Tratamiento del componente miofascial del dolor crónico de suelo pélvico

Esmeralda Fernández MariscalLaura Rodríguez Ferrer

Fidel Fontg ManzanoEulogio Pleguezuelos Cobo

Jesús Tinoco GonzálezManuel Díaz Argüello

Introducción• Dolor pélvico crónico; Localizado en abdomen inferior, pelvis y estructuras

intrapelvianas. Persiste al menos 6 meses.

• Contínuo/intermitente, no necesariamente asociado a ciclos menstruales o a relaciones sexuales.

• Diversos estudios coinciden en una elevada prevalencia del síndrome1

– Cifras al entorno del 12% en la población general de EEUU

– 21.5% en mujeres australianas

– Del 24 al 25.5 % en población femenina de Nueva Zelanda.

– Del 2-16% de la población mundial, con una incidencia durante la vida del 33%

•1- E.Díaz-Mohedo, F.J. Barón-López, C. Pineda-Galán. Consideración etiológica, diagnóstica y terapeútica del componente miofascial en el dolor pélvico crónico. Actas Urol Esp.2011;35(10):610-614.

Introducción

– Dolor Pélvico

– Dolor en abdomen bajo

– Disconfort Lumbar

– Síntomas del tracto urinario inferior

– Dispauremia

– Dismenorrea

– Dolor Vulvo-Vaginal

Ginecológicas

Gastrointestinales

Musculoesqueléticas

Genitourinarias

Psycológicas

•John D Paulson, Hetal B Gord. Management of chronic pelvic pain. Expert rev. Obstet. Gynecol. 2(1), 37-50 (2007)

Principales síntomas de dolor pélvico crónico (DPC)

Principales causas de DPC por sistemas

Endometriosis, Enfermedades inflamatorias pélvicas, Quistes ováricos, Fibromas, Adenomiosis, Vulvodinia, prolapso de órganos pélvicos.

Colitis, intestino Irritable, diverticulitis, estreñimiento crónico, tumores

Patologías discales, Escoliosis, Osteitis Pubis, contracturas, Hernias, Atrapamientos nerviosos

Infección del tracto Urinario, Cistitis Intersticial, vejiga hiperactiva, síndrome uretral

Abuso psicológico y Sexual, depresión

Introducción

• Usualmente la fisiopatología del DPC es desconocida y su tratamiento por lo tanto, insatisfactorio y limitado a calmar la sintomatología.

• Más frecuente en el sexo femenino en edad fértil

• Genera unos costos directos e indirectos en USA estimados en 880 millones de $/ anuales (Mathias 1996)

•Stones W, Cheong YC, Howard FM. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (review). Cochrane database of systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.No.:CD000387. DOI:10.1002/14651858.CD 000387.

Introducción

• El síndrome miofascial de suelo pélvico es una entidad bien diferenciada gracias a los trabajos de Janet Travell y David G. Simons, Publicados a partir del año 1983.

• Es la causa más frecuente de dolor de suelo pélvico y su diagnóstico suele pasarse por alto1.

• El tratamiento suele ser pobre o poco eficaz debido probablemente a una formación deficiente de los profesionales en esta patología.

• El diagnóstico de éste síndrome, como todo Miofascial es fundamentalmente clínico.

1.- F. Itza, D. Zarza, L.Serra, F. Gómez-Sancha, J. Salinas y A. Albona. Síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico: Una patología urológica muy frecuente. Actas Urol Esp.2010;34 (4):318-326.

Introducción

Etiología y mecanismos de produción

-Patrones de tensión muscular crónica, desde infancia:

•Abuso sexual•Estreñimiento crónico•Entrenamiento deportivo•Estrés

-Pequeños traumas de repetición:•Infecciones urinarias•Deportes de impacto (ciclismo, footing, equitación …)•Posturas repetitivas en el trabajo, ocio.

