Trauma för AT-läkare - Landstinget Sö · PDF fileTrauma för AT-läkare vid MSE Sid 1(27) Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: [email protected] Trauma för AT-läkare

Trauma för AT-läkare vid MSE Sid 1(27)

Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: [email protected]

Trauma för AT-läkare

Innehåll Innehåll ............................................................................................................................................... 1 Introduktion......................................................................................................................................... 2

Varför denna utbildning?................................................................................................................ 2 Mål.................................................................................................................................................. 2 Krav ................................................................................................................................................ 2 Fortsättning..................................................................................................................................... 2 Litteratur ......................................................................................................................................... 2 Internet............................................................................................................................................ 2

Akut omhändertagande av traumapatienten........................................................................................ 3 Personlig utrustning........................................................................................................................ 3 Innan patienten anländer................................................................................................................. 3 När patienten anländer.................................................................................................................... 4 Primär undersökning (Primary survey)........................................................................................... 4

Glasgow Coma Scale (GCS) ...................................................................................................... 8 AVPU......................................................................................................................................... 8 Blockvändning (log-roll)............................................................................................................ 8

Några viktiga diagnoser hos traumapatienter.................................................................................... 10 ATOMIC – ”de sex dödliga”........................................................................................................ 10

Airway obstruction – ofri luftväg............................................................................................. 10 Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax ................................................................. 11 Open pneumothorax – öppen pneumothorax ........................................................................... 12 Massive haemothorax – massiv hemothorax............................................................................ 12 Flail chest – instabil bröstkorg ................................................................................................. 12 Cardiac tamponade – hjärttamponad........................................................................................ 13

Skallskador ................................................................................................................................... 14 Större blödningar .......................................................................................................................... 15

Tips och tricks................................................................................................................................... 16 Venös infart .................................................................................................................................. 16

Något om infartskanyler........................................................................................................... 16 Vart skall jag sticka då? ........................................................................................................... 16

CHOCK............................................................................................................................................. 18 Chock är en händelse på cellulär nivå. ..................................................................................... 18

Olika typer av chock..................................................................................................................... 18 Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock) .......................................................... 19

Symtom .................................................................................................................................... 19 Behandling ............................................................................................................................... 20

Gradering av blödningschock ....................................................................................................... 20 Fällor och fel................................................................................................................................. 21

Metodfel ................................................................................................................................... 21 Neurogen chock............................................................................................................................ 22

Symtom .................................................................................................................................... 22 Fällor och fel ............................................................................................................................ 22

Då fortsätter vi… .............................................................................................................................. 23 Sekundär undersökning (secondary survey) ................................................................................. 23 Traumajournalen........................................................................................................................... 25

Den instabile patienten ............................................................................................................. 25 Kompletterande undersökningar................................................................................................... 26

Blodprover................................................................................................................................ 26 Om halsryggen ......................................................................................................................... 26

Hjärtstopp hos traumapatienter..................................................................................................... 26 Behandling av hjärtstopp.......................................................................................................... 27



Introduktion

Varför denna utbildning? Som AT-läkare på kirurgkliniken kan man komma i kontakt med traumapatienter i några olika roller. Normalt är mellanjouren på kirurgen ledare för traumateamet, och det blir då AT-läkarens uppgift att i traumajournalen dokumentera de fynd och åtgärder som görs på patienten. Vid ett s k litet trauma, där patienten inte förväntas vara svårt skadad kan AT-läkaren, efter överenskommelse med mellanjouren, själva agera teamledare och handlägga patienten. Läkarutbildningen innehåller mycket lite traumautbildning, och därför känner man sig som AT-läkare ofta utlämnad och oförberedd inför sådana situationer. Detta kompendium utgör den teoretiska delen av en inledande utbildning i traumatologi för AT-läkare. Det krävs också en hel del praktisk träning för att man skall känna sig trygg i traumarummet. Ta därför alla chanser att öva dig i undersökningsmetodik och dokumentation. Syftet med den här utbildningen är att ge dig som AT-läkare en introduktion till ett systematiskt omhändertagande av en traumapatient. Utbildningen behandlar främst de första minuterna efter det att patienten anlänt till sjukhuset, dvs innan mellanjouren, bakjouren eller annan kollega hinner komma till hjälp. Eftersom kursinnehållet är baserat på välbeprövad metodik utgör den också en grund för framtida vidareutbildning inom området.

Mål Målet med utbildningen är att ge dig som AT-läkare en god personlig färdighet i att systematiskt undersöka en traumapatient. Du skall också efter kursen känna till de viktigaste diagnoserna som skall identifieras vid den primära undersökningen.

Krav Efter kursen (två eftermiddagar teori+praktik) skall du kunna

• Genomföra en fullständig och systematisk primär undersökning av en traumapatient samt tolka och rapportera eventuella fynd

• Genomföra en fullständig och systematisk sekundär undersökning av en traumapatient och (med stöd av mer erfaren kollega) tolka och rapportera eventuella fynd

• Redogöra för viktiga, livräddande åtgärder under de första tio minuterna av omhändertagandet

Fortsättning Denna utbildning skall endast ses som en introduktion till ämnet. För den som är intresserad finns ett antal mer avancerade kurser att söka. Alla som i sin yrkesutövning riskerar att stöta på traumapatienter (och alla andra som är det minsta intresserade) bör gå en utbildning i ATLS® (Advanced Trauma Life Support). För ST-läkare erbjuds också, beroende på specialitet några ytterligare traumautbildningar.

Litteratur Det finns många böcker om trauma, de flesta på engelska. En bra svensk titel som rekommenderas är ”Innan bakjouren kommit” av Åke Andren-Sandberg (Studentlitteratur).

Internet På internet finns givetvis massor av material om trauma. Det bästa tipset är att utgå från www.trauma.org. Vill man anmäla sig till ATLS-kursen gör man det på www.atls.nu.



Akut omhändertagande av traumapatienten Lugn, vi skall snart ge oss in på det intressanta. Men först kommer det allra viktigaste.

Personlig utrustning Undersökning och omhändertagande av en traumapatient kräver en del utrustning. För själva undersökningen klarar man sig bra med ett stetoskop och en ficklampa, men en del andra saker (som otoskop, reflexhammare mm) gör livet lite enklare. Absolut viktigast är dock att du skyddar dig själv från att bli skadad och/eller utsatt för blodsmitta.

Slarva aldrig med skyddsutrustningen! Om du blir skadad eller smittad drabbar det både dig och dina framtida patienter!

Det finns alltid tid att ta på sig skyddsutrustningen. Även om patienten redan finns i traumarummet när du kommer dit skall du ta på dig utrustningen innan du går fram. Under tiden kan du ta emot rapport från ambulanspersonalen. Du kommer att se många kollegor och annan personal som slarvar med skyddsutrustningen. Ta inte efter dåliga vanor. Skydda dig själv och var ett föredöme för andra! Följande skyddsutrustning är obligatorisk:

• Handskar Ta en handske på vänster hand och två på höger. Efter den obligatoriska rektalundersökningen (av patienten, alltså) tar du bara av dig den yttre handsken och fortsätter arbetet.

• Skyddsrock

Dessutom rekommenderas • Skyddsglasögon • Mössa • Munskydd

Slut på förmaningarna (för stunden i alla fall). Vidare!

Innan patienten anländer Ofta är patienten larmad från ambulansen, men kan även dyka upp på akuten utan förvarning. Vid traumalarm sköter personalen att kirurgmellanjour tillkallas. Vid stort traumalarm kommer också narkosjour, narkossköterska, ortopedjour samt röntgenpersonal att tillkallas. I bästa fall finns tid till förberedelser innan patienten anländer. I förberedelseskedet samlas de som skall ta hand om traumat i traumarummet. 1. Gå igenom vad som är känt om traumat: antal skadade, åldrar, omständigheter runt

olyckan, skademekanismer. Bedöm möjliga skador. Tänk på möjligheten att kontakta ambulansen för att få mer information för att eventuellt höja larmnivån. Telefonnummer till ambulans ska noteras av sköterskan som tagit emot larmet..

