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FABIÁN PÉREZ RIVERA, MAAC

CIRUJANO PLÁSTICO ESTÉTICO Y

RECONSTRUCTIVO,CENTRO DE CIRUGÍA & LÁSER DR.PÉREZ RIVERA

ResumenTodas las personas, independientemente dela edad o el sexo, presentan lesiones pig-mentarias benignas de la piel (LPBP),incluso desde el nacimiento. La cantidad ydiversidad de estas lesiones aumenta con elpaso del tiempo. Muchas de ellas se vuelvenindeseables para los individuos que las tie-nen. A lo largo de la historia de la medici-na, numerosos procedimientos, invasivos ono, curativos o paliativos, se han desarro-

llado para tratarlas. Los tratamientos reali-zados con algunos de estos procedimientosdejan secuelas, como cicatrices, hipopig-mentación o hiperpigmentación, o sonineficaces para resolver la patología.

Desde 1962 se aplica láser para resolverestas lesiones de la piel.

En 1995 se crea una nueva tecnologíalumínica o multiláser, la luz intensa pulsa-da, para tratar, fundamentalmente, laslesiones cutáneas, tanto las pigmentariascomo las vasculares.

En este artículo se presentan los resulta-dos obtenidos en 99 LPBP de 87 pacientestratados con luz intensa pulsada entrejunio de 1999 y junio de 2004.

IntroducciónLa pigmentación normal de la pieldepende de la cantidad de melanina, el

grado de vascularización, el caroteno y elgrosor de la capa córnea. La cantidad demelanina producida está determinadapor los factores genéticos, la intensidad yla longitud de onda de la luz ultravioletarecibida, la cantidad de hormonas esti-mulantes de los melanocitos secretada yel efecto de los productos químicos esti-mulantes, como los furocumarínicos(psoralenos).1

La discromía (pigmentación anormal dela piel) se puede deber a exceso de pigmen-tación (melanodermias, hemosiderosis ydiscromías por pigmentos exógenos) o adéficit de pigmentación (vitiligo, albinismoy lesiones hipomelánicas adquiridas).2

Sólo nos referiremos a las hiperpig-mentaciones adquiridas localizadasbenignas, que son las que pueden ser tra-tadas con luz intensa pulsada (LIP).

TRATAMIENTOCON LUZ INTENSAPULSADA DE LESIONES PIGMENTARIAS BENIGNAS DE LA PIEL

Estas hiperpigmentaciones se puedendividir en melanodermias, hemosiderosisy discromías por pigmentación exógena(tatuajes) (Tabla 1).

La melanodermia es la intensificacióndel color de la piel debido a pigmentaciónmelánica excesiva de la piel. Produce habi-tualmente por el aumento de la produc-ción, el tamaño o la melanización de losmelanosomas.3 Los tratamientos descritospara la melanodermia son: cremas y ácidosexfoliantes, cremas despigmentantes, der-moabrasión, microdermoabrasión, elec-

trocauterificación, criocirugía y cirugía. Aunque las efélides y los léntigos se

utilizan como sinónimos en parte de labibliografía, definiremos las efélidescomo peca o lesión que aparece, en gene-ral, en pieles claras y jóvenes (II-III,según la clasificación de Fitzpatrick),preferentemente en la zona centro facial(nariz, pómulos). Por otro lado definire-mos, los léntigos como las melanoder-mias que aparecen en pieles con fotoda-ño, especialmente en zonas expuestas alsol (rostro, manos, cuello y escote).

