Tratamiento multidisciplinario de un diente anquilosado en el frente anterior

L a anquilosis de un diente resulta de un traumatis-mo en edad de crecimiento fusionándose el cemen-

to o dentina al hueso alveolar. El diente o dientes no erup-cionan y su posición se mantiene fuera del plano oclusal.

La solución a un diente anquilosado en el frente anterior es difícil.

Existen soluciones prostodóncicas y/o quirúrgicas, con o sin ortodoncia, como luxación de un diente o exodoncia se-guida de implante con injerto. Estos procedimientos dejan un escalón en el plano oclusal y un margen gingival de difí-cil solución.

Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan ortodoncia con cirugía de desplazamiento del fragmento den-toalveolar en bloque y posterior manejo de éste con métodos ortodóncicos y/o distracción osteogénica.

Presentamos un caso en el que se realizaron osteotomías del fragmento dentoalveolar de un incisivo en proceso de re-absorción radicular y posterior manejo ortodóncico con brac-kets utilizando el diente. Una vez nivelado el diente y ajustado el plano oclusal, fue sustituido de forma compleja con injer-tos e implantes.

Anamnesis:• Nombre: B.LL.• Edad: 18 años.• Historia médica: Antiguo traumatismo con avulsión del in-

cisivo central superior izquierdo permanente y posterior reimplante del mismo. No presentaba historia de enfer-medades sistémicas, tratamiento farmacológico en la actualidad o alergias.

• Motivo de consulta: Falta de estética en el frente ante-rior.

Diagnóstico:1. Análisis facial (Figs. 1a, 1b y 1c)

• Sonrisa gingival.• Estética de la sonrisa alterada por la posición apical

del 21.• Perfil recto.• Ligera desviación de la línea media superior hacia la iz-

quierda.

2. Análisis radiográfico2.1. Ortopantomografía. (Fig. 5)

• Dentición permanente. • 21 con reabsorción radicular interna, externa y anqui-

losis. • Presencia de los cordales en desarrollo. 2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalomé-

trico. (Fig. 3 y 4)

• Mesofacial. • Clase I ósea. • Incisivos correctamente ubicados respecto a sus ba-

ses óseas.

3. Análisis intraoral (Figs. 2a, 2b y 2c)

• Margen gingival del 21 muy desnivelado debido a la an-quilosis.

• Desviación de la línea media superior 2 mm hacia la iz-quierda.

• Clase I molar y ligera clase II canina derecha.• Clase I molar y canina izquierda.• Resalte: 2 mm. • Sobremordida: 2,5 mm.• D.O.D.: Superior: - 2 mm. Inferior: - 1,3 mm.

Dra. Fé Serrano Madrigal

Ortodoncia exclusiva. Madrid

Dr. César Colmenero Ruiz

Cirugía maxilofacial. Madrid

Dr. Javier Prieto Serrano

Ortodoncia exclusiva. Segovia

Dra. Lucía Esteban-Infantes Corral

Odontóloga. Master en Odontología Estética UCM

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C aso clínico

Fig. 1a. Inicio frontal. Fig. 1b. Inicio frontal sonrisa. Fig. 1c. Inicio lateral derecho.

Fig. 2a. Intraoral lateral derecho. Fig. 2b. Intraoral lateral izquierdo.

Fig. 2c. Intraoral frontal.

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C aso clínico

Tratamiento

Ortodoncia prequirúrgica (Figs. 6 y 7) El cementado de brackets se efectuó teniendo en cuen-

ta que se deseaba obtener una adecuada divergencia radicu-lar en los dientes adyacentes al incisivo central anquilosado, motivo por el cual se varió inicialmente la posición del brac-ket del incisivo central superior derecho a fin de que expresa-se el tip en mayor medida que la incorporada en la prescrip-ción del bracket (5º) y no resultando necesario en el caso del canino, pues éste ya posee una cantidad suficiente de tip pa-ra desplazar la raíz hacia distal (13º).

En el curso del tratamiento de ortodoncia prequirúrgica, se procedió a la apertura del espacio para el 21, sobrecorri-giendo la misma con objeto de generar una cantidad suficien-

te como para facilitar la posterior cirugía y descenso del frag-mento. Ello implicó que la línea media superior se desviase hacia la derecha en relación a la inferior en esta fase del tra-tamiento.

