Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos ensus distintas etapas evolutivas. Segunda Parte.

IntroducciónEsta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticos,instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda, teniendo encuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, y lossegundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda.Los tratamientos psicofarmacológicos implementados varían según el servicio de asistencia, los cuales agrupanpatologías de acuerdo al momento evolutivo y a la severidad sintomática de las mismas:A) Servicio de Guardia, Servicio de Observación y Evaluación, Servicio de Admisión: Esquemas terapéuticos dela fase aguda de los trastornos psicóticos.B) Servicio de Hospitalización de pacientes agudos y subagudos. Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subagudacon cierto grado de compensación clínica. C) Servicio de Consultorios Externos; Servicio de Hospital de Día y Servicios de Hospitalización de Largo Plazo:Esquemas terapéuticos de mantenimiento del paciente psicótico con remisión total del episodio parcialmentecompensado, con o sin sintomatología residual.En la primera parte de este trabajo se desarrolló el punto A. En esta segunda parte se desarrollarán los puntosB y C.

B) Servicio de hospitalización de pacientes agudos y subagudos.Esquemas terapéuticos de la fase aguda y subaguda con algún grado de compensación (Fase de estabilización). Tomaremos como modelo al Servicio de Atención Primaria 1 (AP1), sala de 30 camas con internaciones cortasy de mediano plazo (entre 1 y 3 meses). El ingreso de pacientes a este servicio ocurre luego de logrado un gradoparcial de compensación con los tratamientos anteriormente mencionados (previo paso por el Servicio deObservación (SOE), y el Servicio de Admisión donde, en general, se mantienen los criterios farmacológicos uti-lizados en guardia.Durante el período de internación en Servicios como el de Atención Primaria 1 (AP1), la intervención farma-cológica se planificará de acuerdo a un diagnóstico psiquiátrico más completo, donde se tienen en cuenta: lainformación suministrada por la familia (antecedentes familiares y personales que puedan tener relación con laenfermedad del paciente) y la existencia o no de tratamientos previos. Con respecto a este último punto, es deimportancia considerar el tipo de tratamiento recibido (psicoterapia sola o en combinación con una estrategia psi-cofarmacológica) y la evolución clínica que presentó el paciente en presencia y/o en ausencia del mismo.También se valorarán los parámetros psicofisiológicos y psicodinámicos, que junto a los resultados obtenidos de

ResumenEsta guía se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacológicos de los trastornos psicóticosinstituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda , teniendo encuenta criterios de orden teóricos y prácticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofármacos, ylos segundos en esquemas psicofarmacológicos implementados en el Hospital José T. Borda.Con una finalidad didáctica, dividiremos los esquemas de tratamiento según algunos Servicios del HospitalJosé T. Borda, donde se agrupan las patologías según severidad y momento evolutivo. Partiremos de la premisasegún la cual, las psicosis constituyen patologías de naturaleza heterogénea y etiología no claramente establecida.Consideraremos a las clasificaciones actuales, teniendo en cuenta que su utilidad resulta relativa por tratarsede modelos supuestamente ateóricos que se alejan muchas veces de la realidad clínica.En esta segunda parte se desarrollarán en primer lugar los pasos a seguir en el tratamiento de los trastornospsicóticos de pacientes internados en servicios de hospitalización a corto plazo, con algún grado de compensaciónde los síntomas agudos, y en segundo lugar se abordarán los criterios en la terapéutica psicofarmacológica depacientes con trastornos psicóticos compensados en etapa de mantenimiento, que concurren a losConsultorios Externos del Hospital José T. Borda.Palabras clavestrastornos psicóticos - esquizofrenia - etapas evolutivas - tratamiento - antipsicóticos

Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de estabilización.(Internación a corto plazo)

FIGURA 1

- Orientar el diagnóstico según los antecedentes y la evolución del paciente. - Realizar el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y otros trastornospsicóticos no esquizofrénicos:1) Episodio esquizofreniforme: generalmente requieren dosis mas bajas yse estabilizan en menor tiempo.2) Episodio psicótico breve: requiere tratamiento con antipsicóticos solamenteen fase aguda.3) Psicosis afectiva del Trastorno Bipolar: el tratamiento en agudo varía segúnla forma clínica de presentación (Ver Figura 2 y 3). En esta etapa del tratamientoel objetivo terapeútico principal, es lograr la estabilización del ánimo, por loque el fármaco de elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico. 4) Episodio esquizoafectivo: se indica combinación de antipsicótico yestabilizador del ánimo.5) Trastorno delirante: Usualmente son refractarios a los antipsicóticos atípicos.

Uso de AntipsicóticosTípicos-Haloperidol (5 - 15 mg/día)-Trifluperazina (10 - 20 mg/día)-Clorpromazina (100 - 300 mg/día)

Factores a tener en cuenta en la elección del esquemafarmacológico:a) Antecedentes de respuesta a tratamientos previos, y al tratamiento recibido en la guardia.b) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia y efectos adversos que presentó el paciente.c) Compromiso neurológico.d) Disponibilidad de antipsicóticos atípicos.d) Componente impulsivo-agresivo.

Comenzar con el siguiente esquema de tratamiento psicofarmacológico sabiendo que:el principal objetivo a alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapeúticaa través de la monoterapia.

