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Tratamento da dispneia refratária
Valéria Maria AugustoProfessora Adjunta /DoutoraUFMG
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Mecanismos da dispneia na DPA
J. Appl. Physiol. 1998;84:2000.J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025.
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Conceitos
•Dispneia: experiência subjetiva de desconforto respiratório composta de sensações qualitativas diferentes e que variam de intensidade.
ATS, 1999.
•Dispneia refratária: dispneia que persiste no repouso ou às menores atividades, a despeito de terapia otimizada para doença pulmonar ou cardíaca avançada que a causa.
ACCP, 2010.
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Measurement of breathlessness in advanced disease: A systematic review.Bausewein C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ.
• 33 ferramentas foram identificadas, para quantificar a dispneia
• Nenhuma foi suficiente para medir isoladamente a sensação de dispneia em pacientes com DPA.
• Escala mMRC▫ faixas amplas
• Não recomendada em DPARespiratory Medicine, 2007; 101, 399-410.
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Escalas mais usadas
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Tratamento da dispneia refratária
•Reavaliar o básico▫Respiração com lábios cerrados▫Postura▫Relaxamento▫Conservação de energia▫Controle ambiental▫Medicação otimizada▫Oxigenioterapia conforme indicada▫Reabilitação
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Benefícios da reabilitação pulmonar
• Dessensibilização central à dispnéia
• Reduz a ansiedade e a depressão
• Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC
• Melhora a função muscular
Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329–1335
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Opiáceos para dispneia
• Once-Daily Opioids for Chronic Dyspnea: A Dose Increment and Pharmacovigilance Study.
Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P, Briffa M, Johnson MJ, Abernethy AP.J Pain Symptom Manage. 2011 Mar 30.“10 mg de morfina de liberação lenta por via oral – eficaz e seguro”
• Using Laboratory Models to Test Treatment: Morphine Reduces Dyspnea and Hypercapnic Ventilatory Response.
Banzett RB, Adams L, O'Donnell CR, Gilman SA, Lansing RW, Schwartzstein RM.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 21.“dyspnea palliation is not an FDA-listed indication for opioids”
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Dispneia experimental: morfina
• Dispneia provocada ▫ limitação da ventilação +
hipercapnia
• Voluntários sadios = 6• Tratamento
▫ Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg] Placebo
• Dose moderada de morfina
▫ Alívio substancial da dispneia
Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):920-7.
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Dispneia experimental: morfina
• Dispneia provocada ▫ limitação da ventilação +
hipercapnia
• Voluntários sadios = 6• Tratamento
▫ Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg] Placebo
• Redução pequena da ventilação.
▫ Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):920-7.
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Pacientes virgens e pacientes usuários
Parâmetros medidos à admissão e após a administração de opióide venoso para alívio de dispneia em pacientes virgens de opióides (n=15) e previamente tratados (n-12)
Admissão 60’ 120’virgens usuários virgens usuários virgens usuário
s
FR (irpm) 40,0 39,0 30,3 29,0 28,0 28,3
SO2 (%) 94,6 95,5 95,1 95,1 95,1 94,3
tcPCO2
(mmHg)
39,2 34,0 37,4 33,8 37,4 33,9
P (bpm) 85 91 86 86 86 86
Dispneia
repouso
6 6 2 3 1 1
Dispneia
esforço
8 7 3 4 2 3Journal of Palliative Medicine , v. 11, n. 2, 2008.
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Frequência respiratória de pacientes tratados com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26
Support Care Cancer (2011) 19: 2027-2033.
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Dispneia + ansiedade tratadas com associação de morfina e lorazepan em pacientes em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26
Parâmetros à admissão e após analgesia (morfina) + sedação (lorazepan)
Admissão 30’ 60’ 90’ 120’
FR (irpm) 40 ± 4,8 35 ± 5,0 30 ± 4,0 28 ± 4,3 32 ± 4,0
SO2 (%) 95,0 ± 4,6 95,0 ± 4,1 95,4 ± 4,0 95,2 ± 4,0 95,2 ±
3,5
tcPCO2 (mmHg) 38,1 ± 6,0 38,0 ± 5,8 37,8 ± 6,0 38,0 ± 5,5 37,7 ±
5,5
P (bpm) 88 ± 13,0 88 ± 13,0 89 ± 14,0 85 ± 14,0 88 ± 11,0
Dispneia
repouso
6,2 4,1 2,4 1,4 1,2
Dispneia esforço 7,4 5,5 3,4 2,7 2,5
Support Care Cancer (2011) 19: 2027-2033.
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Mecanismo do alívio da dispneia pela morfina
•Redução da percepção da demanda ventilatória pelo tronco cerebral, mecanismo básico do dispneia.
