Trauma Del Cuello

Trauma Vascular y de Cuello Dennis Salomón López1

Trauma Del cuelloUna gran concentración de estructuras en un espacio limitado se compromete en orden de frecuencia:

Vascular Faringe Esófago Laringe y tráquea Médula espinal (menos común por trauma penetrante de cuello anterior)

Trauma cerrado Traumas craneoencefálicos, según la ATLS todo TEC tiene también trauma cervical hasta

que se demuestre lo contrario. El 25% de TEC están asociados con trauma cervical significativo. Por eso todo paciente con trauma cervical se le pone un collar mientras se le realizan las radiografías y se busca la cínica del caso.

Escala de Glasgow Trauma de compartimientos vecinos, trauma torácico superior. Si tiene trauma arriba

(craneoencefálico) y trauma abajo (tórax) tiene trauma de cuello.

Trauma penetrante Buscar el mecanismo de lesión: penetración de un proyectil de alta o baja velocidad, arma

punzante, arma blanca o cuerpos extraños. Establecer las zonas del cuello Buscar la estabilidad hemodinámica.

En un trauma cerrado, generalmente son los causados sin llevar el cinturón de seguridad en un auto. En un accidente puede ir de dos formas el cuello que se vaya para enfrente en el vidrio, lo puede quebrar dependiendo de la intensidad y la desaceleración que el auto haga. Si no hace eso pega con el tablero. Cualquiera que sea el caso se puede provocar un mecanismo de hiperextensión que puede lesionar la columna vertebral. Al contrario si no usa el protector cervical del carro va a producirse un golpe de latigazo en una desaceleración súbita de una colisión.


La lesión general más común es la ruptura del ligamento columnar anterior. Esto provoca dolor cervical crónico, provoca que la columna que tiene un grado de cifosis determinado normalmente, se rectifique y los músculos se contraigan por el dolor y que produzca, si no lo majeamos adecuadamente- que necesita protección para que el paciente no esté movilizando el cuello por 14 a 21 días-, si no usamos eso el paciente tiene garantizado una lesión.

Hay otro tipo de lesiones: lesiones del cuerpo, lesiones de las apófisis transversas y de las apófisis espinosas. También puede haber lesiones en las cuales hay movilizaciones del disco intervertebral que oclusionan la médula.

Generalidades del manejo ABCDE (garantizar vía aérea, la ventilación, acceso vascular, desvestir al paciente y

establecer su condición neurológica). Establecer el mecanismo de lesión (si fue un accidente automovilístico a gran

velocidad, precipitación, violencia civil, mecanismos penetrante de cualquier índole). Cualquier violación del platisma se considera herida penetrante. (cualquier cosa que

penetre más allá del platisma se considera una herida penetrante que puede entrar en complicaciones- puede haberse lesionado la arteria o la vena, la faringe, la tráquea, la laringe).

No se explora en Emergencia. nunca se mete el dedo en una lesión. si introducimos un dedo en una lesión vascular podemos romper el coagulo formado y provocar más el sangrado.

Hemorragia externa se controla con presión directa. Si tiene un sangrado en todo el cuello esto va a ser un proceso de estrangulación. Es muy difícil porque si la hemorragia externa es muy copiosa o múltiples al hacer presión podemos comprometer la vía aérea.

Estabilidad o Inestabilidad Hemodinámica debe de ser una piedra angula para establecer el manejo.

Zonas de Monson afectada Si está estable, protocolizar por zona.

Proyección incompleta de radiografía cervicalEsta es una radiografía ideal de cuello, en una radiografía AP se puede ver fracturas de las apófisis transversas o fracturas de cuerpo vertebrales. Pero la placa que definitivamente ayuda a establecer el diagnóstico es la Radiografía de cuello lateral con rayos horizontal. Una buena técnica de una radiografía lateral involucra todas las vértebras (7 cervicales) y el borde superior de T1.


Zona III

Zona II

Zona I

A. B.

A. Placa ideal donde muestra la cifosis normal de la columna cervical. B. Esta otra placa no es ideal porque solo se miran 6 vértebras cervicales, si tiene una lesión entre C6 y C7 o C7 y T1 no se va poder ver. La rectificación de la columna es la lesión frecuentemente vista en radiografía simple en un paciente con trauma de cuello.

Proyecciones oblicuas de radiografía cervical son peligrosas en un trauma.