Uso de AntipsicóticosAtípicos-Risperidona (3 - 6 mg/día)-Olanzapina (10 - 20 mg/día)-Quetiapina (200 - 700 mg/día)-Ziprazidona (80 - 120 mg/día)

Uso de Clozapina-Siempre de 2da elección-Riesgo de produciragranulocitosis:Monitoreo Hematológico-Riesgo de producircovulsiones (dosisdependiente)-Dosis: 300 a 900 mg/día

1. Monitoreo de tolerancia, efectos adversos y respuesta terapeútica2. Evitar la asociación de antipsicóticos: en los casos en que esta situaciónideal no sea posible, por la refractariedad de las formas graves de psicosis,las asociaciones de psicofármacos son factibles siempre y cuando seanutilizadas de un modo racional y adecuado para cada paciente.

los estudios complementarios (laboratorio, imagenología,electrofisiología, etc) previos y/o actuales, permitirán laelaboración de un psicodiagnóstico responsable, adecua-do y necesario para la instauración de un tratamientoefectivo y racional. Las patologías prevalentes en las salas de internaciónde pacientes agudos del Hospital José T. Borda son: - Trastornos psicóticos (dentro de ellos la esquizofreniay otros trastornos psicóticos relacionados), - Trastornos severos de la personalidad descompensados - Trastornos afectivos: descompensaciones maniaco-depresivas con síntomas psicóticos, y los trastornosesquizoafectivos . El tratamiento psicofarmacológico de los trastornospsicóticos agudos debe instaurarse a la brevedad posible,ya que aún no se descarta la posibilidad de que lasdescompensaciones producidas por episodios psicóticostengan un efecto lesivo de tipo irreversible o permanentesobre el SNC. Algunos autores postulan que el retrasoen el inicio del tratamiento psicofarmacológico puedemodificar, en forma negativa, el curso de la enfer-medad (31).Si bien la dirección del tratamiento farmacológico pre-senta una apoyatura sobre los criterios diagnósticosdel DSM IV, no debemos olvidar el carácter limitadoque tienen estas clasificaciones, y la necesidad deincluir en su elaboración una mirada dimensional ypsicopatológica del paciente. El objetivo de establecerun diagnóstico categórico y dimensional es el de orientarla elección de los fármacos a corto y a largo plazo, enuna forma adecuada y racional.Por lo general la vía de administración que se eligecomo primera opción es la oral, aunque esta situaciónideal no siempre es posible debido a la baja adherenciaal tratamiento que tienen los pacientes con estaspatologías.

Tratamiento psicofarmacológico en pacientes condiagnóstico de esquizofrenia.El diagnóstico actual de esquizofrenia posee un sentidomuy amplio que incluye diferentes subtipos de enfer-medad mental crónica y recidivante, los cuales sediferencian en mayor o menor grado de la psicosisafectivas puras (antiguas psicosis maníaco-depresivas). El tratamiento farmacológico de elección se basa en lautilización de fármacos del grupo de los antipsicóticoscomo monoterapia. Se consideran actualmente fármacos antipsicóticos deprimera elección (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 67)(Figura 1):a) Antipsicóticos típicos: haloperidol (5-15mg/día),clorpromazina (100-300mg/día), trifluperazina (10-20mg/día). b) Antipsicóticos atípicos: olanzapina (10-20mg/día),risperidona (3-6mg/día), quetiapina (200-700mg/día), ziprazidona (80-120mg/día).La clozapina siempre es de segunda elección, por elriesgo de agranulocitosis. A pesar de ello en nuestromedio, debido a la alta prevalencia de trastornospsicóticos crónicos, severos, y habitualmente refractariosal tratamiento, continúa siendo un fármaco irreemplazable,

FIGURA 2

Tratamiento de la excitación psicomotriz por episodio de mania aguda enel trastorno bipolar

Estabilizante del ánimo + Antipsicótico + Benzodiazepina

- Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días - Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial losantipsicóticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión alpolo depresivo.

