MANEJO DE LESIONES PREINVASORAS DE CERVIX

MANEJO DE LESIONES PREINVASORAS DE CERVIXULISES SANTOS AGUILAR RESIDENTE DE 5TO AOS DE CIRUGA ONCOLGICA.Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.Probablemente, la ms convincenterazones para la eleccin de una modalidad ambulatoria en pacientes hospitalizadosciruga son la edad del paciente y el deseo para su posteriorfertilidad3POR EJEMPLO :La recomendacin que el carcinoma in situ en un adolescente o mujer de 20 aos de edad deben ser tratados conuna histerectoma no est actualizado. Desafortunadamente, este tipo de La terapia es el tratamiento recomendado, y otras alternativas, aunque muy eficaz, no puede ser explicada a lapaciente.4Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.Ningn tratamiento es eficaz al 100%, el beneficio: la razn de riesgopara el paciente debe ser explicado de modo que ella es plenamenteinformado, y una decisin razonable se puede hacer en relacinsu terapia y el bienestar.5ENFOQUES DE TRATAMIENTOMartin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.Hay dos enfoques generales de gestin a CIN: tratamiento expectante versus inmediata. 6Charoenkwan K, Srisomboon J, Siriaunkgul S, et al. A "See and Treat" approach for high grade squamous intraepithelial lesion on cervical cytology. J Med Assoc Thai 2004; 87:865.Gestin de la CIN se basa en la correlacin de los resultados de citologa cervical, la impresin colposcpica, resultados de biopsia de cuello uterino, y las caractersticas individuales de cada paciente, como la edad, el embarazo y la probabilidad de cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento. Dado que el tratamiento puede afectar negativamente a los resultados del embarazo futuro, este riesgo tambin debe tenerse en cuenta al decidir sobre un enfoque de intervencin o expectante.

7Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.El tratamiento no se realiza con base en un diagnstico citolgico solo, pero a veces se inicia en el momento de la colposcopia / biopsia en las mujeres que corren alto riesgo de prdida durante el seguimiento

8Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.La ablacin y la escisin - Hay dos enfoques generales para el tratamiento de la CIN: mtodos ablativos (por ejemplo, la crioterapia o ablacin con lser) y los mtodos de escisin (por ejemplo, con bistur fro [bistur] o la conizacin con lser, escisin electroquirrgica con asa [LEEP, LLETZ]). Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.9Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.Una revisin sistemtica de 28 ensayos aleatorizados y controlados demostraron que, en general, estas tcnicas fueron igualmente eficaces, con un promedio de aproximadamente 90 por ciento de curacin [2]. (Consulte la seccin "La neoplasia intraepitelial cervical: terapias ablativas".)

OBJETIVOS: cervical neoplasia intraepitelial se trata por ablacin local o tcnicas de escisin de menor morbilidad. La eleccin del tratamiento depende de la severidad de la enfermedad. El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de los tratamientos quirrgicos alternativos para intraepitelial cervical neoplasia.Estrategia de bsqueda: Se realizaron bsquedas en el Cochrane Grupo de Cncer Ginecolgico registro de ensayos y en MEDLINE hasta julio de 1997.Criterios de seleccin: Ensayos aleatorios y cuasialeatorios de tratamientos quirrgicos alternativos para mujeres con cuello uterino neoplasia intraepitelial.Recopilacin y anlisis de calidad de los ensayos fue evaluada y dos revisores extrajeron los datos de forma independiente.Resultados principales: Veintitrs ensayos fueron incluidos. Siete tcnicas quirrgicas en diferentes estudios comparativos. No hubo diferencias significativas en la erradicacin de la enfermedad se muestra, excepto entre la ablacin por lser y escisin con asa. Esto se bas en un juicio en el que la calidad de la aleatorizacin fue dudosa. Escisin de la zona de transformacin que aparentemente se los especmenes ms confiables para histologa. La morbilidad fue menor que con la conizacin con lser, a pesar de los cinco ensayos no proporcionaron datos sobre cada resultado. No hubo datos suficientes para evaluar el efecto sobre la morbilidad en comparacin con la ablacin por lser.Conclusiones de los revisores: La evidencia sugiere que no existe una tcnica quirrgica claramente superior para el tratamiento de cuello uterino neoplasia intraepitelial.10Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001318.La eleccin de la ablacin en comparacin con la escisin se basa en muchos factores, tales como la gravedad de la enfermedad, morbilidad, efectos adversos, y la rentabilidad. Lo ms importante es el tratamiento excisional es necesaria si existe la sospecha de la enfermedad de clulas escamosas glandular o invasivo o si el paciente no cumple con el seguimiento. Una discusin completa de la eleccin entre la ablacin en comparacin con la escisin se puede encontrar por separado.11Yamaguchi S, Tsuda H, Takemori M, et al. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Oncology 2005; 69:110.Bodner K, Bodner-Adler B, Wierrani F, et al. Cold-knife conization versus photodynamic therapy with topical 5-aminolevulinic acid (5-ALA) in cervical intraepithelial neoplasia (CIN) II with associated human papillomavirus infection: a comparison of preliminary results. Anticancer Res 2003; 23:1785.Hefler LA, Grimm C, Speiser P, et al. The cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib (Vioxx) in the treatment of cervical dysplasia grade II-III A phase II trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125:251.Garcia F, Petry KU, Muderspach L, et al. ZYC101a for treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2004; 103:317.

Otros tratamientos - Varios mtodos alternativos para el tratamiento de la NIC se han desarrollado, todos los cuales son actualmente en fase de investigacin. Estas tcnicas incluyen la terapia fotodinmica [8,9], los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [10], las vacunas [11], las alteraciones del medio ambiente [12], el uso de agentes tpicos (por ejemplo, difluorometilornitina, el cido trans-retinoico [13,14]) , y agentes orales [15].

