Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral

Enfoque prctico para tratar la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. El aneurisma tiene gran riesgo de complicaciones, desde una nueva hemorragia, isquemia cerebral tarda e infarto cerebral hasta la muerte.Autor: Brian F. Mandell, MD, PhDManaging aneurysmal subarachnoid hemorrhage: It takes a team INDICE: 1. | 2.Referencias Resumen El sntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el inicio brusco de intensa cefalea. Cuando se sospecha este problema, se debe efectuar de inmediato una tomografa computarizada sin contraste. El tratamiento consiste en la reparacin temprana por clipado quirrgico o la ciruga endovascular. Las complicaciones mdicas y neurolgicas son muy frecuentes, entre ellas hifrocefalia, hipertensin endocraneal, convulsiones, hemorragia cerebral tarda, hiponatremia, hipovolemia y alteraciones cardacas y pulmonares.

INTRODUCCINLa hemorragia subaracnoidea por aneurisma es devastadora. La tasa de muerte durante el episodio es del 30%. Aproximadamente otro 30% de pacientes sobreviven, pero con deficiencias neurolgicas.Sin embargo, se pueden lograr mejores resultados cuando se trabaja en equipo con el objetivo de una intervencin rpida para reparar el aneurisma roto, seguida por la implementacin de medidas para reducir al mnimo el dao cerebral secundario.Esta revisin se centra sobre el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y sus complicaciones.

EL ANEURISMA ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La ruptura de un aneurisma es la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea (alrededor del 85% de los casos).Los factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea por aneurisma son: tener un familiar de primer grado que sufri la enfermedad, hipertensin, tabaquismo y consumo de ms de 150 g de alcohol por semana.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICOEl sntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el comienzo brusco de cefalea que aumenta rpidamente de intensidad, a menudo descrita como el peor dolor de cabeza de mi vida. Se acompaa de prdida breve de la consciencia en el 53% de los casos, de nuseas o vmitos en el 77% y de meningismo (dolor o rigidez de cuello) en el 35%. Estas manifestaciones y factores de riesgo se incorporaron en una regla de decisiones:Obtenga estudios por imgenes del cerebro si el paciente tiene cefalea aguda que alcanza su mxima intensidad en 1 hora, asociada con alguno de los siguientes factores: 40 o ms aos Dolor o rigidez de cuello Prdida de la consciencia presenciada por terceros Comienzo durante algn esfuerzo intenso Cefalea en trueno (ie, dolor que alcanza su mximo instantneamente) Limitacin de la flexin del cuello en el examen fsico.Esta regla de decisin tiene casi el 100% de sensibilidad para la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Los estudios por imgenes del cerebro son necesarios para todos los pacientes que tienen cefalea intensa y alteraciones neurolgicas (eg, dficit neurolgico focal) o antecedentes de aneurisma cerebral.Los mdicos de los servicios de urgencias deben tener un umbral bajo para indicar la tomografa computarizada (TC) ceflica sin contraste ante un paciente con sntomas, an leves, que sugieran una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. No indicar una TC es el error diagnstico ms frecuente en esta situacin. La TC efectuada dentro de las 6 horas del inicio de la cefalea tiene casi el 100% de sensibilidad para el aneurisma, pero la sensibilidad desciende al 93% tras las primeras 24 horas y a menos del 60% tras 5 das. En pacientes con sntomas muy sugestivos de hemorragia subaracnoidea por aneurisma, pero con TC normal, la puncin lumbar es el paso siguiente.Hay dos alternativas a la TC seguida por puncin lumbar:1-TC sin contraste seguida de arteriografa por TC 2 -resonancia magntica (RM) seguida por arteriografa por RM.En pacientes con sntomas sospechosos, pero resultados negativos en la TC, la TC seguida por la arteriografa por TC puede descartar la hemorragia subaracnoidea por aneurisma con una probabilidad del 99%. No obstante, la TC seguida por la puncin lumbar sigue siendo la norma y tiene una recomendacin clase I en las recomendaciones de la American Heart Association para descartar hemorragia subaracnoidea.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEALa edad, el grosor de la capa de sangre en el espacio subaracnoideo, la hemorragia intraventricular y los datos del examen neurolgico al ingreso del paciente son factores pronsticos de resultados a largo plazo.Las clasificaciones siguientes son las ms empleadas, junto con la clasificacin segn la TC. (Escala de Fisher o su versin modificada).TABLA 1. Escalas de clasificacin clnicaLas puntuaciones en ambas escalas de Fisher se relacionan con el riesgo de vasoespasmo arteriogrfico. Cuanto ms alta la puntuacin, mayor es el riesgo de ste.La puntuacin VASOGRADE -una combinacin de la puntuacin WFNS y la escala modificada de Fisher- estratifica a los pacientes en riesgo de isquemia tarda y permite una estrategia de monitoreo a la medida de cada uno. Hay tres variantes: VASOGRADE verde Fisher modificado 1 o 2 y WFNS 1 o 2 VASOGRADE amarillo -Fisher modificado 3 o 4 y WFNS 1, 2 o 3 VASOGRADE rojo -WFNS 4 o 5.Tras la hemorragia inicial, los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma tienen gran riesgo de complicaciones sistmicas y neurolgicas tardas, con malos resultados funcionales. La isquemia cerebral tarda es la que tiene mayor riesgo de evolucin desfavorable y a la larga puede causar infarto cerebral, discapacidad y muerte.

