TRAUMA KEPALA PADA ANAKdr. Shinta Riana S, SpA*

Pendahuluan Merupakan hal yang sering terjadi5% menyebabkan kematianPerbedaan anatomi dibanding dewasaSutura masih terbukaPenyebab :Umur 10-15 thn : kecelakaan olahraga dan lalu lintasUmur 2-10 thn : kecelakaan lalulintasUmur < 2 thn : jatuh dari kursi, dllNeonatus : proses persalinan dgn vakum, forceps, persalinan presentasi bokong, kala II lama*

SCALPScalp / kulit kepala terdiri atas 5 lapisan yaitu sesuai dengan namanya :-Skin (kulit)-Connective tissue (jaringan ikat)-Aponeurosis / galea fibrosa-Loose connective tissue (jaringan ikat longgar)yangmembentuk ruangan potensial : spatium subgaleal-Periosteum (duramater pars endostealis).

*ANATOMI

Dari kelima lapisan tersebut, lapisanLoose connective tissue lah yang merupakan danger area. Jika terjadi infeksi kulit kepala, maka infeksi tersebut akan menyebar di loose connective tissue tersebut lalu reaksi inflamasi tertampung di daerah orbita manjadikanblack eye. Jika infeksi manjalar ke intrakranial, yang terjadi adalah meningitis / encephalitis.

*

*

*

PATOFISIOLOGIKerusakan otak akibat trauma kapitis :Kerusakan otak primerKerusakan otak sekunder

*

A. KERUSAKAN OTAK PRIMERFraktur Kontusio jaringan otakMekanisme :Saat terjadi benturan terjadi deselerasi atau akselerasiDeselerasi : bila seorang anak terjatuh dan kepalanya membentur lantai terjadi deselerasi mendadak pd kepala yg bergerakAkselerasi : bila kepala sedang diam kemudian terkena benda yg jatuh terjadi akselerasi mendadak*

BIOMEKANIK TRAUMA*

Beratnya lesi berbanding lurus dgn jumlah dan jenis gaya biomekanik yang disalurkan pd tengkorak dan otakGaya yg ditimbulkan percepatan linier menyebabkan kerusakan fokal fraktur dan kontusio jaringan otakTengkorak anak masih elastis dan mempunyai kesanggupan utk mengalami deformasi mengabsorbsi sebagian energi kekuatan fisik melindungi otak*

Fraktur tengkorak :70% fraktur linier yang disebabkan oleh kekuatan dgn gaya lambatFraktur impresi disebabkan gaya berkecepatan tinggiKerusakan DAPAT terjadi pada :Tempat benturan (kup) oleh tekanan positif akibat proses deselerasi Tempat kontralateral (kontrakup) oleh tekanan negatif akibat proses akselerasi. Lesi ini jarang pada anak kecil*

*KUPKONTRA KUP

Percepatan rotatoar menimbulkan gaya menggunting mengganggu fungsi anatomis secara difus dari permukaan otak meluas ke substansia putih, diensefalon, dan batang otak*

KLASIFIKASIPenilaian secara klinis trauma kapitis didasarkan atas :Fraktur tengkorakDerajat kelainan jaringan otakPada trauma kapitis tertutup tengkorak dan selaput tengkorak intakTrauma kapitis tertutup dibagi dalam :Trauma kapitis tertutup tanpa kehilangan kesadaranTrauma kapitis tertutup dengan kehilangan kesadaranTrauma kapitis tertutup dengan koma*

Trauma kapitis terbuka laserasi kulit tengkorak, fraktur yang compound, comminuted dan impresi disertai kerusakan jaringan otak*

Fraktur tengkorakTengkorak imatur dapat menahan deformasi lebih besar sebelum menimbulkan suatu fraktur biasanya linierPada anak, garis fraktur tidak rata sulit dibedakan dgn suturaFraktur linier : terjadi akibat pukulan yang kerasFraktur diastatik : terjadi bila sutura memisah dan sambungan sutura yang fibrous robek, bila terjadi di sutura lambdoid timbul risiko hematoma ekstradural*