El tratamiento tpico de las NIC con cidofovir, un anlogo de los nucletidos, est bajo investigacin. Un ensayo aleatorio encontr que las mujeres con CIN 2 3 tratado con 2 por ciento de cidofovir tpico versus placebo fueron ms propensos a mostrar la regresin de la lesin en la conizacin (61 frente a 20 por ciento) [16]. Sin embargo, este tratamiento no parece ser tan efectivo como la extirpacin o ablacin y su papel clnico que queda por determinar.12Holschneider CH. Human Papillomavirus and the management of the abnormal Pap test. In: Danforth's Obstetrics & Gynecology, 10th, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.El abordaje que daremos al tratamiento ser divido para su entendimiento en lesiones de bajo grado nic 1 y de alto grado 2 y 3Una intervencin agresiva en general no se justifica cuando la NIC 1 es precedida por la citologa cervical que muestra lesiones de bajo grado citolgico (ASC-US, ASC-H, LSIL). Un nmero significativo de estas lesiones remiten espontneamente, y la progresin de CIN 2,3 o cncer invasor es infrecuente

Por otro lado, las mujeres con pruebas citolgicas de HSIL tienen una prevalencia mayor que 70 por ciento de subyacente CIN 2,3 o peor. Del mismo modo, las mujeres con clulas glandulares atpicas (AGC) tienen una alta prevalencia de CIN 2,3 subyacente, el SIAC, o cncer, que ha sido reportado como 9 a 41 por ciento para AGC-NOS, del 27 al 96 por ciento de la neoplasia AGC-a favor , y 48 a 69 por ciento para el SIAC en la citologa cervical [21]. Cuando biopsia dirigida por colposcopia revela slo la NIC 1 en este escenario, hay una mayor probabilidad de que una pequea lesin de alto grado se ha perdido, que cuando la citologa fue de bajo grado.13Holschneider CH. Human Papillomavirus and the management of the abnormal Pap test. In: Danforth's Obstetrics & Gynecology, 10th, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.NIC 1 precedido por anomalas citolgicas de bajo grado14Holschneider CH. Human Papillomavirus and the management of the abnormal Pap test. In: Danforth's Obstetrics & Gynecology, 10th, Lippincott Williams & Wilkins, 2008La conducta expectante - Dado que la regresin espontnea que se observa en la mayora de las mujeres en esta situacin (ASC-US, ASC-H, LSIL), la conducta expectante en general se prefiere para el paciente confiable con confirmada por biopsia CIN 1, en el que toda la lesin y los lmites de la zona de transformacin son completamente visualizado (es decir, el examen, colposcopia satisfactoria).

15Cox JT, Schiffman M, Solomon D, ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406.

Pretorius RG, Peterson P, Azizi F, Burchette RJ. Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1260.11% PARA AQUELLAS QUE SON CAPTADAS CON ASC-H9-16% SE CONFIRMAN HISTOLGICAMENTE EN NIC 2 Y 3 EN UN PLAZO DE 2 AOS DE SEGUIMIENTOAproximadamente el 80 al 85 por ciento de las mujeres remitidas para una colposcopia inicial debido a LSIL o el ADN del VPH positiva ASC-US tiene CIN 1 o menos detectado en la biopsia [17,26]. En general, del 9 al 16 por ciento de estas mujeres se han confirmado histolgicamente CIN 2 o 3 en un plazo de dos aos de seguimiento. Menos mujeres con ASC-H slo tiene CIN 1 o menos detectado en la biopsia inicial, pero para aquellos que lo hacen, el riesgo de progresin despus de CIN 2,3 es un 11 por ciento [27]. Por lo tanto, un mtodo eficaz para el seguimiento de pacientes a la expectativa es importante.

El nico ensayo aleatorio evaluar los enfoques de vigilancia postcolposcopy de estos pacientes concluy que la prueba del VPH despus de 12 meses con remisin repetir colposcopia si los resultados son positivos para el VPH de los tipos de alto riesgo fue ms eficaz que la citologa semestral o la citologa combinada y VPH de alto riesgo las pruebas de ADN [26 ]. La sensibilidad para detectar posteriores CIN 2,3 para una prueba de ADN de una sola VPH a los 12 meses fue del 92 por ciento, con una tasa de 55 por ciento de la consulta de colposcopia. Para lograr una sensibilidad comparable con los otros mtodos de seguimiento, ms visitas se requiere y con una mayor tasa de referencia la colposcopia, de 64 a 70 por ciento.

CIN 2,3 se manejan como se describe a continuacin (ver "las lesiones de alto grado: CIN 2,3" ms adelante).

16Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.Basndose en estos datos, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patologa Cervical (ASCCP) las guas de consenso recomendar la conducta expectante de mujeres con biopsia confirm NIC 1 con el seguimiento con la prueba del VPH a los 12 meses o repetir la citologa a los 6 y 12 meses [1]. Adems:

17Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.PX CON NIC 1 Y SEGUIMIENTO MS ALL DE 24 MESES HAN DEMOSTRADO QUE LA REGRESIN EXPONTANEA PUEDE OCURRIR O NOLa colposcopia se debe repetir si la citologa repetida muestra ASC o mayor o pruebas de ADN del VPH es positivo para un tipo de alto riesgo.Despus de dos citologas negativas o una negativa de prueba de ADN del VPH, el cribado de rutina se puede reanudar.Seguimiento de las mujeres con CIN 1 ms all de 24 meses ha demostrado que la regresin espontnea o la progresin puede ocurrir [28]. No hay datos que sugieren que no es seguro para continuar cerca de un seguimiento clnico de un paciente compatible con la persistencia de la NIC 1, el programa de tratamiento si no hay evidencia de progresin de la enfermedad o si las mujeres opta por tratar.

