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TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FARMACOLOGICO CON
AGENTES ORALES EN AGENTES ORALES EN DIBETES 2DIBETES 2
Dra Benitez R, Mónica Servicio de Diabetes y NutriciónHospital Privado- Córdoba
SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESORALES
Reduce Reduce HiperglucemiaHiperglucemia
Estimulan la secreción Estimulan la secreción de insulinade insulina
SulfonilureasSulfonilureas
Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina
GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina
RepaglinidaRepaglinida
NateglinidaNateglinida
Reducen la excesiva Reducen la excesiva producción de glucosa producción de glucosa
hepáticahepática
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303
INSULINOSENSIBILIZADORESINSULINOSECRETAGOGOS
Retardan la absorción Retardan la absorción de los carbohidratosde los carbohidratos
INHIBIDORES de alfa GLUCOSILASA
AcarbosaAcarbosa
INCRETINAS
Mejora la secreción deinsulina dependiente
de glucosa
GLP 1
Sitagliptina Exenatide
INSULINOSECRETORESINSULINOSECRETORES
SULFONILUREAS: SULFONILUREAS: - Primera Generación- Primera Generación:: clorpropamida. clorpropamida.
- Segunda Generación :- Segunda Generación : glibenclamida, glipizida y glibenclamida, glipizida y gliclazida.gliclazida.
- Tercera Generación:- Tercera Generación: glimepirida. glimepirida.
MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:- RepaglinidaRepaglinida- NateglinidaNateglinida
Hígado
Músculo
GlucemiaGlucemia
Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa
PHGPHG
Insulina
GlucosaGlucosaGLUT-4
Glucógeno Glucolisis
Ciclo KrebsCiclo Krebs
Glucosa
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Glucosa
Su
ReceptorSu
Cierrecanal K+
K+
Despolarización
Célula
Aperturacanal Ca++
Ca++
Secreción insulinaSecreción insulina
InsulinaInsulina(Ca++)
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS
DROGADROGA DOSISDOSIS
INICIALINICIAL
DOSISDOSIS
USUALUSUAL
DOSISDOSIS
MAXIMAMAXIMA
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL Y COMERCIAL Y PRESENTACIONPRESENTACION
ClorpropamidaClorpropamida 250 250 mg/dìamg/dìa
250 - 500250 - 500
mg/díamg/día
750 mg/día750 mg/día Comp 250mgComp 250mg
-Diabinese-Diabinese
-Trane-Trane
Glibenclamida Glibenclamida 2.5 mg/día2.5 mg/día 5-10 5-10 mg/díamg/día
15-20 mg/día15-20 mg/día Comp 5 mgComp 5 mg
- Euglucón- Euglucón
- Daonil- Daonil
- Glidanil- Glidanil
- Gardotón - Gardotón
GlimepiridaGlimepirida 1-2 mg/día1-2 mg/día 2-4 mg/día2-4 mg/día 8 mg/día8 mg/día Comp 2-4 mgComp 2-4 mg- AmarylAmaryl- EndialEndial
- Glemaz - Glemaz - Lomet Lomet
- Diabutil- Diabutil
DROGADROGA DOSISDOSIS
INICIALINICIAL
DOSISDOSIS
USUALUSUAL
DOSIS DOSIS
MAXIMAMAXIMA
NOMBRE NOMBRE COMERCIALY COMERCIALY PRESENTACIONPRESENTACION
GliclazidaGliclazida 80 mg/día80 mg/día 160 160 mg/díamg/día
320 320 mg/díamg/día
Comp 80 mgComp 80 mg
-Diamicron -Diamicron
-Unava-Unava
Gliclazida Gliclazida
MRMR
30 mg/día30 mg/día 30-90 30-90 mg/díamg/día
120 120 mg/díamg/día
Comp 30 mgComp 30 mg
- Diamicron MR- Diamicron MR
GlipizidaGlipizida 2.5 mg/día2.5 mg/día 5-10 5-10 mg/díamg/día
15-20 15-20 mg/díamg/día
Comp 5 mgComp 5 mg
-Minodiab -Minodiab
FARMACOFARMACO METABOLISMETABOLISMOMO
METABOLIMETABOLITOSTOS
VIA DE VIA DE ELIMINACIONELIMINACION
VIDA VIDA MEDIA(H)MEDIA(H)
CLORPROPAMICLORPROPAMIDADA
HEPATICOHEPATICO ACTIVOSACTIVOS RENAL 80-90%RENAL 80-90% 36 h36 h
GLIBENCLAMIGLIBENCLAMIDADA
HEPATICOHEPATICO ACTIVOSACTIVOS RENAL 50%- RENAL 50%- BILIAR 50%BILIAR 50%
10 h10 h
GLICLAZIDAGLICLAZIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 70% RENAL 70% BILIAR 30%BILIAR 30%
6-12 h6-12 h
20 h20 h
GLIPIZIDAGLIPIZIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 20% RENAL 20% BILIAR 80%BILIAR 80%
3 –4 h3 –4 h
GLIMEPIRIDAGLIMEPIRIDA HEPATICOHEPATICO INACTIVOINACTIVO RENAL 60% RENAL 60% BILIAR 40%BILIAR 40%
9 h 9 h
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE SULFONILUREAS
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS
POTENCIAN SU ACCION
-Alcohol-Antiinflamatorios -Salicilatos y derivados-Fibratos-Inhibidores de MAO-Cumarínicos
DISMINUYEN SU ACCION
