce a odtržení cév v plicních hilech )

Dopravní nehody

• Air-bag:– vzdálenost mezi sternem a nerozvinutým air-

bagem musí být 25-30 cm,– air-bag se rozvine rychlostí 150-330 km/h,– náraz na sternum způsobí komoci srdce, u

starších řidičů disekci aorty– rozvinutí více jak 4 air-bagů může způsobit

dysbarismus s možností prolapsu rohovky až s obrazem blast syndromu.

Dopravní nehody

• Bezpečnostní pásy:– Nejsou-li upevněny nebo jsou volné, je intenzita

decelerace 20-50 krát větší než při správném připoutání

– Vůle pásů má být 6 cm

– Příliš těsné vedou k pohybu vnitřních orgánu a tahem za jejich cévní stopky s rizikem přetržení

– Příliš volné vedou k posunu těla pod pásem a možnosti zlomenin dolních končetin

Dopravní nehody

• Opěrky hlavy:– Rigidní operky sice brání poranení krční páteře,

ale nevyloučí poškození mozkového kmene a nebrání vzniku bičového traumatu.

Dopravní nehody

• V akutní traumatologii se příznaky poranění orgánových systémů mohou projevit až v prvních 4 – hodinách

Přidružené netraumatické momenty

• Alkohol a drogy• Podchlazení• Dlouhý časový interval do kvalifikovaného ošetření• Přidružené chronické choroby• Syndrom z předchozího vyčerpání• Pokročilý věk• Dětský věk do 3 let• Pokročilé těhotenství• Absence pozitivně stimulujícího zázemí• Přídatný nepříznivý vliv speciálních traumat: tonutí,

popálení, otravy, radiační postižení atd.

Timing ošetření polytraumatizovaného

• 1. fáze: urgentní operační výkony zachraňující život– do 60-90 minut– výkony v dutinách při stavění krvácení z

velkých cév, parenchymatózních orgánů, poranění srdce


• 2. fáze:první diagnostická fáze– do 1 hodiny od zahájení vyšetření– zahrnuje diagnostická vyšetření ( CT, rtg,

NMR)– dohodne se plán a timing operačních

stabilizačních výkonů


• 3. fáze:stabilizační operační výkony– hemodynamická stabilizace do 2-3 hodin– stabilizované oběhové parametry musí vydržet alespoň

30 minut, aby byly považované za validní a mohlo se přikročit k operačním výkonům

– tyto výkony se neodkládají do pozdější fáze, protože je vysoké riziko SIRS, které by mohlo v kombinaci s pozdější operací pacienta výrazně ohrozit na životě

– do této fáze patří stabilizační výkony na páteři, pánvi, končetinách, revize dutin, odsátí hematomů při nitrolebečním krvácení

– Uzavření operativy do 24 hodin od úrazu je optimální


• 4. fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostická fáze– operativou nezatěžujeme pacienta do 7-10 dne

po úrazu vzhledem ke komplikacím SIRS, MODS


• 5. fáze: rekonvalescence, rekonstrukční výkony a rehabilitace– v horizontu 3-4 týdnů

Principy ošetření v první linii

• zhodnocení stavu vědomí

• zhodnocení dýchacích funkcí

• zhodnocení funkce srdce a oběhu

• stanovení nejzávažnějších zranění:

• lbi a mozku• míchy• hrudníku• břicha• otevřené rány• fraktury

STAV VĚDOMÍ

• SOMNOLENCE: probudný,spavý,odpovídá přiléhavě

• SOPOR: reaguje na bolestivé podněty,reflexy

zachovalé,neodpovídá na otázky,neprobudný

• KOMA: lehké-reflexy jsou nekoordinované

těžké-nereaguje na bolestivé podněty,není korneální reflex

Glasgow Coma Scale

• Otevření očí– 4 spontánní– 3 na oslovení– 2 na bolest– 1 žádné

Glasgow Coma Scale

• Motorická odpověď– 6 vyhoví výzvě– 5 lokalizuje bolest– 4 necílený pohyb– 3 abnormální flexe– 2 abnormální extenze– 1 žádná

Glasgow Coma Scale

• Slovní odpověď– 5 orientovaná– 4 zmatená– 3 pouze slova– 2 pouze zvuky– 1 žádná