2. Gå igenom utrustningen på traumarummet för luftvägar, ventilation, infartskanyler, varma vätskor med infusionsaggregat, övervakningsutrustning. Saxar, halskragar mm.



3. Gå igenom vem som gör vad. Vem klipper kläder, sätter nålar, drar prover, kopplar övervakning, osv. Planerad arbetsfördelning finns anslagen på väggen i traumarummet vid ingången mot ambulanshallen.

När patienten anländer Patienten förs till traumarummet av ambulanspersonalen. 1. Lyft över patienten till akutens brits, behåll spineboard och halskrage. 2. Ambulanspersonalen lämnar muntlig rapport till hela traumateamet. Ta emot ambulansens

rapport, säkerställ att du vet fynd och iakttagelser på platsen dvs. skademekanismer, andra skadade/oskadade, patientens upptäckta skador, tillståndet under transport, förändringar i andning, cirkulation och medvetande, ambulanspersonalens åtgärder och resultat av detta. Ställ frågor om rapporten är bristfällig. Minnesramsa för ambulansrapporten är: MIST • Mechanism of injury (ex frontalkrock, fotgängare påkörd av bil, misshandel) • Injuries (ex. misstänkt femurfraktur, sårskada på armen) • Signs (vital signs, dvs. puls, blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad) • Treatment given (halskrage/spineboard, nål, vätskor, läkemedel)

3. Starta den primära undersökningen. Följ AcBCDE (se nedan) och uteslut skador i första hand från minnesramsan ATOMIC (som vi går igenom mer i detalj senare) • Airway obstruction • Tension pneumothorax • Open pneumothorax • Massive hemothorax • flaIl chest • Cardiac tamponade

Några ord om språk Redan efter några sidor har vi nu använt två minnesramsor med engelska ord, och det kommer fler – var så säker. Anledningen är förstås att de flesta böcker i ämnet är skrivna på engelska, och minnesramsorna kommer från sådana böcker. I texten har vi så gott det går försökt använda svenska ord och uttryck, men det går tyvärr inte att göra fullt ut. Förslag på bra svenska minnesramsor mottages tacksamt. Äntligen dags för det roliga!

Primär undersökning (Primary survey) Hela hemligheten med undersökning och omhändertagande av en traumapatient är att vara systematisk. Då går undersökningen snabbt, och man missar inga skador. Det är jättelätt att lära sig, i alla fall mycket lättare än t.ex. ledstatus eller oftalmoskopi (lättare att säga också). Allt man behöver hålla reda på är de fem första bokstäverna i alfabetet – AcBCDE. Enkelt, eller hur! Det lilla c:et som hänger på A får snart sin förklaring.



Lär dig ett sätt att utföra undersökningen, och gör den alltid på samma sätt. Då minskar risken att du kommer av dig eller missar något. Om det ändå tar stopp – börja bara om från början. Metoden bygger ju på att de viktigaste delarna undersöks först, och ett extra varv är bara bra.



Då börjar vi! Kolla en gång till så att du har på dig skyddsutrustningen och att stetoskopet är lätt gripbart. Ställ dig sedan vid patientens högra sida i höjd med bröstkorgen. Om allt går som det skall behöver du inte flytta dig en millimeter förrän du är klar med hela den primära och större delen av den sekundära undersökningen. Ropa ut alla fynd, både positiva och negativa, så alla i rummet hör dig. Då vet alla vad som händer och kan förbereda sig mentalt på nästa steg. Om du är den ende läkaren i rummet måste du vara beredd att åtgärda eventuella livshotande tillstånd i den ordning de upptäcks. Förhoppningsvis finns det åtminstone någon mer som kan hjälpa till. I så fall kan kollegan påbörja åtgärder medan du fortsätter med undersökningen. Ac (Airway with cervical spine control) Syfte: Att bedöma luftvägen samt ev. behov av halskrage. Fråga vad patienten heter Ett klart och tydligt svar med klar röst är en indikation på att: • Luftvägen väsentligen fri • Godtagbar ventilation • Minst 50% fungerande cirkulation till hjärnan. Rosslig – ev slem, blod, skador i mun eller svalg Heshet – ev skador på larynx Inget svar – ofri luftväg tills motsatsen bevisats. Andra alternativ är chock, skallskada mm. Säkerställ fri luftväg (sug, käklyft, haklyft, svalg-/nästub, intubation, koniotomi). Ropa ut fynd. T.ex. ”Fri luftväg!” Kläder klipps upp, ordinera vb Titta efter skador på hals, ansikte. Om behov av nackkrage (nästan alla) - stabilisera huvudet, sätt på kragen rätt tillpassad. Ordinera syrgas 10 liter på mask med reservoar! B (Breathing) Syfte: Att bedöma ventilationen och ev behov av åtgärder. Lyssna i axillerna på andningsljuden Är andningsljuden liksidiga? Pneumo/hemothorax? Flail chest? Nedsatta andningsljud, halsvenstas, tracheadeviation, hypoxi? Titta efter läppcyanos, hudfärg, dyspné, stridor Andas ej trots fri luftväg – ventilera! Ventilpneumothorax – avlasta ev med grov venflon midclavikulärt I2. Thoraxdrän tas fram. Ropa ut fynd. T.ex. ”Bra andningsljud bilateralt!” Ordinera saturationsmätare. Tillse att saturation och andningsfrekvens dokumenteras



C (Circulation) Syfte: Att bedöma cirkulationen. Kontrollera pulsar bilateralt i a. femoralis (ev också i a. radialis och a. carotis) Pulsen: frekvens, fyllighet Snabb bedömning av blodtrycket: Om pulsen känns tydligt i carotis, femoralis eller radialis är systoliska blodtrycket (minst) 70, 80 respektive 90 mmHg Svag, snabb puls är chock tills motsatsen bevisats. Bedöm också patientens hud. Blek (grå) och kallsvettig – chock! Ropa ut fynd. T.ex. ”Tydliga femoralispulsar bilateralt, normofrekvent!” Tillse att blodtrycksmätning och övervaknings-EKG initieras Tillse att grova infarter sätts i båda armarna. Ordinera traumaprover i ena nålen, varm Ringeracetat i andra. Efter provtagning Ringeracetat i båda infarter. Om patienten är opåverkad kan det rinna sakta. D (Disability) Syfte: Bedöma patientens medvetandegrad och ryggmärgsfunktion (överskådligt). Be patienten titta upp, krama dina händer, och vicka på tårna Tre av tre rätt = GCS 14-15 (se nedan). Om patienten dessutom rör på alla fyra extremiteterna vet du att ryggmärgens motoriska delar är intakta (viktigt att notera innan patienten sövs). Om du är osäker på GCS-gradering kan du använda AVPU-skalan (se nedan) under den primära undersökningen. Ropa ut fynd. T.ex. ”GCS 15, rör på alla extremiteter!” E (Exposure) Syfte: Att undersöka hela hudytan på patienten efter skador. Härifrån sker sedan en glidande övergång till den sekundära undersökningen (rektalundersökning och palpation av ryggraden). Patienten bör nu vara helt avklädd. Obs värme i rummet, täck med filtar efter undersökning. Titta först på framsidan. Utför därefter blockvändning (se nedan). Titta och känn efter skador. Glöm ej axiller, lårens insidor och perineum. Åtminstone vid penetrerande trauma bör patienten blockvändas åt båda hållen så att man inte missar skador på ”andra sidan”. Palpera spinalutskott efter ömhet och eller ”hak”. Utför rektalundersökning. Bedöm: sfinktertonus, ev prostata på plats, ev blod på fingret. ”High riding prostate” – tecken på uretraskada, liksom ev blod i uretramynningen