-Corticoides - Furosemida y tiazidas- Fenilhidantoína- Acido nicotínico - Inmunosupresores- Estrógenos
CONTRAINDICACIONES A LAS CONTRAINDICACIONES A LAS SULFONILUREASSULFONILUREAS
EmbarazoEmbarazo
Alergia o Hipersensibilidad al fármacoAlergia o Hipersensibilidad al fármaco
Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
SECRETAGOGOS DE INSULINASECRETAGOGOS DE INSULINA ( SULFONILUREAS ) ( SULFONILUREAS )
• Mejores candidatos en Duración de la enfermedad < 5 años
• No recomendados en Insuficiencia renal y hepática
• Ajuste de dosis Semanal, si es necesario
• Método de monitorización
Automonitorización glucémica
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
La Secreción Temprana de Insulina Pulsátil Ejerce La Secreción Temprana de Insulina Pulsátil Ejerce un Rol Central en el Control Glucémico un Rol Central en el Control Glucémico Posprandial en IndividuosPosprandial en Individuos No DiabéticosNo Diabéticos
Glucosa absorbida del tracto GI
Producción hepática de glucosa
Estado de ayunoEstado postabsortivo
0
2
4
6
8
10
12G
luce
mia
mm
ol/L
Mecanismos de Control
Secreción de insulina basal Secreción de insulina pulsátil (fase temprana)
Ahren B, Taborsky GJ: Función de las células beta y secreción de insulina. En Porte D et al. Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65
MEGLITINIDASMEGLITINIDAS
Similar a las SU a traves de los canales de K+Similar a las SU a traves de los canales de K+ Absorción Rápida: 15 min post administraciónAbsorción Rápida: 15 min post administración Pico de Acción: 0.5-2.0 h Pico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 hDuración de la Acción: Corta: 3 a 4 h Restaura primera fase de secreción de InsulinaRestaura primera fase de secreción de Insulina
ClasificaciónClasificación
Mecanismo de Mecanismo de AcciónAcción
DefiniciónDefinición
MetabolismoMetabolismo
Vía de EliminaciónVía de Eliminación
Nuevos insulinotrópicos, no SUNuevos insulinotrópicos, no SU
RepaglinidaRepaglinida:: Derivado del Ácido BenzoicoDerivado del Ácido BenzoicoNateglinidaNateglinida: : Derivado de la D-Fenilalanina Derivado de la D-Fenilalanina
80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)
Vía sistema de oxidasas de función mixtaVía sistema de oxidasas de función mixta
Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
DROGADROGA DOSIS DOSIS INICIALINICIAL
DOSISDOSIS
USUALUSUAL
DOSISDOSIS
MAXIMAMAXIMA
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL Y COMERCIAL Y PRESENTACIONPRESENTACION
RepaglinidaRepaglinida 0.5- 1 mg0.5- 1 mg 1- 4 mg1- 4 mg 16 mg (no 16 mg (no mas de 4 mg mas de 4 mg
antes de antes de cada cada
comida)comida)
Comp 0.5-1-2 mgComp 0.5-1-2 mg
-Novonorm-Novonorm
-Sestrine-Sestrine
-Cravenorm-Cravenorm
- Glukenil- Glukenil
NateglinidaNateglinida 120 mg120 mg 120- 240 120- 240 mg mg
720 mg 720 mg Comp 120- mg Comp 120- mg
-Starlik-Starlik
SU BREVE DURACION PERMITE FLEXIBILIZAR SU DOSIFICACION ENRELACION A LAS COMIDAS “ UNA COMIDA – UNA PILDORA “
Glu
cosa
pla
smát
ica
(mg
/dl
Glu
cosa
pla
smát
ica
(mg
/dl )) 300-300-
200-200-
100-100-
0-0-06000600 12001200 18001800 24002400 06000600
Tiempo (horas)Tiempo (horas)
Picos prandiales Picos prandiales de la glucosade la glucosa
Hiperglucemia en Hiperglucemia en ayunasayunas
NormalNormal
VARIACIONES DEL CONTROL GLUCEMICO EN VARIACIONES DEL CONTROL GLUCEMICO EN 24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP * *
Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86 * GA = Glucosa en ayunas GPP = Glucosa Post-prandial
MEGLITINIDAS
Muy rarasMuy rarasMuy rarasMuy raras
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SULFONILUREAS Y GLINIDASSULFONILUREAS Y GLINIDAS
• Hipoglucemia Hipoglucemia
• Aumento de pesoAumento de peso
• Reacciones alérgicas cutáneasReacciones alérgicas cutáneas• Manifestaciones GastrointestinalesManifestaciones Gastrointestinales
• Trastornos hematológicosTrastornos hematológicos
• Efecto de tipo antabuseEfecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida) e hiponatremia (clorpropamida)
RarasRarasRarasRaras
Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86
RECUERDE: SIEMPRE PENSAR EN LO MEJOR PARA EL PACIENTE
Y NO LLEGAR A ESTOS EXTREMOS