Fraktur basiler (basis kranii) : ditemukan 3-4% di antara fraktur tengkorak. Curiga bila terdapat :Perdarahan nasofaring, telinga tengah, dan ekimosis retroaurikuler (Battles sign)Gejala berupa ekimosis dan kebocoran cairan serebrospinal sebagai otorea atau rinoreaFraktur di fossa anterior disertai perdarahan di dalam orbita dgn gejala eksoftalmus dan perdarahan konjungtivalFraktur di os temporalis menyebabkan ekimosis post aurikularis*

*

*FRAKTUR LINIER

Fraktur impresiDibagi menjadi Fraktur impresi tertutupFraktur impresi terbukaFraktur impresi terbuka :Dilakukan eksplorasi : dibersihkan dari benda asing (rambut, kotoran, dll)Diberi antibiobik 5-7 hariPencegahan tetanus*

*Fraktur impresi

Fraktur impresi tidak berbahaya kecuali pada fraktur yang masuk ke dalam otakTidak diperlukan pelakukan khusus*

Trauma kapitis tertutup tanpa kehilangan kesadaranGolongan trauma yg paling sering terjadi pada anakFraktur tengkorak dan perdarahan intraserebral dapat timbul tanpa gangguan kesadaranDianggap ringan jika tidak disertai gangguan kesadaran dan gejala lainnya seperti sefalgia, mangacau dan muntah

*

TRAUMA KAPITIS TERTUTUP DGN KEHILANGAN KESADARAN

Concussion : disfungsi neuron sementara akibat trauma yang menyebabkan gangguan kesadaran selintas Sering disertai amnesia retrograd1/3 kasus mengalami fraktur linier tidak memerlukan perawatan khususJika fraktur linier melintasi a. meningea media, sutura lambdoid atau sinus sagitalis sebaiknya dirawat bisa terjadi perdarahan epiduralEEG pasca trauma : perlambatan fokal,reaksi berlebihan pada hiperventilasi bersifat sementara tdp korelasi antara kelainan EEG dgn beratnya Concussion

*

Kontusio serebri : keadaan yg serupa dengan concussion, hanya disertai defisit neurologiDaerah yg paling sering terkena : lobus frontalis dan ujung lobus temporalis

*

Yang harus diperhatikan dalam 24 jam pertama pasca trauma kapitis :Mengantuk terus menerusNausea dan muntah yg menetapKejang Gangguan pada mataHemiparese dan hemihipestesiSakit kepala yg hebatMengacau dan sulit konsentrasiGelisah dan vertigoNadi lambat atau cepatPerubahan pola napas

*

Manifestasi neurologis yg muncul kemudian pembengkakan otak secara progresifGejala fokal yg timbul akibat perdarahan intrakranial, vasospasme, atau trombosisPrognosis baik jika :Tetap sadar dlm 48 jam setelah traumaKesadaran pulih dalam 1 hariPrognosis kurang baik :Timbul gerakan abnormal gerakan deserebrasiHipotoni *

Defisit neurologis yg menyertai kontusio serebri :Perubahan tingkah lakuMengacauDemensiaSakit kepala berulangMudah lupaGelisah Ataksia ringan Gejala akan pulih pada sebagian besar anak*

Kriteria rawat inapSebagian besar kasus komosio ringan tidak perlu rawat inap asalkan terjadi komunikasi yg baik antara pasien dgn tenaga kesehatanInstruksi untuk perawatan di rumahPeriksa kesadaran dan kecepatan bangun tiap 2-4 jamBesar dan refleks pupilAdakah penglihatan ganda (strabismus)Adakah kebebasan gerak pada ke4 ekstremitasHubungan telp min 1 kali dalam 24 jam*

Perawatan di rumah sakit dianjurkan pada anak :Keadaan sosial ekonomi meragukanDefisit neurologisHilangnya kesadaran beberapa menitGgn fungsi neurologis tdk kembali normal selama 1 jamPerburukan

*

TRAUMA KAPITIS TERTUTUP DENGAN KOMATerjadi pada trauma kapitis berat tidak sadar dan terdapat kelainan neurologisPemeriksaan GCS pediatrik, saraf otak, dan motorPemeriksaan tanda vital dan cari fraktur atau trauma di tempat lainCT scan kepala*

