Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa

Marina Díaz MarsáHospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense

Madrid

Mar FayaHospital Niño Jesús

Madrid

Vida Caótica

Baja autoestima

Labilidad emocional

Dificultad para organizar tareas

Abuso de sustancias

Dificultad en concentrarse

Intolerancia al estrés

Explosiones de ira . Irritabilidad

Dificultad en relaciones interpersonales

IMPULSIVIDAD y BN

Impulsividad y BN

CONDUCTAS IMPULSIVAS en el TCA

AtraconesConductas de purgaAbuso laxantes, diuréticos y productos adelgazantesEjercicio excesivo

TEMPERAMENTO

Impulsividad rasgo (Barrat, Karolinska...)Extroversión (Eysenck) Búsqueda de novedades (Cloninger)Búsqueda de aventuras (Zuckerman)

COMORBILIDAD CON TRASTORNOS IMPULSIVOS

Abuso de substanciasCleptomaníaPromiscuidadIntentos autolíticosTrastorno Límite de la personalidad

Wolfeet al , 00, Diaz Marsá et al 00, Steiger et al 01 Fischer et al , 03

IMPULSIVIDAD y BN

Características específicas

Gravedad de síntomas bulímicosInestabilidad afectivaTemperamento ImpulsivoComorbilidad con TP: T. LímiteComorbilidad con TCI (adicciones, promiscuidad

intentos autolíticos, cleptomanía)

Mal pronósticoAntecedentes de traumáticos y de abusos en infanciaAntecedentes familiares de TCI

Neurobiología inespecífica

Diaz-Marsá et al, 00;Carrasco et al, 00;Kaltalia, 03; Fischer, 03; Penas-Lledó et al,02;Linnoila et al, 1985, Jimerson et al, 1992; Coccaro etal 1987 , Hansenne et al, 03,Carras co et al, 1994, Tripodianakis,00

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

Marcadores de EstadoAN y BN:

Hipofunción 5-HTMayor vulnerabilidad a déficit 5-HT con dieta

Marcadores de Rasgo

AN:

Hiperfunción 5-HT: obsesividad, rigidez, perfeccionismo

BN:Hipofunción serotoninérgica: Impulsividad

GravedadRasgos límitesAntecedentes traumáticos

Bailer et al, 07; Momdelli et al, 06; Podar el al,07; Bruce et al, 06; Ekman et al, 06

IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT

Actividad MAO e IMPULSIVIDAD

Impulsivity (Karolinska)

r . -17

p < 0,1

MAO

Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00

Impulsividad (Karolinska)

r = 0.3

p < 0,05

Irritabilidad postdepleción

Díaz Marsá et al, 06

P. Depleción de TriptófanoIMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT

Alteraciones 5-HT:

Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado

Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :Dependientes de rasgo – hereditarias

Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo

Steiger, 04

IMPULSIVIDAD Y TCA NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

Int J Eat Disord 2008-11-04Bardone-Cone et al

Women with BN and a history of AN had higher levels of dietary restraint and purging and lower body mass indices as well as higher levels of all forms of childhood neglect and abuse.

BN y TRAUMA

IMPULSIVIDAD

Cortisol trasdexametasona

p< 0,05

Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA

Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

BN y EJE HHA

P<0.05

BITE gravedad

% Cortisolsuprimido

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

BN y EJE HHA

Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

Rasgos límitesSCID

P<0.005

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

% Cortisol suprimido

Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

BN y EJE HHA

EJE HHA: Supresión de cortisol

con 0.25 dexametasona

Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos

SíntomasSíntomas

BulímicosBulímicos% Cortisol % Cortisol suprimidosuprimido

Si Si ( Ancp + Bn)( Ancp + Bn) 24.224.2

No No (An r)(An r) 10.410.4

P<0.05

Díaz Marsá et al, 06, Díaz Marsá et al 08

BN y TRAUMA

AN RDepresión

Normal

BULIMIATLP

Cortisol

Respuesta al estrés

Situación estresante

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

-Característica común a todos los TCA

- Mayor vulnerabilidad para Bulimia nerviosa

- Peor pronóstico

DISREGULACION EMOCIONAL

Steiger et al, 97; Johnson et al, 84 ; Thompson-Brenner et al, 08

INESTABILIDAD AFECTIVA

• Oscilaciones afectivas intensas y reactivas

• Disforia basal.

