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Tratamiento de las fracturas de odontoides

Tratamento das fraturas do odontóide

Odontoid fractures treatment

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabajo realizado en el Hospital de Traumatología Magdalena de Las Salinas – México, DF

1Cirujanos Ortopedista Cirujanos de Columna del Hospital Torre Médica - México DF.

Recebido: 02/08/2006 - Aprovado: 09/04/2007

Henry Juver Vergara Fernández1

Sergio Anaya Vallejo1

RESUMENObjetivo: las fracturas de la apófisisodontoides son las más frecuentes enlas fracturas de axis, no existe unconsenso sobre el tipo de tratamiento.Por esta razón nosotros realizamos unanálisis de todos los pacientes confractura de odontoides tratados ennuestro serviço. Metodos: revisaronlos expedientes de pacientes con fracturade odontoides, entre septiembre de 1999y diciembre del 2003 en el Hospital deTraumatología Magdalena de lasSalinas, evaluando el tipo de fractura,sexo, lugar de accidente, mecanismode lesión, compromiso neurológico ytipo de tratamiento. Resultados:estudiamos 21 pacientes – 14 (67%)hombres y 7 (33%) mujeres – con eldiagnóstico de fractura de odontoides.La edad promedio fue de 46 años. Lacausa mas frecuente de lesión fuechoque automovilístico en el 28 %,accidente en domicilio 28%,atropellamiento 24%, caída de unaaltura mayor de tres metros en el 20%.Fueron valorados con la escala deFrankel el cual fue del Tipo A en trespacientes (14%), Tipo E en 18 pacientes

RESUMOObjetivo: as fraturas do processoodontóide são as mais freqüentes nasfraturas do áxis e não existe umconsenso sobre o tipo de tratamento.Por esta razão, realizamos umaavaliação retrospectiva de nossospacientes com fratura do odontóide.Métodos: foram revisados os prontuáriosdos pacientes com fratura doodontóide, entre setembro de 1999 edezembro de 2003, no Hospital deTraumatologia Magdalena de lasSalinas. Foram coletados dados sobreo tipo de fratura, o sexo do paciente,local do trauma, mecanismo de lesão,comprometimento neurológico e tipode tratamento. Resultados: foramestudados 21 pacientes com diagnósticode fratura do odontóide, sendo14(67%)do sexo masculino e sete (33%) dosexo feminino. A média de idade foi46 anos. A causa mais freqüente dalesão foi acidente automobilístico 28%,acidente em domicilio 28%, atro-pelamento 24%, queda de altura maiorsuperior a três metros 20%. Foramavaliados por meio da escala de Frankelsendo três pacientes do Tipo A (14%),

ABSTRACTObjective: fractures of the odontoid arethe most common type of C2 fracturesand do not have a consensus treatment.Because of that we performed aretrospective evaluation of our odontoidfractured patients. Methods: it wasstudied charts and files from patientswith such fractures between September1999 and December 2003, from theMagdalena de las Salinas Hospital. Datawas gathered concerning the type offracture, gender, place of trauma, lesionmechanism, neurologic impairment andtreatment. Results: 21 patients withodontoid fracture were studied, 14 (67%)male and 7 (33%) female. Mean age was46 years old. The most frequent etiologywas motor vehicle accident while in thevehicle (28%), home accident (28%),motor vehicle accident as a pedestrian(24%), fall from 3 meters or more (20%).They were evaluated with the Frankelscale, being classified as 3 patients typeA (14%), 18 type E (86%). No neurologicchanges were detected post-op.According to Anderson and D’Alonzo’sclassification, 10% were Type I, 66%Type II, 10% Type II-A and 14% Type

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(86%), no se observo en el pos-operatorio variación. Según laclasificación de fractura de odontoidespor Anderson y D’Alonzo 10%pertenecían al Tipo I, 66% al Tipo II,10% al tipo II-A y al Tipo III 14%,evaluando las fracturas tipo II deAnderson y D’Alonso según laclasificación de Roy Camile a11pacientes se les trato con reduccióny estabilización anterior con untornillo canulado, dos pacientes conartrodesis transarticular con tonilloscanulados C1-C2, 8 pacientes concollarín Philladelphia. Se observo doscom-plicaciones en los pacientestratados con estabilización anteriorcon tornillo canulado. Conclusión: lasfracturas agudas de odontoides debenser analizadas y valoradas según eltipo de fractura, edad del paciente,experiencia del cirujano, presencia deinten-sificados de imagen para decidirel tratamiento definitivo para este tipode fracturas.