Glasgow Coma Scale

• Porucha vědomí:– lehká 13-15– středně těžká 9-12– těžká < 9

při hodnotách GCS pod 8 je nutná intubace

Zajištění pacienta s poruchou vědomí

• ABCD

• při úrazech imobilizace páteře

• medikace podle předpokládané příčiny

DECHOVÉ FUNKCE

• dýchá nebo nedýchá• dechová frekvence• změny rytmu dechu• průchodnost DC• hmatná poloha trachey• symetrické pohyby

hrudníku

• centrální nebo periferní cyanosa

• známky zevního poranění hrudníku

KARDIO-VASKULÁRNÍ SYSTÉM

• hmatný tep x zástava oběhu

• špatně hmatný tep• klesá nebo se ztrácí

tep na a. femoralis• nápadně silný tep• krevní tlak• tepová frekvence

• barva kůže , nehtových lůžek, rtů a sliznic

PORANĚNÍ

1.lebka a mozek

2.mícha

3.hrudník

4.břicho

5.otevřené rány

6.fraktury

Lebka a mozek

Lebka

• uzavřené ( tupé )

• otevřené -pronikající

-nepronikající

Mozek

• přímé poškození mozku ( trauma )

• nepřímé - otok, hematomy, při zástavě…

• otřes mozku ( commotio cerebri )

• zhmoždění mozku ( contusio cerebri )

Lebka a mozek

• kontrola zornic - reakce na osvit a izokorie

• zevní poranění

• krvácení z nosu, výtok mozkomíšního moku z uší a nosu při poranění lební base

• zvracení

• amnesie - retrográdní, antegrádní

• nepravidelnosti dýchání- Biotovo, gasping

• porucha hybnosti končetin

Lebka a mozek

Terapie:• poloha těla pro transport se zvýšenou horní polovinou

• u pacienta v bezvědomí je poloha na zádech se zvednutou horní polovinou na 20-30 st.

• zajištění žilní linky,dýchacích cest,kyslík,

• ošetření ostatních poranění-krvácení…..

Úrazy obličeje, oční a ORL problematika

Pavel UrbánekIPVZKatedra urgentní medicíny a medicíny katastrofpracoviště ÚSZS v Brně

Úrazy obličeje

• zlomeniny skeletu obličeje• poranění očí• poranění úst a nosu• krvácení ohrožující ventilaci• úraz krku (průdušnice, karotid, páteře)• popálení a poleptání• často v kombinaci – polytrauma, sdružená

poranění, kraniocerebrální poranění

Hlavní rizika

• dušení – aspirace krve (napřed polyká a dost)– otok v oblasti vstupu – dislokace – zborcení a obturace anatomického tvaru– kašel

• krvácení z nedostupných lokalizací• rozvoj hemoragického šoku

Postup v PNP

• AB (intubace , ventilace)– u pacientů s poruchou vědomí přednostně zajistíme

dýchací cesty

– při podezření na aspiraci odsáváme

• A (intubace)– u pacientů při vědomí s narůstajícím otokem

– u pacientů při vědomí s deformitou trachey

– u pacientů při vědomí se zborceným skeletem

Postup v PNP

• C (běhová stabilita – zástava krvácení)– při vědomí (vsedě) tamponádou, kompresivním

obvazem, svorkou či rukou v ráně (mírný tlak n a. carotis – mírnější krvácení)

– nepřístupné oblasti – předozadní tamponádou, longetu možno napustit adrenalinem, teaumacelem

– tamponáda sondou s balonkem– tamponáda nefunguje při devastaci skeletu – bez opory

• toto a nepřístupný vydatný zdroj jsou indikací k rychlému transportu na ORL – avízo

Poranění očí

• poleptání a popálení je třeba řešit na místě urgentně• ostatní poranění očí - kryjeme obě oči (souhyb) a

vsedě, šetrně transportujeme k odbornému ošetření– pronikající poranění– tupé poranění– poranění rohovky– poranění povrchu bulbu

Popálení, poleptání• popálení

– chladíme odraženou vodou cca 5 minut– kryjeme vlhkým čtvercem (Ringer)

• poleptání– vyplachujeme cca 20 minut asi 2 litry, nerozstřikovat,

zbytek obličeje kryjeme– při blefarospasmu násilím otevřít– topicky možno podat 2% Mesocain do spojivkového

vaku– analgetika - Tramadol

Úrazy dutiny ústní a krku• zlomeniny čelistí, krvácení a nestabilita jsou

indikací k intubaci (neschopnost udržet průchodnost a polykat, vyplivnout)

• vyražené a zlomené zuby je třeba dohledat, ověřit pevnost zbylých (aspirace!)