Zonas de Monson

Examen Físico


Inspección: zona del cuello, profundidad de herida, burbujeo o hemorragia a través de la herida, hematomaPalpación: enfisema sub-cutáneo signo de lesión aéreo digestivo.Auscultación: soplo

Lesión Vascular Hematoma en expansión Sangrado activo Hematemesis

Lesión vía aérea (laringe y tráquea):

Disfonía Ronquera Hemoptisis Enfisema subcutáneo Estridor

Lesión de vía digestiva:

Enfisema subcutáneo Disfagia Odinofagia Dolor cervical intenso porque la

saliva sale e irrita. Hematemesis

Aproximadamente el 30% de las lesiones vasculares del cuello (arteriales y venosas) no presentan manifestaciones en la valoración inicial. Existe una vaina fusiforme en el cuello que aísla la arteria, la vena y el nervio. Si hay una pequeña lesión en la vaina y esa lesión provocó una ruptura de la vena o la arteria y empieza a sangrar y la sangre se distribuye inicialmente de forma fusiforme. Es más fácil a que se cree un ensanchamiento del mediastino a que se den las manifestaciones externas. Cuando un paciente con herida penetrante de cuello no tiene ningún signo externo de lesión vascular, entonces no significa que no lo tenga, si no que se debe de someter a un proceso quirúrgico.

Pacientes inestables merecen exploración quirúrgica de inmediato. Pacientes estables, no significa que no tenga lesión por eso se hace estudios diagnósticos

de acuerdo a la Zona de Monson afectada.

Lesiones visceralesSegún un estudio realizado por Clay Cothren M.D., Ernest E. Moore M.D.:

ESTRUCTURA ARMA DE FUEGO ARMA BLANCA

ARTERIA 20% 5%VENA 15% 10%

VIA AEREA 10% 5%VIA DIGESTIVA 20% <5%

Algoritmo para lesiones zona IZona I: base del cuelloRayos X normales, sin evidencia de lesiones vasculares o aero-digestivos:

1. OBSERVACION por 24 horas con control radiológico seriado.2. Cualquier evidencia clínica de lesión:

Angiografía/US Doppler es el preferido/TAC con medio de contrastes Esofagografía + esofagoscopia


Broncoscopia

Lesiones en la zona IEn ningún momento se le retira el arma blanca, porque esto puede estar evitando que el paciente se desangre. Con el cuchillo introducido se tiene que hacer la radiografía y la REM. Se hace la incisión esternocleidomastoidea para tener un acceso control inferior y superior para ligar las arterias y venas.

Lesiones de la zona II

Algoritmo para lesiones zona IISi hay signo de lesión: saliva, disfagia, disfonía, etc. Este paciente se tiene que operar inmediatamente. Si no hay ninguna manifestación y es una herida por arma de fuego o por perdigones de escopeta, se hace el más útil la US Doppler; hacer un esofagograma y una esofagoscopía. Los esfagogramas se deben de hacer con contraste baritado, el problema es que si hay una lesión y el bario se sale a los tejidos del cuello, se tiene cinco minutos para abrirle el cuello al paciente y hacerle un lavado porque puede crear una irritación. Pero si se combina con una esofagoscopia, que tal vez por si sola tiene un diagnostico de 86%, con el esofagograma una lesión aerodigestiva alta tiene el diagnóstico hasta un 96%, por eso se debe de combinar.


Entonces estos estudios se hacen para heridas por arma blanca o por arma de fuego. El Doppler para descartar lesión vascular, la broncoscopia para lesión traqueal con efectividad de un 85%. Si los datos de todos estos son negativos se observa y se espera, si son positivos se opera imediatamente.

Algoritmo para lesiones zona IIILas heridas penetrantes de la zona III se someten a estudios vasculares: Angiografía es la mejor opción, porque el US Doppler es limitado para descartar lesiones carótida distal o de arteria vertebral.

A. Angiogramao arteriografía que muestra una lesión de la carótida B. Lesiones de las carótidas interna y Externa C. Rayos X lateral de Cuello: lesión de la zona III del cuello, que externamente el paciente no tiene

nada, pero por dentro hay enfisema subcutáneo.

Lesiones de zona III:

En una lesión del cuello posterior se lesionan los cuerpos vertebrales, las apófisis espinosas

Estudios diagnósticos


Radiografía cervical que muestra lesión en rectificación de la columna cervical que indica por lo menos una lesión en el ligamento común anterior. Lesión entre C5-C6.