La hemosiderosis es la pigmentación

producida por el depósito de los deriva-dos de la hemoglobina en los tejidos,como en la púrpura, la hemocromatosis,los estados hemorrágicos y las úlceras porestasis.4 Estas lesiones se tratan con cre-mas y ácidos exfoliantes, cremas despig-mentantes, dermoabrasión y cirugía.5,6

Los tatuajes se deben al implante intra-dérmico, accidental o voluntario, de sus-tancias coloreadas inertes o capaces deactuar como cuerpos extraños. De acuer-do con la forma en que se adquieren,pueden ser profesionales, no profesiona-les, traumáticos o cosméticos.2 Estaslesiones se tratan con salabrasión, escari-ficación química, dermoabrasión, cirugíay láser.5,7

La poiquilodermia es una lesión de lapiel con dos componentes, vascular ypigmentario. Se produce por exposiciónexcesiva a los rayos ultravioletas solares,preferentemente en mujeres de piel blan-ca. Como resultado se observa reticuladoeritemopigmentario atrófico, es decir,neogénesis vascular y atrofia de la pielcon irregularidades pigmentarias.8

Cuando se localiza en el pecho o el cue-llo se denomina poiquilodermia deCivatte.9 Estas lesiones se tratan con cre-mas y ácidos exfoliantes, cremas y ácidosaclarantes, microdermoabrasiones y der-moabrasiones.12

Durante los últimos 20 años, todasestas lesiones pigmentarias benignas de lapiel (LPBP) han sido tratadas con dife-rentes láseres, como el láser de dióxido decarbono, el láser con erbio, el láser derubí, el láser alejandrita, el láser VaporCooper, el láser de argón, el láser decolo-rante a pulsos con reflector (flashlamppumped pulsed dye laser, FLPDL), el lásercon interruptor Q, el Nd: YAG de doblefrecuencia con interruptor Q, el láserKriptón y el láser de Nd:YAG de pulsolargo.1,10-18 Cada uno de estos láseres pre-senta ventajas y desventajas particulares,según el tipo de LPBP tratada.

Las desventajas se han presentado debi-do a la ineficacia para resolver totalmentela patología, la recurrencia, la necesidad

de múltiples sesiones o la absorciónsecundaria de la energía, que incluye cam-bios de la textura y la pigmentación de lapiel y cicatrices.12,14

En 1995, mientras intentaba mejorar laeficacia del tratamiento con láser de laslesiones de la piel, Shimon Ekhause, uningeniero israelí, logró una emisión estimu-lada de radiación con múltiples y diversaslongitudes de onda, con la cual se puede

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Figura 1. Espectro electromagnético abarca-

do por la LIP. En el plano horizontal figuran las

longitudes de onda de 500 a 1200 nanómetros

abarcadas por la LIP y las respectivas tonali-

dades de los cromóforos afines a las diferen-

tes longitudes de ondas lumínicas, dentro del

sector óptico e infrarrojo del espectro electro-

magnético. En el plano vertical se mencionan

algunos láseres de uso médico que podrían

ser reemplazados por la LIP, con sus respecti-

vas longitudes de onda y la tonalidad y pro-

fundidad preferentemente abarcada por cada

uno de ellos.

Tabla 1. Lesiones pigmentarias

tratables con LIP

n Melanodermias

Léntigo, efélides, melasma,

queratosis – posinflamatoria,

posquemadura

n Hemosiderosis

Posincisionales, úlcera por

estasis, estasis sanguíneo

n Pigmentación exógena (tatuaje)

Profesional, no profesional,

traumático, cosmético

Figura 2. Esquema de eliminación de LPBP

por LIP. Las longitudes de onda emitidas por

el equipo de LIP son absorbidas por los cro-

móforos a diferentes profundidades. En las

lesiones pigmentarias superficiales, una vez

absorbida la longitud de onda, el color se

transforma por calor intenso y se logra exterio-

rización por epidermólisis; en las lesiones más

profundas, se logra microfragmentación de

los cromóforos a moléculas menores de 60

micrones y estos microfragmentos son fagoci-

tados por los macrófagos y eliminados.

tratar lesiones profundas y superficiales,claras u oscuras, extensas o pequeñas. Asícrea una nueva tecnología multiláser: la luzintensa pulsada (LIP).19

Principios físicolumínicos de la LIPLa LIP es un tipo de energía lumínica delongitudes de onda de 500 a 1200 nanó-metros en el espectro electromagnético,lo que abarca todo el sector de luz visibley parte del infrarrojo (Fig. 1).19

Esta gran variedad de longitudes deonda se logra a partir de la emisión esti-mulada de radiación mediante xenón, ungas raro presente en la atmósfera.

