Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda

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    Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuandoel pasado es presenteA. Garca Almansa y P. Garca Peris

    Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

    Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

    S.V.R. 318

    Resumen

    Los pacientes con pancreatitis aguda sufren con fre-cuencia un acusado deterioro de su estado nutricional. Enalgunos ste es ya anterior a su ingreso hospitalario, comoocurre en muchos casos de etiologa alcohlica. En otrasocasiones la desnutricin se manifiesta posteriormente enel seno de una pancreatitis de larga evolucin o compli-cada, que impide una correcta alimentacin por un tiempoprolongado. A todo ello hay que sumar el hipercatabolismoproteico y el estrs que presentan estos enfermos.

    Es norma habitual en el tratamiento de la pancreatitisaguda mantener al enfermo en ayuno absoluto. En laspancreatitis leves este estado solo es necesario durantemuy pocos das, inicindose la realimentacin por va oralprogresivamente, y no se requieren especiales cuidadosnutricionales, salvo que presenten una desnutricin pre-via. Ahora bien, en los pacientes con pancreatitis mode-rada y/o grave en los que se prev un ayuno prolongadopor ms de una semana, debemos siempre recurrir a unsoporte nutricional artificial, que preserve el estadonutricional de estos enfermos, ya que no es suficiente lahabitual reposicin hidroelectroltica.

    En este captulo realizaremos una revisin actualizadadel tratamiento nutricional en estas situaciones, inten-tando responder a diferentes preguntas entre las que seincluyen el tipo de soporte nutricional indicado, cundohay que instaurarlo y hasta qu momento.

    (Nutr Hosp. 2008;23:52-58)

    Palabras clave: Pancreatitis aguda grave. Nutricin ente-ral. Nutricin parenteral.

    Correspondencia: P. Garca Peris.Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Generla Universitario Gregorio Maran.Madrid. Espaa.

    Recibido: 10-I-2008.Aceptado: 15-II-2008.

    NUTRITIONAL MANAGEMENT OF PATIENTS

    WITH ACUTE PANCREATITIS: WHEN THE

    PAST IS PRESENT

    Abstract

    Patients with acute pancreatitis usually present nutri-tional status impairment. In alcoholic pancreatitis thisimpairment is usually presented before hospital admis-sion. In patients with long-term complicated pancreatitis,malnutrition develops during the course of the disease.Besides, these patients present an increased stress andprotein hypercatabolism.

    Treatment of acute pancreatitis usually maintainspatients in a short period of starvation. In mild pancreati-tis, starvation is needed for a few days, beginning pro-gressively oral feeding. These patients dont need specialnutritional support, unless they were previously malnou-rished. Patients with severe acute pancreatitis shouldalways receive artificial nutritional support in order topreserve the nutritional status as starvation will be main-tained for more than one week.

    In this paper, we review the nutritional treatment inthese situations, trying to answer some different ques-tions: type of nutritional support, when it should be star-ted and when it is indicated to withdraw.

    (Nutr Hosp. 2008;23:52-58)

    Key words: Severe acute pancreatitis. Enteral nutrition.Parenteral nutrition.

    Introduccin

    El pncreas es una vscera retroperitoneal situada enla parte superior de la cavidad abdominal, entre elmarco duodenal y el bazo. En esta glndula distingui-mos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola.

    El pncreas exocrino est constituido por los acinosy los canalculos. Cada acino, con su correspondientecanalculo, forma una unidad funcional. Las clulasacinares constituyen el 80% del pncreas exocrinoadulto. Estas clulas acinares segregan las distintasenzimas del jugo pancretico: lipolticas, glucolticas,proteolticas, nucleasasLos canalculos producen el agua y los electrolitos,

    sobre todo bicarbonato, sodio, potasio y cloro, necesa-rios todos para movilizar los enzimas hasta la luz intes-tinal.Diariamente el pncreas produce entre 1 y 2,5 litros

    de jugo pancretico (tabla I)1. La secrecin de los dis-tintos componentes del jugo pancretico est regulada

  • por un doble control, neuronal y hormonal, sometidosambos a muy variadas y complejas interrelaciones (fig. 1).Gracias a ello la composicin de la secrecin pancre-tica no es uniforme, sino que se adapta a la dieta consu-mida, y son las grasas y algunos aminocidos como lafenilalanina, el triptfano y la valina los que ms esti-mulan la secrecin, mientras que los hidratos de car-bono tienen una accin menos potente. Tambininfluye el lugar de infusin de los nutrientes: cuantoms lejos se realice en el intestino delgado, menor es elefecto estimulador.La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamato-

    rio del pncreas que cursa con distinto grado de afecta-cin, tanto en la glndula como en los tejidos vecinos oen otros rganos distantes, y que en los casos ms gra-ves puede condicionar un fallo multiorgnico. La pre-valencia es de 5,4-78,8 casos por 100.000 habitantes yla edad ms frecuente se concentra entre los cincuentay los setenta aos.La gravedad es muy variable: segn los criterios de