18CITOLOGA 6 Y 12 MESESCOLPOSCOPIA SOLO SI LA CITOLOGA ES ANORMALLSILPACIENTE EN EDAD FERTIL QUE DESEAN EMBARAZARSEPX EN LAS QUE SE CONFIE SEGUIRAN CON EL TX.

Coutle F, Ratnam S, Ramanakumar AV, et al. Distribution of human papillomavirus genotypes in cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Canada. J Med Virol 2011; 83:1034.Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG, Madeleine MM. A systematic review of the prevalence and attribution of human papillomavirus types among cervical, vaginal, and vulvar precancers and cancers in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17:1611.ESCISINSI EL GRADO DE LA ECCSE DESCONOCE Insatisfactorio colposcopia - NIC 1 es el ms fcil de seguir en el paciente con una colposcopia satisfactoria y negativos ECC. En mujeres en las que fue precedido por NIC de bajo grado citologa (ASC-US, ASC-H, LSIL), si la colposcopia es insatisfactoria (zona de transformacin no puede ser plenamente visualizada), en la prctica se utiliza el siguiente enfoque:

Negativo ECC - Seguir con la citologa a los 6 y 12 meses; colposcopia se repite si hay resultados anormales citolgicos.Positivo ECC - Consideramos que las mujeres con los candidatos siguientes caractersticas para el seguimiento con citologa de bajo grado: ECC; paciente est en edad de procrear y desea un futuro embarazo, y confiable para cumplir con el seguimiento. Para otros pacientes, que prefieren un procedimiento de escisin. Con frecuencia, el grado de la ECC es desconocida, ya que muchos patlogos no califique positivo ECC. Para un sin clasificar ECC, llevamos a cabo una escisin. La escisin no se opone a un futuro embarazo, pero se ha asociado con complicaciones obsttricas, la probabilidad y severidad de los cuales parecen ser menos para los procedimientos de escisin electroquirrgica con asa que la conizacin con bistur fro.

19ESCISINCOLPOSCOPIA NO SATISFACTORIAANOMALIAS EN EL ECCRECURRENCIA DESPUS DE LAABLACINCoutle F, Ratnam S, Ramanakumar AV, et al. Distribution of human papillomavirus genotypes in cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Canada. J Med Virol 2011; 83:1034.La ablacin o escisin - Si la NIC 1 persiste por ms de 24 meses, el tratamiento se convierte en una opcin aceptable. Adems, un paciente ocasional puede optar por que el tratamiento de la NIC 1 lesin para aliviar su ansiedad. Tratamiento inmediato tambin puede estar justificada en un paciente de muy alto riesgo para la prdida durante el seguimiento. El proveedor debe tener en cuenta que un nmero significativo de estos pacientes se han resuelto su lesin de forma espontnea sin tratamiento, pero la terapia de vez en cuando puede ser indicado por las razones expuestas anteriormente.

El tratamiento de los pacientes en edad reproductiva deseosos de fertilidad en el futuro en este escenario requiere una cuidadosa consideracin y el asesoramiento del paciente con respecto al riesgo asociada al tratamiento del parto prematuro posterior (vase "Embarazo" ms adelante).

Si el tratamiento se planifica, las modalidades de ablacin o escisin son apropiados [1]. Tratamiento ablativo es razonable si la colposcopia es satisfactoria, el muestreo endocervical (LEC) es negativo para las lesiones glandulares o escamosas, y el tratamiento es primordial. Si el tratamiento se planifica y colposcopia no es satisfactoria o si hay anomalas en la ECC, o si hay recurrencia de la enfermedad despus de la ablacin, un procedimiento de escisin se recomienda para excluir la presencia de un grado alto o subyacente lesin invasora20DEBIDO A LA MORBILIDAD ASOCIADA A LOS PROCEDIMIENTOS DE ESCISIN PARA FUTUROS EMBARAZOS LA ASCCP RECOMIENDA UN MANEJO EXPECTANTECOLPOS SATISFACTORIAECC FUE NEGATIVOWright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.NIC 1 precedido por las altas anomalas citolgicas de grado - decisiones de gestin de un paciente con NIC 1 precedido por anomalas citolgicas que se asocian con un alto riesgo de malignidad (HSIL, AGC) debe tener en cuenta los hallazgos colposcpicos, la edad del paciente, y su deseo para el futuro la fertilidad. Cuando HSIL o AGC-NOS es seguido por un diagnstico histolgico de CIN 1, hay una preocupacin general de que un fondo de alto grado de lesin se ha perdido por colposcopia y biopsia. Por esa razn, un procedimiento diagnstico escisional tradicionalmente ha sido recomendado para estas situaciones. Debido a los datos recientes que destacan la preocupacin por la morbilidad asociada a los procedimientos de escisin para futuros embarazos, las directrices ASCCP ahora ofrecen el manejo expectante como un enfoque alternativo, siempre y cuando la colposcopia es satisfactoria y ECC fue negativo [1] (ver "Las mujeres embarazadas" a continuacin) .

En la mayora de los casos, un procedimiento de escisin proporciona un diagnstico definitivo y tratamiento. Este enfoque es universalmente recomendada si la colposcopia es insatisfactoria o ECC es positivo, excepto en poblaciones especiales, tales como pacientes embarazadas o adolescente. Un procedimiento de escisin inmediata debera ser la preferida de manejo para los pacientes con una anormalidad de alto grado citolgico y CIN 1 en la biopsia, que estn ms all de la maternidad. En este ltimo caso, el riesgo de perder CIN 2,3 o, peor an pesa ms relacionadas con el procedimiento morbilidades.

