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TRATAMIENTODE LA
ESPASTICIDAD
Dra. López Blanco
INTRODUCCIÓN○DEFINICIÓN○ETIOLOGÍA○EVOLUCIÓN○PRESENTACIÓN CLÍNICA○CONSECUENCIAS○ESCALAS VALORACIÓN
TRATAMIENTOCONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
● Problema médico de incidencia y trascendencia elevada tanto en infancia como en adultos.
● Afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente y de la familia.
● La valoración debe ser individualizada.● El tratamiento debe:
○ realizarse desde unidades especializadas, equipo multidisciplinar
○ iniciarse de forma precoz para evitar/prevenir las complicaciones
● Desorden motor caracterizado por aumento del tono muscular velocidad dependiente y reflejos exagerados, por hiperexcitabilidad del arco reflejo de estiramiento. Es un componente del Síndrome de la Neurona Motora Superior.
DEFINICIÓN
● El aumento de tono es consecuencia de la pérdida del influjo inhibitorio descendente (vía retículo espinal), que produce un aumento de la excitabilidad de las neuronas gamma (husos musculares) y de las motoneuronas alfa.
● Predilección músculos antigravitatorios, flexores en MMSS y extensores e MMII.
SÍNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR (SMS)
ETIOLOGÍA
● Parálisis cerebral (70-80%)● TCE (13-20% en moderado/grave)● ACV (20-30%)● Esclerosis múltiple (84%)● Lesión medular (65-78%)● Anoxia● Enfermedades neurodegenerativas:
ELA
EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD
● Fenómeno duradero, dinámico y cambiante.
● Múltiples factores influyen en ella.
● Evolución natural a la cronicidad, pudiendo valorar cuatro fases bien definidas que van a determinar el tratamiento.
Evolución espasticidadMúsculo
1) Espasticidad
2) Actitud viciosa
3) Retracción muscular
4) Deformidades osteoarticulares
Aumento tono muscular
Desequilibrio muscular
Crecimiento desigual agonistas-antagonistas, patología sarcómero
PATRONES CLÍNICOS DE MIEMBRO SUPERIOR
Aducción-rotación interna hombro
Flexión de muñeca
Pronación antebrazo
Mano en garra Flexo de codoPulgar alojado en
palma
PATRONES CLÍNICOS DE MIEMBRO INFERIOR
Equino varo Hiperextensión 1º dedo
Extensión de rodilla
Flexo de rodilla Aducción de cadera
CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDAD
Afecta de forma negativa en la calidad de vida del paciente y familiares-cuidadores:
● Motilidad ● Aseo● Cuidado personal● Patrones de
sueño
● Estética● Autoestima● Humor● Sexualidad
CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDAD
ESPASTICIDAD
Limitación de la capacidad funcional
Inactividad
Decúbito
Problemas cardiovasculares
Tromboflebitis
Infecciones respiratorias
Aislamiento social
Micción y defecación
Osteoporosis
Contracturas fijas
Mayor discapacidad y debilidad
ESCALAS DE VALORACION EN ESPASTICIDAD
● Ashworth● Tono muscular del adductor● Frecuencia de espasmos de Penn● Grado de dolor (EVA)● AVD● Escalas generales de medición de calidad
de vida- discapacidad (Barthel, FIM…)● Análisis de marcha (video)● Grado satisfacción del
paciente/cuidador● Otras: Brunnstron, índice higiene…
Escala de Ashworth modificada
0: No aumento tono1: Ligero incremento tono, manifestado por tope o por mínima resistencia al final del recorrido articular1+: resistencia mínima en el resto del recorrido articular, pero en menos de la mitad del mismo.2: Incremento moderado tono en la mayor parte del recorrido, pero la parte afectada es fácilmente movilizada.3: Aumento considerable del tono, movimiento pasivo difícil.4: Rigidez en flexión ó extensión.