DESCRIPTORES: Procesoodontoide/lesones; Artrodesis/métodos; Tornillos óseos/utilización

18 do Tipo E (86%). Não foi observadono pós-operatório alteração do quadroneurológico. Segundo a classificaçãode Anderson e D’Alonzo, 10% eramdo Tipo I, 66% ao Tipo II, 10% do TipoII-A e 14% do Tipo III. As fraturas dotipo II (11 pacientes) foram tratadoscom redução e estabilização anteriorpor meio de parafuso canulado, doispacientes com artrodesis transarticularcom parafusos canulados C1-C2, oitopacientes com colar do tipo“Philladelphia”. Foram observadasduas complicações nos pacientestratados com estabilização anterior pormeio do parafuso canulado. Conclusão:o tratamento das fraturas do processoodontóide deve ser realizadoconsiderando-se um conjunto defatores: tipo de fratura, idade dopaciente, experiência do cirurgião,presença de intensificadores deimagem para se decidir qual otratamento definitivo para este tipo defraturas.

DESCRITORES: Processoodontóide/lesões; Artrodese/métodos; Parafusos ósseos/utilização

III. Type II fractures (11 patients) weretreated by open reduction and anteriorstabilization with cannulated screws, 2patients by arthrodesis of C1-C2, and 8patients by the use of Philadelphia neckcollar. Complications were observed 2times in the group of cannulated screwtreatment. Conclusion: the treatment ofodontoid fractures must be oriented bya number of factors. Type of fracture,age, surgeon’s experience, availability ofimage intensifier, should all beconsidered when deciding the definitivecourse of treatment for these fractures.

KEYWORDS: Odontoid process/injuries; Arthrodesis/methods;Bone screws/utilization

INTRODUCCIÓNLas fracturas de la apófisis odontoides son las más frecuentesen las fracturas de axis1, representando el 10 al 15% y el 2% detodas las fractura de columna2. El tratamiento de las fracturasde odontoides es controvertido, las fracturas de odontoides tipoII de Anderson y D’Alonzo3 tiene un pronóstico reservado,hay reportes de 15 a 85% de no unión4. La alta probabilidad deno unión de las fracturas de odontoides tipo II y la persistenciade inestabilidad hace que algunos autores recomienden deprimera intención el tratamiento quirúrgico5-6. Se ha descritomuchos estudios sobre la fijación de apófisis odontoides conun solo tornillo vía anterior observando una adecuadaconsolidación entre 80 a 100%7-11. El tratamiento no quirúrgicode las fracturas de odontoides del tipo II de Anderson yD’Alonzo inestables potencialmente desarrollan no unión12.En ancianos con fracturas de odontoides Tipo II el tratamientoóptimo es controvertido. Las sugerencias varían entre el manejoconservador y diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos enforma temprana. Estudios actuales confirman que la cirugíatemprana puede ser justificada porque el tratamiento

conservador tiene alto porcentaje de complicaciones13. Laestabilización de las fracturas de odontoides requiere un análisisminucioso del caso, conocimiento de la anatomía, aparatos defluoroscopia de buena calidad para evitar complicaciones en eltransquirurgico14. Las mayores complicaciones de laestabilización anterior son: lesión neurológica, perforación deesófago o faringe, hemorragia, obstrucción de vías aéreas, sereporta un 17,4% de complicaciones, la complicación más gravees la muerte9. En pacientes de edad, las fracturas del complejode atlantoaxial son principalmente causadas por las caídas(59%), involucrando C2 casi siempre (95%), de ellos 74%fracturas de odontoides. El mecanismo de trauma influye en eltrazo de fractura15. La fijación posterior con tornillostransarticular de C1-C2 provee una fijación inmediata y rígida.La complicación más temible es la lesión de la arteria vertebral16.

No hay pruebas suficientes para respaldar patrones detratamiento de las fracturas de odontoides1. Por esta razónnosotros realizamos un análisis de todos los pacientes confractura de odontoides tratados en nuestro serviço.