1- Litio2- Ac. Valproico3- Carbamazepina

1- Haloperidol2- Fenotiazinas3- Olanzapina4- Risperidona

1- Lorazepma2- Clonazepam

teniendo en cuenta que se trata del antipsicótico de mayor eficacia terapéutica demostrada hasta el momento.La dosis utilizada se encuentra entre 300 a 900 mg /día.Todos los antipsicóticos tienen una latencia de acción sobre los síntomas de la esquizofrenia que oscila entre 4a 6 semanas. En aquellos pacientes que continúen presentando sintomatología aguda de cierta gravedad (comola excitación moderada o la tendencia a la impulsividad) y que requieran tiempos de internación más prolongados,se podría utilizar a corto plazo fármacos coadyuvantes con el solo objetivo de mejorar la sintomatología con-comitante al cuadro clínico de base que presenta el paciente y, de esta manera acortar los períodos de internación.Este último punto adquiere suma importancia, ya que está demostrado que su prolongación provoca efectos nega-tivos en la reinserción del paciente en el marco familiar y en la comunidad (segundo pilar del tratamiento de laesquizofrenia) (31).Los fármacos más utilizados como tratamiento coadyuvante son las benzodiazepinas y losantiepilépticos (carbamazepina y ácido valproico). Elección del Esquema FarmacológicoDiferentes factores deben ser tenidos en cuenta en la elección del esquema psicofarmacológico a utilizar. Entreellos es necesario considerar: 1) Antecedentes de respuesta a psicofármacos administrados en la guardia; historia farmacológica..Incluye la respuesta obtenida a los fármacos administrados en guardia, como así también la respuesta clínica ylos datos obtenidos de la historia farmacológica terapéutica personal del paciente. 2) Tolerancia a los fármacos administrados en la guardia: La aparición de ciertos efectos adversos frecuentes como los síntomas extrapiramidales (SEP) y el desarrollo desíntomas negativos secundarios, plantea modificaciones en el esquema terapéutico a utilizar:- Si se trata de eventos agudos localizados (por ejemplo distonía aguda) se administrarán anticolinérgicos deacción central como el biperideno: 6 a 8 mg/día (dosis máxima) por vía oral, o 5 a 10 mg/día por vía intramuscular;o el trihexifenidilo: 5 a 10 mg/día (dosis máxima) por vía oral. Es importante tener en cuenta dos recomendacionesante la necesidad de utilizar medicación anticolinérgica central. En primer lugar, los anticolinérgicos puedenempeorar los síntomas psicóticos como así también provocar la aparición de cuadros confusionales mediados porefecto anticolinérgico central (67). En segundo lugar, no se recomienda su uso como tratamiento preventivo deSEP, como así tampoco su utilización a largo plazo (no mas de 3 meses), ya que aumenta el riesgo de desarrollo deSEP de aparición tardía (por ejemplo diskinesias tardías).Otra opción terapéutica para estos eventos es la difenhidramina en una dosis de 50mg por vía oral o intramuscular,hasta 3 veces al día. Las benzodiazepinas son considerados fármacos de segunda opción. - Si se trata de reacciones generalizadas (por ejemplo el parkinsonismo, la akinesia o la acatisia) se deberá evaluarla disminución de la dosis del antipsicótico administrado, la utilización de benzodiazepinas y/o anticolinérgicosde acción central de acuerdo al tipo de reacción generalizada que el paciente presente, y eventualmente se evaluaráel cambio del antipsicótico utilizado, debiéndose elegir un antipsicótico del grupo de los típicos con baja potenciabloqueante D2 (por ejemplo clorpromazina, tioridazina), o bien la utilización de un antipsicótico atípico (por ejemploolanzapina, risperidona). En esta última droga el riesgo de inducir SEP es dosis dependiente. Con dosis mayoresa 6 mg/día se comporta como un fármaco de alta potencia bloqueante D2.- Aparición de síntomas negativos secundarios. Esto suelen ser difíciles de diferenciar de los síntomas negativospropios de la enfermedad los cuales suelen ser refractarios a los antipsicóticos, especialmente a los atípicos.Estos síntomas aparecen principalmente en los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica y recidivante(esquizofrenia residual). Cuando los síntomas negativos aparecen en el curso subagudo del tratamiento (primermes) podrían corresponder a un efecto adverso de la medicación, relacionado con el bloqueo D2. En estos casosse deberá pensar en la rotación a un antipsicótico de baja potencia bloqueante D2, y de ser posible un atípico(52, 55). 3) Compromiso neurológico:Existen pacientes con trastornos psicóticos secundarios a la presencia de una patología neurológica determinada, obien a la existencia de disfunciones neurológicas con o sin lesión estructural cerebral detectable con las neu-roimágenes, que se manifiestan clínicamente con alteraciones de las funciones mentales superiores y de la conducta.Estos pacientes constituyen un grupo heterogéneo en los que se pueden encontrar antecedentes de lesión cerebralestructural u otra enfermedad neurológica determinada, hallazgos patológicos en el EEG o en las imágenes (porejemplo, TAC, RMN), y alteraciones neuropsicológicas.El término organicidad cerebral, ha sido utilizado por la ICD 10 para referirse a este grupo heterogéneo depacientes (64).Las enfermedades neurológicas en las que se pueden observar el desarrollo de episodios psicóticos agudos y sub-agudos incluyen: la encefalitis epidémica, la enfermedad de parkinson, las meningitis y otros procesos infecciososdel SNC, los tumores del SNC, la esclerosis múltiple en su etapa inicial, la corea de Sydenham, las enfermedades