•Periodos de ira, angustia, desesperación.

•Extrema reactividad al estrés interpersonal.

• Síntomas disociativos/ansiedad intensa

• Ideación paranoide transitoria

AtraconesPurgasAbuso LaxantesEjercicio

IAPS EXCITACIONArousal

6,34

2,98

5,78

6,71

4,39

7,17

5,9

2,78

5,54

0

1

2

3

4

5

6

7

8

DESAGRADABLE NEUTRO AGRADABLE

Grupo control TCA Puntaje esperado

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL

IAPS : SEGURIDAD

Dominance (Seguridad)

4,48

6,65

7,2

2,95

5,95

4,73

3,7

5,956,15

0

1

2

3

4

5

6

7

8

DESAGRADABLE NEUTRO AGRADABLE

Grupo control TCA Puntaje esperado

TCA

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL

IAPS

PLACER EXCITACION SEGURIDAD

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL

Niveles más altos de excitación . Sobre todo ante estímulos neutros y agradables

Más inseguridad ante estímulos tanto agradables como desagradables

Susceptibilidad a percibir de manera diferente las imágenes.

Correlato clínico:Más impulsivos, H iperactivos, sentimientos de vacío, ,baja tolerancia a la monotonía,“tendencia al masoquismo”, a las relaciones intensas y “tormentosas”…

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

Procesamientocognitivo

Regulación emociones

IMPULSIVIDAD

IMPULSIVIDAD Y DISFUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS

Défict selectivo en atención y función ejecutiva

Flexibilidad mental y perceptual shift (Flexibilidad cognitiva)

Flexibilidad cognitiva alterada en relac. diversos estímulos

Patrón alterado en toma de decisiones diferente a AN

Deficitario control impulsos

Gillberg et al, 07; Steinglass, 06, Sherman et al,06; Murphy et al, 04;Bayless et al,02; Tchanturia et al, 04; Duchesne et al, 04; Dovson et al 04

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Control Bulimia Anorexia

WISCONSIN SORTING CARD TEST

Errors

Díaz-Marsá, et al, 2007

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Control Bulimia Anorexia

WISCONSIN SORTING CARD TEST

Performancetime

Díaz-Marsá, et al, 2007

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas

Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT

Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA

fRMIactivación

Herpertz,2001

Inestabilidad emocional y TLP

TCA

Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa

Marina Díaz MarsáHospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense

Madrid

Mar FayaHospital Niño Jesús

Madrid

TLP

¡ Qué guapa estás !He engordado. Estoy como una foca… Me mirán y se ríen de mí

Deberías comer másLo que quiere es que engorde, así ella estará mejor que yo

Podrías esforzarte másNo valgo para nada…la vida no tiene sentido

No hay que abusar de los pastelesSi pruebo un pastel no cabré en los pantalones

TCA y Neuropsicología

Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP

Sentimientos de baja autoestima

Ansiedad/Disforia

Persevaración

Frustración

Capacidad autocontrol

Tristeza

Rumiaciones peso/ingesta

Conductas restrictivasRumiacionesConductas impulsivas

atraconesconductas de purgaabuso sustanciasintentos autolíticos

Procesamiento informaciónInterpretación del ambiente Capacidad de planificaciónMemoria AtenciónAbstracción

Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP

NeuropsicologíaPensamiento lógico y razonamiento

Diferentes estadios del proceso de atenciónenfocar y ejecutaratención sostenidacapacidad para cambiar de foco de atenciónimpacto sobre memoria

Patrón de déficits

TCA

La influencia sociocultural es indudable

Pero, también lo son la existencia de factores biológicos de vulnerabilidad

“No es anoréxica quien quiere sino quién puede”

Chinchilla, 93

Nuestras aportaciones INVESTIGACION Neuroimagen

RMN funcional con estímulos emocionales

MEG con estímulos emocionales

Estudio con magnetoencefalografía de la respuesta emocional

MEG: TÉCNICA

Técnica no invasiva de registro de actividad funcional del cerebro.