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MÉTODOSSe revisaron todos los expedientes de los pacientes con eldiagnóstico de fractura de odontoides, entre septiembre de 1999y diciembre del 2003 en el Hospital de Traumatología Magdalenade las Salinas, se realizo una evaluación del tipo de fractura deodontoides, sexo, lugar de accidente, mecanismo de lesión,compromiso neurológico y tipo de tratamiento. A los pacientesestudiados se analizan según la clasificación de fractura deodontoides de Anderson y D’Alonzo1 (Figura 1) y la clasificaciónde Roy Camille et al.17 (Figura 2) que valora las fracturas deodontoides tipo II de Anderson y D’Alonzo según la orientacióndel trazo de fractura.

Figura 1Clasificación de Anderson yD´Alonzo. Tipo I, trazo anivel del vértice de laodontoides; Tipo II, a nivelde la base; Tipo III, a niveldel cuerpo del axis

Figura 2Clasificación de Roy Camille. Tipo A o trazo neutro; Tipo B otrazo oblicuo anterior; Tipo C o trazo oblicuo posterior

RESULTADOSSe revisaron desde septiembre de 1999 a diciembre del 2003 untotal de 21 pacientes con el diagnóstico de fractura de odontoidesen el Hospital de traumatología “Magdalena de las Salinas”. Delos pacientes estudiados 14 (67%) son hombres y 7 (33%) mujeres.La edad promedio de los pacientes fue de 46 años (mínimo 19años, máximo de 84 años). La causa más frecuente de lesión fue elchoque automovilístico en el 28 % (6 pacientes), accidente endomicilio 28% (6pacientes), atropellamiento 24% (5 pacientes),caída de una altura mayor de 3 metros 20% (4 pacientes). Lospacientes estudiados fueron valorados con la escala de Frankel asu ingreso el cual fue de Tipo A en 3 pacientes (14%), Tipo E en 18pacientes (86%), no se observo pacientes con lesión medularincompleta y en el postoperatorio no hubo alteración en el gradode afectación neurológica según la escala de Frankel.

Según la clasificación de fractura de odontoides por Andersony D’Alonzo dos pacientes (10%) pertenecían al Tipo I, 14 pacientes(66%) al Tipo II, dos pacientes (10%) al tipo II-A. Tres pacientes alTipo III (14%), evaluando las fracturas tipo II de Anderson yD’Alonso según la clasificación de Roy Camile 7 pacientes (50%)del Tipo Posterior, cuatro pacientes (29%) Tipo Neutro, tres

pacientes (21%) Tipo Anterior. De los 21 pacientes estudiadostomando en cuenta el tipo de fractura, grado de desplazamiento,11pacientes (52%) fueron tratados con reducción y estabilizaciónanterior con un tornillo canulado (Figura 3-4), estos pacienteseran del tipo II según la clasificación de Anderson y D’Alonzo ytomando en cuenta la clasificación de Roy Camile pertenecían alTipo Posterior y Neutro, 2 pacientes (10%) fueron tratados conartrodesis transarticular con tonillos canulados C1-C2 (Figura 5),de estos un paciente era del tipo II-A y un paciente del tipo III, 8pacientes (38%) fueron tratados en forma conservadora concollarín Philladelphia.

Los pacientes estudiados que fueron tratados quirúrgicamenteen promedio al 3° día de su hospitalización (mínimo el 1° día ymáximo el 8° día). En el postoperatorio los pacientes estuvieronhospitalizados en promedio 3 días (mínimo 2 días, máximo 15días). De los pacientes tratados quirúrgicamente solo se observocomplicaciones en los pacientes tratados con un tornillo canuladovía anterior en 2 pacientes (18%), de estos pacientes uno posteriora la estabilización anterior por la calidad ósea del cuerpo vertebraldel axis y el inadecuado uso del collarín Philladelphia se aflojoperdiendo la reducción, por esta razón se reopero por vía posteriorpara realizar una artrodesis transarticular con tornillos canuladosde C1-C2 más alambrado e injerto óseo autólogo (Técnica deGallie) (Figura 6), un paciente falleció posterior a la cirugía de laestabilización anterior con tornillo canulado.

En el postoperatorio a los pacientes tratados quirúrgicamentese les inmovilizo con collarín Philladelphia por el lapso mínimo de12 semanas, a los pacientes se les realizo controles a las 15, 30, 60,90 y 180 días con placas laterales de columna cervical y transorales.