Då var det klart! Grattis till en väl utförd primär undersökning. Men innan du går vidare skall du stanna upp och reevaluera patienten, ett mycket viktigt moment. Gör en snabb bedömning av patientens tillstånd, effekt av eventuella åtgärder, samt behov av ytterligare åtgärder. Gå översiktligt och snabbt igenom ABCD igen. Förändringar? I texten ovan hänvisas till några mer djupgående förklaringar av vissa saker. De kommer här:

Glasgow Coma Scale (GCS) Detta är den internationellt vedertagna skalan för att bedöma medvetandegrad. I Sverige konkurrerar GCS med RLS-85. Båda skalorna har för- och nackdelar. I Eskilstuna är det GCS som gäller, åtminstone för traumapatienter. Om du behöver diskutera patienten med en neurokirurg kan det dock hända att han vill veta RLS i stället. GCS antar ett värde från 3-15, där 3 är sämst och 15 är bäst (normalt). Värdet är summan av poängen inom tre områden enligt följande: Ögonöppning (4) Tal (5) Motoriskt svar (6) 4. Spontant 5. Orienterad 6. Lyder uppmaning 3. På uppmaning 4. Desorienterad 5. Lokaliserar smärta 2. Vid smärtstimulering 3. Osammanhängande ord 4. Drar undan från smärta 1. Inte alls 2. Oförståeliga ljud 3. Stereotyp böjrörelse 1. Inget alls 2. Stereotyp sträckrörelse 1. Ingen reaktion på smärta En liknande tabell finns på väggen i traumarummet, så du behöver inte lära dig den utantill. När man anger GCS bör man inte bara säga summan, utan även de ingående delarna. I journalen kan man t.ex. skriva ”Öppnar ögonen på uppmaning, mumlar ohörbart, lokaliserar smärta. GCS 10”. Tänk på att GCS inte kan bedömas när patienten är sövd och intuberad. Försök därför att bilda dig en uppfattning om medvetandegraden så fort som möjligt.

AVPU Nej, det är inte en stad i latinamerika (inte så vitt vi vet i alla fall). AVPU-skalan används för att snabbt bilda sig en uppfattning om en patients medvetandegrad. Patienten får en bokstav baserat på reaktion enligt följande:

A - Alert Patienten är helt vaken och orienterad V - Voice Patienten reagerar på tilltal P - Pain Patienten reagerar på smärta U - Unresponsive Patienten reagerar inte på något stimuli

Blockvändning (log-roll) Denna metod används för att vända patienten när man skall undersöka baksidan, flytta patienten till/från en spineboard mm. Syftet är att vända hela patientens kropp med ryggraden i oförändrat läge. Proceduren är lätt att lära sig, utföra och lära ut, men lite svår att beskriva i text. Här kommer en kort sammanfattning. Du behöver minst tre medhjälpare som vänder patienten medan du undersöker. En av dem är ansvarig för koordinationen och har också hand om patientens huvud. Han eller hon stabiliserar huvudet och halsryggen medan halskragen tas av. De andra två ställer sig vid patientens sida (mitt emot dig) och tar tag med händerna om patientens axel, höft och lår. Personen vid patientens huvud (chefen) räknar exempelvis till tre, och patienten vänds sedan



upp på sidan. Huvudet måste hela tiden följa med i rörelsen så att hela ryggraden bibehålls i en rak linje. Nu kan du börja undersöka patienten enligt ovan. Dina medhjälpare assisterar genom att lyfta patientens ben när du skall undersöka perineum och utföra rektalundersökning. När du är klar meddelar du detta tydligt och klart, och patienten vänds tillbaka på ”chefens” kommando. Det är viktigt att han/hon sedan bibehåller stabiliseringen av halsryggen tills halskragen åter satts på.



Några viktiga diagnoser hos traumapatienter I traumarummet är exakt diagnostik av patienten onödig. Faktum är att man bör försöka avstå från att ställa diagnoser på patientens skador i det tidiga skedet, eftersom det bara fördröjer undersökningen. Det är till exempel av högst akademisk betydelse huruvida patientens blödningschock orsakats av en mjältruptur eller en leverskada om han ändå avlider på röntgenavdelningen. Det finns dock några tillstånd som är omedelbart livshotande och som måste åtgärdas mycket snabbt, ibland redan under den primära undersökningen. Några av de viktigaste är

ATOMIC – ”de sex dödliga” Nu kommer ytterligare en engelsk minnesramsa. Känsliga läsare varnas för något krystade definitioner.

A - Airway obstruction T - Tension pneumothorax O - Open pneumothorax M - Massive haemothorax I - flaIl chest C - Cardiac tamponade

Airway obstruction – ofri luftväg Ofri luftväg är en vanlig dödsorsak för traumapatienter som avlider utanför sjukhuset. Oftast rör det sig om patienter som pga traumat blivit medvetslösa och hamnat i ett läge med ofria luftvägar. Det vanligaste luftvägshindret är tungan och andra delar av farynx. Andra vanliga orsaker är blod och uppkastat ventrikelinnehåll. Vid brand kan inhalerade heta rökgaser orsaka svullnad i larynx som leder till ofri luftväg. Diagnostik Om patienten kan prata så vet du att luftvägen är fri (för tillfället). Annars undersöks luftvägen enligt principen titta-lyssna-känn – titta på bröstkorgen, håll örat framför patientens mun och lyssna och känn efter andning. Lägg också märke till eventuella stridor, rosslingar mm som skvallrar om en hotad luftväg. Åtgärder Börja med att titta i munnen efter uppenbara luftvägshinder (lösa tänder, matrester, blod mm). Rensa snabbt bort sådant med fingrar eller sug. Försök sedan åstadkomma fri luftväg med enkla manövrer, t.ex. käklyft eller haklyft (se bild).



Käklyft (Jaw Thrust) Haklyft (Chin Lift) Om inte det räcker – försök återigen suga rent i svalget. Kontrollera effekten genom att åter lyssna och känna över patientens mun. Om patienten åter tappar luftvägen när du släpper greppet behöver du kanske ta till hjälpmedel. Om patienten är djupt medvetslös kan du pröva med en svalgtub. En mer vaken patient har ofta svårt att tolerera en svalgtub, och då kan en nästub (s k kantarell) vara ett bra alternativ. Tänk dock på att aldrig stoppa saker i näsan på en patient med misstänkt skallbasfraktur! Om dessa enkla hjälpmedel inte räcker för att etablera en fri luftväg blir det aktuellt med mer invasiva metoder, som endotrakeal intubation eller koniotomi. Första gången du gör en sådan åtgärd bör inte vara på traumarummet.

Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax En pneumothorax uppstår när luft läcker in i pleurahålan mellan de två pleurabladen. Orsaken kan vara antingen en skada på bröstkorgsväggen och yttre pleurabladet, lungan och inre pleurabladet eller båda. Om skadan är sådan att luft kan komma in i pleurahålan vid inandningen men inte ut vid utandningen uppstår en ventilpneumothorax. Detta innebär att trycket i pleurahålan stiger för varje andetag. Allt eftersom detta fortgår komprimeras lungan mer och mer. Till slut pressas även mediastinum samman och över till andra sidan. Då kan v cava stängas av, vilket leder till att det venösa återflödet till hjärtat upphör - övertryckspneumothorax. Inget återflöde – inget cardiac output (dåligt!). Diagnostik En vanlig pneumothorax (utan övertryck) behöver inte ge särskilt mycket symtom, det beror på hur stor del av lungan som fallit samman. Med en övertryckspneumothorax är det helt annorlunda. Patienten är kraftigt allmänpåverkad, har svår andnöd och är ofta mycket ångestfylld. När övertrycket fortsätter att öka inträder snabbt en kardiogen chock med snabbt fallande blodtryck och patienten förlorar medvetandet. Till slut upphör pulsen helt och patienten får s k PEA (Pulslös Elektrisk Aktivitet) och slutligen asystoli. Denna typ av kardiogen chock ses endast vid två tillstånd – övertryckspneumothorax och hjärttamponad. Diagnosen ställs med hjälp av stetoskopet – andningsljuden på den drabbade sidan är nedsatta vid pneumothorax. Åtgärder En pneumothorax behandlas genom att man skapar fri passage för luft mellan pleurahålan och omvärlden. Den definitiva metoden är ett pleuradränage. Detta tar dock en liten stund,



beroende på hur van man är och hur lättillgänglig utrustningen är. Vid en övertrycks-pneumothorax som utvecklas snabbt måste man därför ibland ta till en snabbare metod:

1. Ta den grövsta infartskanyl du kan få tag i, helst 2 mm i diameter(brun) 2. Lokalisera det andra revbensmellanrummet på den drabbade sidan. 3. Stick nålen rakt ner genom interkostalrummet i medioklavikulärlinjen. Håll dig

nära överkanten på tredje revbenet för att undvika blodkärlen. 4. När du kommer in i pleurahålan kommer det förhoppningsvis att börja pysa ut luft.