Escalas valoración
TONO MUSCULAR ADDUCTOR
0: No aumento tono1: Tono aumentado, una persona separa con facilidad2: Esfuerzo moderado de una persona3: Gran esfuerzo4: Se necesitan dos personas para separar cadera
FRECUENCIA DE ESPASMOS
0: No espasmos1: Menos de un espasmo, provocado2: Espontáneos ocasionales (<10/día)3. Espontáneos frecuentes (>10/día)4: Espontáneos continuos
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
● Equipo multidisciplinar● Consideraciones previas● Objetivos del tratamiento● Opciones del tratamiento:
1. Rehabilitador2. Farmacológico:
■ Benzodiacepinas■ Baclofen■ Tizanidina■ Dantrolene■ Otros
1. Denervación química (alcohol/fenol)
2. Bloqueo neuromuscular con toxina botulínica
3. Baclofen intratecal4. Quirúrgico
PACIENTE ESPÁSTICO
Equipo rehabilitación:RehabilitadorFisioterapeutaT. Ocupacional
FoniatraLogopeda
Familia, cuidadores
Neuropediatra, neurólogo
Neurocirujano
Cirujano ortopédicoTécnico ortopédico
Médico familia o pediatra
Trabajador social
Psicólogo
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
CONSIDERACIONES PREVIAS
● ¿ Impide la funcionalidad o autonomía?● ¿ Es dolorosa?● ¿ Qué tratamientos se han empleado y con
qué resultado?
● Tener en cuenta:○ Gravedad del problema○ Alcance: local vs regional vs generalizado○ Coste-beneficio y riesgo-beneficio○ Limitaciones y efectos adversos del tratamiento○ Estado general del paciente○ Objetivos terapéuticos
TOMA DE DECISIONES
¿La espasticidad interfiere en la función?
¿Da lugar a dolor o contracturas?
NO SÍ
No necesario tratamiento
Plantear objetivos de tratamiento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO● Mejorar funcionalidad:
○ Marcha, movilidad○ Postura,
sedestación○ Manejo silla de
ruedas, transferencias
● Mejorar calidad de vida - confort:
○ Dolor○ Calidad del sueño
● Facilitar cuidados y AVD:
○ Higiene, vestido, alimentación
○ Aliviar la labor del cuidador
● Prevención/tto de complicaciones musculoesqueléticas:
○ Contracturas – subluxaciones
○ Úlceras por presión● Facilitar la
rehabilitación
Indicación tratamiento niños● Cuando la espasticidad:
○ Interfiere en aprendizaje de funciones básicas ○ Produce deformidades ortopédicas○ Limita una función puntual que interfiere con el
aprendizaje escolar○ Interfiere con el desarrollo del control postural e
impide la movilidad espontánea● Otras razones:
○ Dolor○ Enfermedades degenerativas○ Actuación local específica:
■ Tortícolis congénita■ Parálisis braquial obstétrica■ Espasmo de masetero
La indicación de tto en niños debe respetar los hitos madurativos naturales
TRATAMIENTO REHABILITADOR
● Recomendación C, nivel evidencia III● No se ha encontrado ninguna técnica superior a otra.
● Fundamental en el abordaje de la espasticidad focal/general desde su inicio y en todas etapas evolutivas.
● Tratamiento dinámico: modificar en función de los cambios obtenidos en cada paciente.
● Definir y explicar claramente los objetivos a conseguir al paciente y cuidadores.
● Inicio precoz para prevenir la aparición de complicaciones o disminuir su intensidad
Técnicas de tratamiento rehabilitador● Cinesiterapia:
○ Fundamental tras toxina○ Movilizaciones articulares:
pueden favorecer aparición de osificaciones de partes blandas
○ Estiramientos de musculatura espástica: la opción + defendida. El tiempo de influencia en el tono muscular oscila entre 30 minutos y 6 horas.
○ Fortalecimiento antagonistas○ Técnicas de facilitación
neuromuscular: Bobath, Brunnstrom
○ Equilibrio y marcha: efectos positivos en MMII disminuyendo tono muscular y los espasmos.
Técnicas de tratamiento Rehabilitador● Crioterapia.