Se siguió una secuencia convencional de arcos hasta la obtención de la suficiente divergencia radicular y espacio en-tre las coronas (0.14, 0.18, 19x25 de NiTi Térmico, 0.20 de Acero).

Cirugía

Bajo anestesia general se realizó incisión horizontal de 8 mm. por encima del margen gingival del diente anquilosado. Se levantó un colgajo mucoperióstico que se extiende un dien-te a cada lado del fragmento a cortar.

Fig. 3. Trazado cefalométrico.

Fig. 4. Telerradiografía.

Fig. 5. Ortopantomografía.

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El corte superior del bloque se realiza 4-5 mm. por enci-ma el ápice y a través de túneles, cortes verticales hasta la cresta alveolar. El procedimiento se realizó con bisturí ultra-sónico BTI con punta muy fina. En todo momento se preservó la mucosa palatina y el puente de encía queratinizada alrede-dor del diente a osteotomizar.

El bloque tenía un diseño trapezoidal para deslizar el seg-mento óseo. Una vez fracturada la cortical palatina, el frag-mento se movilizó libremente. La colocación de un distractor fue desechada debido a la dificultad de su ubicación, el di-fícil manejo del vector, la necesidad de una segunda cirugía y el coste.

Ortodoncia postquirúrgica (Figs. 8a, 8b y 8c)Una vez realizada la cirugía se esperaron 8 días de latencia

y se comenzó la tracción cementando un bracket en la corona del 21 lo más gingival posible y ligando a distancia al arco de acero. Posteriormente, se continuó la extrusión del fragmen-

to empleando una técnica de doble arco (arco base de 19x25 de Acero y superpuesto pasando también por el 21, de 0.14 de NiTi Térmico).

En el momento en el que se consiguió el alineamiento de la ranura del bracket del 21 con la del resto de brackets, se prosiguió su extrusión sobrecorrigiendo su posición hasta ha-cer coincidir el proceso alveolar con el de los dientes adya-centes (el nivel deseado por el implantólogo y la prostodon-cista). El tiempo que se utilizó en el descenso del fragmento fue de 2 meses.

En último término, se efectuó el cierre de espacios y co-ordinación de las arcadas. Durante la práctica totalidad de la fase de ortodoncia postquirúrgica, se emplearon elásticos intermaxilares ligeros con el objetivo inicial de minimizar los efectos secundarios de la tracción y posteriormente obtener un correcto asentamiento e intercuspidación de los dientes antagonistas. El tratamiento ortodóncico tuvo una duración de 16 meses.

Fig. 8a. Postquirúrgico lateral derecho. Fig. 8b. Postquirúrgico lateral izquierdo.

Fig. 6. Fig. 7.

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C aso clínico

Final (Figs. 9-13)

Fig. 8c. Postquirúrgico frontal intraoral.

Fig. 9a. Final frontal. Fig. 9b. Final frontal sonrisa. Fig. 9c. Final lateral derecho.

Fig. 10a. Intraoral lateral derecho. Fig. 10b. Intraoral lateral izquierdo.

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Fig. 10c. Intraoral frontal.

Fig. 11. Trazado cefalométrico. Fig. 12. Telerradiografía.

Fig. 13. Ortopantomografía.

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C aso clínico

Posteriormente una vez finalizada la ortodoncia y conside-rando que el diente no tenía buen pronóstico se exodonció. Se dejó un tiempo, para no perder más encía queratinizada, de otros dos meses y se colocó un injerto de hueso mono-cortical tomado de rama ascendente de la mandíbula aprove-chando la exodoncia del tercer molar inferior. El injerto se fijó con un tornillo Martin 1,6x11 mm y se colocó una membrana de colágeno reabsorbible.

A los cuatro meses se evaluó el estado del injerto óseo y una vez comprobada su estabilidad y su mínima reabsorción se colocó un implante BTI de 4x13 de conexión interna y un injerto de tejido conectivo subepitelial que se fijó con nylon 5/0. El post-operatorio cursó sin complicaciones.

A los cuatro meses se realizó la segunda fase del implante y nuevo injerto de tejido conectivo subepitelial tunelizando.