    Atlanta2, el 75% de los episodios son formas leves, conuna mortalidad entre el 1%-2%. Sin embargo, en laspresentaciones graves-necrotizantes la mortalidadpuede alcanzar entre el 20%-40%, generalmente por unfallo multiorgnico3.Las etiologas ms frecuentes de las pancreatitis

    agudas son la litiasis biliar y el consumo de etanol, querepresentan en conjunto entre el 60% y el 85% de loscasos. Otras causas pueden ser la hiperlipidemia, losdiurticos tiazdicos el hiperparatiroidismo, etc. Un10% son idiopticas.El diagnstico se basa en la clnica que presenta el

    enfermo (dolor abdominal, nuseas, vmitos...), endatos analticos (elevacin de los enzimas pancreti-cos) y en tcnicas de imagen, de las que la TAC es laprueba de eleccin, ya que, como indicara Balthazar4,la existencia de necrosis pancretica y de coleccioneslquidas mediante este procedimiento indica en smismo un criterio de gravedad. El tratamiento general de la pancreatitis aguda

    incluye sueroterapia, analgesia, y con frecuencia, anti-biticos o tratamiento insulnico. Con respecto al trata-miento nutricional, en este captulo vamos a plantearvarias cuestiones. En primer lugar, es necesario?; encaso afirmativo, qu tipo de soporte nutricional estindicado?, cundo debemos comenzarlo?, y hastacundo lo mantendremos?

    Tratamiento nutricional

    Indicaciones del soporte nutricional

    Con el fin de conseguir el reposo pancretico, esnorma habitual mantener al enfermo en ayuno. En lamayor parte de los casos de pancreatitis edematosa esteayuno solo es necesario durante muy pocos das, ini-cindose pronto una alimentacin oral progresiva. Portanto, en estos casos no est indicado de forma rutinaria

    instaurar un soporte nutricional, salvo que el pacienteest previamente desnutrido o que, por alguna compli-cacin aadida, el ayuno se deba mantener por mstiempo del previsto.De hecho, la Sociedad Americana de Nutricin

    Parenteral y Enteral5 (ASPEN), en las guas del ao2002, sealaba con un grado de recomendacin B queel soporte nutricional no debe emplearse de rutina enenfermos con pancreatitis aguda leve-moderada. Sinembargo insiste con un grado de recomendacin tam-bin B, que los enfermos con pancreatitis estn enriesgo nutricional y se les debe realizar siempre un cri-bado para detectar quines necesitan una valoracinposterior y un soporte nutricional.La Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Paren-

    teral6, 7 (ESPEN) tambin est de acuerdo en que laspancreatitis leves tienen poco impacto sobre el estadonutricional, aunque no est claro si esto es cierto enpacientes con desnutricin previa. En la pancreatitis necrotizante grave el gasto energ-

    tico basal8 y el catabolismo proteico estn claramenteaumentados, de hecho las prdidas de nitrgeno pue-den alcanzar ms de 30 g/da9. Por todo ello es reco-mendable instaurar un soporte nutricional, dado queser necesario mantener un ayuno superior a unasemana en estos enfermos6, 7.Con el tratamiento nutricional podemos conseguir

    tres objetivos. En primer lugar, mejorar la evolucin dela enfermedad. Recordemos que el ayuno prolongado yla desnutricin incrementan la morbi-mortalidad encualquier patologa y la pancreatitis no escapa a estapremisa. De hecho en distintos trabajos se demuestrauna clara disminucin de la mortalidad en pancreatitisseveras atribuible fundamentalmente al soporte nutri-cional10. En segundo lugar hacemos un tratamientoetiolgico. Sabemos que en la etiopatogenia de la pan-creatitis aguda juega un papel muy importante el incre-mento de la permeabilidad vascular. El mejor medio deque disponemos para mejorarla es mantener la alb-mina srica en un nivel adecuado, por encima de 3,4g/dl, y con ello la presin onctica. Un adecuado estadonutricional del enfermo tambin nos asegura estaopcin. En tercer lugar, en los pacientes que necesitenposteriormente una intervencin quirrgica evitamosel elevado riesgo de complicaciones que supondra ladesnutricin11.No debemos olvidar, sin embargo, que el soporte

    nutricional no est exento de complicaciones, y ade-ms en los pacientes con pancreatitis aguda corremosel riesgo de estimular la secrecin pancretica, si aqulno es el adecuado. Con el fin de evitar algunos de estosefectos deletreos es fundamental un clculo correctode los requerimientos nutricionales de estos enfermos. La calorimetra indirecta es el mtodo de eleccin,

    pero cuando no se dispone de ella se debe tener en cuentaque los requerimientos que estima la ecuacin de Harris-Benedict deben incrementarse alrededor de un 130-150%6, 7, 12. En cuanto a las protenas, un aporte entre el1,0-1,5 g/kg/da6, 7, 12 suele ser suficiente. En cuanto a la

    Pacientes con pancreatitis aguda 53Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58