Dra ur mandrängen och tejpa fast katetern i sitt läge. 5. Om det inte kommer någon luft – stick på andra sidan också!

När du har stuckit en nål i patientens bröstkorg på ovanstående sätt måste du senare sätta ett pleuradränage på samma sida. Detta gäller oavsett om du fått utbyte av luft eller inte.

Open pneumothorax – öppen pneumothorax Detta tillstånd uppstår vid större skador (framförallt penetrerande) på bröstkorgsväggen. Stora mängder luft kan då passera in och ut genom skadan mellan pleurahålan och omgivningen. Detta är inte lika allvarligt som en ventilpneumothorax, men det leder till helt utebliven ventilation i den drabbade lungan. En frisk person klarar sig med en lunga, men en svårt skadad patient behöver all sin lungkapacitet för att upprätthålla en adekvat ventilation. Diagnostik Symtomen liknar dem man ser vid pneumothorax – framför allt andnöd. Skadan i bröstkorgsväggen bör vara uppenbar vid undersökningen. En sådan skada kallas ”sucking chest wound” på engelska, vilket ger en del vägledning om symtomen. Åtgärder Såret omlägges med ett tätt förband som tejpas ordentligt på tre (!) sidor. Sedan måste man också sätta ett pleuradränage på den sidan. Sätt aldrig ett dränage genom skadan, som måste anses som kontaminerad.

Massive haemothorax – massiv hemothorax Orsaken till hemothorax är en skada på något eller några av de blodkärl som finns i bröstkorgen, ofta interkostalartärer eller a. mammaria interna som löper längs sternalranden på bröstkorgens insida. En massiv hemothorax utgör ett hot mot såväl andning som cirkulation. Diagnostik En hemothorax kan vara svår att diagnostisera kliniskt. Om blödningen är stor märks oftast nedsatta andningsljud och dämpad perkussionston på den drabbade sidan. Annars ställs diagnosen oftast med hjälp av lungröntgen eller DT. Åtgärder En hemothorax behandlas precis som en pneumothorax, dvs med dränage. Om blödningen är stor kan det bli nödvändigt med operation (thorakotomi) för att åtgärda kärlskadan. Som tumregel brukar man säga att operation är indicerad om det tömmer sig mer än 1500 ml blod ur dränaget initialt eller 300 ml per timme senare. De allra flesta intrathorakala blödningarna upphör dock spontant och behöver inte opereras.

Flail chest – instabil bröstkorg Definitionen av flail chest anges ofta som mer än två frakturer på minst två intilliggande revben. Detta medför att ett segment av bröstkorgsväggen blir fritt rörlig. Betydelsen av en



sådan skada är framför allt att den oftast hänger samman med en underliggande lungkontusion. Det är omfattningen av lungskadan som avgör behovet av behandling. Diagnostik Om patienten är vid medvetande klagar han/hon säkert över smärta av sina revbensfrakturer och kanske också på andnöd orsakad av lungskadan. Pulsoximetri visar sänkt saturation. Vid stora skador kan man se det lösa fragmentet av bröstkorgsväggen röra sig omvänt mot övriga delar, s k paradoxala andningsrörelser. Tidigare trodde man att detta orsakade så kallad pendelluft, dvs att luft ”pendlade” fram och tillbaka mellan lungorna i stället för att växlas med omgivningen, men detta fenomen tillskrivs i dag mycket liten betydelse. Åtgärder Den instabila bröstkorgen kräver som regel inga akuta åtgärder i sig. Däremot kan den underliggande lungkontusionen vara så allvarlig att patienten inte kan syresätta sig med egenandning. Detta medför ofta behov av att intubera och ventilera patienten till dess att lungan återhämtat sig. Om patienten inte intuberas är det viktigt att han/hon får adekvat smärtlindring för att underlätta andningen och därmed minska risken för sekretstagnation och pneumoni.

Cardiac tamponade – hjärttamponad En hjärttamponad uppkommer när blod kommer in i perikardiet. Eftersom hjärtsäcken är oeftergivlig leder detta till ett snabbt stigande tryck runt hjärtat. Detta medför att hjärtat inte längre kan expandera under diastole vilket i sin tur leder till upphävd cirkulation. Det räcker med små mängder blod, 50-100 milliliter, för att tamponera hjärtat fullständigt. Hjärttamponad förekommer i stort sett endast vid penetrerande trauma och är därför mycket ovanligt i Sverige. Diagnostik I ett klassiskt fall av hjärttamponad uppträder en symtombild som kallas Becks triad:

• Halsvenstas • Lågt blodtryck/kardiogen chock • Dämpade hjärtljud

Det kan vara svårt att avgöra om hjärtljuden är dämpade eller inte, framförallt hos överviktiga patienter. Som nämnts ovan är den viktigaste differentialdiagnosen övertryckspneumothorax. Man skiljer lättast mellan de två genom att lyssna på andningsljuden som ju är nedsatta vid pneumothorax. Symtomen utvecklas ofta mycket snabbt. En patient kan komma in fullt vaken och klar till traumarummet och bara några minuter senare gå in i kardiogen chock med förlust av medvetande och puls. EKG kan visa helt normala QRS-komplex, dvs patienten har PEA, under ganska lång tid, men övergår så småningom i asystoli, eventuellt efter en episod med ventrikelflimmer Åtgärder För att avhjälpa en hjärttamponad krävs att man dränerar det blod som finns i hjärtsäcken. Oavsett vilken metod som används kräver detta en van operatör. Du behöver inte känna att du skall kunna utföra dessa åtgärder i traumarummet. Tack och lov är detta en mycket ovanlig diagnos, så risken att du skall stöta på den är mycket liten. Som orientering kan vi dock nämna att de mest använda metoderna är:



• Perikardiocentes, där en nål sticks in i hjärtsäcken och blodet dräneras • ”Pericardial window”, som innebär att en liten incision görs nedanför

processus xiphoideus och perikardiet öppnas från diafragmasidan • Torakotomi, den internationellt sett vanligaste och mest väldokumenterade

metoden, där en lateral incision görs i femte revbensmellanrummet och hjärtsäcken öppnas helt och hållet. Detta medger även reparation av skador på hjärtat och de stora kärlen i bröstkorgen.

• Sternotomi, där sternum sågas upp i medellinjen och hjärtat därigenom blir tillgängligt. Kräver mer utrustning än torakotomi, och medger inte lika god åtkomst till hjärtat.

Som sagt – ingen av dessa metoder skall utföras av ovana läkare eftersom de medför stora risker för både läkare och patient. Det bästa alternativet är att snabbt få patienten till en operationssal och hålla tummarna för att bakjouren är i närheten.