Implante (Figs. 14 y 15)Tratamiento restaurador (Figs. 16-18)Tras la fase de cicatrización tisular y osteointegración im-

plantológica se procede a restaurar la pieza ausente. La pa-ciente presenta un contorno gingival plano y sobrecontornea-do a nivel vestibulolingual, el espacio mesiodistal del 21 es de 10 mm y la anchura del 11 de 9 mm por lo que necesi-tamos compensar la discrepancia añadiendo 0,5mm en me-sial del 11.

Fig. 14.

Fig. 15.

Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

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C aso clínico

Fase de provisionalización y modelado de tejidos blandos

(Figs. 19-24)Se toma la 1ª impresión del implante con una técnica de cu-

beta abierta y silicona de adición, para la elaboración de una corona provisional de resina acrílica atornillada. Se seleccio-na el color base A1 y caracterizaciones existentes.

Se coloca el provisional en boca modificando el contorno cervical ejerciendo ligera presión sobre el tejido gingival. Se realiza una restauración directa de composite en mesial del 11 para repartir espacios y lograr simetría entre ambos inci-sivos.Fig. 19.

Fig. 22.

Fig. 23.Fig. 20.

Fig. 21. Fig. 24.

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Fig. 25. Fig. 28.

Fig. 29.Fig. 26.

Fig. 27. Fig. 30.

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Retención (Figs. 34-36)

Fig. 31.

Fig. 32.

Fig. 33. Fig. 36. Retención intraoral frontal.

Fig. 34. Retención frontal sonrisa.

Fig. 35. Retención sonrisa.

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Comparativa incio/final (Figs. 37-40)

Fig. 37. Inicio frontal sonrisa. Fig. 38. Final frontal sonrisa.

Fig. 39. Inicio intraoral frontal.

Fig. 40. Final intraoral frontal.

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La paciente acude a consulta a la semana, 15 días y al mes para modificar provisional hasta lograr el contorno gingi-val deseado. (Figs. 25 y 26)

Se coloca el transfer individualizado en boca y se toma la nueva impresión a cubeta abierta. (Fig. 27)

La restauración final será una corona de zirconio cemen-tada sobre un pilar de zirconio individualizado. Se realizan las pruebas y modificaciones pertinentes y se coloca la restaura-ción final. (Figs. 28-33)

Discusión

La combinación de tratamientos ortodóncicos y quirúrgi-cos permiten, de forma predecible y segura, obtener un re-sultado óptimo en el manejo de los dientes anquilosados en infraoclusión y especialmente con diferente altura gingi-val. La decisión del uso o no de distractores dependerá del cirujano.

El uso de dispositivos de distracción tiene inconvenien-tes; la cirugía necesita un abordaje mayor con dificultades en fragmentos tan pequeños para colocar el distractor, con potenciales problemas con los tornillos de osteosíntes, difi-cultades para corregir el vector, problemas con la higiene y el disconfort.

También es necesaria una segunda cirugía para retirar el distractor.

En nuestro caso hemos utilizado para controlar el despla-zamiento y posición del fragmento dentoalveolar el concepto de hueso flotante, en el cual el fragmento osteotomizado se ha controlado utilizando elásticos intermaxilares antes de su consolidación. El uso de aparatología ortodóncica permite un ajuste más fino y predecible.

El diente anquilosado se movilizó incluso por debajo del pla-no oclusal en 8 semanas. A veces puede ocurrir intrusión de dientes adyacentes que precisen elásticos intermaxilares.

Una vez ha llegado a la posición adecuada, aunque en este caso hipercorregimos, se estabiliza con un arco plano y a los cuatro meses de la cirugía existe hueso neoformado.

La reabsorción radicular es frecuente antes o depués del tratamiento de dientes anquilosados. En nuestro caso con sig-nos claros de reabsorción previa al tratamiento, se utilizó el diente para facilitar el transporte del fragmento dentoalveo-lar siguiendo el concepto de hueso flotante para llevarlo inclu-so por debajo del plano oclusal mejorando la altura del hue-so alveolar y del margen gingival del diente tratado sin signos de recesión y buena armonía con los dientes adyacentes. Es-to es fundamental y nos permitirá luego planificar un implan-te en el sector anterior siempre difícil.

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