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Trauma de Tórax
Rafael Fontana – FMUCS/2009-1
Trauma Torácio Mortalidade próxima à 10% 25% da mortalidade no politraumatizado
Tratamento Intubação orotraqueal Drenagem pleural Medidas simples
Suporte com O2 observação
Lesões Torácicas QUE REQUEREM CIRURGIAcontusas < 10%penetrante 15 - 30%maioria = procedimentos simples
Classificação• Abertos até 30% necessitam de ciruria
• Fechados 10% necessitam, de cirurgia
Fisiopatologiahipóxiahipercarbiaacidose
Avaliação e Exame IniciaisLesões Torácicas com Risco de Vida
A - via aéreaB - ventilaçãoC - circulação
Trauma Torácicocom Risco de Vida
obstrução da via aérea
pneumotórax hipertensivopneumotórax abertotórax instável
hemotórax maciçotamponamento cardíaco
ar entra espaço pleural - sem saídacolapso do pulmão afetadoretorno venoso dificultadoventilação dificultada no pulmão oposto
Ventilação com PEEP (causa mais comum)Lesão parênquima pulmonar e/ou parede torácica
desvio da traquéiasofrimento respiratórioausência unilateral sons respiratóriosdistensão das veias do pescoço
Tratamentodescompressão imediata (2º EIC, LHC)diagnóstico clínico, não radiológicocianose (tardia)
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Manejo
tamponamento imediato da lesão(curativo de 3 pontas)drenagem de tóraxcirurgia definitiva (reconstrução da parede)
Manejore-expandir o pulmão (dreno detórax)oxigênio a 100%manejar líquidos cuidadosamente(contusão pulmonar subjacente é o que mata!!!)intubar, se indicado!analgesia
Tórax instavel
indicar cirurgia (toracotomia exploradora) se: drenagem > 1000 ml ao colocar o dreno drenagem persistir > 300 ml/hora, por 3 horas
consecutivasEstes dados “matemáticos” devem ser consideradoscom a clínica do paciente (hemodinâmica)!!!
• Sangue cavidade pleural – lesões parênquima pulmonar, vasos parede torácica, grandes vasos ou coração.
• Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou intensidade da lesão
• Dispnéia• Radiografia de tórax
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
TA/ PPdistensão das veias do pescoçoabafamento das bulhas cardíacasPVCFAST
Traumatismo torácico fechado
Tratamento• Pericardiocentese sub-xifóidea se positiva = toracotomia• Ultrasson• Janela pericárdica• Toracotomia de reanimação
– Lesão torácica perfurante sem pulso– Atividade elétrica
• 1 evacuação do sangue• 2 controle da hemorragia• 3 massagem cardíaca• Clampeamento da aorta
Janela pericárdica subxifóidea
Traumatismo da coluna vertebral
Pneumotórax simples
Fisiopatologia• Acúmulo de ar entre a parede torácica e o pulmão – ventilação/perfusãoCausas• Traumatismo contuso e perfuranteManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturaçãoConduta
HemotóraxFisiopatologia• Acúmulo de sangue entre a parede torácica e o pulmão, autolimitadoCausas• Traumatismo contuso e perfurante – fratura de costelasManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturaçãoCondutaRX drenagem indicar cirurgia (toracotomia exploradora) se: drenagem > 1000 ml ao colocar o dreno drenagem persistir > 300 ml/hora, por 3 horas consecutivas em95% dos casos a drenagem simples,em selo d´água, resolve
Contusão pulmonarFisiopatologia• Área de contusão sem ventilação e perfusão. Insuficiênca respiratória não
desenvolve-se imediatamenteCausas• Traumatismo contuso - fratura de costelasManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturação PaO2 < 65mmHg, SaO2<90%CondutaRXreposição líquida criteriosaIntubação oro-traqueal
Lesões tráqueo-brônquicas
Fisiopatologia• Ruptura ou perfuração da traquéia e brônquios principais. Potencialmente fatais. Causas• Traumatismo perfurante ou contusoManifestações clínicas• Insuficiência respiratóriaenfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo• Hemoptise CondutaRX, se estávelIntubação oro-traqueal broncoscopiaavaliação cirúrgica - toracotomia
Traumatismo cardíaco contuso
Fisiopatologia• Contusão do músculo cardíaco com diminuição da contratilidade e alteração da
condução eletrétrica. Pode estar associado a ruptura valvarCausas• Traumatismo contuso, fratura de esternoManifestações clínicas• Insuficiência cardíaca e arritimia, hipotensão, hipertensão venosaCondutaRX, se estávelECG, ecocardiograma, enzimas cardíacas monitorizaçãoavaliação cirurgião cardíaco
Ruptura traumática da aortaFisiopatologia• Ruptura perto do ligamento arterioso da aorta. Alta mortalidade. Sobreviventes:
ruptura incompleta e com tamponamento – hematoma mediastinal contido. Causas• causas mais comuns: ejeção de veículo; queda de altura >/=6mManifestações clínicas e radiológicas• Hipotensão. Alargamento do mediastino, obliteração do cajado aórtico, desvio de
traquéia, apagamento da janela aorto-pulmonar, rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo, hemotórax, fratura dos primeiros arcos costais e escápula.
• Aortografia confirma!Condutadepende do diagnóstico precocecirurgião qualificado (reparo direto, ressecção e prótese)
Ruptura traumática da aorta
Ferimento perfurante do tórax
Ruptura Traumática do Diafragma
• + diagnosticada no lado E• fechada: grandes rupturas• penetrante: pequenas perfurações• RX com contraste pela SNG• tratamento: cirurgia
Hernia diafragmática tratada através de toracotomia
Ferimento transfixante do mediastino
Definição: - ferimentos perfurantes - avaliação cirúrgica- 20% de mortalidade- 50% de instabilidade hemodinâmica- 30% serão cirúrgicos
Considerar: hemopneumotórax, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento pericárdico, lesão esofageana e lesão traqueo-brônquica, lesão de grandes vasos, lesão neurológica
Avaliação clínica: disfunção respiratória, enfisema subcutâneo, condição hemodinâmica, pneumomediastino
Conduta: – indicações de toracotomia no paciente instável hemodinamicamente
são iguais as do hemotórax;– Estável hemodinamicamente = RX, TC, EDA, broncoscopia, angiografia, – Depende da lesão específica a ser tratada
Outras indicações para drenagem torácica
Pacientes com suspeita de lesão pulmonar especiamente aqueles que necessitem de transferência,
principalmente transporte aéreo Ventilação com pressão positiva
Considerações especiais
1) Enfisema subcutâneo2) Fraturas de costelas3) Ruptura esofágica por contusão ou emese4) Hemopneumotórax5) Lesões diafragmáticas6) Alargamento de mediastino