A diferencia de la energía láser, la ener-gía emitida por un equipo de LIP es dis-continua, policromática, no colimada,incoherente, con un punto focal grandey grado bajo de dispersión.12,20

Un cromóforo es una célula o un ele-mento afín a longitudes de onda lumíni-cas. Diversos cromóforos afines a dife-

rentes longitudes de onda o colores cap-tan un haz policromático. Esta caracte-rística, junto con las ya mencionadas,amplía las posibilidades del tratamientocon LIP, que puede ser efectivo paralesiones vasculares y pigmentarias de 0,1a 6 mm de profundidad y de diversoscolores (Tabla 3).

Las LPBP se pueden tratar con LIPmediante el principio de fototermocoagu-lación selectiva.21 En estas lesiones pig-mentarias se utilizan dos mecanismos:exteriorización y microfragmentación. Elprimer mecanismo se utiliza en las lesio-nes epidérmicas, como el léntigo. El cro-móforo epidérmico, la melanina, absorbelas longitudes de onda de la LIP y trans-forma esa energía lumínica en energíacalórica (de 60 a 90 grados). Esto produ-ce epidermólisis hasta la capa basal y seeliminan los melanosomas. Se forma unacostra o escara superficial por muertecelular, que se exfolia a los días.3-7 (Fig. 2).

En las lesiones pigmentarias dérmicas(e.g, tatuajes), en cambio, se producemicrofragmentación de los cromóforos(pigmentos exógenos) a moléculasmenores de 60 micrones. De esta formase facilita que los microfragmentos pig-mentarios sean fagocitados por losmacrófagos y, así, eliminados.

Materiales y métodosEntre junio de 1999 y junio de 2004 setrata con LIP a 876 personas de ambossexos de 2 a 69 años. La media de la edades de 41 años. Del total, 87 pacientespresentan alguna LPBP. Once personastienen más de un tipo de lesión o de zonacorporal afectada. En total se tratan 99

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Tabla 2. Zonas corporales con LPBP

Zona corporal Cantidad

de lesiones

Rostro 63

Manos 9

Tórax/escote 8

Cuello 6

Brazos 4

Espalda 4

Piernas 3

Hombros 2

Abdomen 1

Glúteo 1

Total 99

Paciente 2a. Hombre de 19 años con

tatuaje en el brazo izquierdo.

Paciente 2b. Después de terminar el

tratamiento (8 sesiones).

Paciente 1a. Mujer de 65 años con léntigos

seniles en el dorso de la mano izquierda.

Paciente 1b. Tras una sola sesión de LIP.

Paciente 2c. A los 6 meses, en el control

luego de la aplicación. El paciente se ha

realizado un nuevo tatuaje sobre la zona

tratada.

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B

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OptisaludEurodiet

LPBP, localizadas en la cara, el cuello, eltórax, la espalda, los hombros, los brazos,las manos, los glúteos y las piernas.

La mayoría de las lesiones se presentan enlas mujeres (93%), sólo 8 en los hombres.

En las lesiones que son múltiples,como los léntigos y las efélides, no se

considera la cantidad de pequeñas lesio-nes, sino la zona corporal afectada (e.g.,mano, rostro, etc.). La mayoría de laslesiones (63%) se presenta en el rostro.En la Tabla 2 figura la cantidad de lesio-nes por cada zona corporal.

Los nevos, los nevos congénitos y losnevos pilosos se excluyen del tratamiento.