neurodegenerativas del SNC y la epilepsia. Clínicamente, se caracterizan por la aparición de delirio y alucinacionesasociado a algún grado de entorpecimiento de la conciencia y amnesia. Estos pacientes con antecedentes delesión neurológica presentan un mayor riesgo de desarrollo de reacciones paradojales a algunos fármacos comoa las benzodiazepinas de alta potencia (por ejemplo, clonazepam, alprazolam) (67).En el caso de la epilepsia, las formas parciales del lóbulo temporal, y en menor medida las del lóbulo frontal,tienen una mayor frecuencia de asociación con distintas formas clínicas de trastornos psicóticos. Las formas masfrecuentes son las psicosis agudas post-ictales, generalmente reversibles y autolimitadas, y las crónicas inter-ictales,similares a la esquizofrenia y a algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Ambas se diferencian de las formasidiopáticas por presentar una mejor evolución en cuanto a la preservación del afecto y de la voluntad. Estas últimasrequieren tratamiento antipsicótico, cuidando de no disminuir el umbral convulsivo y empeorar las crisis epilépticas.Si bien todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y provocan alteraciones electroencefalográficas,no todos lo hacen con la misma frecuencia. Los antipsicóticos que más afectan el umbral convulsivo son las fenotiazinasy la clozapina. La risperidona es uno de los antipsicóticos que menos afecta el umbral convulsivo, al igual queel haloperidol y el bromperidol, entre los antipsicóticos típicos (13, 33, 51, 59, 60).El daño neurológico en las diferentes etapas del neurodesarrollo se puede asociar a un retardo en la adquisiciónde pautas madurativas y a algún grado de retraso mental. En este contexto es común la aparición de alteracionesde la conducta. Las llamadas "psicosis injertadas" constituyen una complicación psiquiátrica aguda del retrasomental, que generalmente evolucionan en forma transitoria, pero pueden requerir el uso de antipsicóticos a cortoy mediano plazo (28).4) Utilización de atípicos:En nuestro medio la elección de antipsicóticos atípicos dependerá, en gran medida, de los factores anteriormentemencionados, sumados a la disponibilidad económica del paciente y/o del sistema de salud en el caso de losHospitales Públicos, ya que estos fármacos tienen costos muchas veces inaccesibles. Sin embargo, en la evaluacióncosto/beneficio se deberá considerar que los pacientes que presentan resistencia al tratamiento con antipsicóticosconvencionales, la elección de un antipsicótico atípico como la clozapina, la olanzapina y la risperidona, podrádisminuir la cantidad de días de internación hospitalaria ya que su utilización estaría asociada a una mayor eficaciaclínica con una menor incidencia de efectos adversos de tipo extrapiramidal. Con respecto a este último punto,si bien los antipsicóticos atípicos presentan un riesgo considerablemente menor de inducir SEP, como contra-partida se asocian con un mayor riesgo que los antipsicóticos típicos de provocar alteraciones metabólicas como:aumento de peso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes mellitus. Estos efectos son mayores con olanzapina,clozapina, moderados con quetiapina, y menores con risperidona. Por lo tanto, en los pacientes tratados con fármacosatípicos es necesario la realización de controles de glucemia, lipidograma y curva de tolerancia oral a la glucosa(26, 39, 42). Con relación a la clozapina en particular, debido al riesgo de provocar agranulocitosis, no es unadroga de primera opción y en el caso de ser utilizada se deberán realizar controles hematológicos seriados con lafinalidad de minimizar el riesgo de agranulocitosis (hemograma semanal las primeras 18 semanas del tratamiento,y luego hemograma mensual) (1, 19, 38). A pesar de ello, la amplia experiencia clínica desarrollada en el hospitalcon su utilización ha permitido observar una elevada eficacia terapéutica en las formas de esquizofrenia refractaria,además de los estudios que plantean su utilidad en el tratamiento de pacientes con diskinesias tardías y el roldescripto en la prevención de suicidio de pacientes esquizofrénicos. 5) Componente impulsivo - agresivo:La impulsividad y la agresividad en el contexto de la psicosis esquizofrénica habitualmente responde al tratamientoantipsicótico. Sin embargo, se ha demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico tendrían eficaciasobre la impulsividad, la agresividad y la violencia en pacientes con trastornos de la personalidad (38, 39). Apesar de la poca disponibilidad de trabajos que evalúen la eficacia del litio y los antiepilépticos en trastornospsicóticos como las psicosis esquizofrénicas y esquizoafectivas (en contraste con la gran cantidad de estudiosque se desarrollan en pacientes con trastorno bipolar), su utilización en el grupo de las psicosis no-bipolaresestaría indicada en aquellos casos en los cuales los síntomas pertenecientes al área del control de los impulsosno respondan al tratamiento antipsicótico. Algunos estudios realizados con carbamazepina mencionan una posibleacción sinérgica con el antipsicótico (haloperidol) sobre los síntomas agudos de la esquizofrenia (excitación) endosis de 600 a 1000 mg/día. Esta asociación permitiría disminuir las dosis utilizada del antipsicótico, lo cualsería especialmente útil en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales dosisdependientes (24, 32, 35, 37, 65). Estos resultados han sido observados, a pesar del efecto de inducción enzimática(sistema enzimático microsomal hepático citocromo P-450) que presenta la carbamazepina sobre el metabolismodel haloperidol, que produce la reducción de la concentración plasmática de este último (5). La eficacia de lacarbamazepina sobre las conductas disruptivas violentas en las psicosis con excitación y/o alteraciones delelectroencefalograma, ha sido relacionada con un mecanismo "antikindling" (35).

FIGURA 3

Tratamiento de la psicosis afectiva en el trastorno bipolar (*)

Tratamiento farmacológico de 1° línea en trastorno bipolar

Controlar riesgo suicida

Estabilizador del ánimo

Tratamiento de trastorno bipolarcon síntomas depresivos severos

Estabilizador del ánimo +Antidepresivos

(*) Tratamiento de psicosis afectiva en trastorno bipolar

Estabilizador del ánimo +Antipicóticos + Antidepresivos

- Evitar las dosis altas de antipsicóticos de alta potencia ya que pueden empeorar los síntomas depresivos.

- Evaluar síntomas negativos secundarios a la medicación.

- Utilizar antidepresivos a dosis terapéuticas- Luego de la remisión de los síntomas psicóticos, suspender el antipsicótico- En presencia de agitación o ansiedad extremas, considerar benzodiazepinas

- Evitar los antidepresivos tricíclicos por posibilidad de viraje o switch a la manía- Evitar combinación de antipsicóticos de baja potencia con antidepresivostricíclicos por suma de efectos anticolinérgicos e hipotensores

Si no hay respuesta, considerar TEC(considerada de primera elección por algunos centros internacionales)

FIGURA 4

Tratamiento de los trastornos psicóticos durante la fase de mantenimiento(Consultorios Externos)

Objetivos: minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción sociolaboral del pacienteevitar la asociación de psicofármacos en especial de antipsicóticosoptimizar el tratamiento a largo plazo en lo posible con monoterapia

- Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días - Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo, en especial losantipsicoticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversión alpolo depresivo.

Primer Episodio:6 meses a un año.Luego disminuciónpaulatina del antipsicótico

Segundo Episodio2 a 5 años.Luego disminuciónpaulatina del antipsicótico

Tercer EpisodioImplica tratamientoIndefinido por el altoriesgo de recaídas.