-Traumas aislados:•Cirugías abdominales/pélvicas•Embarazos•Abortos

Factores de perpetuación

-Estrés Mecánico:•Dismetría de miembros inferiores

-Disfunción y alteraciones posturales•Moviliario mal adaptado•Posturas defectuosas•Sobreuso de grupos musculares ( Sedestación o bipedestación prolongada)•Movimientos repetitivos

-Alteraciones nutricionales:•Vitaminas hidrosolubles; B1, B6, B12, ácidofólico, Vit C

• Oligoelementos; Calcio, Hierro y potasio

-Alteraciones metabólicas y endocrinas:Hipotiroidismo

-Factores psicológicos:•Estrés•Personalidades hiperrresponsables•Sdme ansioso-Depresivo

-Infecciones e inflamaciones crónicas:•Prostatitis crónicas•Cistitis intersticial•Ooforitis•Salpingitis

Objetivo

• El objetivo de nuestro trabajo;Valorar los resultados tras tratamiento rehabilitador del componente miofascial en el dolor crónico de suelo pélvico.

Material y método

• Criterios de inclusión:– Dolor pélvico de más de 6 meses de evolución– Respondedor a los estiramientos en consulta– Aceptación y seguimiento del tratamiento por parte del paciente

• Criterios de exclusión:– Dolor pélvico de causa orgánica– Fibromialgia– No seguimiento del tratamiento por parte del paciente– Causas neurológicas, infecciosas o quirúrgicas que condicionasen el tratamiento.

Material y método 25 pacientes

21 ♀ 4 ♂

1  afectación N. Pudendo

1 Endometriosis 2Fibromialgia 1 mononucleosis1  no aceptó tratamiento

16 ♀ Incluidas 3 ♂ Incluidos

2  no comparecieron al tratamiento

1  no compareció al tratamiento

14  ♀ 2  ♂

16  Pacientes

1  no aceptó tratamiento

3 ♂ Incluidos

-16 Pacientes entre Diciembre de 2011 y Enero 2013

-Valorados y tratados por el mismo equipo

-Duración del tratamiento 8 Semanas

-Seguimiento de 3 meses

Introducción

TRATAMIENTO EN DOS FASES:

1. Estiramientos: 4 sesiones / 2 por semana.

– 30 segundos, 1-3 repeticiones de cada ejercicio.

2. Tratamiento Manual de puntos gatillo : 6 sesiones / 1 por semana.

– Localizar puntos gatillo .– Realizar una presión baja durante 90”.

Resultados

14 Mujeres2 Hombres

Media de Edad 42,31

DE (9,46)

Resultados

4,44DE 1,09

3,27DE 0,73 2,57

De 0,60

EVA Inicio6 semanas3 meses 

Grado de Satisfacción

Nº de pacientes

Muy satisfechos

5

Satisfechos 7Igual 2Poco satisfecho 2Nada Satisfechos

0

75% de los pacientes, satisfechos o muy satisfechos

Resultados

0

1

2

3

4

5

6

7

Cumplimiento de ejercicios a los 3 meses

1

4

7

4

No tratamiento

2‐3/Semana

4‐5/semana

Diarios

Adherencia a la pauta

ResultadosToma de fármacos Alteraciones

MusculoesqueléticasIncontinencia asociada

Inicio • 10 pacientes toma de Aines puntualmente

• 4 pacientes toma de Aines + RM Puntualmente

•1 fractura de stress

•1 escoliosis lumbar

•3 dismetrías de EEII

•6 alteraciones del apoyo plantar (2 de ellos con dismetrías)

• 9 IC esfuerzo• 1 IC urgencia

• 3 de alto grado• 4 moderadas• 3 Leves

3 Meses •4 Aines puntuales

•1 Aines+ RM puntual

• 1 alza• 2 alza+ corrección del apoyo podal•4 corrección del apoyo podal

•La mayoría mejoraron en una media de 2 puntos. (Test de Sandvik)

•Todas realizaron tratamiento para ICudespués del tratamiento para Miofascial.