■ Estímulo termoreceptores: inhibe neuronas que desencadenan espasticidad
■ Aplicación local (geles fríos) o general (bañera)■ Duración 15-30 minutos
● Electroestimulación: controvertida. Eficacia temporal.● Biorregulación (biofeedback): busca el control voluntario de la
espasticidad.■ Utiliza electromiógrafo para distinguir entre contracción
voluntaria/espástica.■ Se aplican electrodos en los músculos a controlar y
mediante información visual (pantalla) o auditiva (altavoz) el paciente reconoce el movimiento útil.
● Terapia ocupacional:○ Reeducación de las AVD○ Adaptaciones del domicilio
Tratamiento Rehabilitador
● Hidroterapia: Piscina o tanque individual de Hubbard
● FÉRULAS Y ORTESIS○ Recomendación C○ Nivel evidencia III○ Mantienen la posición y
estiramiento de los músculos espásticos períodos prolongados (sobre todo uso nocturno)
○ Opinión expertos: uso sobre todo tras toxina
○ Necesario educar al paciente y cuidador
BENZODIACEPINAS
● No evidencia de mayor beneficio de una u otra● Diazepam (Valium®) el + usado. Clonacepam (Rivotril®)● Mecanismo de acción:
■ Aumenta la afinidad del GABA a su receptor■ Se une a nivel del tronco encefálico y de la médula
espinal■ Pico máximo a 5-20 minutos
● Adulto:
■ Inicio 2 mg/ día, ■ máximo 60 mg/día (escalada lenta)
● Niño: ■ inicio 0,1-0,2 mg/kg/d en 3-4 tomas ó dosis única nocturna■ Aumento lento: 0,1 mg/kg/d cada 4-5 días■ Mantenimiento 0,2-0,8 mg/kg/d
Benzodiacepinas● Efectos 2ºs:
■ Somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensión, alteración de memoria: no recomendado TCE/ACV
■ Depresión respiratoria y broncoplejía (Atención PCI)
● Otros efectos:■ Tolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia■ Sobredosis: flumacenil
● Contraindicaciones:
■ Miastenia grave, insuf respiratoria grave, insuf hepática, glaucoma de ángulo cerrado, depresión
● Interacciones: ■ Barbitúricos, relaj. musculares centrales■ Eritromicina, rifampicina■ Teofilina
BACLOFEN (LIORESAL®)
● Agonista GABA:■ Actúa sobre los receptores gabaérgicos de interneuronas del
asta posterior medular ■ Produce inhibición presináptica de las transmisiones
monosinápticas extensoras y polisinápticas flexoras
● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI● El relajante muscular por excelencia● Es el tto de elección en espasticidad generalizada y
formas espinales● Pocos datos efectividad en daño cerebral, ACV anciano
produce sedación● Inicio efecto a 3-4 días, máximo a 5-10 días. Persiste 1-2
días tras retirada.
Baclofen● Adultos:
■ inicio 15 mg/día (en 3 dosis)■ Incremento 5 mg cada 4-7 días■ Dosis recomendada 80 mg/día (usado
hasta 150 mg/día)● Niños:
■ Inicio 2,5-5 mg/d■ Dosis máx: 2-7 años: 30 mg/d
> 7 años: 60mg/d
● Si no se objetiva beneficio a 6 semanas: suspender gradualmente en 2 semanas.