Se utiliza el equipo PHOTODERMVL/PL/HR (ESC Medical SystemsLtda., Yokneam, Israel), que tiene unprograma computarizado para lesionespigmentarias, lesiones vasculares y remo-ción de pelos. Sobre la base de los datoscargados, como el tipo de piel según laclasificación de Fitzpatrick (de I a VI) yel tipo y la profundidad de la lesión, elequipo determina y recomienda, deacuerdo con la intensidad de la fluenciao la energía (de 3 a 90 cm2), diferentesparámetros: el tipo de pulso (corto olargo), la cantidad (de 1 a 3), la duración(de 1 a 25 milisegundos) y el tiempo deespera entre cada pulso (de 1 a 300 mili-segundos). El operador, a su vez, modifi-ca estos ítems según la respuesta de lalesión y determina un parámetro idealpara cada paciente y cada lesión.

Antes de comenzar el tratamiento, lospacientes firman un consentimiento escri-to en donde se detallan los posibles efectosadversos y las complicaciones. No serequiere preparación previa. El tratamientose realiza en forma ambulatoria en sesionesde pocos minutos, sin necesidad de reposoposterior. Sobre la zona a tratar se aplica ungel frío que permite mejor contacto entre elprisma del cabezal y la piel, y aumenta eltiempo de relajación térmica de la piel.Salvo en los tatuajes, raramente se adminis-tran anestésicos de contacto o inyectables.Después de aplicar el gel, se aplican gelesdescongestivos o cremas hidratantes sobrela zona tratada, hasta que desaparece el eri-tema o se elimina la costra. Luego se leindica al paciente pantallas solares (protec-tores solares con factor de protecciónmayor a 45).

Hubo 34 casos de léntigo, que fue lalesión pigmentaria benigna de la piel másfrecuente (34% del total) (paciente 1).

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Tabla 3. Lesiones vasculares y

pigmentarias benignas de la piel

Tipo de LPBP Casos

Léntigos 34

Tatuajes 23

Queratosis 9

Hiperpigmentacionesposinflamatorias 8Melasma 8Poiquilodermia 7Efélides 6Hemosiderosis 4

Total 99

Paciente 3a. Hombre de 62 años con lénti-

gos seniles en la mejilla izquierda.

Paciente 3b. Tras una sola aplicación de LIP.

Paciente 4a. Hombre de 64 años con quer-

atosis pigmentada en la mejilla derecha.

Paciente 4b. Después de 2 aplicaciones de LIP.

Paciente 5a. Mujer de 30 años con melasma

medio frontal.

Paciente 5b. Tras 3 aplicaciones de LIP.

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A

A

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En la Tabla 3 figura la cantidad de cadauna de las LPBP.

De los 23 tatuajes tratados, la mayoría(15 casos, 65% del total) era de origenprofesional (paciente 2). La cantidad delresto de los tatuajes figura en la Tabla 4.

El tratamiento se considera exitoso cuan-do la LPBP ya no es evidente (e.g., léntigo)(pacientes 3 y 4) o se logra el máximo acla-ramiento posible (e.g., melasma, tatuaje) ycuando no se presentan secuelas perma-nentes (pacientes 5 y 8).

ResultadosDe las 99 LPBP tratadas con LIP, mejora-ron 93 lesiones de 81 pacientes (94% delas lesiones en el 93% de los pacientes). Selogró eliminar todas las lesiones pequeñas(léntigos, efélides) y aclarar notablementela mayoría de las lesiones más extensas(melasma, tatuajes).

Las lesiones sin mejoría fueron 2 melas-mas faciales en pacientes con tipo de pielIV según la clasificación de Fitzpatrick(morocha-mestiza), que presentaronhiperpigmentación después del trata-miento; 1 tatuaje cosmético oscurecidoaún más debido al tratamiento; 1 tatuajeen el hombro que evolucionó a cicatrizqueloidea; y 2 hemosiderosis por inyec-ciones de hierro, sin mejoría considerable.