Skallskador Vid trubbigt våld (trafikolyckor mm) är skallskador en vanlig dödsorsak. Upp till 20% av patienter som avlider efter en skallskada dör av ofri luftväg! Detta inträffar förstås oftast redan på olycksplatsen där den skadade, som förlorat medvetandet vid olyckan, hamnar i ett läge där luftvägarna blockeras. Glöm dock inte att en fri luftväg alltid har högsta prioritet hos skallskadade patienter, även inne på sjukhuset. En sänkt medvetandegrad kan bero på andra saker än skallskada, t.ex. chock eller intoxikation, så man måste ha ett öppet sinne och en hög grad av misstänksamhet i handläggningen för att inte missa något viktigt. Diagnostik Kardinaltecknet på en skallskada är sänkt medvetandegrad. Faktum är att de skalor som finns för medvetandegrad (GCS, RLS-85) i första hand är framtagna för att fastställa graden av skallskada och ge en vink om prognosen. Det är viktigt att upprepa medvetandegraderingen ofta för att upptäcka förändringar. Förutom medvetandegraden är pupillernas storlek och ljusreaktion viktiga vid bedömningen av en skallskada. Det man framförallt tittar efter är tecken till inklämning, dvs sidoskillnad (anisokori). Vid supratentoriell inklämning påverkas n. oculomotorius på den drabbade sidan, vilket leder till pupilldilatation. Observera dock att vissa personer har en habituell anisokori och att personer som är vid medvetande inte håller på att klämma in (just nu i alla fall). Åtgärder Det allra viktigaste för den skallskadade patienten är att hjärncellerna får syrgas och näring via blodet. Som du förstår är det alltså ingen slump att A, B och C kommer före D i alfabetet (åtminstone inte i vårt eget traumaalfabet). De specifika målen i omhändertagandet av skallskadade patienter är:

1. Skydda luftvägen och ge syrgas 2. Ventilera så att normokapni upprätthålls 3. Korrigera hypovolemi och hypotoni 4. Gör datortomografi om det behövs 5. Konsultera neurokirurg vid behov 6. Vårda patienten på intensivvårdsavdelning (oftast i Uppsala) för monitorering och

åtgärder



Större blödningar Det är också viktigt att tidigt i förloppet upptäcka och i möjligaste mån åtgärda större blödningar. Ju mindre av sitt eget blod patienten förlorar, desto mindre transfusioner kommer han/hon att behöva. Diagnostik Stora yttre blödningar är oftast uppenbara vid en snabb yttre undersökning. Orsaken är penetrerande våld eller öppna frakturer. Rent fysiologiskt reagerar patienten på blödning genom att utveckla chocksymtom (se avsnittet om chock). Om en patient uppvisar tecken till chock skall orsaken antas vara blödning till dess motsatsen bevisats. Ser du ingen yttre blödningskälla är blödningen sannolikt intern. Statistiskt sett är skadan i 80% av fallen intraabdominell. Övriga kroppsregioner där man kan blöda signifikanta mängder är bäcken, thorax och lår (vid frakturer). För att lokalisera skadan behövs ofta mer än bara händer och ögon. Bäst är datortomografi, men en cirkulatoriskt instabil patient får absolut inte köras från traumarummet till röntgenavdelningen. I så fall kan man (om man behärskar metoden) använda sig av DPL, diagnostiskt peritoneallavage, för att bekräfta/utesluta intraabdominell blödning. Ibland måste dock diagnosen ställas på operationsbordet (ett mycket säkrare ställe än röntgenavdelningen) genom diagnostisk laparotomi. Åtgärd Yttre blödningar åtgärdas med tryckförband. Ibland måste man packa såret med en hel del kompresser för att stoppa blödningen, men med tillräckligt tryck går det nästan alltid att få kontroll på blödningskällan. Inre blödningar är mer komplicerade. Frakturblödningar åtgärdas lättast genom reposition och fixation av frakturen. Vid bäckenfrakturer kan detta kompletteras med angiografi och embolisering av blodkärlen. Om skadans lokalisation är okänd och patienten är instabil är det bara att satsa på det vanligaste – bukblödning. Patienten tas då till operationsavdelningen där en van kirurg utför laparotomi. Förhoppningsvis kan man då åtgärda de skador som orsakat blödningen.



Tips och tricks Som doktor förväntas man kunna en massa saker, även om man inte är så erfaren. När t.ex. en sjuksköterska misslyckats med att sätta KAD, blir det inte sällan en AT-läkare som får ta över uppgiften. Detta är i och för sig korrekt ur rent hierarkisk synvinkel, men i realiteten är nog AT-läkaren mindre van än sköterskan vid att sätta kateter. Dock skall man ta vara på dessa tillfällen och försöka vända dem till sin fördel. Bara det faktum att man blir tillfrågad ger ofta självförtroendet en knuff framåt, och många procedurer inom vården bygger mer på självförtroende än på erfarenhet.

”Att sätta nål är 5% kompetens och 95% självförtroende” – äldre anestesiolog

Venös infart De flesta traumapatienter får tidigt i förloppet en venös infart, oftast en perifer venkateter (PVK). Genom den kan man ta prover och ge läkemedel, dropp, transfusioner mm. Strävan skall alltid vara att sätta venösa infarter i så grova vener som möjligt, helst inte distalt om armvecken. Som läkare kan du bli ombedd att hjälpa till att sätta infart om övrig personal i rummet misslyckats. Kom ihåg att ingen förväntar sig att du skall vara expert på detta, men med lite specialknep i bakfickan kan du bli dagens hjälte och samtalsämne i fikarummet.

Något om infartskanyler Den vanligaste typen av PVK består av en venkateter med vingar, injektionsport och droppanslutning samt en mandräng (metallkanyl) med droppkammare. Locket på injektionsporten är färgat, och varje färg motsvarar en storlek, dvs diameter på venkatetern. Diametern anges i millimeter. Grön PVK 1,2 mm, vit PVK 1,4 mm, grå PVK 1,7 mm, brun PVK 2,0 mm Droppkammaren baktill på mandrängen är löstagbar. Framför droppkammaren finns en s k luer-fattning där en vanlig injektionsspruta passar. Genom att koppla en spruta till mandrängen kan man aspirera samtidigt som man sticker, och på så sätt lättare lokalisera blodkärlet (eller lungsäcken om man sticker i bröstkorgen för att avhjälpa en pneumothorax). När du får möjlighet – ta fram en PVK och bekanta dig noga med de olika delarna. Metoden för att sätta nål lämpar sig inte för skriftlig beskrivning, men på sjukhuset finns många som säkert gärna ger dig tips. Dessutom finns, inte minst på akutmottagningen, en mängd patienter som du kan öva på. En annan typ av infartskanyl, som finns bland annat i traumarummet, är Secalon-T. Den är uppbyggd ungefär som en vanlig PVK, men betydligt längre och med en avstängningsventil. Det vanligaste användningsområdet är för central venaccess, men den kan också användas i t.ex. v femoralis.

Vart skall jag sticka då? Till Maldiverna, kanske? Inte så dumt… Skämt åsido, om du skall sätta en venös infart på en patient kan det ju vara bra att veta vart man skall sätta nålen. Förstahandsalternativet är i patientens armveck, men där har förmodligen redan någon annan prövat och misslyckats. Därför är det bra att ha några alternativ. V. jugularis externa



Den yttre halsvenen kan synas på en liggande patient. Ännu bättre syns den om man tippar huvudändan något så att venen fylls. Om patienten har ökat intrathorakalt eller intraabdominellt tryck stasas venen och blir ännu tydligare. Halsvenerna lämpar sig bra för PVK, och ofta kan ganska grova infarter sättas där utan problem. Var dock beredd på att venen lätt glider undan och komprimeras när du sticker i den – det gäller att vara bestämd. Det underlättar också om du först sticker hål i huden med en uppdragsspets och därefter sätter en spruta med koksalt på PVK och aspirerar samtidigt som du sticker. Glöm inte att tejpa fast infarten så den inte ramlar ur. Glöm inte att tejpa fast infarten så den inte ramlar ur. V. femoralis Lårvenen ligger lätt åtkomlig i ljumsken, strax medialt om a. femoralis. Det är därför mycket lätt att lokalisera den hos en patient som har puls i artären. Stick bara en fingerbredd medialt om den punkt där pulsen känns som bäst. Aspirera hela tiden, så märker du när du kommit rätt. Hos en magerlagd patient kan det räcka med en vanlig PVK, men ofta sitter den korta katetern inte så bra, så en Secalon-T är ett bättre val. Om du av misstag råkar sticka i artären i stället bör du överväga att låta katetern sitta kvar tills vidare. Om inte annat kan den användas för att ta blodprover i, och eventuellt även för artärtrycksmätning. Glöm aldrig att märka en kateter i en artär med ”artär”