TRATAMIENTO INICIALTras el diagnstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma, Independientemente de su clasificacin, el tratamiento inicial comprende la prevencin de una nueva hemorragia (que incluye tratamiento de apoyo, tratamiento de la presin arterial y, quizs, tratamiento breve y temprano con un antifibrinoltico) y el traslado precoz a un centro con gran volumen de pacientes para reparar el aneurisma.La incidencia de una nueva hemorragia es del 5% al 22% en las primeras 72 horas. En el 15% de los casos puede haber una nueva hemorragia ms precoz (dentro de las 24 horas de la primera) con mortalidad del 70%. Los resultados son mucho mejores cuando se trata a los pacientes en un centro con gran volumen de enfermos (por lo menos 35 por ao), con una unidad neurolgica de cuidados intensivos y un equipo interdisciplinario.

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA CEREBRAL:Clipado o reparacin endovascularLa reparacin precoz del aneurisma generalmente es la norma y la mejor estrategia para disminuir el riesgo de una nueva hemorragia. Adems, el tratamiento temprano se asocia con menor riesgo de isquemia cerebral tarda y con mejores resultados.Tres estudios aleatorizados compararon el clipado quirrgico (colocacin de un clip alrededor del cuello del aneurisma) con la reparacin endovascular (colocacin de pequeas espirales de metal dentro del aneurisma para favorecer la coagulacin).El International Subarachnoid Aneurysm Trial mostr el 23% de reduccin del riesgo relativo y el 7% de reduccin del riesgo absoluto en pacientes sometidos al tratamiento endovascular en relacin con la ciruga. El beneficio de supervivencia persisti a una media de 9 aos, pero con mayor tasa anual de recurrencia del aneurisma en el grupo de reparacin endovascular (2,9% vs 0,9%). Este estudio incluy slo a pacientes con aneurismas considerados adecuados tanto para el tratamiento endovascular como para el clipado. La mayora de los pacientes tenan aneurismas pequeos (< 5 mm) en la circulacin anterior, con buena clasificacin (WFNS score 13),.Un estudio finlands unicntrico no hall diferencias en las tasas de recuperacin, discapacidad y muerte a 1 ao entre la ciruga y el tratamiento endovascular. Adems, la supervivencia a una media de 39 meses fue similar. El Barrow Ruptured Aneurysm Trial hall que los pacientes asignados al tratamiento endovascular tuvieron mejores resultados neurolgicos a 1 ao.Sin embargo, los pacientes con tratamiento quirrgico tuvieron mayores tasas de obliteracin del aneurisma y necesitaron menos retratamiento del aneurisma.El interrogante no es si emplear clipado o espirales, sino con quin emplear cada tcnica. Este interrogante exige los conocimientos y la experiencia de un neurorradilogo y un cirujano vascular- uno de los motivos por los que es mejor la atencin de los pacientes en centros con gran volumen de enfermos.