Baclofen
● Efectos 2º:■ Somnolencia, vértigo, ataxia, debilidad, fatiga■ Potencia antihipertensivos (hipoTA en 5%),■ Síncopes con tizanidina■ PSQ: depresión, manía, psicosis■ Disartria, amnesia, reacción catatónica■ Nauseas, incontinencia urinaria■ Esporádico: hepatotoxicidad, visión borrosa,
reacción alérgica
● Retirada lenta: convulsiones, alucinaciones, rebote de espasticidad (también en sobredosis)
Baclofen
● Se puede asociar a toxina● Contraindicaciones:
■ Alt función renal,■ Ttnos psicóticos, ■ Uso depresores SNC/alcohol,■ Epilepsia no controlada
● Interacciones:■ Antidepresivos (imipramina,
amitriptilina, cloripramina)■ Notable incremento del efecto
relajante muscular, con exagerada hipotonía (precaución NIÑOS)
TIZANIDINA (SIRDALUD®)
● Agonista central alfa-2 adrenérgico● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI ● Vida media 13-18 horas (metabolismo hepático)● Eficacia: espasticidad en EM, ACV, lesiones
medulares● Escasa experiencia niños● Combinación con baclofen● Se puede asociar a toxina● Adulto:
■ Inicio 2 mg/día en dosis única por la noche■ Aumento gradual 2 mg cada 4-7 días hasta
obtener beneficio o efectos secundarios■ Máximo 36 mg/día (>parte no alcanzan por
mala tolerancia)
Tizanidina● Niños:
■ Dosis única nocturna 2-4 mg, aumento 2 mg cada 4 días. Máximo: 9-12 mg/d
● 2º:■ Sequedad bucal, somnolencia (50%), insomnio
(10%), fatiga, mareo, alucinaciones visuales■ Hipotensión, disfunción hepática, erupciones
cutáneas ● Contraindicaciones: Disfunción hepática: control basal
y a 1, 3 y 6 meses● Interacciones:
■ Depresores SNC/alcohol■ Antihipertensivos, clonidina■ Excepcional: incremento niveles fenitoína
DANTROLENO (DANTRIUM®)● Actúa a nivel periférico sobre el musculo esquelético.
○ Bloquea la liberación de calcio en el retículo sarcoplásmico, reduce la contracción muscular
● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI
● No disponible en España.● Uso combinado con diazepam en niños: resultados
favorables e incluso superiores al baclofeno.● Resultados favorables en > 50% en PC distónica.● Indicado especialmente en lesiones medulares, ACV, PC
y EM● Parece más efectivo en espasticidad de origen central
(TCE, AVC, PCI) y en niños más que en adultos● Se puede asociar a toxina
Dantroleno● Adultos:
■ Inicio 25 mg/día, aumento 25 mg/día cada 4-7 días ■ Máx: 400 mg/día
● Niños:■ Inicio 0.5 mg/kg dos veces/d■ Máx: 6mg/kg/d ó 400mg/d
● 2º:○ SNC: Debilidad muscular, somnolencia, fatiga, mareo○ GI: nauseas, vómitos, alt deglución, hepatotox. (mortalidad 10%)○ Renal: cristaluria, hematuria, retención, enuresis○ Opacidad corneal, debilidad MMII, fotosensibilidad
● Contraindicaciones: enf hepática, problemas respiratorios crónicos● Interacciones:
○ BZD, relajantes musculares de acción central, opioides○ Verapamilo: hiperpotasemia y depresión cardiaca
OTROS● CLONIDINA (CATAPRESAN ®) Alfa2agonista: Incremento inhibición
presináptica○ Experiencia espasticidad de origen espinal o EM, poco uso niños.
Contraindicado en daño cerebral○ No autorizado por la FDA para el tto de la espasticidad○ 2º:
■ Hipotensión (40%), somnolencia, confusión, debilidad, alucinaciones, tinnitus
■ Graves: bloqueo AV, bradicardia, palpitaciones, dolor torácico, fenómeno Raynaud
○ Múltiples interacciones farmacológicas (no asociar a tizanidina)
● GABAPENTINA: aumento GABA en SNC. Adultos EM, escasos estudios niños
○ 2º: ataxia (12%), vértigo, astenia y somnolencia (14%), artralgias, mialgias
○ Interacciones: antiácidos (disminuye disponibilidad), morfina (aumenta niveles GBP)
Otros
● CIPROHEPTADINA: ○ Antagonista de receptores de histamina y serotonina, efecto
anticolinérgico y sedativo notable. ○ Efecto inhibidor directo sobre motoneuronas e impulsos
excitatorios serotoninérgicos. ○ Escasa experiencia niños
● VIGABATRINA:
○ Inhibe GABA transaminasa, que aumenta los niveles de GABA.○ Escasa experiencia.○ En desuso por producir reducción de los campos visuales○ Existen algunos casos con beneficio comunicado en pacientes
con enf degenerativa de la sustancia blanca
● LAMOTRIGINA● CANNABINOIDES
NEUROLISIS QUÍMICA CON ALCOHOL/FENOL
● Recomendación B, Nivel de evidencia I, III, VI● Poco específicos, con efectos 2º acusados
● Solución acuosa, salina o en glicerol de fenol 2-7% ○ Indicada en nervios motores con escasa
cantidad de fibras sensitivas○ Dirigida con
electroestimulación/electromiógrafo○ Complicación: dolor neuropático○ Efectos inmediatos, duración variable 1-36
meses.