•Redução da ventilação – não se confirma em estudos clínicos
•Alívio da ansiedade relacionada à dispneia
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Morfi
na X
oxig
ên
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Opiáceos X O2 para alívio de dispneia em pacientes hipoxêmicos e não hipoxêmicos
Hipoxêmicos = 18Não hipoxêmicos = 28
O uso de oxigênio não melhora a dispneia em repouso, nem mesmo em pacientes hipoxêmicos.
Support Care Cancer (2009) 17: 367-377.
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Quais os pacientes que respondem à morfina
•Grau de dispneia?•Presença de disfunção cardíaca?•Status funcional?•Idade?•DPOC?
Journal of Palliative Medicine , v. 10, n. 5, 2007.
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Morfina em DPOC
• “Fatores associados à dispensação de opiáceos para pacientes com DPOC e Câncer pulmonar – análise retrospectiva”
• Ca pulmonar ▫ > frequentemente em
cuidados paliativos
• DPOC ▫ > idosos
• OR = 2,61
“The efficacy and safety of opioids for treatment of dyspnea in patients living and dying with advanced COPD needs to be explored. The low utilization of opioids in this population is not consistent with the guidelines recommendations of expert opinions. Robust evidence regarding appropriate symptom palliation measures needs to be developed for the growing population of individuals who will die form COPD in the coming years.”
International Journal of COPD 2010:5 99-105.
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American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart Disease
▫Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, Manning HL, Mularski RA, Varkey B, Campbell M, Carter ER, Chiong JR, Ely EW, Hansen-Flaschen J, O'Donnell DE, Waller A.
Chest. 2010 Mar;137(3):674-91.
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ACCP – 2010
• Quantificação da dispneia
• Oxigenioterapia
• Outros tratamentos não farmacológicos
• Opióides
• Questões éticas
• Período de 1966 a 2008• Língua inglesa• Seres humanos• Randomizados
controlados 13• Estudos prospectivos 10• Estudos retrospectivos 7• Séries de casos 7• Revisões sistemáticas 10• Revisão pontual 2
TOTAL = 43 TRABALHOS
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Sistemática da revisão da literatura
Primeiro autor para cada domínio
Segundo autor de cada domínio + 3 autores principais do consenso
pneumologistas, Painel de peritos: cardiologistas,
enfermeiros
Elaboração das afirmações
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O método Delphi
23 afirmações
15 peritos
Compilação das respostas
53 clínicos de 5 comitês de especialidades do ACCP
Avaliação por um “score”
• Anônimo• 15 peritos na primeira rodada• 53 clínicos de referência em:
▫ Pneumologia clínica▫ Cuidado respiratório▫ Vias aéreas▫ Cuidados paliativos e terminais▫ Medicina e cirurgia cardiovascular
• Níveis de concordância – 1 a 5
• Níveis de concordância – 1 a 5• 4-5 > 70% = consenso
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Avaliação da dispneia refratária
Afirmativa % Faixa M
Portadores de DPA devem ter seu grau de dispneia investigado regularmente 94 2-5 4,8
Para portadores de DPA o grau de dispneia informado pelo paciente deve ser registrado no prontuário 91 2-5 4,6
A avaliação da dispneia em portadores de DPA deve incluir o grau de desconforto e de necessidades não satisfeitas em decorrência da mesma
100 4-5 4,7
O uso de um instrumento particular de mensuração não é sugerido para pacientes com DPA, por não ser baseado em evidência
74 1-5 4,1
Profissionais de saúde são eticamente obrigados a informar/prover os meios disponíveis para o alívio da dispneia
97 3-5 4,7
O tratamento da dispneia deve ser iniciado com a compreensão de que paciente e clínico reavaliarão o efeito de cada medida tomada está sendo benéfico ou trazendo efeitos colaterais
100 4-5 4,9
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Oxigenioterapia para alívio de dispneia
Afirmativa % Faixa M
O uso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com DPA que são hipoxêmicos em repouso
76 1-5 3,9
Para pacientes hipoxêmicos durante atividades mínimas o uso de oxigenioterapia suplementar pode produzir alívio da dispneia.
74 1-5 3,8
O uso de oxigênio suplementar pode produzir alívio de dispneia em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca avançada não hipoxêmicos em repouso ou durante atividades mínimas
47 1-5 3,2
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Outras medidas não farmacológicas
Afirmativa % Faixa M
A respiração com os lábios cerrados pode ser estratégia efetiva para o alívio da dispneia em pacientes com DPA
76 2-5 4,0
Manobras de relaxamento podem ser efetivas para o alívio da dispneia em portadores de DPA 85 3-5 4,
1
A VNI pode promover alívio da dispneia em portadores de DPA 82 1-5 4,
1
Ar fresco ou o movimento do ar frio em direção à face podem se efetivos para o alívio da dispneia em portadores de DPA
61 1-5 3,7
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Opiáceos para alívio da dispneia
Afirmativa % Faixa M
Medicamentos opiáceos podem promover alívio da dispneia em portadores de DPA 78 1-5 4,1
Opiáceos devem ser titulados para cada paciente, levando em consideração múltiplos fatores: função pulmonar, hepática e renal, uso prévio e atual.