Duración del tratamiento psicofarmacológico

- Tratamiento Psicofarmacológico de otros trastornospsicóticos (criterios diagnósticos del DSM IV)..a) Episodio Esquizofreniforme.El esquema terapéutico es similar al descripto para laesquizofrenia. Las diferencias radican en la duracióndel mismo. Se recomienda la utilización de bajas dosisde mantenimiento y, en caso de usar fármacos típicos,la posibilidad de suspender gradualmente la medicaciónantes de los seis meses ya que hasta dicho momentoel riesgo de desarrollar diskinesias tardías es casi nulo(34).b) Episodio Psicótico Breve.Estos episodios de corta duración requieren tratamientopsicofarmacológico solamente durante la fase aguda, yno se justifica un tratamiento psicofarmacológico alargo plazo (34).c) Psicosis afectiva del trastorno bipolar.Los pacientes con trastorno bipolar pueden presentartrastornos psicóticos agudos de forma maníaca (Figura2), depresiva (Figura 3) o mixta. El tratamiento varíasegún la forma clínica con la que se presente, comovimos en la primera parte de este trabajo. En estaetapa del tratamiento el objetivo terapéutico principal,es lograr la estabilización del ánimo, por lo que el fármacode elección es el antirrecurrencial: litio o ácido valproico. En la fase aguda, se pueden utilizar otros fármacoscomo antipsicóticos y benzodiazepinas. Con respecto ala utilización de los antipsicóticos, la olanzapina con-stituye una opción útil por su eficacia terapéutica enpsicosis y en manía aguda. Los antipsicóticos típicosde alta potencia bloqueante D2, se deberán usar concuidado por el riesgo de viraje al polo depresivo, omixto (17). De no contar con la posibilidad de utilizarantipsicóticos atípicos, se prefieren los antipsicóticostípicos de baja potencia bloqueante D2 a dosis bajas(50-150mg) clorpromazina, prometazina. Esta últimaes una fenotiazina de muy baja potencia bloqueanteD2, útil como hipnosedante por sus efectos antago-nistas del receptor H1. En caso de contar con la víaoral se puede utilizar la tioridazina (21, 27, 48, 58).d) Trastorno Esquizoafectivo.Algunos autores ponen en tela de juicio que se trate

de una entidad independiente. Por este motivorecomiendan elegir el fármaco según la sintomatologíadel paciente. Los fármacos de elección son los antipsicóticos,los antirrecurrenciales, y los antidepresivos (25). No ha sido establecido aún, si los antipsicóticos por sisolos pueden mejorar ambos síntomas, afectivos yesquizofrénicos. Los antipsicóticos de alta potencia D2en estos pacientes, pueden provocar empeoramientode la sintomatología depresiva, o inversión del cuadrohacia el polo depresivo, por lo cual se debe preferir lautilización de antipsicóticos de baja potencia, o bienantipsicóticos atípicos de acción combinada 5-HT2/D2como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y laclozapina (46, 66). Hay autores que postulan que estaúltima tendría efectos estabilizantes del ánimo (66). El uso de antirrecurrenciales fue poco estudiado en lospacientes con trastorno esquizoafectivo, pero segúnlos resultados preliminares podrían ser de utilidad enlas formas con predominio de sintomatología maníaca,

funcionando como estabilizadores del ánimo (34).Los antidepresivos se indicarán en aquellos pacientes esquizoafectivos que sufren un episodio depresivo mayor,teniendo en cuenta el riesgo de viraje al polo maníaco. Los antidepresivos de primera elección en este tipo depacientes son los I.S.R.S. y el bupropión, que tienen menor riego de inducir viraje. Los antidepresivos tricíclicosson los de mayor riesgo de inducir viraje por lo que deben ser evitados (48, 58). El uso de clozapina en esto pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados deakinesia con síntomas psicóticos. La akinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estadoscatatónicos (34).e) Trastorno Delirante.Estas formas de psicosis crónicas se caracterizan por el predominio de la alteración del pensamiento (delirio) ycoincide en gran medida con las descripciones clásicas de paranoia descriptas por Kahlbaum y Kraepelin. La sin-tomatología delirante en estos trastornos suele ser resistente al tratamiento antipsicótico y es esencial el abordajemultidisciplinario (psicosocial) y muchas veces requieren internación especialmente cuando presentan peligrosidadpara terceros o provocan intensa disfuncionalidad social. En estos pacientes se recomienda el uso de antipsicóticos,especialmente aquellos con acción combinada 5-HT2/D2 como la olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina(34).

C. Servicio de Consultorios Externos. Servicio de Hospital de Día. Servicios de Hospitalización de Largo Plazo:Esquemas terapéuticos de mantenimiento.Características de la población de pacientes.En este apartado tomaremos como modelo al servicio de Consultorios Externos donde se realiza el control y elseguimiento de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales han sido dados de alta de los Servicios deInternación. Consultorios Externos se caracteriza por su alta demanda asistencial, y una gran población depacientes con psicosis crónica, que requieren un abordaje psicofarmacológico a largo plazo.Fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos (Figura 4).Los principales objetivos durante esta fase son minimizar el riesgo de recaídas y favorecer la reinserción social ylaboral del paciente (2, 4).Una estrategia para mejorar la adherencia en los tratamientos prolongados y fomentar la rehabilitación sociolaborales a través de los grupos de medicación, que se están implementando desde 1998 en el Servicio de ConsultoriosExternos del Hospital Borda con muy buenos resultados (3).Durante esta etapa del tratamiento, debemos estudiar las formas de evolución de los trastornos psicóticos (diagnósticolongitudinal), con el objetivo de completar el diagnóstico transversal realizado en la fase previa. Serán de utili-dad, las diferentes categorizaciones semiológicas, aún vigentes, descriptas por los autores clásicos. Se observandiferentes tipos evolutivos en los trastornos psicóticos crónicos que tienen implicancias en el tratamiento psico-farmacológico a largo plazo:1) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución aguda y transitoria, que suelen ser recidivantes(endógenos o inducidos por sustancias): las formas agudas y transitorias, aunque recurrentes, deben ser diferenciadasde las formas crónicas con síntomas negativos y/o positivos persistentes, por sus implicancias en la terapéuticafarmacológica en la fase de mantenimiento.Se caracterizan por un comienzo brusco de la sintomatología (menos de dos semanas), de característica polimorfa,relacionado en el tiempo con un estrés agudo, y de buen pronóstico. Algunos trastornos disociativos severos, sepueden confundir con este grupo clínico y se deberá realizar un diagnóstico diferencial (7).2) Los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica o persistente (esquizofrenia, algunos trastornosesquizoafectivos, trastorno delirante): dentro del grupo de las formas persistentes se incluyen las dos formas clínicasdescriptas por T. J. Crow.- Esquizofrenia Tipo I: se caracteriza por una mejor respuesta a los antipsicóticos, un predominio de alucinacionesy delirio (síntomas positivos), la tendencia a la recurrencia, y la ausencia de alteraciones neuroradiológicas(8,12). - Esquizofrenia Tipo II: se caracteriza por un curso crónico y deteriorante, con predominio de sintomatología negativay pocos síntomas positivos, una mala respuesta terapéutica a los antipsicóticos, y con alteraciones neuroradiológicas,intelectuales y cognitivas (8,12). Muchos de estos pacientes pueden cumplir con los criterios de esquizofreniaresistente, es decir una respuesta insatisfactoria a dos o mas estrategias terapéuticas basadas en un esquema demonoterapia y a dosis y tiempo (cuatro a seis semanas) adecuado, y el requerimiento del uso de clozapina o algúnotro antipsicótico atípico (8). Duración del Tratamiento (2, 4, 31).