TINDAKAN Perbaiki jalan napas intubasi, trakeostomiAtasi renjatanAtasi kejangBeri cairan IV : 75% kebutuhan sehariAtasi peningkatan TIK : pembatasan cairan, pemberian kortikosteroid atau manitolTindakan pembedahan : epidural hematoma, dgn trepanasi ( burr hole percobaan) untuk mengurangi TIK *

B. KERUSAKAN OTAK SEKUNDERBerupa iskemia dan edema otakAkibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer terjadi hipotensi, hiperkarbia, dan hipoksia menyebabkan iskemia dan edema otakPencegahan dan pengobatan kerusakan sekunder merupakan dasar pengobatan pada trauma kepala*

Adanya gangguan metabolik : hiponatremia, hipoglikemia, dan hiperpireksia memperberat keadaan*

PEMERIKSAAN FISIKTUJUAN : perkiraan tentang lokasi dan luas kerusakanAnamnesis terinci tentang trauma waktu, lokalisasi, cara terjadinya traumaTrauma langsung lebih sering menyebabkan fraktur dan hematomaKerusakan akibat akselerasi atau deselerasi menyebabkan kerusakan substansi putih*

Pemeriksaan fisikFUNGSI VITALAnak gelisah : hiperventilasi dan nadi yang cepat Hipertensi, bradikardi sering ditemukan pada anak yg gelisahHipotensi : pikirkan perdarahan abdomilalTrias Cushing : tekanan darah meningkat, bradikardi, napas tidak teratur*

Pemeriksaan fisikMATA Perhatikan besar dan reaksi pupilEkimosis di sekitar mata fraktur basis kranii.KEPALALuka, hematoma, fraktur impresi, ubun2 tegang dan menonjol, ukuran lingkar kepala.Nyeri atau kaku leher curiga fraktur leher atau perdarahan subarachnoid

*

Pemeriksaan fisikTELINGA DAN HIDUNGDiperiksa terhadap adanya perdarahan dan bocornya cairan serebrospinalPerdarahan telinga disertai ekimosis di daerah mastoid (Battles sign) fraktur basis kraniiABDOMENPeriksa kemungkinan perdarahan intraabdomen*

Fraktur basis kranii*

Pemeriksaan fisikPEMERIKSAAN NEUROLOGISDerajat kesadaran : indikator beratnya kerusakan otak Glasgow pediatrikSaraf otak : bentuk pupil, refleks cahaya, refleks kornea, refleks okulosefalik, refleks fisiologis dan patologisSegera setelah concussion atau kejang gejala neurologis sementara, misalnya paresis atau refleks BabinskyGejala progresif akibat kontusio serebri, perdarahan, atau pembengkakan otak*

Herniasi unkus : kelumpuhan sisi ipsilateralHematoma fossa posterior :Gangguan keseimbanganNistagmusAtaksia Vertigo dan muntah

*

Herniasi unkus*

*

*

*

Pemeriksaan radiologis RONTGEN TENGKORAKTidak banyak membantuBila ct scan tidak tersedia, foto kepala hanya dibutuhkan pada situasi :Trauma kepala terbukaKemungkinan fraktur basiler, impresi, dan compoundKemungkinan benda asing dlm otak, misalnya peluruGangguan pembekuan darah

*

CT SCAN KEPALAHarus dilakukan pada trauma kapitis berat fraktur impresi, fragmen tulang, benda asing, hematoma, edema kontusioHematoma epidural : lensa konveks tebalHematoma subdural : bulan sabitKontusio : bantuk salt and pepper akibat bercak2 darah dalam jaringan otak yang udemEEGTdp ggn kesadaran yg lamaDefisit neurologis progresif dan timbul kejang atau ggn perilaku

*

PUNKSI LUMBALBila curiga tdp infeksi intrakranial atau ensefalopati toksikTAP SUBDURALRiwayat trauma pd anak kecil BB sulit naikSering muntahDemam dan kejang Hb menurunPembesaran kepala*