PREVENCIN DE UNA NUEVA HEMORRAGIATratamiento de la presin arterialLas recomendaciones actuales indican que antes de reparar el aneurisma, la presin sistlica debe ser inferior a 160 mm Hg.No hay ningn frmaco especfico de eleccin, pero es preferible un medicamento de accin corta, con dosis ajustable. La nicardipina es una opcin muy buena y el labetalol podra ser otra. Una vez reparado el aneurisma, el tratamiento antihipertensivo se mantendr. La hipertensin no se debe tratar a menos que el paciente tenga signos de una crisis hipertensiva, como edema pulmonar de aparicin rpida, infarto de miocardio o encefalopata hipertensiva.

Tratamiento antifibrinolticoLa funcin del tratamiento antifibrinoltico en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es controvertida. Se espera que un estudio aleatorizado multicntrico en marcha en los Pases Bajos pueda responder a este interrogante. Por ahora, algunos centros consideraran un tratamiento breve con cido tranexmico antes del tratamiento del aneurisma.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESLas complicaciones son muy frecuentes tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. El 75%-100% de los pacientes sufren algn tipo de trastorno sistmico o una nueva alteracin neurolgica, que a su vez impactan negativamente sobre la evolucin a largo plazo. En las primeras 72 horas, una nueva hemorragia es la complicacin ms temida.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS HidrocefaliaLa hidrocefalia (incidencia 50%) es la complicacin neurolgica temprana ms frecuente tras una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Muchos pacientes necesitan la insercin de un drenaje ventricular externo, con el cualhasta el 30% mejoran neurolgicamente. Tras su colocacin, el destete rpido del drenaje (clampeo dentro de las 24 horas de la insercin) es seguro y disminuye el tiempo de hospitalizacin en cuidados intensivos.

Hipertensin endocranealLa hipertensin endocraneal es otra complicacin temprana posible, debida al desarrollo de hidrocefalia, edema cerebral o nueva hemorragia. El tratamiento es similar al del traumatismo de crneo grave: elevar la cabecera de la cama, sedacin, analgesia, normoventilacin y drenaje del lquido cefalorraqudeo.La solucin salina hipertnica mejor, en varios estudios pequeos, la presin endocraneal y el flujo sanguneo cerebral medido con TC con xenn. No obstante, no se pueden sacar conclusiones significativas debido a la pequea cantidad de pacientes.Barbitricos, hipotermia y craniectoma descompresiva. Se podran probar en casos resistentes al tratamiento. Seule et al evaluaron la hipotermia teraputica con coma barbitrico o sin l en 100 pacientes con hipertensin endocraneal resistente. A 1 ao, se lograron buenos resultados funcionales en 32 pacientes. Los pacientes restantes quedaron con discapacidad grave o murieron. La mediana de duracin de la hipotermia fue de 7 das y el 93% de los pacientes sufrieron alguna complicacin. Seis pacientes murieron a consecuencia de alguna de estas complicaciones.La craniectoma descompresiva puede salvar la vida en pacientes con hipertensin endocraneal resistente al tratamiento. Sin embargo, la mayora de estos pacientes muere o queda con discapacidad grave o en coma.

La profilaxis de las convulsiones es controvertida Las convulsiones se pueden producir al inicio de la hemorragia endocraneal, en el perioperatorio o despus de la primera semana. La incidencia vara segn los informes entre el 4% al 26%.La profilaxis es controvertida, especialmente porque el empleo de difenilhidantona se asocia con aumento de la incidencia de vasoespasmo o infarto cerebral y peores resultados cognitivos tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Por lo tanto, no se recomienda el empleo de rutina de la difenilhidantona para estos pacientes.El levetiracetam puede ser una opcin en lugar de la difenilhidatona, ya que sus caractersticas farmacodinmicas y cinticas son mejores y al no metabolizarse en el hgado tiene muy bajo riesgo de interaccin con otros frmacos y mejor tolerabilidad. Debido a estas ventajas, el levetiracetam se convirti en el frmaco de eleccin en varios centros de los EEUU que tratan la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.El monitoreo electroencefalogrfico continuo se puede considerar en pacientes comatosos, en pacientes que necesitan ventilacin y sedacin controladas o en aquellos con alteracin inexplicada de la consciencia. En una serie de pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma que recibieron monitoreo continuo, la incidencia de estado epilptico no convulsivo fue del 19%, con una mortalidad del 100%.El electroencefalograma cuantitativo continuo es til para monitorear y detectar vasoespasmo arteriogrfico e isquemia cerebral tarda. La variabilidad alfa relativa y el ndice alfa-delta disminuyen con la isquemia y este efecto puede aparecer tres das antes del vasoespasmo arteriogrfico.