Dos pacientes con tatuajes presentaroncomplicaciones transitorias. Sufrieroninfecciones locales sobre las zonas trata-das, que se resolvieron con cremas anti-bióticas aplicadas localmente.

En la Tabla 5 figura la distribución delas complicaciones.

La cantidad de sesiones para cada tipode lesión fue de 1 a 15, con un promediode 3 sesiones y un modo (elemento de lamuestra que se repite más) de 3 sesiones.Las lesiones más extensas y profundas,como los tatuajes, necesitaron más sesio-nes (8 sesiones en promedio) que lasmenos extensas y profundas, como lasefélides y los léntigos (sólo 2 sesiones).

Se aplicaron anestésicos de contacto oinyectables en la gran mayoría de lostatuajes (18 de un total de 23). El restono requirió ningún tipo de anestésico.

Fue necesario volver a tratar las lesio-nes de 8 pacientes (8%): 3 melasmas, 2queratosis seniles, 2 léntigos y 1 poiqui-lodermia.

El efecto adverso común a todos lospacientes fue eritema con sensación de

calor sobre la zona tratada, que se resol-vió en general entre las 2 y las 48 horas.Además, en la gran mayoría de lospacientes, se observó hipopigmentacióntransitoria y epidermólisis, como partenecesaria para la resolución de la LPBP.Para tratar estos efectos adversos, sólo seindicó hidratación con cremas enriqueci-das con vitamina A.

ConclusionesCada vez más las LPBP se vuelven inde-seables para las personas y requieren eldesarrollo de nuestra especialidad para sutratamiento. La cantidad de LPBPaumenta día a día, en especial en lassociedades donde todavía se abusa de laexposición al sol y en donde los jóvenes,y no tan jóvenes, tienen más deseos detener algún tatuaje que, debido a loscambios en la moda, con el tiempo dese-an eliminar o modificar.

Paciente 6a. Mujer de 58 años con dermatitis

ocre en la cara interna de la pierna derecha,

posterior a insuficiencia venosa crónica.

Paciente 7a. Mujer de 38 años con poiquilo-

dermia de Civatte en el cuello y el escote.

Paciente 7b. Resultado tras 8 aplicaciones.

Paciente 6b. Hipopigmentación tras 2 apli-

caciones con LIP.

Tabla 4. Tipos de tatuajes

Tipos de tatuajes Casos

Profesional 15

No profesional 4

Cosmético 2

Traumático 2

Total 23

A B A

B

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Tratar las LPBP extensas, como losmelasmas y los tatuajes, es a menudo frus-trante. Puede generar complejos y proble-mas de conducta en nuestros pacientes,alterando su vida cotidiana, debido a ladificultad para disimularlos, especialmentesi se localizan en el rostro. Numerosos pro-cedimientos médicos y cosmetológicos sehan descrito para tratar las LPBP, pero éstosaún pueden causar efectos colaterales oindeseados, o pueden ser ineficaces pararesolver la amplia gama de lesiones.

Gran parte de los pacientes tratados conLIP mejoraron (93% del total), con rápi-da reinserción social y laboral, dentro delmes de un tratamiento ambulatorio de unpromedio de 3 sesiones breves con 1semana de separación entre cada una. Lamayoría de los pacientes no sufrió dolores;se administró anestésico sólo al 18%.

Numerosas publicaciones muestran losresultados exitosos del tratamiento de lasLPBP con LIP.9,12,14,15,22-27