DiscusiónTHE JOURNAL OF UROLOGY® Printed in U.S.A.Copyright © 2009 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION

Proponen; •Una combinación de tratamiento manual y estiramientos activos de la musculatura específica en DPC.• A pesar de la escasa información existente, ellos documentan relación entre dolor miofascial y DPC/prostatitis crónica.

70 ♂ con DPC no respondedores a tratamiento convecional.

Resultados;• La sensación dolorosa que el paciente refería era reproducida al realizar la palpación de la musculatura afecta•Como músculatura mas prevalentemente afectada obtuvieron; elevador del ano, rectos abdominales y oblícuos externos.

Concluyen;

•El trabajo demuestra la relación entre puntos miofaciales y el dolor reportado por los pacientes.

•Identificar los puntos gatillo y su irradiación puede aportar grandes ventajas en cuanto al conocimiento del rol que desempeña esta musculatura en el DPC.

Discusión

Vol. 185, 1294-1299, April 2011THE JOURNAL OF UROLOGY® Printed in U.S.A.

Proponen; •La prostatitis crónica/DPC sigue eludiendo los tratamientos convencionales.• Hay evidencias que soportan la respuesta de éste al tratamiento miofascial y a los ejercicios de relajación específica.

200 ♂ con DPC medio de 4.8 años

Tratamiento intensivo de 6 días;• 3-5 horas diarias tratamiento muscular intrapélvico/extrapélvicos, estiramientos, relajación

Resultados;• 116 ♂ con seguimiento de 6 meses •Mejoraron en dolor, disfunciones urinarias y calidad de vida de forma significativa.

Concluyen;Pacientes con DPC refractario a tratamiento convencional, se podrían beneficiar de una terapia intensiva que incluyese ;

• Tratamiento manual intensivo de la musculatura afecta, • Ejercicios individuales y • Técnicas de relajación global

Discusión

Proponen; •DPC como altamente prevalente•Afecta a la calidad de vida•Fisiopatología pobremente conocida y tratamiento insatisfactorio tanto para el paciente como para los profesionales.

Revisión donde Discuten; •Carateriíticas clínicas y exámen físico asociado al sistema musculoesquelético en Mujeres con DPC•Posibles tratamientos especialmente en el area de fisioterapia

Método;• Pub-Med (1984-2006)

Resultados;• Hay evidencia de desórdenes musculares en pacientes con DPC•Estas alteraciones pueden ser causa primaria o secundaria de DPC.

Concluyen;•Intervención de rehabilitadores y fisioterapeutas empieza a incrementar necesariamente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del DPC.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147 (2009) 21–24

Hacen una revisión en Pub-Med (1984-2008)

•3 Revisores independientes

•Incluyen estudios de alta calidad, considerando alta calidad al menos 3 de las siguientes caraterísticas

•Diseño prospectivo•Instrumentos de medición validados•Estimación de la muestra adecuada•Estimación de la tasa de respuesta adecuada

Conclusiones:•Necesidad de aumentar la conciencia del abordaje multidisciplinar

•Aunque la afectación musculoesqueléticaes la causa más frecuente de DPC, muchas mujeres no reciben el correcto diagnóstico ni el adecuado tratamiento

•Se deben realizar más estudios encaminados a verificar la mejor opción terapeútica en el síndrome del dolor miofascial abdominal.

Discusión

“Physical therapy management of female chronic pelvic pain: Anatomic considerations.” George Se, Clinton SC, Borello-France DFSource Centers for Rehabilitation Services, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania,

USA.

Discusión

•Relacionan; Anatomía, funcionalidad e inervación de la musculatura implicada en DPC.

•Apoya la mejora de la sintomatología urinaria al tratar la afectación miofascial de esta musculatura.

•Relaciona cada músculo con síntomas tanto de dolor como otras disfunciones

•Analizan postura y movimiento y postulan el dolor miofascial como causa primaria o perpetuante del DPC.

Clinical Anatomy 26:77-88 (2013)

“Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activitywhen activated directly or via a transversus abdominis musclecontraction.”