Isquemia cerebral tardaLa isquemia cerebral tarda se define como la aparicin de alteracin neurolgica focal o disminucin de por lo menos 2 puntos en la Escala de coma de Glasgow que dura por lo menos 1 hora, no es aparente inmediatamente despus de la oclusin del aneurisma y no es atribuible a otras causas (eg, hiponatremia, fiebre).Clsicamente, las deficiencias neurolgicas que aparecan dentro de las 2 semanas de la ruptura del aneurisma se atribuan a la disminucin del flujo sanguneo cerebral causada por espasmo tardo de grandes vasos, que causaba isquemia cerebral. Sin embargo, se observaron tambin alteraciones de la perfusin con vasoespasmo leve o no demostrable. Casi el 70% de los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial sufrirn cierto grado de vasoespasmo arteriogrfico, pero slo el 30% de ellos ser sintomtico.Adems del vasoespasmo de las grandes arterias cerebrales, la alteracin de la autorregulacin y la lesin cerebral dentro de las primeras 72 horas de la hemorragia subaracnoidea pueden ser importantes para el desarrollo de la isquemia cerebral tarda. Por lo tanto, el concepto moderno del monitoreo de esta patologa se debe centrar en la perfusin cerebral ms que en la medicin de dimetro de los vasos. Esto subraya la importancia de tcnicas de monitoreo exhaustivas, estandarizadas, que proporcionen informacin no slo de la microvasculatura, sino tambin de la microcirculacin, con informacin sobre la perfusin y la utilizacin y extraccin de oxgeno, y la autorregulacin.Aunque el Doppler transcraneal ha sido la herramienta ms empleada para monitorear el vasoespasmo arteriogrfico, su sensibilidad y su valor pronstico son bajos. Es sin embargo til para monitorear, combinado con exmenes neurolgicos frecuentes, a los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma con puntuacin baja (WFNS 1-3).La arteriografa por TC es una buena alternativa no invasiva a la arteriografa por sustraccin digital. Sin embargo, tiende a sobrestimar el grado de vasoconstriccin y no proporciona informacin sobre la perfusin y la autorregulacin. No obstante, esta tcnica, combinada con una TC por perfusin puede aadir informacin sobre la autorregulacin y la perfusin cerebral y es ms sensible para el diagnstico de vasoespasmo arteriogrfico que el Doppler transcraneal y la arteriografa por sustraccin digital.Los pacientes con mal estado clnico (puntuacin WFNS 4 o 5) o que reciben sedacin continua son un desafo para monitorear el deterioro neurolgico tardo, ya que el examen neurolgico no puede detectar cambios sutiles en estas circunstancias. El neuromonitoreo multimodal puede ser til en estos casos para detectar precozmente la isquemia cerebral tarda.Se estudiaron varias tcnicas no invasivas e invasivas para monitorear pacientes en riesgo de isquemia cerebral tarda tras una hemorragia subaracnoidea, entre ellas el electroencefalograma continuo, el monitoreo de la oxigenacin del tejido cerebral (Ptio2), la microdilisis cerebral, la flujometra por difusin trmica y la espectroscopa de infrarrojo cercano. An no hay estudios suficientes como para recomendar alguna de estas tcnicas.La Ptio2 se mide por la insercin intraparenquimatosa de un microelectrodo sensible al oxgeno. Para la microdilisis es necesario un microcatter con una membrana semipermeable que permite que sustancias solubles la atraviesen hasta el dializado. Estas sustancias, que incluyen marcadores de isquemia (ie, glucosa, lactato y piruvato), excitotoxinas (ie, glutamato y aspartato) y productos de lesin de la membrana celular (ie, glicerol), se pueden medir. Los valores bajos de Ptio2 (< 15 mm Hg) y los datos anormales del microdializado (glucosa < 0,8 mmol/l, ndice lactato-piruvato > 40) se asociaron con episodios isqumicos cerebrales y mala evolucin.