CHOCK Hypovolem chock orsakad av blödning är den särklassigt vanligaste typen av chock vid trauma. Den behandlas naturligtvis genom att återställa cirkulerande blodvolym och eliminera orsaken till blödningen. Detta är ett C-problem. Glöm aldrig att A och B kommer före! En chock pga övertryckspneumothorax med relativ hypovolemi på grund av minskat eller upphävt venöst återflöde till hjärtat måste åtgärdas före! Det är ju ett B-problem! Glöm aldrig att A kommer före…

Chock är en händelse på cellulär nivå. När otillräcklig mängd eller otillräckligt syresatt blod når den perifera cellen tvingas cellen upprätthålla sin energiproduktion på anaeorob väg. Det kostar mycket energisubstrat och ger lite ATP-utbyte. Dessvärre blir restprodukten laktat, alltså en syra. Det går en stund och återställs cirkulationen innan cellen tagit skada på grund av energibrist eller acidos är tillståndet reversibelt. Laktatet förbränns tillsammans med oxygen i citronsyracykeln, ATP-nivån stiger och acidosen korrigeras. Blir energibristen långvarig kommer cellmembranets pumpmekanismer, natriumkalium- pumpen och calciumpumpen att sluta fungera. Detta innebär att natriumhalten i cellen stiger och att vatten tränger in med kraftig cellsvullnad och direkt cellmembranskada till följd. Cellen förmår inte heller upprätthålla sin membranpotential och en nervcell kommer inte att kunna vidarebefordra sitt viktiga budskap. Den svullna cellen med skadat cellmembran och stigande halter intracellulärt calcium kommer så småningom att dö i sin sura, laktatrika omgivning. Dör alltför många celler är chocken irreversibel och patienten kommer även den att avlida. Men dit ska vi inte komma!

Olika typer av chock

Hypovolem chock, absolut eller relativ o Blödning o Kraftig dehydrering o Övertryckspneumothorax med stört venöst återflöde till hjärtat

Cardiogen chock med försämrad kontraktilitet hos hjärtat o Hjärtinfarkt o Muskelskada vid trubbigt våld o Hjärttamponad

Neurogen chock o Spinal skada med förlust av sympaticustonus som ger kraftigt blodtrycksfall

Septisk chock o Toxinskada på kärlvägg, hjärta och eventuellt lungor

Allergisk chock



Den fortsatta framställningen kommer att koncentreras på hypovolem chock orsakad av blödning (blödningschock). Neurogen chock kommer att beröras. Hjärttamponad och övertryckspneumothorax behandlas i andra avsnitt. Övriga typer av chock är primärt ej av traumatologiskt ursprung och kommer inte att behandlas.

Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock)

Symtom De första chocksymtomen är orsakade av kroppens försök att förbättra blodflödet och syresättningen på cellulär nivå, särskilt till hjärna, hjärta och njure. De första organ som nedprioriteras är hud, muskulatur och viscera och cirkulationen till dessa organs stryps genom katekolaminutsöndring. Denna vasokonstriktion ger de tidigaste symtomen. När omprioriteringar av blodflödet börjar bli otillräckligt tillstöter också tackycardi. Tidiga chocksymtom: 1. Stigande diastoliskt tryck pga vasokonstriktion 2. Blek, grå, kall och fuktig hud 3. Tilltagande tackycardi. 4. Ökande andningsfrekvens När kompensationsmekanismerna börjar bli uttömda sjunker patientens systoliska blodtryck och om den cellulära energibristen kvarstår eller förvärras tillstöter andra symtom först från hjärna, sedan från njure. Sena chocksymtom: 1. Sjunkande blodtryck 2. Mental påverkan – oro, förvirring, sjunkande medvetandegrad 3. Minskande urinproduktion Otillräcklig energimängd till hjärnan ger så småningom mycket allvarliga och patienten blir medvetslös. Gör vi ingen radikalt kommer den att avlida!



Behandling Följ primary survey

Två grova perifera nålar Komprimera synlig större yttre blödning 2000 ml varm Ringer-acetat (20 ml/kg)

ATLS-konceptets två Ringer-acetat, alltså kristalloida lösningar, kan vara otillräckligt som volymexpander. Nästa steg i volymexpansionen är kolloida lösningar. Det alternativ som finns på traumarummet MSE är Macrodex, (dextran 70). Innan Macrodex kopplas måste pat ha Promitenprofylax. Är blödningen mycket stor måste även erytrocyter tillföras. 0 Rh-neg blod kan omedelbart hämtas från blodgivarcentralen och ges på vitalindikation. Fortsatt volymersättning sker med ledning av terapeutiskt resultat Den viktigaste behandlingen är naturligtvis att stoppa blödningen på kirurgisk väg. Är patienten stabil kan diagnostik ske med traumaCT-undersökningar. Instabila patienter får inte föras till röntgen för där dör de! En sak till – blödningschock ska inte behandlas med vasopressorer – men det vet ju alla!

Gradering av blödningschock I ATLS-manualen graderas chock i klass I-IV. Graderingen kan vara bra att känna till, ty den kan hjälpa att uppskatta blodförlusten hos patienten. Den återges här något modifierad för att bättre passa våra förhållanden: Klass I Klass II Klass III Klass IV Blodförlust (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000 % av blodvolym < 15 15 – 30 30 – 40 >40 Symtom Pulsfrekvens <100 >100 >120 >140 Blodtryck Normalt Normalt Minskat Minskat Andningsfrekvens 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Mentalt status Mycket lätt oro Lätt oro Oro, förvirring Mkt påverkat Urinprod (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 0 Svar på 2000 ml Ringeracetat

Normaliserad Övergående normalisering

Övergående förbättring

Ingen eller ringa förbättring

Symtom och svar på vätskebehandling kan fördunklas av fällor och fel på nästa sida!



Fällor och fel Maskerade symtom: 1. Läkemedel

Betablockare maskerar tackycardisvar. ACE-hämmare kan ge mer svårbemästrade blodtrycksfall

2. Pacemaker Utebliven eller minskad förmåga att öka hjärtfrekvens

3. Åldringar Minskad förmåga att öka hjärtfrekvens Mindre möjlighet till vasokonstriktion, dels pga arterioskleros, dels pga sämre

katekolaminsvar Mindre cirkulerande blodvolym Ofta andra sjukdomar och läkemedel

4. Atleter Låg vilopuls Senare tackycardisvar på blödning – kan kompensera med kraftig ökning av cardiac

output

5. Gravida Har fysiologiskt större cirkulerande blodvolym och kan således maskera blödning En stor uterus kan med patient i ryggläge komprimera v Cava och orsaka

blodtrycksfall pga försämrat venöst till hjärtat. Vänster sidoläge återställer cirkulationen.

6. Hypotermi Försämrat svar på vätske- och farmakologisk behandling

7. Neurogen chock Se nästa sida

Metodfel 8. Kärlaccess

Problem att sätta PVK och ta prover. De skickligaste nålsättarna på traumarummet är narkossköterskan och narkosläkaren. Därefter kommer sköterska AKM. Var uppmärksam – fastnar sköterska AKM i nålsättningsprocedur – be att narkospersonal tar över!

CVK är inget självändamål. Det tar tid, man tappar fokus på patienten och man fastnar i metoden. CVK är lång och inte alltid grov – så flödeshastigheten blir oftast lägre än i en grå eller brun perifer nål.



Artärnål har ingen plats i primary survey

9. Volym i stället för kirurgi Permissive hypotenson – tillåtet lågt blodtryck.

Studier antyder att det ibland är rätt att inte vätskresucitera en blödande patient innan blödningen är försörjd. Ett återställt blodtryck kan orsaka reblödning i en skada som kroppen tillfälligt reparerat med primära hemostasmekanismer.