Figura 3Imágenes anteroposterior.A) Prequirúrgico;B) Tomografía prequirúrgica;C) Control posquirúrgico

C

A B

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Figura 5Control posquirúrgico deartrodesis transarticularesC1-C2. A) Imagen anteroposterior; B) Lateral

Figura 4Imágenes laterales.A) Prequirúrgico;B) Tomografía prequirúrgica;C) Control posquirúrgico

Figura 6Tratamiento de la complicación de la estabilización con tornillo canulado. A) Aflojamiento de la fijación con tornillo canulado; B) AP del tratamiento con artrodesis transarticular C1-C2 mas Gallie; C) Imagen lateral

DISCUSIONA pesar de varios informes sobre el manejo de fracturas deodontoides, no hay consenso sobre el tema y el tratamientoapropiado es polémico. Las fracturas manejadas solamentecon ortesis de columna cervical se ha visto que tienen unalto porcentaje de no union, la necesidad para laestabilización externa rígida nunca ha sido probada. Enpacientes con fractura de odontoides tipo II y III de Alonsoy D’Anderson con desplazamiento menor de 2mm,angulación menor de 11°, sin lesión neurológica, tratadoscon ortesis en el 77% de los pacientes presentabanconsolidación sin incidentes. El resultado clínico no tenia

A CB

A B

A B C

correlación con la evolución radiológica, por ellorecomiendan algunos autores en las fracturas de odontoidesestables tipo II y III inmovilización no rígida, la valoraciónminuciosa de la estabilidad de la odontoides con imágenesdinámicas se recomienda para dar un adecuado tratamiento,las inmovilizaciones no rígidas pueden ser una alternativapara pacientes bien seleccionados18. Se ha observado quelas fracturas de odontoides pueden acompañarse confracturas de columna vertebral en otros niveles19.

Estudios de tomografía donde se determina lascaracterísticas óseas se observo que el área del vértice de la

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apófisis del odontoides es hueso cortical denso, estadensidad ósea disminuye a nivel de la base y cuerpo delaxis así como en pacientes mayores de 40 años20.

El anillo del axis es un signo muy importante en ladetección de fracturas de odontoides en su parte inferior.Éste puede ser el único signo radiológico para detectarfracturas de odontoides tipo III21.

El ossiculo terminal (Bergmann) tiene un papelimportante en los diagnósticos diferenciales de las fracturasTipo I de odontoides según la clasificación de Anderson yD’Alonzo22.

La clasificación de Roy-Camille debe ser usado para unadecuado tratamiento para las fracturas Tipo II de Alonso yD’Anderson. El diagnostico correcto de cada tipo defracturas junto con una selección apropiada de los pacientesmejora los resultados del tratamiento23.

En los accidentes graves de motocicleta las lesionesinestables de columna cervical no pueden ser excluidas porradiografías. En estudios en cadáver donde se realizoosteotomía de odontoides se observo inestabilidad con unpromedio de 23.7° de flexo distracción en C1-C2, a momentodel retiro del casco en los pacientes lesionados se observaun promedio de 18° de flexo extensión por eso se recomiendael desarrollo de una nueva generación de casos que seanfáciles de retirar24.

El deterioro neurológico en pacientes con lesión médularcompleta (ASIA-A) no es infrecuente. El manejo de la lesiónmédular completa puede ser mejorado con el reconocimientode factores transitorios (inestabilidad cervical,inmovilización, mal manejo de secreciones, hipotensión)alteran el pronostico y se puede prevenir con unaintervención oportuna, por ello aun en pacientes con lesiónmedular completa se recomienda la estabilización por elcompromiso neurológico ascendente que puede tener25.

Se ha observado deterioro de la capacidad respiratoria(40 % de los pacientes) posterior al manejo agudo de lasfracturas de odontoides Tipo II, debido al edemaretrofaringeo, esto puede ser evitado con intubaciónnasotraqueal26.

La inestabilidad crónica en esta región desarrolla unpannus inflamatorio que puede progresar con compresiónde la médula espinal y/o síndrome mielopático. Se reportaque la estabilización con tornillos transarticulares C1/C2posterior a 6 meses reduce el pannus inflamatorio27,28.