Prognosis Pada trauma kapitis ringan tanpa ggn neurologis baikPrognosis trauma kapitis berat pada anak lebih baik daripada orang dewasaMakin muda prognosis makin kurang baik*

KOMPLIKASIEpilepsi pasca traumaLangsung akibat stimulasi mekanik jaringan otakDini : 24-48 jam pasca trauma akibat udem, perdarahan, kontusio, laserasi, nekrosis otakLambat : 2 tahun pasca trauma terjadi fokus epilepsi dari jaringan parut serebromeningeal

*

KomplikasiHEMATOMA EPIDURALTerjadi pada tempat traumaUnilateral di daerah parieto-oksipito-temporalAkibat trauma ringan yang merobek vena dura (15%), a. Meningea media dan cabang2nya (60%), dan 20% tdk diketahui sumbernyaPerdarahan arterial menyebabkan hematoma cepat membesar kompresi otak akut herniasi transtentorialPerdarahan vena proses berlangsung lambat dapat berhenti sendiri dan mengalami kalsifikasi*

Manifestasi klinis klasikGgn kesadaran sebentar dan disusul dgn bebas gejala : LUCID INTERVAL beberapa jam perburukan kesadaran secara progresif disertai kelainan neurologis unilateralPada anak : sefalgia, muntah2, gelisah muncul ggn neurologis secara progresif : pupil anisokor (dilatasi ipsilateral), hemiparesis, papil edema, herniasi transtentorialTindakan Mengeluarkan bekuan darah*

HEMATOMA SUBDURALKumpulan cairan berdarah di ruang subdural akibat trauma kapitis yg merubek bridging vein dalam perjalanannya menuju sinus dura80-85% kasus ditemukan bilateral di daerah fronto-parietalFase akut : berbentuk bekuan, kemudian mencair dan berubah coklat higroma subduralTerbentuk selaput yg meliputi bekuan tersebut proses desak ruang TIK meningkatHematoma subdural akut dapat terjadi akibat trauma lahir, child abuse, KLL, jatuh

*

*

Manifestasi klinisUUB MenonjolMuntahKejangPerdarahan retinaLingkar kepala cepat membesarPenurunan kesadaranPapil edema*

Tindakan Stabilisasi dan resusitasiMenurunkan TIK dengan tap bilateral setelah itu baru dilakukan tindakan operatif*

Kelainan pada kepala neonatus akibat trauma lahirKAPUT SUKSEDANEUMEdema pada kulit kepala, lunak tidak berfluktuatif, batasnya tidak tegas dan menyeberangi suturaAkan hilang dalam beberapa hariSEFAL HEMATOMKonsistensi lunak, berfluktuatif, berbatas tegas pada tepi tulang tengkorak, tidak menyeberangi suturaTidak tampak pd hari I tertutup oleh kaput suksedaneumMengalami kalsifikasi, hilang sempurna dlm wktu 2-6 bulan*

*

*

*

PERDARAHAN SUBAPONEUROTIKPecahnya vena yang menghubungkan jaringan di luar dengan sinus2 dlm tengkorakTerjadi pd persalinan yg menggunakan alatBatasnya tidak tegas, kepala bayi asimetrisPerabaan berfluktuasi dan terdapat edemaJika berat anemia dan hiperbilirubinemia*

Hal yang bisa dilakukan orangtuaLuka hubungi petugas kesehatanIstirahatkan anakDietJangan beri pereda nyeriWaspada 48 jam*

Kapan harus CT-scan ?Adanya sefalhematomPenurunan kesadaran yang lamaAdanya luka tembusTeraba fraktur/patah tulang tengkorakKelainan syaraf*

Kapan harus CT-scan ?Pupil mata anisokorTanda-tanda fraktur dasar tengkorak (keluar cairan otak dari hidung dan telinga)Tanda-tanda tekanan intrakranial(dalam kepala) yang meningkat, mis. muntah-muntah, nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaranTerjatuh lebih dari 15 kaki*

Kapan harus dirawat ?Penurunan kesadaranBingung berkepanjanganMuntah berlebihanAda gangguan syarafKejangFraktur/patah tulang tengkorak*

*

TERIMA KASIH*