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TRATAMENTO CLÍNICO DAS PRINCIPAIS
PATOLOGIAS TIREOIDEANAS
TIREÓIDETIREÓIDE
COMPARAÇÃO ENTRE T 3 E T 4COMPARAÇÃO ENTRE T 3 E T 4
T 3 T 4 Tx de Produção Mmol/d
50 100 Fração Produzida na Tireóide
0.2 1.0 Potência Metabólica
1.0 0.3 Conc. Sérica Livre 5 20 Meia vida 0.75 7.0
FISIOLOGIAFISIOLOGIA
T 4 circulação > T 3 T 4 transforma-se em T 3 Transporte de T 4 e T 3
-75 a 80% Globulina carreadora de hormônio tireoideano - TBG
-15 A 20 % Albumina e transtiretina (TTR)
HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO
N.Terciário
N.Secundário
N.Primário
HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO ETERCIÁRIO(CENTRAL)Etiologia-Tu hipotálamo/hipófise-PO cirurgia hipófise
LaboratórioT4, T3 e TSH baixos
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIOEtiologia -Autoimune (T. Hashimoto)-Pós-tireoidectomia-Pós-ablação com I 131-Medicamentoso (lítio,interferon)-Doenças infiltrativas-Agenesia Laboratório T4 eT3 baixos TSH elevado
HIPERTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMO
N.Terciário
N.Secundário
N.Primário
HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO E TERCIÁRIOEtiologia-Tu hipotálamo/hipófise
LaboratórioT4, T3 e TSH elevados
HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIOEtiologia -Autoimune (Doença de Graves)-Bócio Nodular Tóxico e Doença de
Plummer-Tireoidite sub-aguda-Tireotoxicose Laboratório T4 eT3 elevados TSH baixo
INCIDÊNCIA DAS PRINCIPAIS INCIDÊNCIA DAS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES TIREOIDEANASDISFUNÇÕES TIREOIDEANAS
Estado Mulheres Homens
Hipotireoidismo 4,1 0,6
Hipertireoidismo 0,8 <0,1
Por 1000 habitantes de população acompanhada por 20 anos Clin Endocrinology 1995;43:55-68
ALGORITMOSALGORITMOS PARAPARA
INVESTIGAÇÃO E INVESTIGAÇÃO E
SEGUIMENTO... SEGUIMENTO...
SUSPEITA CLÍNICA DOENÇA TIREÓIDE
HIPOTIREOIDISMOT 4 T 3
T S H
HIPERTIREOIDISMOT 4
T 3 T S H
EUTIREOIDISMO T 4 N T 3 N T S H N
HIPERTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL
BÓCIO UNINODULAR
ANTICORPOS POSITIVOS
CINTILOGRAFIA
PAAF
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO CLÍNICO
BÓCIO DIFUSO
PALPAÇÃO
FRIO QUENTE
TSH baixo
TRATAMENTO CLÍNICO I 131
BÓCIO DIFUSO TÓXICOBÓCIO DIFUSO TÓXICO
Doença de GravesDoença de Graves
AnsiedadeAnsiedade
ExoftalmiaExoftalmia
Bócio DifusoBócio Difuso
TaquicardiaTaquicardia
Apetite Apetite
DiarreiaDiarreia
TremorTremor
MyxedemaMyxedema
OligomenorréiaOligomenorréia
Pele quentePele quente
Perda de pesoPerda de peso
FraquezaFraqueza
RushRush
SudoreseSudorese
T3 e T4
TSH
TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMO
TIONAMIDASPrincipais agentes: Propiltiouracil 100mg Metimazol 5 ou 10 mg (Tapazol)Mecanismo de ação: • Inibem a oxidação e ligação do iodeto intratireoideano• Ação imunossupressora diminuindo a expressão de antígenos tireoideanos
e a liberação de PGs e citocinasPropiltiouracil: inibe a transformação de T4 – T3
T ½: Metimazol – 6 horas Propiltiouracil – 1,5 horasPosologia: Metimazol 10 a 15 mg 2 xdia (Dose máx. 60 mg/dia) Propiltiouracil 100mg 3xdia (Dose máx. 600mg/dia)Metabolismo: HepáticoExcreção: Atravessam a barreira placentária Eliminados no leite materno
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOAS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMO
Metimazol ou Propiltiouracil• Resposta melhor em bócios menos volumosos• A melhora em 2 semanas é observada na redução do
nervosismo, palpitações e ganho de peso• Habitualmente a melhora laboratorial é observada em 6
semanas• Durante o tratamento o tamanho da tireóide diminui• Acompanhamento mensal com T3,T4 e TSH, hemograma
e TGO e TGP• Duração do tratamento: em média 2 anos com retirada
gradual da medicação
• São comuns as recidivas após a retirada da medicação
REAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDASREAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDAS
Rash cutâneo e urticária 4-10% Síndrome Lupus Like Artralgias, mialgias,febre e neurite Hepatotoxicidade - hepatite (PTU) até necrose hepática Colestase (metimazol) Hematológicas Agranulocitose menos de 1% dos pacientes início do tratamento
ou em uso irregular (dor de garganta e febre) Linfopenia e Neutropenia (abaixo de 2500 céls. suspender)
Acompanhamento dos pacientes deverá ser feito com hemograma seriado a cada consulta
IODOTERAPIA PARA TODAS AS IODOTERAPIA PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOFORMAS DE HIPERTIREOIDISMO
INDICAÇÕES- Reação adversa grave aos antitireoideanos- Tratamento dos Bócios nodulares tóxicos- Tratamento dos bócios difusos tóxicos
MODO DE AÇÃO- Ablação do tecido tireoideano- Efeito pode ocorrer em 3-4 meses (destruição gradual)- Uso concomitante de antitireodianos até a remissão
CONTRA-INDICAÇÕES- Crianças e adolescentes- Oftalmopatia da doença tireoidiana pode ser agravada- Certeza de evolução para o hipotireoidismo(dose/dependente)
BÓCIO UNINODULAR TÓXICOBÓCIO UNINODULAR TÓXICO
Adenoma TóxicoAdenoma Tóxico
EmagrecimentoEmagrecimento
NervosismoNervosismo
Sem ExoftalmiaSem Exoftalmia
Bócio NodularBócio Nodular
Pele SedosaPele Sedosa
TaquicardiaTaquicardia
TremorTremor
FraquezaFraqueza
EdemaEdema
T3 e T4
TSH
HIPOTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL
BÓCIO NODULAR
ANTICORPOS POSITIVOS
ULTRA-SONOGRAFIA
TRATAMENTO CLÍNICO T 4
PAAFTIREOIDITEHASHIMOTO
TRATAMENTO CLÍNICO T 4
ANTICORPOSNEGATIVOS
BÓCIO SIMPLESCOM HIPOTIREOIDISMO
TRATAMENTOCLÍNICO
BÓCIO DIFUSO
PALPAÇÃO
UNINODULAR MULTINODULAR
TSH alto
TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO
Levotiroxina (T4)Apresentação: comprimidos em mcg –
25,50,75,88,100,112,125,150,175,200mcgMecanismo de ação: • Substituição do hormônio que não está sendo produzido• Mantem a coversão periférica de T4 em T3T ½: 7 diasPosologia: 1,0-1,8 mcg/Kg/dia dose única em jejumAbsorção: intestino delgado (CaCO3. Fe e ALOH)Metabolismo: hepático(CYP3A4)Medicamentos que induzem a maior ação da CYP3A4 aumentando a
depuração de T4: rifampicina,carbamazepina,fenitoína,sertralinaAmiodarona: Reduz a conversão de T4 em T3 Interfere na ligação do T3 com seu receptor
CUIDADOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMOCUIDADOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMOLevotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Primário-Objetivo do tratamento no hipotireoidismo primário – retorno das
concentrações do TSH para o normal-Controle laboratorial – 6 semanas-Início com baixas doses – 25 a 50 mcg/dia aumentando a cada 15-20
dias-Pacientes idosos ou cardiopatas – Iniciar com dose mais baixa e
aumentar mais lentamente
Coma mixedematoso-Instituir a terapêutica via SNG-Iniciar corticoterapia EV para proteger da insuficiência adrenal-Usar T3 associado ao T4 para reduzir o início do tempo de ação
Levotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Secundário-Objetivo do tratamento e retorno das concentrações do T3 e T4 livre
para o normal-Sempre lembrar da possibilidade de deficiência de corticosteróides
associada antes de instituir a reposição tireoideana
EUTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL
BÓCIOMULTINODULAR
ANTICORPOS POSITIVOS ULTRA-SONOGRAFIA
TRATAMENTO CLÍNICO T 4
CONTROLE USANUAL
TIREOIDITEHASHIMOTO
TRATAMENTO CLÍNICO T 4
ANTICORPOSNEGATIVOS
BÓCIO SIMPLES
TRATAMENTOCLÍNICO
BÓCIO DIFUSO
PALPAÇÃO
TSH normal
E U T I R E O I D I S M O
ULTRA-SONOGRAFIA
SUSPEITAOU PADRÃO FOLICULAR
(15%)
BÓCIO COLÓIDE,CISTOS,TIREOIDITE AUTO-IMUNE
(70%)
TRATAMENTO CLÍNICOCONTROLE
BÓCIO UNINODULAR
CIRURGIA
DOENÇA MALIGNA(5%)
P A A F
CIRURGIA
INCONCLUSIVAREPETIR
CÍSTICO > 4 CMCIRURGIA
TIREOIDITE SUB-AGUDATIREOIDITE SUB-AGUDA
Tireoidite Sub-agudaTireoidite Sub-aguda
CintilografiCintilografiaa
T3 e T4
TSH
VHS
OUTRAS POSSIBILIDADES OUTRAS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
HIPERTIREOIDISMO SUB-CLÍNICOHIPERTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO
• T 4 e T 3 NORMAIS• TSH SUPRIMIDO
HIPOTIREOIDISMO SUB-CLÍNICOHIPOTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO•T S H ELEVADO•T 4 e T 3 NORMAIS