● “Lavados alcohólicos intramusculares”:○ Infiltración intramuscular no selectiva, en varios
puntos con solución de etanol 45-50%○ Mejores resultados en triceps sural en PCI
TOXINA BOTULÍNICA
● Recomendación A, nivel evidencia I, IIa, IIb, III, VI y VII● El tipo A es el + potente y utilizado en clínica
● Amplias ventajas:○ Mejora espasticidad en los músculos infiltrados y la movilidad
residual de los antagonistas.○ Mejora función de la mano en cuanto a AVD, higiene, postura y
dolor○ Facilidad uso en pacientes ambulatorios○ Razonable duración efecto, fácil dosificación personalizada○ Reversibilidad efecto en caso de respuesta inadecuada○ Escasez efectos 2º○ Eficacia independiente de etiología○ Permite combinación con otras terapias
● Uso precoz permite evitar/reducir complicaciones de espasticidad.
● Preciso firma consentimiento informado
● No existe una regla fija para la dilución: + frecuente en 1 ó 2 cm de SSF al 0,9%
● Calcular dosis antes de abrir envase: abierto y reconstituido uso en 24 horas (no contiene conservante) en nevera 2-8ºC
● Efecto máximo a las dos semanas● Repetir infiltración a partir del 3º mes (evitar resistencia mediada
por anticuerpos)
Toxina Botulínica: Uso
● 2º:○ Dolor local en punto de inyección○ Paresia reversible (exceso dosis, incorrecta selección
muscular) ○ Cuadro pseudogripal, leve ○ Disfagia, debilidad muscular generalizada transitoria, edema,
parestesias, cefalea, somnolencia, mareo, faringitis
Toxina botulínica: causas fallo● Contractura estática irreductible● Selección incorrecta del grupo muscular a tratar● Dosis incorrecta: no se recomiendas las “infiltraciones
de prueba” con dosis reducidas● Expectativas irreales● Mala conservación ó manejo del fármaco● Abandono o ausencia de tto rehabilitador● Anticuerpos antitoxina:
○ pequeño % pacientes○ favorecido por infiltraciones frecuentes○ los pacientes refractarios pueden conseguir nuevo
beneficio al suspender temporalmente la administración 6-12 meses
Toxina Botulínica
TBA (BOTOX)
TBA (DYSPORT)
Equivalencia aprox dosis
1 U 3-4 U
Dosis máx adulto
400-600 U 1.500 U
Dosis niños 16 U/kg peso, máx 400 U
50 U/kg máx 1.000 U
Viales 100 U 500 U
Estado Liofilizado Liofilizado
Conservación -5ºC 2-8ºC
BACLOFEN INTRATECAL● Espasticidad generalizada grave, no
responde a fármacos orales, existen espasmos dolorosos y en EM avanzada
● Recomendación B, nivel evidencia I, IIa, III● Bomba programable percutánea en grasa
subcutánea de pared abdominal● Permite concentraciones eficaces en LCR
con menor concentración plasma, reduce los efectos 2º
● Retirada brusca: ○ Incremento notable de la espasticidad,○ Hipertermia,○ Rabdomiolisis, ○ Fallo multiorganico, muerte
● Niños: al menos 18 kg y 4 años. Tener en cuenta el crecimiento al calcular longitud catéter
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ESPASTICIDAD
Focal Generalizada
Toxina botulínica
Fármacos orales:● Diazepam● Baclofeno● Tizanidina● Dantroleno
● Otros
Fallo
Focalizar en grupos musculares concretos
Toxina botulínica
Baclofeno intratecal
Toxina botulínica (coadyuvante)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO● Objetivos:
○ Aportar al paciente mejoras no conseguidas con otras terapias
○ Ganar tiempo en la independencia motora, más importante en niño (evitar evolución a deformidades osteoarticulares)
○ Recuperar o adquirir una función
● Recomendación I, nivel evidencia: criterio clínico
● Actúan a diferentes niveles:○ Sistema nervioso○ Cirugía ortopédica
Recomendaciones generales tto quirúrgico