Se tendrá en cuenta los antecedentes personales del paciente con respecto a la evolución que haya presentadoel trastorno psicótico.Cuando estamos frente a un primer episodio agudo, puede resultar difícil determinar si se trata de una formatransitoria o persistente. Por lo tanto, en este caso se recomienda continuar el tratamiento a dosis terapéuticaspor un período de tiempo que se encuentre comprendido entre 6 meses y un año. Una vez cumplido el mismo,la reducción de la dosis deberá ser lenta (cada tres meses). Si estamos frente a un segundo episodio, se recomienda laimplementación de un tratamiento de mayor duración (2 a 5 años), mientras que el desarrollo de un tercer episodioimplica un tratamiento de tiempo indefinido.En aquellos pacientes que abandonan el tratamiento, se podrá evaluar la utilización de formas farmacéuticas dedepósito.Dosis recomendada y formas de liberación prolongada (2, 4, 31).Una vez alcanzada la estabilización clínica a mediano plazo, se recomienda reducir hasta un 20% de la dosisutilizada en la etapa aguda cada 6 meses hasta alcanzar la mínima dosis de mantenimiento requerida por elpaciente. La mínima dosis de mantenimiento considerada y aceptada son 2,5 mg/día de haloperidol o bien 50mg de decanoato de haloperidol cada 4 semanas. En los pacientes con evolución crónica recidivante, se deberáconsiderar continuar con la misma dosis durante seis meses, antes de iniciar la reducción de la misma.Las formas de liberación prolongada (haloperidol decanoato, bromodol decanoato, palmitato de pipotiazina) constituyenuna opción útil en los pacientes con baja adherencia, y síntomas extrapiramidales leves y/o negativos secundariosleves pero que tienen buena respuesta clínica con la medicación oral. Si bien se han asociado con una menorincidencia de efectos adversos extrapiramidales en comparación con las formas respectivas de liberación inmediata"no se debe indicar un fármaco de liberación prolongada, sin antes haber probado, previamente, la tolerancia ala forma de liberación inmediata".Uso de benzodiazepinas.El uso de BZD a largo plazo, no tendría criterios clínicos, excepto para las formas de psicosis catatónicas, o comocoadyuvante para disminuir las dosis del antipsicótico en caso de SEP (por ejemplo acatisia). Existen dificultadespara retirar las BZD, debido a la dependencia que causan luego de tratamientos de mas de 6 semanas deduración (67). Aun así, en los pacientes estables se recomienda disminuir la dosis en forma muy paulatina, yaque muchas de las veces funciona como refuerzo positivo para el paciente, al tener que tomar menos medicación.

ConclusionesEl abordaje terapéutico psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas fases evolutivas, requierefundamentalmente de una metodología diagnóstica basada principalmente en criterios clínicos y evolutivos, yaque no contamos con métodos complementarios que presenten especificidad diagnóstica. Para la elaboración deun adecuado diagnóstico clínico, se deberán tener en cuenta todos aquellos datos que resultan de la realizaciónde un adecuado examen semiológico y del conocimiento de los elementos teórico-prácticos aportados por el minu-cioso, sensato y prudente estudio de la psicopatología. El uso de las clasificaciones actuales permiten establecerun diagnóstico categorial en un corte transversal y longitudinal y permite identificar, solo parcialmente, la con-ducta terapéutica a seguir. Por lo tanto, en la elaboración de una estrategia terapéutica adecuada y racional resulta de fundamental importanciatener en cuenta en primer lugar, el momento evolutivo de los diferentes tipos de trastornos psicóticos, ya que nospermitirá alcanzar un abordaje más dinámico de este grupo de patologías de etiopatogenia incierta y clínicapolimorfa. En segundo lugar, en todos los casos que requieran un tratamiento a largo plazo, el principal objetivoa alcanzar es la obtención de una adecuada eficacia terapéutica a través de la monoterapia evitando de ser posiblelas asociaciones farmacológicas en general y en particular las asociaciones de diferentes antipsicóticos. En loscasos en que esta situación ideal no es posible de lograr por la refractariedad de las formas graves de psicosis,las asociaciones de psicofármacos puede ser benéfica siempre y cuando es utilizada de un modo racional y adecuadopara cada paciente.