94 3-5 4,8
A depressão respiratória é uma preocupação de muitos quando se considera o uso de opiáceos para alívio da dispneia em portadores de DPA
100 4-5 4,7
O uso de opióides nebulizados não promove benefício adicional além daqueles das apresentações parenterais e orais, para o alívio da dispneia em portadores de DPA*
59 1-5 3,8
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Questões éticas sobre o alívio da dispneia
Afirmativa % Faixa M
Preocupações relacionadas ao vício ou dependência física nunca devem limitar o tratamento efetivo ou paliativo da dispneia
81 2-5 4,4
Em pacientes com DPA o “princípio do duplo efeito” fornece o subsídio para o uso de sedativos ou opiáceos que podem acelerar a morte, desde que o aumento de doses tenha a finalidade de aliviar a dispneia
72 1-5 4,0
Ansiedade e depressão frequentemente acompanham a dispneia em portadores de DPA e necessitam de avaliação 97 3-5 4,9
Clínicos que tratam DPA dever compreender que familiares de culturas diferentes tem perspectivas diferentes relacionadas ao tratamento da dispneia
97 3-5 4,8
Clínicos que tratam DPA dever estar preparados para lidar com familiares de culturas diferentes e relacionadas ao tratamento da dispneia e à manutenção do estado de consciência
97 3-5 4,9
É importante comunicar sobre cuidados paliativos e do fim da vida ao tratar portadores de DPA
100 4-5 4,9
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Segundo objetivo: NETT revisitado
• Multicêntrico, randomizado, controlado, de longo prazo
• Portadores de DPOC grave Tratamento clínico CRVP
• Desfechos Sobrevida Capacidade de exercício Função pulmonar Sintomas Qualidade de vida
• N = 1218
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CRVP – NETT Curvas de sobrevida observadas (espessas) e estimativas extrapoladas (finas).
a. Excluídos 140 pacientes considerados de alto risco de morte + outros 12.
b. Enfisema com predomínio em lobo superior - TC.
c. Baixa capacidade de exercício = carga ≤ 25 w para mulheres e 40 w para homens , em bicicleta ergométrica.
d. Alta capacidade de exercício = carga > 25 w para mulheres e 40 w para homens , em bicicleta ergométrica.
NEJM 2003;348(21):20049.
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BENEFÍCIOS RISCOS
• Pacientes com enfisema pulmonar com predomínio em lobo superior à TC ▫ Capacidade de esforço▫ Função pulmonar▫ Qualidade de vida▫ Sintomas - dispneia
• Pacientes com enfisema pulmonar predominante em lobo superior e com baixa capacidade de esforço▫ Sobrevida
• Pacientes com enfisema difuso e não heterogêneo
• DLCO < 20%• VEF1 < 20%
• TRANSPLANTE PULMONAR
NETT - CRVP
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Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
CRVP - 2006
a. Todos(n = 1218).
b. Não de alto risco (n = 1078)
c. Predomínio em LS e baixa capacidade de exercício
d. Predomínio em LS e alta capacidade de exercício
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CRVP
Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
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Seguimento por 5 anos – subgrupo com comprometimento de lobos superiores e baixa capacidade de exercício
•Sobrevida em 5 anos▫RR = 0,67 (p = 0,003)
•Capacidade de exercício por 3 anos▫p < 0,001
•Qualidade de vida (SGRQ) em 3 anos▫p < 0,001
•Qualidade de vida em 5 anos▫p = 0,01
Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
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CRVPSituação atual
• Benefícios▫ Sobrevida▫ Qualidade de vida▫ Alívio de dispneia▫ Tolerância ao esforço.
• Para quem▫ Enfisema pulmonar
predominante em lobos superiores à TC.
▫ Enfisema não predominante em lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício?
Proc Am Thorac Soc. 2008;5:461.
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Concluindo
• Dispnéia em portadores de DPA - refratária necessitam de escalas mais sensíveis do que a do MRC modificada: Borg, numérica, visual analógica.
• Reabilitação inicialmente recomendada para DPOC, é uma ferramenta indispensável para o tratamento da dispneia nas DPAs
• Opiáceos isoladamente ou em associação a benzodiazepínicos são ainda subutilizados por medo da depressão respiratória.
• Há sugestão na literatura para que a CRVP em seja reavaliada em pacientes com doença não de lobos superiores, mas com baixa capacidade de exercício, ou seja, com dispnéia refratária.
Obrigada