Bok, Sherburn M, Allen T.Source The Norwegian University of Sport and Physical Education, Ullevål Stadion, Oslo, Norway. Kari.bo@nih.no

Discusión

•Objetivo; •Analizar la movilidad de la musculatura pelviana en pacientes con dolor y sin DPC.•Usando Eco Transabdominal

• 40 pacientes; 20 sanos y 20 afectos de DPC.

•Conclusiones; Advierten un déficit en la movilidad de esta musculatura en pacientes afectos de DPC.

Neurourol Urodyn 2013;22(6):582-8

“Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy forthe treatment of urological chronic pelvic pain syndromes.”

Fitzgerald MP, Anderson RU, Potts J, Payne CK, Peters KM, Clemens JQ, Kotarinos R, Fraser L, Cosby A, Fortman C, Neville C, Badillo S, Odabachian L, Sanfield A, O'Dougherty B, Halle-Podell R, Cen L, Chuai S, Landis JR, Mickelberg K, Barrell T, Kusek JW, Nyberg LM.

Discusión

•Objetivo; •Determinar la factibilidad de realizar un estudio multicéntrico comparando 2 metodos de terapia manual en el DPC

•Masaje occidental global•Tratamiento miofascial

• 48 pacientes; Con DPC 23♂ y 24 ♀•Prostatitis crónica•Cistitis intersticial

•Resultados;

•La adherencia al tratamiento fue excelente•La respuesta al tratamiento fue significamente mayor en el grupo de tratamiento miofascial.

J Urol 2013; 189(1Suppl):S75-85)

Conclusiones

• Acorde con nuestros resultados

– Debemos pensar en el componente miofascial ante un dolor pélvico refractario

– El tratamiento rehabilitador del componente miofascial, supone una mejora en la escala EVA de Dolor de los pacientes tratados

– El 75% de nuestros pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos con el resultado del tratamiento.

Conclusiones

• Acorde con la bibliografía revisada:

– El dolor crónico de suelo pélvico (DPC) es una patología altamente frecuente y a menudo de causa no conocida.

– El origen musculoesquelético del DPC es la patología más frecuente cuando no existe una causa orgánica.

– El abordaje de éste requiere de un equipo multidisciplinar en el que se incluyan; Ginecólogos, Urólogos, Rehabilitadores, Fisioterapéutas y psicólogos entre otros.

– Son necesarios más estudios en éste campo para mejorar tanto el diagnóstico como los recursos terapeúticos

Limitaciones de nuestro estudio

• Se trata de una muestra pequeña 16 pacientes.

• Seguimiento a corto plazo (3 meses)

• No hay grupo control sin tratamiento, con placebo o con otra terapia alternativa.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Material y método

Pauta de Estiramientos

2/semana

Pauta de Estiramientos

2/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento manual

1/semana

Tratamiento en domicilio

Tratamiento en domicilio

Tratamiento en domicilio

Tratamiento en domicilio

1ª Visita

2ª Visita

1er Mes

3ª Visita

4ª Visita

2º Mes 3er Mes

PRIMERA VISITA

•Valoración Neurológica•Exploración de puntos gatillo•Valoración de mejora con estiramientos•Valoración de puntos de conflicto:

•Dismetría de EEII•Alteración del apoyo plantar

•Petición de Pruebas complementarias•Pauta de sesiones comenzando por los estiramientos 2/semana

SEGUNDA VISITA

•Valoración de pruebas complementarias•Comprobar cumplimiento del tratamiento•Exploración de puntos gatillo

•Pauta de alza y/o corrección de apoyo plantar si fuese necesario

•Insisitir en estiramientos diarios

•Preparación para el tratamiento manual

TERCERA VISITA:

•Comprobar cumplimiento del tratamiento

•Valorar alza y/o plantillas

•Exploración de puntos gatillo

CUARTAVISITA

•Comprobar cumplimiento del tratamiento

•Valorar alza y/o plantillas

•Exploración de puntos gatillo