Cuando a la expectativa, las mujeres con CIN 1 precedidos de la citologa cervical de alto grado tienen un mayor riesgo de progresin a CIN 2,3 o con la prdida de un subyacente a la lesin de CIN 2,3 NIC 1 precedido por anomalas citolgicas de bajo grado, por lo tanto, la vigilancia durante la expectante la gestin es ms intensivo. Tanto la citologa y la colposcopia se llevan a cabo a las 6 y 12 meses. Despus de dos negativas con citologa de Papanicolau colposcopia confirmacin, revisin de rutina se pueden reanudar [1]. Si HSIL o AGC-NOS o peor an se detecta en el seguimiento, un procedimiento diagnstico por escisin se recomienda excluir la presencia de una lesin subyacente de alto grado histolgico.

Una alternativa para el manejo expectante o de un procedimiento diagnstico por escisin es revisar la citologa y la histologa diapositivas y los hallazgos de la colposcopia. Si esta revisin da como resultado una interpretacin revisada, entonces el diagnstico revisado debera guiar su manejo ulterior.

21Lesiones de alto grado: CIN 2,3 - CIN 2 y 3 son lesiones de alto grado..22SE MANEJAN DE LA MISMA MANERALA DISTINCIN HISTOLGICA ENTRE LOS DOS GRADOS ES DIFICIL DE REPRODUCIR EL TX OPORTUNO ES EL RECOMENDADOCON CIERTAS EXCEPCIONES EN EMBARAZADAS Y ADOLESCENTESMelnikow J, Nuovo J, Willan AR, et al. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 92:727.Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, et al. Observer variability in histopathological reporting of cervical biopsy specimens. J Clin Pathol 1989; 42:231.Ellos se manejan de la misma manera, porque la distincin histolgica entre los dos grados de CIN es difcil de reproducir [1,39-41]. Teniendo en cuenta el riesgo global de progresin tanto de CIN 2 y 3, el tratamiento oportuno, se recomienda, con algunas excepciones para las mujeres embarazadas y adolescentes23Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Wright T, et al. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :17.Chan JK, Monk BJ, Brewer C, et al. HPV infection and number of lifetime sexual partners are strong predictors for 'natural' regression of CIN 2 and 3. Br J Cancer 2003; 89:1062.Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon D. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009; 113:18.Como la mayora de los pacientes con NIC 2 o NIC 3 tienen algn tipo de intervencin ms que el manejo expectante, los datos sobre los resultados de tratar enfermedad de alto grado son insuficientes. Para las lesiones CIN 2, parece que del 40 al 58 por ciento de las lesiones va a regresar si no se tratan, mientras que el 22 por ciento de los progresos de la NIC 3 y 5 por ciento de los progresos hacia un cncer invasor [19,41-43]. En los datos del estudio ALTS, la regresin de CIN 2 fue menos probable en las mujeres con VPH-16 subtipo que en otros subtipos [43].24American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin number 66, September 2005. Management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.McIndoe WA, McLean MR, Jones RW, Mullins PR. The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.Gustafsson L, Adami HO. Natural history of cervical neoplasia: consistent results obtained by an identification technique. Br J Cancer 1989; 60:132.Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004; 364:249.McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008; 9:425.Para la NIC 3, la tasa estimada de regresin espontnea es de 32 a 47 por ciento, con un 12 a 40 por ciento de progresar a cncer invasivo si no se trata (figura 1) [42,44-48]. Los mejores datos sobre la historia natural de la confirmacin histolgica de CIN 3 se deriva de un estudio que evalu la incidencia de cncer invasivo en el tiempo en dos grupos de mujeres con esta lesin: 143 mujeres que recibieron un seguimiento cercano, pero que no hay mujeres de tratamiento y 593 recibido el tratamiento adecuado o adecuado, probablemente [48]. La incidencia acumulada de cncer invasivo de la bveda de cuello uterino / vaginal fue significativamente mayor en las mujeres no tratadas a los 10 aos (20 frente a 0,3 por ciento) y 30 aos (31 frente al 0,7 por ciento). Noventa y dos de las 143 mujeres que recibieron un seguimiento cercano, pero sin tratamiento, tenan evidencia citolgica de enfermedad persistente de 6 a 24 meses despus del diagnstico inicial de la NIC 3. En este subgrupo, la incidencia acumulada de cncer invasivo del cuello uterino / cpula vaginal a las 10 y 30 aos fue de 31 y 50 por ciento, respectivamente.25INDEPENDIENTEMENTE DE LA MODALIDAD UTILIZADA, LA ZONA DE TRANSFORMACIN ENTERA DEBE DE SER ELIMINADAMitchell MF, Tortolero-Luna G, Cook E, et al. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998; 92:737.Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.Cox JT. Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857.Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.Las opciones de tratamiento Opciones de tratamiento se dividen en dos categoras principales: los procedimientos que la ablacin del tejido anormal, los cuales no producen una muestra para la evaluacin histolgica adicional, y los procedimientos que sobre el consumo del rea de la anormalidad, los cuales permiten un estudio ms histolgico. Los ensayos clnicos que comparen los diferentes modalidades de tratamiento no han encontrado que un tratamiento es mucho ms xito que otro [2,50-52]. Independientemente de la modalidad utilizada, la zona de transformacin entera debe ser eliminado [53].26Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.Wetchler SJ. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the CO2 laser: laser versus cryotherapy. A review of effectiveness and cost. Obstet Gynecol Surv 1984; 39:469.INDICACIONES - Sociedad Americana de Colposcopia y Patologa Cervical directrices incluyen la terapia de ablacin como una opcin razonable para el manejo de mujeres con [1,2]:

CIN1 persistente por dos o ms aosNIC 2 o NIC 327Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.Los pacientes deben cumplir con criterios especficos de elegibilidad, que se describen a continuacin.