Capta campos magnéticos generados por las neuronas activas en el cerebro.

Analiza la distribución espacial de estos campos magnéticos para localizar la fuente de activación en el cerebro.

                      

PP

N

NU U

TCA

OCCIPITAL TEMPORO-PARIETAL

PREFRONTAL

TLP

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA

Alteraciones 5-HT:

Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado

Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :Dependientes de rasgo – hereditarias

Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo

Steiger, 04

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINABULIMIA NERVIOSA

Fact.genéticos Fact. nutricionales Depresión Atracones

Alcoholismo Pérdida de peso Impulsividad Dieta

Disminución 5-HT

Disforia ----------------- Falta de saciedad

ATRACON

Brewerton, 1990, Steiger et al, 04, Wolfe et al, 00

Secuelas Trauma

LCR

5-HIAAMás atracones

5-IAA

5-HIAA

Jimerson et al 92, Wolfe,00

Demitrack et al , 93

BN en remisiónComportamientos inhibitorios

Kaye et al, 03

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA

BULIMIA NERVIOSA

Plasma

Aumento recaptación 5-HT Disminución recept. de Imipramina Goldbloom et al,90;Marazziti et al,88

Recaptación y liberación de 5-HT Hallman et al,90

* Respuesta de Ca intraplaquetario por estimulación de recept. 5-HT2---> Alt. Receptorial--> AD

Okamoto, 95

*Abusos sexuales --> depleción de 5-HT Steiger, 01

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINABULIMIA NERVIOSA

P. Neurendcr.

PRL con agonistas 5-HT : m-CPP Levitan et al, 97

triptófano Goldbloom et al, 90

d-fenfluramina Jimerson et al, 97

Deplección de triptófano: disforia ingesta

Weltzin et al, 94, Smith,99

* Mayor aplanamiento (m-CPP) con AP de autolesionesSteiger, 00

,

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA

BULIMIA NERVIOSA

Nuestras aportaciones a la Función 5-HT en BN…

Actividad MAO plaquetaria

P. Depleción Triptófano

0

1

2

3

4

5

6

7

Controls

ANr

Anbp

BN

Platelet MAO

*

Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scand 00

r : - 20

p < 0.05

Síntomas Bulímicos (BITE)

MAO

Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00

P. Depleción de Triptófano

Disminución Transitoria de triptófano

Reacción Disforica

Actividad 5-HT

Impulsividad, BN

HIPOTESIS

0

0,5

1

1,5

2

2,5AN BN

Irritabilidad Hostilidad

p < 0.05

Respuesta a las 3 horas de la depleción

Díaz Marsá et al, 06

P. Depleción de Triptófano

Impulsividad (Karolinska)

r = 0.3

p < 0,05

Irritabilidad postdepleción

Díaz Marsá et al, 06

P. Depleción de Triptófano

TEPT

T. Límite de la personalidad

TDAH

TCA: Síntomas bulímicos

Inestabilidad emocional

T. Control de Impulsos

ANTECEDENTES TRAUMATICOS

Gleaves & Eberenz, 94; Everill & Waller, 95; Vanderlinden & Vandericken, 97; Gunderson et al, 1993;New et al, 1996

Inadecuado cuidado parental

Perdida de figuras significativas

Abuso físico

Abuso sexual

Maltrato

Catástrofes y desastres

TCA

T. Límite

Vandericken & Vanderlinden,97

TRAUMA

TDAH

Trauma. TCATrauma. TCA

Trauma. TCA Muestras no clínicas

NN Abuso sexualAbuso sexual Abusos Abusos físicosfísicos

Síntomas Síntomas bulímicosbulímicos

Calam. 1989Calam. 1989 130130 20%20% SiSi

Bayley.1989Bayley.1989 294294 24%24% 14%14% SiSi

Smolak.1990Smolak.1990 298298 23%23% SiSi

Kinzl.1994Kinzl.1994 202202 21.8%21.8%Correlación Correlación con entorno con entorno

familiar.familiar.