Aunque algunas publicaciones avalan laaplicación de LIP en las lesiones névicas,28, este tratamiento en general no se deberealizar, porque, aun cuando se utiliceenergía no ionizante, y, por lo tanto, nohaya posibilidad de cambios o mutacionesdel ADN celular, la LIP puede eliminaruna de las principales señales de maligni-zación de esas lesiones, como los cambiospigmentarios a lo largo del tiempo. El tra-tamiento de melanodermias destruye fun-damentalmente melanosomas, pero nomelanocitos, dado que el cuerpo de estacélula tiene un amplio citoplasma, por loque la célula es clara sin cromoafinidad, yla melanina se encuentra sólo dentro delos melanosomas distribuidos a través delas dendritas, lejos del núcleo 1. Por otrolado, en todas las zonas corporales de unindividuo, independientemente de su razao color de piel, se dispone en promedio de1000 melanocitos por milímetro cuadra-do de piel29. Esto subraya que las hipopig-mentaciones como efecto adverso sontransitorias y, también, que la zona trata-da se repigmentará rápidamente y reque-rirá un nuevo tratamiento, si el paciente

no la protege con bloqueadores solares. 4,30

Aunque el número de retratamientoses bajo (8% del total), suponemos quedebe haber más pacientes con repigmen-tación que por diversas razones no vol-vieron para repetir el tratamiento.

Las LPBP que requirieron más sesionesfueron los tatuajes (promedio de 8 sesio-nes), en especial los tatuajes profesionales ycon más variedad de colores, lo que escompatible con la bibliografía7,15. Aunquesiempre se alcanzó algún grado de aclara-miento, las alteraciones de la textura de lapiel persisten al final del tratamiento, porlo que aún no se puede hablar del trata-miento ideal para esta lesión.

El porcentaje de complicaciones perma-nentes fue bajo (6%, 6 casos). Se consideraque las complicaciones se debieron a erro-res en la técnica o el tratamiento indicado.La mayoría de las complicaciones se mani-festaron al tratar los tatuajes. Se debe tenercuidado con las zonas queloideformadoras,como hombros y región medio esternal,por las complicaciones permanentes que sepresentaron. Antes del tratamiento se deberealizar un pulso de prueba sobre los tatua-jes cosméticos, dado que un pigmento demuchos de estos tatuajes, el óxido férrico(Fe2O3), de color rojo-pardo, se puedetransformar en óxido ferroso (FeO), decolor negro permanente, al aplicar LIP.7,11

En las hemosiderosis por depósito dehemosiderina extravasada, también sepresentaron dificultades para resolver lapigmentación, debido, seguramente, a

que esta lesión puede ser muy profunday escasa en algunos casos, por lo que nopuede ser captada por la capacidad depenetración de la LIP (paciente 6).

Aunque la LIP está indicada para tra-tar lesiones, incluso en pacientes con pielde tipo VI, según la clasificación deFitzpatrick (raza negra), debemos sermuy cautelosos, o directamente evitar losmelasmas o cloasmas, al tratar a lospacientes con piel tipo IV y V, dado queen estos casos se presentaron las hiper-pigmentaciones permanentes.

Para algunas LPBP, como la poiquilo-dermia, actualmente sólo se indica trata-miento lumínico, ya sea láser o LIP, dadoque con otros procedimientos no selograron buenos resultados o se presenta-ron complicaciones (paciente 7).

Una de las mayores ventajas de la LIPes su versatilidad y flexibilidad, que per-miten diseñar un tratamiento diferentepara cada paciente y cada patología.

Paciente 8a. Mujer de 35 años con melano-

dermia postraumática en labio superior por

depilación reiterada con cera.

Paciente 8b. Resultado tras 4 aplicaciones.

Tabla 5. Complicaciones permanentes

Complicaciones permanentes Casos

Hiperpigmentación 3Infección 2Queloide 1Total 6 (6%)

A B

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Dirigir correspondencia a:

DR. FABIÁN PÉREZ RIVERA,

MAAC

E-mail: info@perezrivera.com.ar

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Referencias bibliográficasLa cantidad de efectos adversos y decomplicaciones es similar a la señaladaen la bibliografía.16

Se considera que este tipo de tecnolo-gía es un “arma terapéutica” para tratardiversas LPBP, que puede reemplazar aotros procedimientos más agresivos, quesuelen dejar importantes secuelas estéti-cas, y a otras tecnologías que no resuel-ven satisfactoriamente este tipo de afec-ciones.