La gestin de CIN se discute en detalle por separado. (Consulte la seccin "La neoplasia intraepitelial cervical: Gestin". Y "Colposcopia")

Candidatos para la terapia ABLATIVO - Los candidatos para la terapia de ablacin no debe tener la sospecha de la enfermedad invasiva y sin enfermedad cervical. Para satisfacer estos criterios, el paciente debe haber tenido todas las caractersticas siguientes:

Colposcopia satisfactoria (la visualizacin de toda la unin escamoso-cilndrica de cuello uterino).La biopsia confirma la presencia de NIC, citologa anormal por s sola no es suficiente.Legrado endocervical negativoCitologa e Histologa que se corresponden con la otra histologa (por ejemplo, CIN1 precedida de citologas que se probablemente asociadas con un bajo grado de lesin: clulas escamosas atpicas de significado desconocido, de clulas escamosas atpicas no pueden excluir una lesin escamosa de alto grado o lesin de bajo intraepitelial escamosa de grado )

28Hatch KD. Cryotherapy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995; 9:133.Crioterapia - La crioterapia utiliza un gas refrigerante (dixido de carbono u xido nitroso) para enfriar el exocrvix con una criosonda de metal. El ectocrvix debe ser enfriado a -20 C para provocar la cristalizacin del agua intracelular y destruir la lesin [8]. Esto puede lograrse mediante la formacin de una bola de hielo en el tejido cervical que es al menos 5 mm de la punta de la sonda.

Criosondas son planas o en forma de cono y varan de dimetro (19 mm o 25). No est claro si la forma criosonda influye en la eficacia del tratamiento [9,10]. La seleccin de la criosonda apropiada es controvertido. En un estudio (n = 64), la crioterapia se realiz en las mujeres antes de la histerectoma, y la histologa postoperatoria revel que la destruccin del tejido adecuado (en este estudio, que se define como la profundidad de 4 mm y 15 mm de ancho) fue significativamente ms probable que despus de su uso de la grande en forma de cono sonda (25 mm de dimetro) que la pequea sonda plana (19 mm de dimetro) (80 versus 58 por ciento); resultados para las otras sondas (pequeo en forma de cono y plana grande) no difiri significativamente de las otras (67 y 72 por ciento) [9]. Sin embargo, en un ensayo clnico aleatorizado (n = 117) mujeres con CIN fueron asignados a la crioterapia, ya sea con una sonda en forma de cono o plana (seleccin de la sonda grande o pequea se hizo de acuerdo al tamao del cuello del tero), las tasas de enfermedad que se encuentra en el seguimiento por colposcopia fue similar (77 y 76 por ciento) [10].

El tipo de gas refrigerante tambin puede influir en el resultado. La cristalizacin de tejidos inducida por el xido nitroso parece penetrar ms profundamente en el estroma cervical que el CO2 [11].

Tcnica - Seleccione la sonda apropiada y aplicar un lubricante soluble en agua a la punta de la sonda para permitir una adecuada transferencia de energa trmica entre la sonda y el tejido cervical. Una nota de precaucin, si la criosonda en contacto con el espculo, el tejido vaginal en contacto con el espculo tambin se realiza la ablacin. Un espculo aislado puede ser utilizado, pero no es requerido.

Active la unidad de crioterapia y, cuando la temperatura de congelacin ptima se logra (-65 C a -85 C), administrar una congelacin de tres minutos y luego apagar la unidad para permitir que el cuello del tero que se descongele. La sonda se liberar del cuello uterino y un fondo de "heladas" zona ser visible. Extraccin de la sonda, en lugar de permitir que se caiga, le causa dolor y sangrado. Continuar para permitir que el cuello del tero para descongelar y convertirse en rosa.

Realizar una segunda congelacin y otra vez permitir que el cuello del tero para descongelar [12]. En un meta-anlisis de ensayos aleatorios, con dos ciclos descongelacin / congelacin fue ms eficaz que un ciclo (las tasas de enfermedad residual a los 27 meses de seguimiento fueron del 6 por ciento frente a 16) [6].

30Kwikkel HJ, Helmerhorst TJ, Bezemer PD, et al. Laser or cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia: a randomized study to compare efficacy and side effects. Gynecol Oncol 1985; 22:23.Lser de CO2 - La ciruga con lser slo debe ser realizado por mdicos con formacin especializada. El lser se dirige a la lesin cervical bajo gua colposcpica. El agua en el tejido absorbe la energa del lser, que destruye el tejido por vaporizacin. Para ser eficaz, la lesin suele ser extirpada a una profundidad de 5 mm en el exocrvix y de 8 a 9 mm en todo el endocrvix.

La ablacin con lser de las lesiones visibles se discute aqu, un anlisis completo de la conizacin con lser (es decir, la zona de transformacin se extirpa con un lser) y los principios de la terapia con lser se pueden encontrar por separado. (Consulte la seccin "neoplasia intraepitelial cervical: Procedimientos para la conizacin cervical", seccin "conizacin con lser" y "Principios bsicos de los lseres mdicos".)

Tcnica - Gafas de proteccin es necesaria para todo el personal en la sala de procedimientos. Para evitar el dao accidental a los alrededores de un rayo lser reflejado o mal dirigidas, use un espculo y negras o cepillado y cuelgue el perin de la paciente y los muslos con toallas hmedas. Evite las cortinas de papel, ya que son inflamables.

Visualice el cuello uterino con un colposcopio. Usando un lser de CO2 con una densidad de potencia de 600 a 1200 vatios/cm2 es adecuada para la vaporizacin. Por ejemplo, con un tamao de spot de 2 mm, fijando el lser de 35 vatios producir una densidad de potencia de 875 W/cm2. En general, la obtencin de la hemostasia requiere un tamao de spot de 5 mm o mayores.La tcnica vara entre los cirujanos, y no hay datos comparativos de estos mtodos. Algunos expertos defienden el uso del lser en el modo de UltraPulse para reducir el dao trmico a la estroma circundante de cuello uterino. Adems, algunos expertos aconsejan lasering el exocrvix con un haz desenfocado para dar un margen de varios milmetros alrededor de la zona de ablacin con anterioridad (es decir, "cepillo" tratamiento con lser).31Duncan ID. Cold coagulation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995; 9:145.La coagulacin en fro - A pesar del trmino "fro" de coagulacin, este mtodo utiliza el calor para realizar la ablacin del estroma cervical. El trmino "fro" coagulacin se utiliza debido a temperaturas ms bajas se utilizan en comparacin con electrocoagulacin ablacin diatermia (vase ms adelante). Similar a la crioterapia, una sonda (thermosound) se utiliza para conducir el calor al cuello uterino. Temperaturas de la sonda vara de 50 C a 120 C. Profundidad de penetracin en el estroma cervical depende de la temperatura de la sonda y duracin de la aplicacin de la sonda.