Hasting.1994Hasting.1994 786786 SiSi

Schaaff.1994Schaaff.1994 670670 NoNo

Wonderlich.19Wonderlich.199696

10991099 SiSi

Trauma. TCA

ABUSO

* Mayor gravedad y más síntomas bulímicos

Lacey, 90Waller et al, 92;93; 94Gleaves & Eberenz, 94Everill & Waller, 95

*Comorbilidad: Disociativos- Trastorno Límite

Miller et al, 93Waller, 94;95Vanderlinden & Vandericken, 97

Trauma. TDAH

Antecedentes de Abuso Infantil en TDHA Varones:

Abuso emocional Inadeuado cuidado

Mujeres Abuso sexual Descuido físico

Glod al, 96; Ford et al, 00;Weinstein et al, 00 Rucklidgwe et al, 06

Trauma: cambios anatómicos y funcionales cerebrales en TDAH

Abuso sexual

Violencia física

Deprivación Brisch, 05; Weber et al, 04

TRAUMA

Atención

Impulsividad

Inestabilidad emocional Hiperactividad

TRAUMA

Atención

Impulsividad

Inestabilidad emocionalHiperactividad

TCA

TP

TDAH

0

5

10

15

20

25

30

35

Antec.Traumáticos

infancia

Antec.TraumáticosGenerales

TCAControl

P<0.001

P<0.05

Antecedentes traumáticos en TCA

Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantilers)

Impulsividad

(Barrat, Karolinska, B-G)

P<0.05EN TODA LA MUESTRA

P<0.05

EN TCA

Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantiles)

Impulsividad

(Barrat, Karolinska, B-G)

Antecedentes traumáticos en TCA

BITE gravedad

P<0.005

Antecedentes traumáticos en TCA

BITE síntomas

P<0.005

A. Traumáticos totales

A. Traumáticos Físicos y sexuales

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

TCA

Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos

SíntomasSíntomas

BulímicosBulímicos% Cortisol % Cortisol suprimidosuprimido

Si Si ( Ancp + Bn)( Ancp + Bn) 24.224.2

No No (An r)(An r) 10.410.4

P<0.05

0

5

10

15

20

25

30

AnrAncpBNControl

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

TCA

% Cortisol suprimido

P<0.05

DepresiónOtros TP

Normal

BULIMIABPD

Cortisol

Respuesta al estrés

Situación estresante

Impulsividad (Escala de Columbia)

P< 0.05

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

TCA

Cortisoltras dexametasona

P<0.05

BITE gravedad

% Cortisolsuprimido

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

Rasgos límitesSCID

P<0.005

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

TCA

% Cortisol suprimido

Antecedentes traumáticos en infancia

Cortisoltras dexametasona

p< 0,05r=-0.37

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona

Trauma en TCA

Mayor que en grupo control

Síntomas Bulímicos : Gravedad

Impulsividad : escalas; intentos autolíticos

Temperamento ansioso- evitativo-impulsivoTCI: Evitación del peligroEPQ: PsicoticismoEPQ: Neuroticismo

Personalidad: Rasgos límite Rasgos evitativos Rasgos dependientes

Díaz-Marsá et al, in presss

Alteración del eje HHAen TCA

Síntomas Bulímicos : diagnóstico y gravedad

Antecedentes traumáticos

Rasgos Impulsivos : impulsividad y rasgos límite

Díaz-Marsá et al, in presss

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Valence Arousal Dominance

Control

TCA

IAPSPizza

PLACER EXCITACION SEGURIDAD

Temperamento y Personalidad

Antecedentes traumáticos

Disfunción en el manejo del estrés

Disregulación emocional

Disfunciones neurocognitivas

TCA: Etiología multifactorial