• otevřené rány krku krýt, tepenné krvácení stavět svorkou, rukou, tlakovým obvazem (ne cirkulárním)

• deformity průdušnice srovnat a intubací pojistit• deformity krční páteře srovnat a fixovat

Neprůchodnost HCD neúrazová

• Heimlichův manévr – cizí těleso

• instrumentačně zasahovat jen za přímé kontroly zrakem– topická anestazie– titrovaná trankvilizace– odsávačka s posilovačem sání, Magilovy kleště

• otoky, záněty, nádory – medikace, intubace

• transport na ORL

Mícha

• Komoce - krátkodobé nebo přechodné výpadky fcí

• Kontuse – edém - neurologický deficit - spontánní úprava někdy i neúplná

• krvácení do míchy ( hematomegalie ) - nejčastěji v centrální zoně v oblasti C-páteře

• neúplná léze míšní ( Brown-Sequardův sy. ) -homolaterální spastická paresa se ztrátou polohocitu, kontraleterálně porucha termického a algického čití

Mícha

• transversální léze míšní =míšní šok= plegie + porucha všech kvalit čití a ztráta reflexních odpovědí, pod horizont.léze při intaktní lumbosakrální oblasti se v čase vyvíjejí svalové kontraktury extenční i flexční a postupně se obnovuje vegetativní a hluboké reflexy

• pří poranění nad C5 obrna dýchacích svalů a smrt

• výšku postižení možno odhadnout podle dermatomů: C 5-6 ramena, L 2-5 kyčle, S 2 penis, S 4-5 varlata

Mícha

Symptomy:

• bolesti v krajině zad, známky obrny, inkontinence, pokles krevního tlaku

Terapie:

• zajistit vitální funkce

• žilní linka a další ošetření

• pří poranění krční límec

• poloha pro transport: ve vakuové matraci, přemísťovat s co největším množstvím pomocníků

Hrudník

• vysoká letalita, četné komplikace, poranění orgánů

• symptomy: dušnost, bledost, cyanosa, bolesti závislé na dýchání, typ dýchání, kašel, hemaptoe, podkožní emfyzém, tachykardie, pokles TK

Pneumothorax

• nahromadění vzduchu v pleurální dutině

• dělení podle etiologie -spontánní

-traumatický

-iatrogenní

Hrudník

• podle patologické anatomie:

-otevřený

-zavřený -plášťový(15-25% objemu hrudníku)

-perciální (do 60%)

-kompletní (nad 60%)

-tenzní (ventilový)-vzestup inflačního tlaku při umělém dýchání………

Hrudník

Terapie:

• otevřený převedeme na částečně komunikující pomocí vrstvy gázy

• zavřený - objem vzduchu je relativně stálý, buď dojde ke spontánní úpravě ( plášťový ) nebo provedeme punkci hrudníku

• tenzní - nutná punkce v 2 MŽ prostoru nejlépe šedou nebo hnědou kanylou

• poloha pro transport na zraněné straně, horní část těla vysoko

Hrudník

• otevřený pneumotorax neuzavírat neprodyšně, protože hrozí vytvoření tenzního pneumotoraxu

• punkce v 2 MŽ je nejvyšší možný bod pro punkci, ale pozor - jehla může sklouznou po 1 žebru a poranit cévní struktury

Břicho

• tupé poranění: játra a slezina - až 2 litry krevní ztráta

• otevřené -pronikající

-nepronikající

Symptomy: bolesti zad, zn.šoku, prknovité břicho, mělké dýchání, zvětšení objemu břicha, cizí těleso v břišní dutině, výhřez kliček, krvácení

Terapie

• k transportu na zádech s podložením hlavy a pod koleny nebo ve stabilizované poloze se zvednutím horní poloviny

• kličky krýt sterilní rouškou namočenou v fyziolog.roztoku

Zlomeniny

• zavřené

• otevřené I. propíchnutí kůže kostí

II. větší I., ale nic nechybí

III. a/rozsáhlá lacerace

b/odtržení periostu

c/poranění tepny

Symptomy

• bolest, otok, hematom, dislokace, deformace, porucha hybnosti, krepitace

Zlomeniny

• ztráty krve: paže 800 ml, předloktí 400 ml, pánev 5 000 ml, stehno 2 000 ml, bérec 1 000 ml.

Terapie:

• zástava krvácení:

tlakový obvaz, opich, podvaz, „zaklampování peanem“, tlakové body, škrtidlo ( pouze v nejnutnějších případech, jinak se ho snažíme vyvarovat - velké riziko amputace končetiny )

• imobilizace

• neprovádíme repozice

Zlomeniny

• Repozici provádíme pouze v případě, kdy je úplně chybné postavení končetiny a není možná její imobilizace, při hrozícím probodnutí kůže úlomkem kosti nebo při ztrátě tepu na periferii.

Komplikace polytraumatu

• Poúrazový šok

• SIRS, MODS, MOF

• ARDS

• Tuková embolie

Documents

Trauma pro HZS