Tcnica - la coagulacin en fro no es de uso comn, y una tcnica estndar no ha sido establecida. En el ms grande de una sola institucin de la experiencia, una temperatura de 100 C se aplic durante 20 segundos con la superposicin de los campos de tratamiento por un tiempo total de tratamiento de 40 a 100 segundos [13].

32Woodman CB, Jordan JA, Mylotte MJ, et al. The management of cervical intraepithelial neoplasia by coagulation electrodiathermy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:751.Chanen W, Rome RM. Electrocoagulation diathermy for cervical dysplasia and carcinoma in situ: a 15-year survey. Obstet Gynecol 1983; 61:673.Giles JA, Walker PG, Chalk PA. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) by radical electrocoagulation diathermy: 5 years' experience. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:1089.DiathermyThe term diathermy means "electrically induced heat". This technique uses a needle that is attached to an electrosurgical generator (cautery device) to destroy cervical tissue.Diathermy is primarily performed as an inpatient procedure requiring general anesthesia [14-16], but it can be used in the outpatient setting [3].

Technique- The diathermy needle is passed into and out of the cervix multiple times to ablate the transformation zone; a spatula can be used to remove desiccated tissue. A setting of 30 to 35 watts has been described, but there does not appear to be a consensus on the optimal current [14]. The speculum should not touch the diathermy need33Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.La terapia excisional - Indicaciones para el tratamiento de escisin son las siguientes:

Sospecha de microinvasinColposcopia insatisfactoria (la zona de transformacin no es totalmente visualizado)La lesin se extiende hacia el canal endocervical (incluyendo NIC 1)El curetaje endocervical o una muestra CIN anormalidad glandularLa falta de correlacin entre la citologa y la colposcopia / biopsiaSospecha de un adenocarcinoma in situColposcopista no puede descartar la enfermedad invasivaLa recidiva despus de un procedimiento de escisin de ablacin o anterior

Citologa y la colposcopia AIS insospechada y los carcinomas escamosos microinvasores se han reportado en aproximadamente el 0,5 por ciento de las muestras cervicales obtenidos a travs de la escisin [54]. En un informe de 1189 pacientes que se sometieron a LEEP, 15 pacientes (1,3 por ciento) tuvieron adenocarcinoma in situ y seis (0,5 por ciento) tenan carcinoma de clulas escamosas microinvasor [55]. Diez (67 por ciento) de los adenocarcinomas in situ y dos (33 por ciento) de los carcinomas microinvasores no fueron reconocidos por la citologa y la colposcopia. Otra serie de 3738 las mujeres que se sometieron a la ablacin con lser para CIN inform nueve cnceres invasivos o microinvasor del cuello uterino (0,24 por ciento) durante el seguimiento [56]. Estas observaciones, en combinacin con el desarrollo del LEEP como un procedimiento ambulatorio eficaz y bien tolerado, han sido un catalizador para el creciente uso de los mtodos de escisin en el tratamiento de la CIN, especialmente para lesiones de alto grado.

Un procedimiento de diagnstico, escisin y la toma de muestras del canal endocervical en mujeres en las que la zona de transformacin completa no se visualiza es importante para excluir el cncer. Esto se ilustra en los estudios que demuestran que hasta un 7 por ciento de las mujeres con CIN 2,3 y un examen de colposcopia insatisfactoria haba ocultar el cncer invasor del cuello uterino [51,57].34EN SOSPECHA DE MICROINVASIN O AC INSITU, LA CONIZACIN CON BUSTUR FRO ES MEJOR, PARA EVALUAR MARGENES SIN AFECCIN DEL CAUTERIOBISTURFROLEEPLA EXPERIENCIA DEL OPERADOR LA PROFUNDIDAD DE LA CONIZACIN DEBE LIMITARSE AL MINIMO NECESARIO EN PX CON EDAD REPRODUCTIVA Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.Tratamiento de escisin puede ser realizada por conizacin con bistur, conizacin con lser, o el procedimiento de excisin electroquirrgica (LEEP), tambin llamado excisin amplia de la zona de transformacin (LLETZ). En general, con sospecha de microinvasin o adenocarcinoma in situ (AIS), la conizacin con bistur fro se recomienda a menudo para que los mrgenes pueden ser evaluados sin artefactos cauterio. La experiencia del operador puede ser una consideracin en la eleccin entre el LEEP y la conizacin con bistur fro. La profundidad de la conizacin debe limitarse al mnimo necesario en las mujeres en edad reproductiva. (Consulte la seccin "neoplasia intraepitelial cervical: Efectos en la reproduccin del tratamiento", seccin "La profundidad de la escisin".)

35EN LA CITOLOGA Y COLPOSCOPIA SIN SOSPECHA DE ADENOCARCINOMA Y CARCINOMA ESCAMOSO SE HAN REPORTADO0.5%DE CAPOR ESCISIN Bigrigg MA, Codling BW, Pearson P, et al. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single clinic visit. Experience of low-voltage diathermy loop in 1000 patients. Lancet 1990; 336:229. Ferenczy A, Choukroun D, Arseneau J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potential pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332.

