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Tratamiento Actual de la Hipertensión Persistente
Dr. Juan Verdejo París2015
PREVENCIÓNSECUNDARIA
PREVENCIÓNPRIMARIA
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
GenesEstilo de vida
Muerte
Volpe M, et al. Blood Press 2010; 19:273-277
HipertensiónDiabetes
DislipemiaObesidad
ArteriosclerosisRemodelado vascular
HVI> Grosor IM
Infartos lacunaresMicroalbuminuria
IAMAnginaIctus
ICIR
Arteriopatía Periférica
Episodiosreincidentes
no mortales
IR terminalDiálisis
Demencia
Tratamiento de los factores de Riesgo
Cambios estilode vida
Interrupción ProgresiónEnfermedad Cardiovascular
Tratamiento de la lesión silente
Tratamiento de los episodios
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
FACTORES DE RIESGO CV AISLADOS• PAS y PAD. Considerar PP en edades avanzadas • Sexo: Varón > 55 años ó Mujer > 65 años• Tabaquismo• Colesterol total:
• > 190 mg/dl (5,0 mmol/L).• LDL >115 mg/dl• HDL < 40 (hombres) ó < 46 mg/dl (mujeres)• Triglicéridos > 150 mg/dl
• Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl• Prueba de sobrecarga oral de glucosa alterada• Obesidad abdominal (Hombres 102 cm; Mujeres 88 cm)• Historia familiar de muerte prematura por procesos cardiovasculares
(Hombre < 55 años; Mujer < 65 años)
Referencia
Muy altoMuy altoMuy alto
AltoMuy AltoAlto
ModeradoAlto
Alto
BajoModerado
Alto
Muy alto
Bajo AltoModerado
AltoModeradoBajo
ModeradoAlto
ModeradoAlto
Alto
Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global del Paciente
Riesgo absolutoCV a 10 años < 4% 4-5% 5-8% > 8% SCORE
Enfermedad CV clínica,ERC estadio ≥ 4, o
Diabetes con LOD/FRCV
3 o más FRCV
Normal altaPAS 130-139
oPAD 85-89
LOD, ERC estadio 3o Diabetes
1 o 2 FRCV adicionales
No FRCV
Grado 3PAS 180
oPAD 110
Grado 2PAS 160-179
oPAD 100-109
Grado 1PAS 140-159
oPAD 90-99
Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Referencia
BajoModerado
Bajo Moderado
ModeradoBajo
Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global del Paciente
Riesgo absolutoCV a 10 años < 4% 4-5% 5-8% > 8% SCORE
Enfermedad CV clínica,ERC estadio ≥ 4, o
Diabetes con LOD/FRCV
3 o más FRCV
Normal altaPAS 130-139
oPAD 85-89
LOD, ERC estadio 3o Diabetes
1 o 2 FRCV adicionales
No FRCV
Grado 3PAS 180
oPAD 110
Grado 2PAS 160-179
oPAD 100-109
Grado 1PAS 140-159
oPAD 90-99
0.01%
1.1%
3.0%
1.9%
0.8%
5.9% 14.3% 8.7%
7.1% 10.8% 7.0%
3.0%6.0%
4.9%
Martin B et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251
EL 70% DE LOS PACIENTES QUE ACUDENA ATENCIÓN PRIMARIASON DE ALTO RIESGO
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Distribución de la Hipertensión por sexo, edad y diagnóstico previo
Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L,Romero-Martínez M, Hernández-.Vila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012.
GUÍAS ESC/ESH 2013: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Elevación ligera de PARCV bajo o moderado
Elevación marcada de PARCV alto o muy alto
Monoterapiaa dosis bajas
Combinacion de 2fármacos a dosis bajas
Si PA no controlada
Fármaco previo
a dosis plena
Sustituir por otro fármaco a
dosis baja
Combinación previa a dosis
plena
Asociar 3 fármacos a dosis bajas
Combinación de 2 fármacos a dosis plena
Monoterapiaa
dosis plena
Si PA no controlada
Decidirentre
30% 70%Clase IIb Nivel C
Combinación de 3 fármacos
a dosis plena
Cambiar la combinación de
2 fármacos
Si PA no controlada
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
GUÍAS ESC/ESH 2013COMBINACIONES PREFERENTES DE ANTIHIPERTENSIVOS
Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Diuréticos
IECA
Antagonistasdel Calcio
ARA II-bloqueantes
Otros
Efecto antihipertensivo relevante Protección cardiovascular Optima tolerabilidad
PreferentesUtilesPosiblesNo recomendadas
Clase I Nivel A
BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Hipertensión Resistente: Definición
• Imposibilidad para alcanzar las cifras meta (< 140/90 mm Hg) con el uso de 3 fármacos antihipertensivos con mecanismos farmacológicos complementarios y que uno de ellos sea un diurético.
• Todos los fármacos deberán ser usados a dosis máximas.
• El paciente deberá ser adherente al tratamiento prescrito.
Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Denervación Renal
Denervación Renal: Expectativas
• Incremento en la tasa de control de la hipertensión arterial
• Reducción en el número de medicamentos antihipertensivos
• Reducción en la dosis de fármacos antihipertensivos
• Seguro y con efecto duradero• Prevención de complicaciones
Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension: Results of the
SYMPLICITY HTN 3 Trial
Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., David E. Kandzari, M.D., William W. O’Neill, M.D., Ralph D'Agostino, Ph.D., John M. Flack,
M.D., M.P.H., Barry T. Katzen, M.D., Martin B. Leon, M.D., Minglei Liu, Ph.D., Laura Mauri, M.D., M.Sc., Manuela Negoita, M.D., Sidney
A. Cohen, M.D., Ph.D., Suzanne Oparil, M.D., Krishna Rocha-Singh, M.D., Raymond R.
Townsend, M.D., George L. Bakris, M.D., for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators
Conclusions• In a prospective, multicenter, randomized, blinded, sham
controlled trial of patients with uncontrolled resistant hypertension, percutaneous renal denervation was safe but not associated with significant additional reductions in office or ambulatory blood pressure.
• These results underscore the importance of blinding and sham controls in evaluations of new devices.
• Further study in rigorously designed clinical trials will be necessary to confirm previously reported benefits of renal denervation in patients with resistant hypertension or to validate alternate methods of renal denervation.
Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014
Efecto antihipertensivo al añadir un fármaco en lugar de doblar la dosis de un medicamento(11,000 pacientes en 42 estudios)
Wald, DS et al. Am J Med 2009; 122:290-300
Metas de Tratamiento
● 140/90 para pacientes <65 años de edad
● 150/70 para pacientes >65 años de edad
● Evitar presiones diastólicas inferiores a 65 mmHg
● Minimizar la variabilidad de la P.A. mediante uso de BCC y diuréticos
● Usar IECA en diabéticos, si no se toleran, usar ARAII