Radiografía cervical que muestra rectificación de la columna cervical y un aumento del espacio prevertebral, tiene una hemorragia de cualquier tipo. Lesión entre C6-C7.

Radiografía cervical donde muestra gas libre retrofaríngeo, es un enfisema profundo. Todo el espacio prevertebral (entre esófago y vértebras) está lleno de aire. Todo el espacio prevertebral se mide a nivel de C5 que no debe de ser mayor de medio centímetro. Si es mayor de medio centímetro puede tener un hematoma.


Radiografía cervical donde la columna cervical está rectificada totalmente, con una columna aérea en el espacio prevertebral de aproximadamente 1 pulgada.

Radiografía en donde el paciente fue sometido a un trago de medio de contraste hidrosoluble y se extravasó (está fuera del esófago).

Para evaluar una placa cervical que este bien tomada: En rayos horizontales. Que involucre las 7 vértebras cervicales y el borde superior de T1. Ver si se le tomo la radiografía con collar o sin collar. Porque sin collar se ve la rectificación

y el espacio prevertebral aumentado a mayor de medio centímetro a nivel de C5 ese paciente tiene una lesión. Eso amerita inmovilización.

Radiografía cervical en el que al paciente se le dio trago de contraste hidrosoluble donde muestra lesión esofágica y que dice la altura en donde empezó a salir en nivel de C7 –T1.


Endoscopía en donde se ve parálisis de las cuerdas vocales en la región subglótica. El apciente dice “iiiii”, cuando se observa que una cuerda no se mueve asumimos la parálisis.

Ultrasonido de tiroides donde en la parte de arriba se observa gas libre e indica lesión de tráquea o esófago.

ResumenTodas las heridas que atraviese el musculo platisma se consideran una herida penetrante de cuello. Se debe de asumir que todo paciente con trauma de cuello, tienen lesiones raquimedulares mientras no se demuestre lo contrario. Las lesiones de médula espinal pueden ser completas o parciales.

El Síndrome de Brown Sequard (hemisección medular) se caracteriza por: Ipsilateralmente como pérdida de la función motora, propiocepción y sensibilidad

vibratoria. Contralateralmente como pérdida de dolor y temperatura.

Las heridas del cuello que pueden producir isquemia cerebral y compresión traqueal por la hemorragia son:

Carótida primitiva Vertebrales Yugular interna

La arteria carótida el 90% de las lesiones a esta arteria se debe a traumatismos penetrantes, con índice de mortalidad de un 30%. El 10% se debe a traumatismo contuso con un índice de mortalidad del 40%.Las lesiones penetrantes del cuello se ubican anatómicamente en 3 zonas:

Zona I: entre la clavícula y el cartílago cricoides (se conoce como desembocadura toráxica).


Zona II: entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula (más fáciles de valorar). Zona III: arriba del ángulo de la mandíbula.

Todo paciente con lesión penetrante inestable deberá someterse a tratamiento quirúrgico. Las lesiones penetrantes en la zona II-III que requieran intervención quirúrgica se explorará a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Casi todas las lesiones de la zona I (desembocadura toráxica) son causadas por trauma penetrante.

El tratamiento de las lesiones contusas del cuello se basa en: Nivel de la lesión Estabilidad del raquis Presencia de luxación

Extensión de la angulación Grado de déficit neurológico

Datos clínicos: Shock Pulso deficiente Hematoma cervical

Hemorrgia arterial Alteraciones

neurológicas

Soplos

Lesiones de la vía aéreo digestiva: Estridor Disfonía Afonía

Hemoptisis Hematemesis Disfagia

Odinofagia Enfisema

subcutáneo

El trauma de la base del cuello puede lesionarse cualquiera de las siguientes estructuras: Tronco braquiocefálico Arterias subclavias

Carótida en cualquiera de sus partes

Datos que sugieren lesión vascular mayor: Inestabilidad hemodinámica Hemorragias externa masiva Hematoma grande que progresa

Déficit de pulso distal Hemorragia intratorácica Isquemia

Características que indican lesión de cuello Heridas por arriba de la clavícula Herida torácica que atraviesa el mediastino Ensanchamiento del mediastino demostrado radiológicamente

Diagnóstico Arteriografía Historia clínica


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