Citologa y la colposcopia AIS insospechada y los carcinomas escamosos microinvasores se han reportado en aproximadamente el 0,5 por ciento de las muestras cervicales obtenidos a travs de la escisin [54]. En un informe de 1189 pacientes que se sometieron a LEEP, 15 pacientes (1,3 por ciento) tuvieron adenocarcinoma in situ y seis (0,5 por ciento) tenan carcinoma de clulas escamosas microinvasor [55]. Diez (67 por ciento) de los adenocarcinomas in situ y dos (33 por ciento) de los carcinomas microinvasores no fueron reconocidos por la citologa y la colposcopia. 36Pearson SE, Whittaker J, Ireland D, Monaghan JM. Invasive cancer of the cervix after laser treatment. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:486.Otra serie de 3738 las mujeres que se sometieron a la ablacin con lser para CIN inform nueve cnceres invasivos o microinvasor del cuello uterino (0,24 por ciento) durante el seguimiento [56]. Estas observaciones, en combinacin con el desarrollo del LEEP como un procedimiento ambulatorio eficaz y bien tolerado, han sido un catalizador para el creciente uso de los mtodos de escisin en el tratamiento de la CIN, especialmente para lesiones de alto grado.

37Baak JP, Kruse AJ, Janssen E, van Diermen B. Predictive testing of early CIN behaviour by molecular biomarkers. Cell Oncol 2005; 27:277.Santos AL, Derchain SF, Sarian LO, et al. Performance of Pap smear and human papilloma virus testing in the follow-up of women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 managed conservatively. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:444.

Histerectoma - La histerectoma no se debe realizar como un tratamiento inicial de CIN 2,3. La incidencia de morbilidad significativa con la histerectoma es mayor que con las modalidades menos invasivas discutidos anteriormente.

Hay, sin embargo, algunas indicaciones para las que la histerectoma sigue siendo una opcin vlida de tratamiento para CIN [20,25]:

38Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.Cox JT. Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857.Mrgenes de conizacin muestras que son positivas para CIN 2,3, especialmente en el contexto de ms hijos y se espera el cumplimiento de los pobres con el seguimiento. En la mayora de los casos, sin embargo, el tratamiento de eleccin es cerca de un seguimiento clnico o, en casos seleccionados, reexcision para excluir un cncer invasivo en lugar de la histerectoma. La histerectoma por lo general debe ser reservada para aquellos en los que la repeticin del procedimiento de escisin no es tcnicamente viable, o cuando el cuello uterino y la vagina estn marcados de una manera que compromete gravemente la fiabilidad de la citologa cervical y cerca de un seguimiento clnico.

Si la histerectoma se contempla en el establecimiento de mrgenes del cono y el muestreo endocervical que son positivas para NIC 3 carcinoma in situ, se debe considerar la posibilidad de realizar un cono de helado en el momento de la histerectoma con el fin de evitar la realizacin de una histerectoma inadecuado simple en un paciente con ocultar carcinoma invasivo [51,52].La presencia de condiciones ginecolgicas que requieren coexistentes la histerectomaPaciente solicitud y persistente o recurrente CIN 2,3

39PRONSTICOSoutter WP, de Barros Lopes A, Fletcher A, et al. Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1997; 349:978.Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ 2005; 331:1183.Soutter WP, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long-term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2006; 118:2048.

El pronstico - Conservador (escisin o ablacin) el tratamiento ambulatorio de las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puede reducir el riesgo de cncer invasivo del cuello uterino en un 95 por ciento en los primeros ocho aos despus de la terapia [60]. Sin embargo, incluso con un cuidadoso seguimiento a largo plazo de seguimiento, el riesgo de cncer invasivo del cuello uterino entre estas mujeres sigue siendo mayor que entre la poblacin general de mujeres, y el aumento del riesgo persiste durante tanto tiempo como 20 a 25 aos (56 por 100.000 mujeres aos frente a 5,6 por 100.000 aos-mujer en la poblacin general) [61-64].

En general, la tasa de CIN recurrente o persistente es de 5 a 17 por ciento a pesar del tratamiento con cualquiera de las tcnicas de escisin o ablacin [2]. Las mayores tasas de enfermedad persistente se asocia con gran tamao de la lesin (por ejemplo, ms de dos tercios de la superficie del cuello uterino) [50], la participacin de la glndula endocervical [65], el estado del margen positivo [66,67], y la positividad del ADN del VPH continuar (especialmente con el VPH 16 [68]) seis meses o ms despus del tratamiento, mientras que el riesgo es mucho menor en ausencia de estas caractersticas [66,69-73].

40MRGEN + RR 5.47, IC95% PX ERA+ A NIC 2-3 EL RR ERA DE 6.09 IC 95 % Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8:985.El efecto del estado de los mrgenes se demostr en un metaanlisis de 66 estudios con ms de 35.000 mujeres que se sometieron a un procedimiento de escisin para cualquier grado de CIN [66]. El seguimiento fue de menos de dos aos en la mayora de los estudios. En comparacin con las mujeres con mrgenes claros o inciertos, las mujeres con mrgenes positivos tuvieron un riesgo significativamente mayor despus del tratamiento de cualquier grado de NIC (RR 5,47, IC 95% 4.37-6.83). Si despus del tratamiento de CIN 2,3 se utiliz como criterio de valoracin, el riesgo relativo fue 6,09 (IC 95% 3.87-9.60;

41Reich O, Pickel H, Lahousen M, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: long-term outcome after cold-knife conization with clear margins. Obstet Gynecol 2001; 97:428.LOS 4402 RESTANTES PERMANECIERON LIBRES DE LESIONES DE BAJO Y ALTO GRADO Los mrgenes negativos - Hay una alta tasa de curacin cuando la totalidad de la lesin ha sido extirpada. Esto se ilustra en uno de los pocos estudios con seguimiento a largo plazo en marcha. En este estudio, 4417 mujeres con mrgenes claros despus de la conizacin con bistur para la confirmacin histolgica de CIN 3 fueron seguidas con colposcopia, citologa y examen de la pelvis durante una media de 18 aos (rango de 5 a 30 aos) [74]:

De alto grado lesiones escamosas intraepiteliales, CIN 2 3) en el 15 (0,35 por ciento) de los pacientes despus de una mediana de 107 (rango de 40 a 201) meses. En dos de estas mujeres, de alto grado de lesin intraepitelial glandular desarrollado 14 y 17 aos despus de la conizacin.Los restantes 4402 (99,65 por ciento) pacientes permanecieron libres de SIL de alto grado.42DESPUS DE 2 CITOLOGIAS NEG, UNA VPHADN- EL SEGUIMIENTO ES ANUALWright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.Diversos enfoques han sido propuestos para el seguimiento cuando toda la lesin parece haber sido eliminado. Estos incluyen: [1]

La prueba del VPH a los 6 a 12 mesesLa prueba del VPH y la citologa cervical en 6 a 12 mesesLa citologa cervical a las 6 y 12 mesesUna combinacin de la citologa y la colposcopia con legrado endocervical a las 6 y 12 mesesRepetir la colposcopia y una ECC estn indicadas cuando ASC o mayor se diagnostica en la citologa y / o una prueba de VPH positiva se detecta. Despus de dos resultados negativos para la citologa cervical (o una prueba de VPH negativa) se han obtenido, seguimiento anual se recomienda el cribado [1]. Una prueba de VPH negativa esencialmente elimina el riesgo de persistencia de NIC despus del tratamiento [75].

Los pacientes con estado de los mrgenes incierto despus de LEEP, y aquellos que fueron tratados con terapia de ablacin, tambin se puede seguir de acuerdo a las pautas anteriores.43Husseinzadeh N, Shbaro I, Wesseler T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.Lapaquette TK, Dinh TV, Hannigan EV, et al. Management of patients with positive margins after cervical conization. Obstet Gynecol 1993; 82:440.Los mrgenes positivos - los estudios han demostrado que los pacientes con mrgenes positivos despus de un procedimiento de escisin estn en riesgo significativamente mayor de enfermedad residual, determinada a una histerectoma con extirpacin posterior o repeticin que los pacientes con mrgenes claros [66,74,76-87]. Las mujeres que tienen mrgenes positivos en las muestras separadas o en la muestra de raspado endocervical concomitante deben ser asesorados acerca de los riesgos y beneficios de la observacin en comparacin con otro tratamiento, teniendo en cuenta la edad, los planes de embarazo, y las preferencias de administracin.

El seguimiento clnico con el muestreo de la citologa cervical y de cuatro a seis meses, en lugar de la repeticin del tratamiento inmediato, es adecuado en pacientes que son compatibles con una monitorizacin frecuente [88-90]. Por otra parte, la repeticin del procedimiento de escisin se puede ofrecer a las mujeres con mrgenes positivos con CIN 3 que prefieren asumir el riesgo de posibles complicaciones asociadas con el tratamiento en lugar del riesgo de progresin o el subdiagnstico de la enfermedad residual.

44Reich O, Lahousen M, Pickel H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193Manchanda R, Baldwin P, Crawford R, et al. Effect of margin status on cervical intraepithelial neoplasia recurrence following LLETZ in women over 50 years. BJOG 2008; 115:1238.

LA RECURRENCIA EN PX CON MRGEN + TX CON LEEP OCURRE EN UNA MEDIA DE 4 AOS (MANCHANDA 2008).Un estudio de 390 pacientes con mrgenes involucrados despus de la conizacin en fro para CIN 3 inform de que el riesgo combinado de enfermedad persistente, recurrente o progresiva, cuando exocervical, endocervical o ambas mrgenes fueron positivos fue de 17, 21 y 52 por ciento, respectivamente, despus de 6 a 30 aos de seguimiento [91]. Cinco pacientes desarrollaron enfermedad microinvasor y un paciente desarroll carcinoma de fase 1B.

La recurrencia en mujeres con mrgenes positivos pueden ocurrir aos despus del tratamiento. En un estudio retrospectivo de las mujeres despus de la LEEP, el tiempo medio de recurrencia en mujeres con mrgenes positivos fue de casi cuatro aos [67].

45ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed on October 11, 2011).Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, et al. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG 2006; 113:1354.Post-histerectoma - El riesgo de neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) o el cncer de vagina es extremadamente bajo en las mujeres que han sufrido una histerectoma total para enfermedad benigna (con exclusin de CIN 2,3) y por esta razn, las directrices de evaluacin en los Estados Unidos de los EE.UU. Servicios Preventivos Task Force (USPSTF), la American Cancer Society (ACS), y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) coinciden en que estas mujeres no es necesario despus de la histerectoma vaginal citologa [102-105]. (Consulte la seccin "Deteccin del cncer de cuello de tero", seccin en 'Las mujeres que han sufrido una histerectoma.)46ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed on October 11, 2011).Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, et al. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG 2006; 113:1354.Para las mujeres que tienen la documentacin apropiada de la deteccin del cncer cervical durante tres aos antes de la histerectoma y no han tenido cncer ginecolgico o de otro tipo de cuello uterino o los precursores de cncer, se recomienda ninguna citologa vaginal. (Ver "El cribado del cncer de cuello uterino".)Para las mujeres con un historial de CIN 2,3 o con documentacin incompleta durante los tres aos antes de la histerectoma, se recomienda la citologa vaginal post-operatorio hasta que hay tres pruebas negativas consecutivas. La deteccin de ms de tres aos es razonable en las mujeres con factores de riesgo en curso para el cncer de vagina (mltiples parejas sexuales, fumar, inmunocomprometidos) o que tienen 50 aos o ms al momento de la histerectoma.47