Referencias Bibliográficas

1. Alphs L, Anand R. Clozapine: The commitmentto patient safety. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 12): 39-42.2. Alvano Sebastián. Pautas para el tratamiento ymanejo clínico de la Esquizofrenia. ALCMEON2001; 9 ( 4) : 361-366.3. Amenta M, Campi M, Goldchluk A, KirschbaumW, Villar V, Postare F. Tratamiento grupal ambula-torio de pacientes esquizofrénicos y otras psicosisdeficitarias. Vertex 2000; 11: 58-64.4. American Psychiatric Association. Guías para eltratamiento de los pacientes con Esquizofrenia.APA 1999.5. Arana G, Goff D, Friedman H, Ornsteen M,Greenblatt D, Black B, Shader R. DoesCarbamazepine induced reduction of plasma levelsworsen psychotic symptoms? Am J Psychiatry1986 ; 143 (5) :650-651.6. Arana G, Rosenbaum J. Handbook ofPsychiatric Drug Therapy. Williams and Wilkins,4° Edición, Phyladelphya 2000.7. Barcia Demetrio. Psicosis Cicloides. EdTriacastela, Madrid 1998.8. Berrios G. Positive and negative symptoms andJackson. A conceptual history. Arch GenPsychiatry 1985; 42 (1): 95- 97. 9. Buchanan R, Carpenter W. Schizophrenia: EnSadock B J y Sadock V A: Comprehensive textbookof Psychiatry. 7° Edition. Ed Lippincot Williams&Wilkins, Philadelphia, USA 2000. 1385-1430.10. Caine E, Lyness J. Delirium, Dementia,amnestic disorder and other cognitive disorders:en Sadock BJ, Sadock VA: Comprehensive text-book of Psychiatry; 7° Edition. Ed: LippincotWilliams & Wilkins, Philadelphia, USA 2000.854-892.11. Calabrese J, Bowden C, Charles L, Mc ElroyS, Cookson J, Andersen J, Keck P, Rhodes L,Bolden Watson C, Zhou J, Ascher J. Spectrum ofactivity of Lamotrigine in treatment-refractorybipolar disorder. Am J Psychiatry 1999; 156 (7):1019-1023. 12. Crow T. J. Molecular pathology of schizophre-nia: more than one disease process?. Br Med J1980, 280 : 66-68. 13. D'Alessio L. La psicosis epiléptica, modelosneurobiológicos y sus implicancias farmacológicas.Psicofarmacología 2001; 8: 12-16. 14. Dantzler A, Ossler D. Algorithms for the phar-macotherapy of acute depression in patients withbipolar disorder. Psychiatr Ann 1999; 29 (5) :270-284.15. Diagnosis and statistical manual of mentaldisorders, DSM IV. Washington, D.C Cuarta edi-ción, American Psychiatric Association, 1994.16. Donnoli V F. Esquizofrenia: Dimensiones yPsicopatología Clínica. ALCMEON 1999; 29: 5-15.17. Donnoli V F "El espacio psíquico en psiquia-tría: la construcción del mundo interno a travésdel desarrollo neuropsicológico" . Ed. Lumen. Bs.As. 1999. 18. Dose M, Hellweg R, Yassouridis A, TheisonM, Emrich H M. Combined treatment of schizo-phrenic psychoses with haloperidol and valproate.Pharmacopsychiatry 1998; 31 (4): 122-125. 19. Fleischhacker W. Clozapine: A Comparisionwith other novel antipsychotics. J Clin Psychiatry1999; 60 (suppl 12): 30-34.20. Franzek E. Psicosis Cicloides, SíndromeNeuroléptico Maligno y Catatonía letal. ALCMEON1998; 24: 331-349.21. Freeman M, Stoll A. Mood StabilizerCombinations: A review of safety and efficacy. AmJ Psychiatry 155 (1) 1998.12-21.22. Gabor S, Ungvari H, Chiu L, Chow L, Pangs F,Tam P. Tratamiento psicofarmacológico de laesquizofrenia catatónica. ALCMEON 23; 276-283, 1997.

23. Ghaemi S, Goodwin, F. Use of atypicalantipsychotic Agents in Bipolar andSchizoaffective Disorders. J Clin Psychopharmacol1999; 19 (4): 354-361.24. Hakola H, Laulumaa V. Carbamazapine intreatment of violent schizophrenics. Lancet 1982;1 (8285): 1358.25. Pope HG Jr, Lipinski JF, Cohen BM, AxelrodDT. Harrison G, Lipinski J, Cohen B, Toby D."Schizoaffective Disorder": An invalid Diagnosis? Acomparison of Schizoaffective Disorder,Schizophrenia and Affective Disorder. Am JPsychiatry 1980; 137 (8): 921-927.26. Haupt D, Newcomer J. Hiperglycemia andantipsychotic medications. J Clin Psychiatry2001; 62 ( suppl 27): 15-27.27. Hilty D, Brady K, Hales R. A Review ofBipolar Disorder among adults. Psychiatr Serv1999; 50 (2): 201-213.28. Honorio Delgado. Curso de Psiquiatría.Editorial Cayetano Heredia, Lima 6° Edición,1993.29. Janicak P, Davis J, Preskorn S, Frank J.Principles and Practice ofPsychopharmacotherapy. Williams & Wilkins.Second Edition, 1997.30. Jufe Gabriela. Psicofarmacología Práctica. Ed.Polemos Buenos Aires, 2001.31. Kane J. Managemente Strategies for treatmentof Schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 12): 13-17.32. Klein E, Bental E, Lerer B, Robert H,BelmakerM. Carbamazepine and Haloperidol vs.Placebo and Haloperidol in excited psychoses. Acontrolled study. Arch Gen Psychiatry 1984; 41(2): 165-170.33. Koch-Stoecker S. Antipsychotic drugs andepilepsia: indications and treatment guidelines.Epilepsia 2002; 43 (2) : 19-24.34. Lauriello J, Erickson B, Keith S. OtherPsychotic Disorders: En Sadock B J y Sadock V A:Comprehensive textbook of Psychiatry. 7° Edition.Ed Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia,USA 2000.35. Lenzi A, Lazzerini F, Grossi E. Use ofCarbamazepine in acute psychoses: a controlledstudy. J Int Med Res 1986; 14 (2) :78-84.36. Manus Mc, Arvanitis L, Kowalcyc B.Quetiapine, a novel antipsychotic: experience inelderly patients. J Clin Psychiatry 1999; 60 (5):292-298. 37. Martín Muñoz J, Moriñigo Dominguez A,Mateo Martí I, Guajardo-fajardo Ibarra I, NovalLamos D. La carbamazepina: un tratamientoadjunto eficaz en las esquizofrenias. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1992, 20 (1): 11-16.38. Meltzer H Y, Alphs L, Green A I, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, Bourgeois M, ChouinardG, Islam M Z, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer JP, Potkin S. International Suicide Prevention TrialStudy Group. Clozapine treatment for suicidality inschizophrenia: International Suicide PreventionTrial (InterSePT). Arch Gen Psych 2003; 60: 82. 39. Meltzer H Y. Putting metabolic side effectsinto perspective: risk versus benefits of atypicalantipsychotics. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl27) : 35-40.40. Meltzer H Y. Suicide and Schizophrenia:Clozapine and the Intersept Study. J ClinPsychiatry 1999; 60 (suppl 12):47-50.41. Menza M, Palermo B. Quetiapine as an alter-native to clozapine in the treatment ofdopamimetic psychosis in patients with parkin-son's disease. Ann Clin Psychiatry 1999; 11 (3):141-144.42. Meyer J. Effects of atypical antipsychotics onweight and serum lipid levels. J Clin Psychiatry2001; 62 (suppl 27): 27-35.43. Monchablon E. Catatonías por Neurolépticos.Ed Ananké, Buenos Aires, 1998.44. Monchablón E. Tratamiento del Sindrome