Se describe nuevos dispositivos para facilitar lacolocación de tornillos canulados en fracturas de odontoidescomo retractores de partes blandas, lo cual disminuyecomplicaciones29. Recientemente muchas operaciones sonasistidas con endoscopios en cirugía de columna. Se reportala fijación de fracturas de odontoides por vía endoscopicacon menor lesión de partes blandas que con la técnicaoriginal30. Born et al. en un estudio de casos y controles de27 pacientes tratados quirúrgicamente con seguimiento de16.6 meses se observo 73% de consolidación con 20% decomplicaciones en pacientes mayores de 70 años y 75% deconsolidación con 8% de complicaciones en menores de 70

años, por ello se concluye que no tiene diferencia en laconsolidación tomando en cuenta la edad, las complicacionesson mayores en pacientes mayores de 70 años pero esto notiene valor estadístico. El manejo conservador de lasfracturas de odontoides en ancianos tiene alto porcentajede fallas por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico13.

Komadina et al. refieren que el tratamiento de fracturasde odontoides es polémico. Los resultados de 14 pacientescon Fracturas II y III de Alonzo y D’Anderson con halochaleco de 1995 a 1999. El período de inmovilización fuede 12 semanas. Después de 1 año, las fracturas seencontraban radiologicamente consolidadas en el 85.7 %,todos los pacientes no presentaban déficit neurológico, 64.3% no referían molestias subjetivas. En el 28.6% presentabandolor y el 35.7% presentaban rigidez de cuello. Serecomienda el halo chaleco para el tratamiento de lasfracturas de odontoides tipo II y III inestables o con 6milímetros de deslizamiento excepto en pacientes contetraplejia. Las fracturas con desplazamiento mínimo y sindéficit neurológico deben ser tratados conservadoramentecon collarín rígido. La presencia de déficit neurológico ylas propiedades anatómicas en el sitio de fracturas influyenen la elección del tratamiento31.

La artrodesis transarticular C1-C2 es una técnica parael tratamiento de algunos tipos de fracturas de odontoides oinestabilidad atlantoaxial. De acuerdo con estudios debiomecánica este método provee la mejor estabilidadprincipalmente en la rotación e inflexión lateral. Laartrodesis con esta técnica se observa entre el 90 a 100 % siesta técnica se acompaña con injerto óseo posterior yalambrado sublaminar. La lesión de la arteria vertebral es lacomplicación más seria del método lo cual se observa en el 5%32.La fijación transarticular C1-C2 es un método quirúrgicocada vez más usado para tratar la inestabilidad atlantoaxial.Cuando se realiza apropiadamente puede producir 100%de fusión, pero esta técnica permite solo un pequeño margende error33.

La molestia subjetiva más frecuente posterior a la cirugíaes el dolor. El tratamiento de las fracturas de odontoidesvaría según el tipo de lesión, calidad del hueso y experienciadel cirujano. Las lesión de odontoides tipo II son inestablesy las posibilidades de consolidar son menores que las deltipo III. Antes se trataba las fracturas de odontoides en formaconservadora, sin embargo la proporción de pseudoartrosises alta (10 a 100%). La osteosintesis de la odontoides contornillos mantiene la capacidad de rotación de C1 - C2. Serecomienda inmovilización externa para disminuir laproporción de pseudoartrosis en los pacientes posoperados.Se observa una consolidación posterior a la osteosintesisde 91.3 %. La osteosintesis primaria en el tipo II restaura lascondiciones anatómicas de la columna y brinda unaestabilidad inmediata, por consiguiente el paciente puedemovilizarse y rehabilitarse rápidamente34.

La inmovilización posterior al tratamiento quirúrgico delas fracturas de odontoides es un método eficaz para prevenircomplicaciones35.

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CONCLUSIONESLas fracturas agudas de odontoides deben ser analizadas yvaloradas según el tipo de fractura, edad del paciente,experiencia del cirujano, presencia de intensificador deimagenes para decidir el tratamiento definitivo para este tipode fracturas.

Para las fracturas tipo II de Anderson y D’Alonzo conTipo Neutro y Posterior de Roy Camille se debe considerarcomo la mejor opción de tratamiento la estabilizaciónanterior con un tornillo canulado.

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Correspondência

Henry Juver Vergara Fernández.

Hospital Torre Médica

José Maria Iglesias N° 21; ColoniaTabacalera; CP 06030; México DF.

Tel.: + 10848800;Cel. + 0445591910596

E-mail: vergarahenry@hotmail.com

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