Prevencin de la isquemia cerebral tardaLa nimodipina oral, 60 mg cada 4 horas durante 21 das, tiene una recomendacin clase I, nivel de evidencia A para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea. El mecanismo de accin no se conoce bien, pero el efecto puede ser un fenmeno neuroprotector que limita la extensin de la isquemia cerebral tarda.Las recomendaciones actuales aconsejan mantener la normovolemia, en lugar de la hipervolemia profilctica que se empleaba antes, (que aumentaba las complicaciones), en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.

TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TARDAIncremento hemodinmicoEn pacientes con deterioro neurolgico debido a isquemia cerebral tarda, el incremento hemodinmico es el pilar del tratamiento. Se efecta segn un protocolo,que se comienza precozmente e incluye objetivos fisiolgicos especficos, mejora clnica y aumento paulatino a tratamientos invasivos segn necesidad en pacientes con alto riesgo de nuevas lesiones neurolgicas.El objetivo fisiolgico es aumentar la llegada de oxgeno y glucosa al cerebro isqumico. La hipertensin parece ser el componente ms eficaz del incremento hemodinmico, independientemente del estado de la volemia y aumenta as el flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin del tejido cerebral. Los sntomas de isquemia cerebral tarda desaparecen en hasta los dos tercios de los casos. No obstante, esta informacin proviene de estudios muy pequeos, no aleatorizados.El efecto del bolo de solucin fisiolgica en estos pacientes es el aumento del flujo sanguneo cerebral en las zonas de isquemia cerebral. Si el incremento de la volemia no logra mejorar el estado neurolgico, el paso siguiente es inducir artificialmente hipertensin con el empleo de vasopresores. El enfoque de aumento tensional escalonado es razonable y se debe mantener el menor nivel de presin arterial con el cual desaparece por completo la nueva deficiencia neurolgica focal.Los inotrpicos como la dobutamina o la milrinona se pueden considerar en pacientes que sufren nuevas deficiencias neurolgicas que son resistentes a los bolos de lquidos y a los vasopresores, o frente a la miocardiopata inducida por hemorragia subaracnoidea.Una vez desaparecida la deficiencia neurolgica por accin del incremento hemodinmico, el nivel tensional con el que se logr la desaparicin total de la deficiencia se debe mantener durante 48 - 72 horas, evaluarlo despus cuidadosamente y comenzar una lenta disminucin. Aunque haya aneurismas sin ruptura ni reparacin, se debe incrementar la presin arterial cuando hay isquemia cerebral tarda, si se trata el aneurisma culpable. Si el aneurisma roto no fue reparado, se puede intentar el incremento tensional cuidadoso, teniendo en cuenta que la hipertensin (> 160/95 mm Hg) es un factor de riesgo de ruptura mortal de aneurisma.

Tratamiento endovascular de la isquemia cerebral tardaCuando el incremento mdico de la volemia no logra mejorar por completo las deficiencias neurolgicas, se puede considerar el tratamiento endovascular. Aunque los pacientes que reciben tratamiento precoz durante la isquemia cerebral tarda tienen mejor recuperacin neurolgica, el tratamiento endovascular profilctico en pacientes asintomticos, an en presencia de signos angiogrficos de espasmo, no mejora la evolucin y tiene el riesgo de ruptura arterial mortal.