Neurogen chock Ordet neurogen chock är missvisande då det sällan innebär en chock på cellulär nivå. Neurogen chock innebär att ryggmärgen skadats och att organ och blodkärl perifert om skadan inte kan svara på sympatisk stimulering. Resistanskärl (artärer) och kapacetanskärl (vener) blir dilaterade och blodtrycket sjunker. Blodflödet kan ändå vara fullt tillräckligt för att tillgodose cellernas behov. Diagnosen neurogen chock får inte ställas förrän diagnosen blödningschock uteslutits. Tänk också på att en blödande patient mycket väl kan ha en spinal skada och därför svara dåligt med blodtrycksstegring på vätsketillförsel!

Symtom Airway

Ua Breathing

Ua. Vid hög spinal skada dock risk för andningsinsufficiens Cirkulation

Lågt blodtryck Normal pulsfrekvens Varm torr hud Dåligt eller uteblivet svar på vätsketillförsel

Disability Sensibilitet och motorik kan vara störd distalt om skadan

Fällor och fel Isolerat skalltrauma ger inte neurogen chock. Skalltrauma och neurogen chock innebär alltid också spinal skada!



Då fortsätter vi… Nu har du genomfört den primära undersökningen, och därmed identifierat och åtgärdat eventuella akut livshotande tillstånd hos patienten. Som tidigare sagts är det nu viktigt att reevaluera patienten innan du går vidare. Gör en snabb bedömning av ABC och försök utvärdera effekten av eventuell behandling (t.ex. given vätska). Om allt verkar stabilt för stunden (patienten andas, saturerar sig och har adekvat cirkulation), är du redo att påbörja den sekundära undersökningen. Annars måste du koncentrera dig på att hitta orsaken till att patienten inte hämtat sig efter den primära undersökningen (exempelvis en inre blödning) och påskynda åtgärdandet av den (se avsnittet ”Den instabila patienten” nedan. Den sekundära undersökningen är obligatorisk för alla traumapatienter, men den går inte före att rädda liv.

Sekundär undersökning (secondary survey) Den sekundära undersökningens syfte är att upptäcka patientens samtliga skador samt att avgöra vart patienten skall ta vägen för definitiv behandling (operation, IVA, vårdavdelning eller hem). Grunden utgörs av en grundlig undersökning av patienten från topp till tå, men ofta behöver undersökningen kompletteras med röntgen, blodprover etc. beroende på de fynd man gör. Den gamla devisen ”Ett finger eller en slang i varje kroppsöppning” gäller i princip, men måste anpassas till den aktuella situationen. Man kan som regel vänta med ventrikelsond och KAD till lite senare, när det är bestämt vart patienten skall ta vägen. Då kör vi! Försök stå kvar på samma plats som tidigare (vid patientens högra sida i höjd med bröstkorgen). Fördelen med att inte röra sig så mycket är att man inte riskerar att krocka med alla andra människor i traumarummet som är upptagna med att sätta nål, ta prover mm. Precis som under den primära undersökningen är det en bra vana att ropa ut alla fynd, så att alla i teamet vet vad som är på gång. För att undvika att missa något är det viktigt att du är systematisk. Det enklaste sättet är att arbeta från topp till tå och sedan avsluta med extremiteterna, men om du redan har en metod som du kan skall du förstås hålla dig till den. Halva jobbet är redan gjort i samband med att patienten blockvändes i slutet av den primära undersökningen. Du behöver alltså inte undersöka baksidan en gång till. Här följer en sammanfattning av de moment som ingår i den sekundära undersökningen:

• Huvud o Titta och känn i hårbotten/skalp. Leta efter sårskador, bulor och tecken till

skallfrakturer. o Titta och känn i ansiktet. Leta efter sårskador och tecken till ansiktsfrakturer

Känn även på käkarna med ett finger på insidan av tandraden (säg först till patienten vad du skall göra så att han/hon inte biter dig!).

o Greppa ett otoskop Börja med att undersöka pupillerna. Bedöm storlek, ljusreaktivitet och

symmetri. Titta därefter i hörselgångarna bilateralt. Leta efter blod i hörselgången

eller bakom trumhinnan (hematotympanon) som kan vara tecken på skallbasfraktur.

Använd lampan på otoskopet för att titta i munnen efter skador på slemhinnan, tänderna eller tungan.

• Hals o Be någon stabilisera huvudet medan du tar av halskragen. Titta sedan efter

sårskador och svullnader på halsen.



• Thorax o Titta efter sårskador, hematom och uppenbara asymetrier. o Känn igenom klaviklar och revben efter tecken till frakturer. Börja försiktigt

men känn sedan ganska hårt, så du är säker på att inte missa något. Tips: Känn bara på en sida åt gången. Om du komprimerar revbenen bilateralt och patienten reagerar med smärta så vet du inte vilken sida som skadan sitter på.

• Buk o Titta efter sårskador och hematom. o Palpera samtliga fyra kvadranter. Bedöm om buken är spänd eller mjuk, samt

om det förekommer defènse. Om patienten är vaken kan även ömhet bedömas. Lyssna gärna också på tarmljuden.

• Bäcken o Titta efter sårskador, hematom och assymetri.

Om det finns misstanke om en bäckenfraktur bör du inte manipulera bäckenet pga risken för blödning. Prioritera i stället att ta en röntgenbild av bäckenet så snart som möjligt. Om röntgenpersonal finns närvarande kan du redan nu be dem att förbereda undersökningen.

Om undersökningen hittills inte givit misstanke om bäckenfraktur kan du komprimera bäckenskovlarna från lateralsidan, först försiktigt, och sedan mer kraftfullt. Bedöm bäckenets stabilitet och eventuell smärtreaktion från patienten.

• Genitalia o Titta efter uppenbara skador i de yttre könsdelarna.

Hos män – titta efter skrotalt hematom som kan vara ett tecken på bäckenfraktur eller trubbigt våld mot skrotum.

Hos kvinnor – titta efter blödning från vagina som kan vara tecken på bäckenfraktur eller uterusruptur

o Titta också efter blod kring meatus som kan vara tecken på uretraskada. Innan uretraruptur uteslutits får man inte föra in en kateter via uretra på dessa patienter. Använd suprapubisk kateter i stället!

• Extremiteter o Titta efter uppenbara skador och felställningar o Undersök sedan en extremitet i taget. Oftast är det lättast att börja med

armarna. När du kommer till benen måste du antagligen flytta dig något, åtminstone när du undersöker patientens vänstra ben.

Palpera de långa rörbenen samt lederna Om ingen uppenbar fraktur upptäcks och patienten inte reagerar med

svår smärta kan du sedan flektera i samtliga leder. Belasta rörbenen med kompression Palpera samtliga ben och leder i hand/fot

• Utökat neurologstatus o Om patienten är vaken kan du göra en mer noggrann bedömning av

ryggmärgsfunktionen genom att testa sensibiliteten, exempelvis enligt följande (du behöver inte kunna dermatomen utantill, det går alltid att slå upp eller fråga någon senare):

Klaviklarna (C3) Tummens dorsalsida (C6) Långfingrets dorsalsida (C7) Lillfingrets dorsalsida (C8)



I höjd med bröstvårtorna (T4) Buken strax ovan symfysen (T12) Patella (L3) Fotryggen på lateralsidan (S1)

o Du kan också be patienten röra sina muskler enligt följande: Deltoideus (C5) Handledsextension (C6) Armbågsextension (C7) Flektion av långfingret (C8) Abduktion av lillfingret (T1) Höftflektion (L2) Knäextension (L4) Dorsalflektion av fotleden (L5) Extension av fotleden (S1)

o På en medvetslös patient får man nöja sig med att kontrollera förekomst och symmetri av djupa senreflexer

Det var allt! Nu har du förhoppningsvis all information som behövs för att avgöra vart patienten skall ta vägen härnäst. Ganska ofta behöver den sekundära undersökningen kompletteras med blodprover, röntgen och konsultation av exempelvis ortoped. Dessa undersökningar skall väljas baserat på de fynd som gjorts vid den sekundära undersökningen. Undantaget är blodprover, som i stort sett alltid tas enligt rutin, men kan kompletteras efter bedömning av läkaren. Vid det här laget har förhoppningsvis en mer erfaren kollega kommit till din hjälp och kan fatta beslut om den fortsatta handläggningen. Det kan dock vara bra för dig att veta vilka principer som styr även detta. Men först något om de fall där den primära undersökningen och de livräddande åtgärderna inte givit önskat resultat.