● Restablecer el equilibrio muscular● No interrumpir el tto rehabilitador● No anular todos los músculos de un
componente o función● No utilizar inmovilizaciones con yeso, siempre
que sea posible● Realizar cirugía de partes blandas preferente● Impedir la evolución hacia las deformidades
osteoarticulares
CIRUGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO● Monitorización neurofisiológica intraoperatoria, con mínimos efectos
2º● Tipos:
○ Nervio periférico: Neurotomías○ Médula espinal: dreztomías, mielotomías
○ Raíces espinales: Rizotomía posterior selectiva (la + utilizada):
■ Sección parcial de raíces dorsales seleccionadas para modular los estímulos aferentes al interrumpir el arco reflejo
■ Mejora tono, movilidad, postura y función en 85% casos■ Efecto se mantiene a 5 años■ Ppal. indicación: PCI con espasticidad grave y fallo de ttos
previos■ Dolor intratable MS hemipléjico adulto■ Complicaciones: hipotonía/debilidad temporal. Disestesias,
disfunción vesical, subluxación caderas, ataxia, recurrencia espasticidad
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
1. Cirugía de partes blandas (inmovilización 3-4 semanas): ○ Liberar tensión de los músculos predominantes: tenotomías,
alargamientos tendinosos, neurectomías○ Potenciar músculos debilitados: transferencias tendinosas○ Recolocar las articulaciones mal alineadas
● Uso + frecuente en EEII y en niños con PCI:○ Adducto cadera para mejorar marcha, facilitar higiene, evitar
luxación: ■ tenotomías de adductores mediano, menor y gracilis, ■ neurectomía selectiva nervio obturador
○ Pie equino: alargamiento tendón Aquiles○ Edad ideal: 8-12 años, tras un periodo de “lavado” sin uso de
Toxina
2) Cirugía ósea: (inmovilización 6-8 semanas)● Realinear desviaciones en los 3 planos: osteotomías rotacionales y
angulares● Fijación de la corrección obtenida: artrodesis, uso de implantes
(endortesis)● Corrección de deformidades rígidas: osteotomías extrarticulares,
artrodesis remodelantes● Cirugía paliativa de artroplastia de resección-interposición● Intervención sobre cartílago de crecimiento: epifisiodesis de lado +
+ largo, hemiepifisiodesis para corregir la historia natural de la deformidad
Cirugía ortopédica
● En adulto lo + frecuente es el abordaje del pie equinovaro ● Se realiza en periodo de estabilidad del déficit neurológico, a los 6
meses del ACV ó > 1 año tras TCE
CONCLUSIONES● El grado de recomendación + elevado es el de TOXB (A):
○ Comenzar con pacientes bien conocidos, con patrones de espasticidad simple
○ Recomendable reservar un día para las infiltraciones y concentrar los pacientes a tratar
○ No tratar a ciegas○ Información clara de las expectativas-objetivos a paciente
y cuidadores○ Consentimiento escrito
● Fisioterapia y uso de ortesis tienen un grado B. según opinión de
expertos debe seguir utilizándose, ppalmte tras la infiltración de toxina.
● El grado de evidencia de baclofen, tizanidina y dantroleno es B. pueden asociarse a toxina.
● Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad
Conclusiones
● Baclofen intratecal (recomendación B) es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores.
● La cirugía es la terapia con grado + bajo de recomendación.
● Es preciso más estudios para determinar seguridad y eficacia, sobre todo de los nuevos ttos propuestos y principalmente sobre su uso en niños
○ En ellos, inicialmente se recomienda baclofen o diazepam por este orden, cambiando al contrario en caso de fallo o intolerancia.