COMPLICACIONES SISTMICASHiponatremia e hipovolemiaLa hemorragia subaracnoidea por aneurisma se suele asociar con alteraciones del equilibrio hidrolectroltico. Se produce hiponatremia (sodio < 135 mmol/l) en el 30% - 50% de los pacientes e hipovolemia en el 17% - 30%. Ambas pueden perjudicar la evolucin.La hipovolemia contribuye a la isquemia cerebral tarda y al infarto cerebral tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Variables como la frecuencia cardaca, la presin arterial, el equilibrio hdrico y los valores plasmticos de sodio son los pilares de la evaluacin de la volemia. Sin embargo, estas variables no tienen mucha relacin con la volemia en los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.An no se conocen bien cules son los mecanismos responsables de la hiponatremia y la hipovolemia posteriores a la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Varios factores pueden contribuir al aumento de la natriuresis y por lo tanto a la disminucin de la volemia: aumento de las concentraciones del pptido natriurtico, hiperactivacin del sistema nervioso simptico y sndrome de hipoaldosteronismo hiperreninmico.Por ltimo, se pens que la encefalopata perdedora de sal era un mecanismo clave en la hiponatremia y la hipovolemia que se producen tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Al contrario del sndrome de hormona antidiurtica inapropiada, que se caracteriza por hiponatremia con volemia normal o ligeramente aumentada, la caracterstica de la encefalopata perdedora de sal es la aparicin de hiponatremia en un contexto de hipovolemia. En pacientes neurolgicos y neuroquirrgicos graves, este diagnstico diferencial es muy difcil, especialmente en aqullos con hemorragia subaracnoidea por aneurisma, en quienes la evaluacin clnica del estado de los lquidos no es fiable. Ambos sndromes podran coexistir y contribuir a la aparicin de hiponatremia tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.Hoff et al mostraron en dos estudios que la evaluacin clnica del estado de los lquidos y de la volemia no es precisa.Las herramientas de monitoreo hemodinmico pueden contribuir a orientar el reemplazo de lquidos en esta poblacin. Mutoh et al asignaron aleatoriamente a 160 pacientes dentro de las 24 horas de una hemorragia para recibir tratamiento temprano con lquidos vs tratamiento estndar (ie, balance hdrico o presin venosa central). No se hall diferencia en las tasas de isquemia cerebral tarda (33% vs 42%; P = 0,33) o de evolucin favorable (67% vs 57%; P = 0,22).Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con grado bajo (puntuacin WFNS 4 o 5), el tratamiento temprano se asoci con menores tasas de isquemia cerebral tarda (5% vs 14%; P =0, 036) y con mejores resultados funcionales a los 3 meses (52% vs 36%; P = 0, 026).La restriccin de lquidos para tratar la hiponatremia en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma ya no se recomienda debido al aumento del riesgo de infarto cerebral por la hipoperfusin hipovolmica.La administracin profilctica de mineralocorticoides limita la natriuresis, la hiponatremia y la cantidad de lquidos necesarios para mantener la normovolemia. Las complicaciones ms frecuentes de este tratamiento son mayores tasas de hipopotasiemia e hiperglucemia, que se pueden tratar fcilmente. Adems, se puede emplear solucin salina hipertnica para corregir la hiponatremia.

Complicaciones cardacas Las complicaciones cardacas tras una hemorragia subaracnoidea se relacionan con la hiperactividad simptica y la disfuncin mioctica inducida por las catecolaminas. La fisiopatologa es compleja, pero las complicaciones cardacas tienen un impacto negativo significativo en estos pacientes.Numerosos trabajos informan sobre cambios en el electrocardiograma y hallazgo de enzimas cardacas asociadas con la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Datos ms recientes de estudios de ecocardiografa bidimensional mostraron que la hemorragia subaracnoidea se puede asociar tambin con alteraciones significativas de la motilidad de la pared e incluso con shock cardiognico.El tratamiento es de apoyo. Se pueden administrar vasopresores e inotrpicos para incrementar la hemodinamia.

Complicaciones pulmonares Se producen complicaciones pulmonares en el 20% - 30% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma y se asocian con mayor riesgo de isquemia cerebral tarda y muerte. Las ms frecuentes son el sndrome de dificultad respiratoria aguda leve (27%), la neumona intrahospitalaria (9%), el edema pulmonar cardiognico (8%), la neumona por aspiracin (6%), el edema pulmonar neurognico (2%) y la embolia pulmonar (1%).

TRATAMIENTO DE APOYOLa hipertermia, la hiperglucemia y el empleo liberal de transfusiones se asociaron con hospitalizaciones ms prolongadas, peor evolucin neurolgica y mayor mortalidad en pacientes con lesin cerebral aguda. La fiebre no infecciosa es la complicacin sistmica ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea.Los antipirticos como el paracetamol y el ibuprofeno no son muy eficaces para estos pacientes, pero an as se deben administrar como tratamiento de primera lnea.A pesar de la falta de estudios aleatorizados prospectivos sobre el tema, se mostr que el descenso de la temperatura en estos pacientes reduce el compromiso metablico, cualquiera sea la presin endocraneal. Mantener la normotermia (< 37.5C) parece razonable, especialmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma en riesgo de o con isquemia cerebral tarda.Las normativas actuales recomiendan enfticamente evitar la hipoglucemia, (glucemia