Traumajournalen Olika sjukhus har olika dokumentationsrutiner vd trauma. Mälarsjukhuset har tillsammans med kringliggande landsting tagit fram en gemensam journal som används vid stort traumalarm. Vid MSE startas dokumentationen redan av ambulanssjukvårdarna, fortsätter med primär undersökning och avslutas med den sekundära undersökningen enligt ovan.. Journalen bygger på ATLS-logik. Se bilaga. Vid litet traumalarm finns en modifierad mindre traumajournal på traumarummet.

Den instabile patienten Med instabil menas här en patient där vitala funktioner inte kunnat återställas med de åtgärder som skett under den primära undersökningen. Typfallet är en patient i blödningschock som inte svarat på tillförsel av vätska (se även avsnittet ”Chock”). Om patientens blodtryck inte kunnat återställas med enbart vätsketillförsel måste man misstänka en pågående blödning någonstans. I sådana fall kanske den sekundära undersökningen måste anstå till dess att blödningen lokaliserats och eventuellt åtgärdas. Mer om detta kan du läsa i avsnittet ”Större blödningar” tidigare i denna text. Följande kan dock tåla att upprepas:

Den instabile patienten med okänd blödningskälla får absolut inte föras till röntgenavdelningen! Diagnostik måste ske i traumarummet eller på operationsbordet.



Det finns dock ett fall när en patient med pågående blödning kan behöva tas till röntgen-avdelningen, nämligen när bukblödning uteslutits (exempelvis med DPL), och man diagnos-tiserat en instabil bäckenfraktur. Eftersom blödningen i dessa fall oftast kommer från blodkärl djupt ner i bäckenet är det mycket svårt att åtgärda den kirurgiskt. Man kan därför bli tvungen att embolisera kärlen med hjälp av angiografi. Först måste dock frakturen stabiliseras med ett externfixatonsinstrument av en van ortoped.

Kompletterande undersökningar De flesta av traumapatienterna genomgår ytterligare någon eller några undersökningar utöver den kliniska. Det kan vara bra att känna till dessa undersökningar, även om du som AT-läkare som regel inte behöver ta ställning till behovet av dem.

Blodprover Klassisk traumafråga: Om du bara får beställa två blodanalyser på en traumapatient, vilka väljer du? Svar: Blodgruppering och BAS-test! Som tur är ställs man sällan inför ovanstående problem. I samband med nålsättning dras som regel prover enligt rutin. Vid Mälarsjukhuset gäller s k utökade traumaprover vid stort trauma och basala traumaprover vid litet trauma. Båda innehåller blodgruppering och BAS-test, Hb samt basalt elektrolytstatus. Skillnaden är att den stora panelen även innehåller koagulationsprover. Därutöver tas också HCG på kvinnor i fertil ålder. Orsaken är inte att en eventuell graviditet påverkar handläggningen av patienten. Däremot kan traumaomhändertagandet innebära en relativt stor stråldos, beroende på eventuella röntgenundersökningar. Om patienten visar sig vara gravid, är det viktigt att i efterförloppet låta en specialist bedöma om det finns risk för fosterskador pga strålningen. Förutom ovanstående är det upp till den behandlande läkaren att beställa de blodprover som behövs i det enskilda fallet.

Om halsryggen Måste man röntga halsryggen på alla traumapatienter? Nej, det måste man inte. Det finns tydliga kriterier för när man skall och inte skall utföra röntgenundersökning av halsryggen. Ansvaret för detta ligger på ortopedjouren, men det kan ändå vara bra att känna till. I stora gäller att man kan avstå från att röntga en patient som:

• inte är medvetandepåverkad eller berusad • inte har smärtor i nacken eller ömmar vid palpation över spinalutskotten • inte har några ”distraherande” skador som kan dra uppmärksamheten från smärta i

halsryggen • inte har några neurologiska symtom från armarna • efter avlägsnande av halskragen har ett fullt och smärtfritt aktivt rörelseomfång i

nacken Alla andra patienter bör genomgå röntgenundersökning innan halsryggen kan frias. Läs gärna mer om kriterierna för detta på www.trauma.org. Där finns även praktiska fall att öva sig på. Lycka till!

Hjärtstopp hos traumapatienter Trauma orsakar årligen ett stort antal dödsfall. Många drabbade dödas redan i samband med traumat (trafikolyckor, fall etc.), medan andra avlider först på sjukhuset, antingen tidigt på grund av icke behandlingsbara skador, eller sent i multiorgansvikt. En del patienter drabbas av hjärtstopp redan i traumarummet. Generellt kan sägas att prognosen vid ett traumatiskt hjärtstopp är mycket dålig, särskilt vid trubbigt trauma. Prognosen påverkas förstås av



skadornas omfattning, patientens ålder, tidigare sjukdomar mm. Man får heller inte glömma att hjärtstoppet, om det inträffat utanför sjukhuset, kan vara primärt och inte orsakat av traumat. Ett exempel kan vara när ett hjärtstopp hos en bilförare leder till en avåkning eller en krock.

Behandling av hjärtstopp När pulsen upphör hos en traumapatient är det oftast till följd av PEA – pulslös elektrisk aktivitet. Det innebär att hjärtats elektriska aktivitet fortsätter, men kontraktionerna upphör eller blir så svaga att cirkulationen upphör. Detta kan bero på olika saker. De vanligaste är:

• Hypovolemi • Övertryckspneumothorax • Hjärttamponad • Direkt trauma mot hjärtat (visar sig dock oftare som arytmier och ev ventrikelflimmer)

Behandlingen riktar sig mot att så snabbt som möjligt åtgärda orsaken till hjärtstoppet. Ofta har man inte hunnit så långt i diagnostiken, så man får helt enkelt arbeta systematiskt med ledning av de fynd man gjort under sin primära och sekundära undersökning. En traumapatient med hjärtstopp skall alltså erhålla infusion av vätska och blod i så hög takt som möjligt. Man bör också så snart som möjligt utesluta övertryckspneumothorax och - om man inte kan det - genast utföra thorakocentes (se ovan). Hjärttamponad är som tidigare nämnts inte så lätt att åtgärda i traumarummet. Det finns två viktiga saker att komma ihåg när det gäller traumapatienter med hjärtstopp:

1. Externa hjärtkompressioner är i allmänhet helt verkningslösa. Anledningen är att metoden bygger på ett gott venöst återflöde. En patient med hyopvolemi, pneumothorax eller tamponad har inget eller mycket begränsat venöst återflöde, och kompressioner av bröstkorgen ger därför ingen effekt. Risken är att man i stället orsakar mer skada genom trubbigt våld mot hjärtat.

2. Adrenalin skall inte användas. En hypovolem patient har med största sannolikhet ett maximalt påslag av katekolaminer, och är således redan fullständigt kontraherad i kapacitans- och resistanskärl. Dessutom påverkar adrenalinet hjärtmuskeln, och riskerar att orsaka svår ischemi.

Vid ventrikelflimmer gäller som vanligt att man defibrillerar, men man måste samtidigt aktivt behandla eventuella orsaker enligt ovan.

Documents

Trauma för AT-läkare - Landstinget Sö · PDF fileTrauma för AT-läkare vid MSE Sid 1(27) Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: [email protected] Trauma för AT-läkare