Neuroléptico Maligno. ALCMEON 1998; 24: 317-330.45. Osser D, Zarate C. Consultant for the pharma-cotherapy of schizophrenia. Psychiatr Ann 1999;29 (5): 252-267.46. Perez V, Puigdemont D, Perez Blanco F,Alvarez E. Tratamiento de la depresión psicótica.En Actualización en psicosis. Primera Edición.Editor: P. Pichot. Aula Médica Ediciones, Madrid,2000.47. Perry P, Bruce A, Ellingrod V. Neurolepticmaintenance therapy. Clin PsychopharmacolSeminar 1996-1997. 19-5948. Post R. Treatment of bipolar disorder. EnSadock B J y Sadock V A: Comprehensive textbookof Psychiatry. 7° Edition. Ed Lippincot Williams&Wilkins, Philadelphia, USA 2000.49. Schatzberg A, Nemeroff C. Essentials ofClinical Psychopharmacology. Ed: AmericanPsychiatric Publishing, Inc. Washington DC, USA,2001.50. Scher Marionda, Neppe Veron. Carbamazepineadjunct for nonresponsive psychosis with prior hallucinogenic abuse. J Nerv Ment Dis 1989;177(12): 755-757.51. Schmitz B. Antidepressant drugs: indicationsand guidelines for use in epilepsia. Epilepsia2002; 43 (2): 14-18.52. Siris S. Depression in Schizophrenia:Perspective in the Era of Atypical AntipsychoticAgents. Am J Psychiatry 2000; 157(9): 1379-1389.53. Soler P, Gascón J. Recomendaciones terapéuticasbásicas en los trastornos mentales. Ed: Masson-Salvat, Barcelona, 1994.54. Stingo N y col. Los Trastornos Psíquicos. LaPsicopatología en el siglo XXI. Ediciones CentroNorte. Buenos Aires 2001.55. Tabeze J P. Effets des neuroleptiques sur lessymptomes dépressifs. Encéphale 1998; 1: 38-41. 56. Targum S, Abbott J. Eficacia de Quetiapinaen pacientes parkinsonianos con síntomas psicóticos.J Clin Psychopharmacol 2000; 20 (1): 54-60. 57. Tariot P, Salzman C. Long term use of quetiapinein elderly patients with psychotic disorders. ClinTher 2000; 22 (9): 1068-1084.58. Toro Martinez E. Tratamiento psiquiátrico deltrastorno bipolar. ALCMEON 2000; 33: 1-35.59. Torta R, Monaco F. Atypical antipsychoticsand serotonergic antidepressants in patients withepilepsia: Pharmacodynamic considerations.Epilepsia 2002; 43 (2): 8- 13.60. Trimble M, Schmitz B. Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. Edited byTrimble M and Schmitz B. Ed: Clarius Press Ltd,UK, 2002.61. Trimble M. The Gastaut-Geschwind Syndrome:en Temporal Lobe and Limbic System, WrightsonBiomedical Publishing, 1992. 62. Vanelle J M. Tratamiento farmacológico de lasesquizofrenias. Encyclopédie Médico-Chirurgicale-E-37-295-A-10, 2000. Paris, SAS.63. Wise M, Rundell J. Consultation Psychiatry:Delirium. Second edition. Ed: AmericamPsychiatric Press 1994.64. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders:Clinical descriptions and diagnostic guidelines.Geneva: WHO, 1992. 65. Yassa R, Dupont D. Carbamazepine in thetreatment of aggressive behavior in SchizophrenicPatients. A case Report. Can J Psychiatry 1983;28, 566-68.66. Zárate C, Tohen M, Baldessarini R. Clozapinein Severe Mood Disorders. J Clin Psychiatry 1995;56 (9): 411-41667. Zieher L y colaboradores. Psicofarmacologíaclínica y sus bases neurocientíficas. TerceraEdición; Buenos Aires, 2003.