Tratamiento de asma leve

Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío

Tratamiento de asma leve

• Mujer de 30 años• Oficinista• No fumadora• Asma en la infancia

(múltiples agudizaciones sin necesidad de ingreso)

• Asintomática hasta año 2002 (primer parto)

Tratamiento de asma leve

• Síntomas:

– Disnea y pitos tras el ejercicio

– Se despierta con pitos 1 o 2 veces al mes

• Espirometría normal

¿Cómo se clasifica la gravedad del asma?

SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM

Continuos FEV1 60%Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV1 60-80%2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20%< 1 semana 2 al mes FEV1 > 80%Asintomático Variab < 20%

PERSISTENTE GRAVE

PERSISTENTEMODERADA

PERSISTENTELEVE

INTERMITENTE

• Fluticasona 100 mcgr/12h + salbutamol a demanda

Asma leve persistente

Tratamiento de fondo

Asma leve: intermitente o persistente

• Afecta al 50-75 % de todos los asmáticos

• Produce 0.12 a 0.77 exacebaciones por paciente-año

• 30-40% de exacerbaciones son graves y requieren acudir a urgencias

• Los ICS a dosis bajas son el tratamiento de elección en el asma persistente leve

Dusser D. Allergy 2007: 62: 591–604

Asma leve: nuevas estrategias

• Tratamiento con ICS diario o intermitente– Boushey HA. NEJM 2005; 352;15

• Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol de rescate– Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-

52.

• Ciclos intermitentes de corticoides inhalados según un plan basado en síntomas

• vs mantenimiento con corticoides • vs mantenimiento con zafirlukast

Boushey HA. NEJM 2005; 352;15

Tratamiento diario o intermitente

Tratamiento diario o intermitente

Boushey HA. NEJM 2005; 352;15

• No diferencias en peak-flow o en tasa de exacerbaciones

• Budesonida diaria superior en FEV1 pre-BD, HRB, Eos en esputo, eNO, scores de asma control

Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol

de rescate.

Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-52.

• 455 pacientes asma leve. 6 meses• PEF matutino y número de

exacerbaciones:

• Mejores resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en salbutamol a demanda

• Idénticos resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en matenimiento a dosis fijas

• Menor dosis acumulada de corticoides NEJM 2007; 356:2040-52

Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol

de rescate.

Estudio BEST: no diferencias en exacerbaciones respecto a ICS fijo

Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-52.

Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente

leve?No terapia de mantenimiento

• Paciente leve = poco cumplidor por síntomas intermitentes

• Escaso control• Mal ajuste de medicación con aumento

de beta-2 sin aumento de corticoides

Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study

Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study

Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente

leve?

Porcentaje de pacientes que refieren cumplimiento de la medicación para el asma en los periodos intercrisis y durante las exacerbaciones

BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study

Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente

leve?

• Asintomática: CONTROL TOTAL

• No síntomas diurnos• No despertares• No visitas a urgencias• No uso de medicación

de rescate: salbutamol 2-3/mes como preventivo previo al ejercicio

Asma leve persistente

4 AÑOS

Asma leve persistente

• FEV1/FVC: 82%• FEV1: 3.05 (87%)• FVC: 3.65 (92%)• PBD negativo 6%

• FENO: 5 ppb

Tratamiento según la gravedad del asma

Nivel control Actitud terapéutica

Controlada Mantener y buscar escalón más bajo posible

Parcialmente controlada

Mantener y valorar un posible aumento de escalón: Existencia de opciones más efectivas

Seguridad de los fármacos empleados

Satisfacción del paciente con el grado de control

Descontrolada Subir escalones hasta controlar

Reducción de tratamiento

Mantenimiento con montelukast + salbutamol a demanda

Combinación corticoide + beta-2 de larga duración a dosis mínima una sola vez al día + salbutamol a demanda

Corticoide inhalado a dosis bajas una sola vez al día + salbutamol a demanda

Mantenimiento con montelukast + salbutamol

a demanda• Minimizar efectos secundarios• Dosis anual corticoides 100 mg• Tratamiento durante 25 años

Multiplica por 2 el riesgo de fractura

• SINTOMAS CON EJERCICIO

Indicación de ALTR

NEJM 2001;345:941-7

• 500 pacientes bien controlados con fluticasona 100 mcgr / 12h– Seguir igual– Fluticasona 100+ salmeterol 50 (único

inhalador / noche– Montelukast 5 o 10 mg / noche

• 16 semanas

Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39

Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39

• Objetivo primario: fallo del tratamiento*

• Hospitalización• Visita a urgencias• Tratamiento con corticoides

sistémicos o inhalados a dosis superiores

• Reducción del FEV1 PRE >20%

• Reducción del PEF matutino >35% (2 días consecutivos)

• >10 puff salbutamol /día (2 días consecutivos)

• Abandono por efectos secundarios o insatisfacción

Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39

• 20% pacientes en ramas de fluticasona sola o en combinación: fallo de tratam.

• 30.3% pacientes en rama de montelukast. HR 1’6 (p=0.03)

• Días libres de asma idem

Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39

Salm-Flut 50/100 una vez al día es igual de efectivo que Flut 100

dos veces al día

Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39

Conclusiones

• Existen diversas estrategias terapéuticas y de reducción de tratamiento en el asma persistente

• Los corticoides inhalados siguen siendo la piedra angular del tratamiento del asma

• Tratamiento ajustado a las necesidades y perfil del enfermo

• Concepto de CONTROL