PSORIASIS: ACTUALIDADES Y TERAPEUTICA

DRA CECILIA CAÑARTE cecy_canarte@hotmail.com

DIA MUNDIAL DE LA PSORIASIS

II SIMPOSIO PSORIASIS-MANABI 26-10-13

MANTA

PSORIASIS “Soy un ser lleno de escamas brillantes. Donde quiera que apoye mi carne, se forman charcos de copos plateados. Sentimos deseos sexuales, pero resultamos repulsivos para el amor. Tenemos la vista aguda, pero odiamos mirarnos a nosotros mismos. El nombre de esta enfermedad, desde el punto de vista espiritual es Humillación”

John Updike.

En "The Centaurian" (1963), el autor explicaba a través de un adolescente las sensaciones y

sentimientos provocados por una enfermedad como la psoriasis

Escritor estadounidense, 1932-2009

QUERER COMPROMETERSE

FAMILIA

PSICOLOGO

COMUNIDAD

INTERNISTA

ESTADO

DERMATOLOGO

REUMATOLOGO

TRATAMIENTO:

PSORIASIS

PASADO PRESENTE FUTURO

NO BIOLOGICOS BIOLOGICOS Tráfico de células T Activación células T Inhibidores de citoquinas

Metotrexate Acido Fumárico PUVA Ciclosporina Vit D análoga Vit A análoga 6 tioguanina Hidroxiurea

Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab

Arsénico Mercurio amoniacal Coaltar Corticosteroides UVB

Ustekisumab

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOS

• Mejorar los síntomas físicos y psicológicos

• Minimizar los efectos adversos en la salud

futura

• Formas limitadas: controlarse con

tratamientos tópicos

• Formas más severa valorar el mejor

tratamiento (Riesgo / beneficio)

• Educar a los padres y pacientes sobre la

enfermedad

• Educar a la población

• Mejorar la Calidad de Vida del paciente

• APOYO PSICOLOGICO

FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS FEPSO

ESTADISTICAS CASOS NUEVOS POR AÑO Y LOS TRATAMIENTOS UTILIZADOS

En 12 años hemos logrado tener acceso por autofinanciamiento a todos los tratamientos actuales, beneficiando a los casos nuevos. (350-400 casos nuevos/año)

F: Dra. Cecilia Cañarte. Dermatóloga FEPSO 2013

CA

SOS

NU

EVO

S /A

ÑO

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA PSORIASIS

TRATAMIENTOS

TOPICOS SISTEMICOS /UVR

.Esteroides

.Coaltar

.Análogos VD

.Antralina

.Retinoides

.Inmunomoduladores tópicos

FOTOTERAPIA BIOLOGICOS NO BIOLOGICOS

UVB Banda estrecha UVB Banda ancha PUVA

Etanercept (Enbrel) Alefacept (Amevive) Efalizumab (Raptiva) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Ustekinumab (stelara)

Metotrexate Ciclosporina Retinoides

HIDRATACION

AN OVERVIEW OF PSORIASIS AND THE ROLE OF EMOLLIENT THERAPY.

Van Onselen J.

• Reino Unido: 1,5%

• Psoriasis: cómo auto administrar y utilizar la terapia tópica

• Objetivo: visión general de la psoriasis y los tratamientos tópicos actuales indicados por el NICE 2012 (National institute for health and care excellence)

• Encuesta: pacientes

• Conclusión: «Mejor emoliente para los pacientes es el que tiene la fórmula que se adapte a ellos de forma individual y que quieran utilizar como parte de una rutina diaria de cuidado de la piel»

Br J Community Nurs 2013 Apr;18(4):174-9.

2010

TRATAMIENTOS

TOPICO

QUERATOLITICOS

CORTICOIDES TOPICOS

DERIV VITAMINA D

EMOLIENTES

ANTRALINAS

BREAS

TERAPIA ALTERNATIVA

TAZAROTENO

TACROLIMUS

TRATAMIENTO TOPICO: calcipotriol + betametasona

/ 4 semanas

2005: 40 pctes Ps. Ungueal, respuesta 70 % 2008: Ps. Placas, remisión del 80 %

TRATAMIENTO TOPICO: tazaroteno / 4 semanas

TRATAMIENTOS SISTEMICOS • Metotrexate

• Acitretina

• Ciclosporina

• Micofenolato Mofetil

• Esteres del ácido fumárico

• Hidroxiureas

• Antibióticos

• Psicofármacos

• Extracto de Polypodium leucotomos

• Biológicos

• PUVA (Psoraleno + UVA )

• UVB NB

. Control especialidades

. Apoyo psicológicos

. Grupos de autoayuda

NUEVAS PERSPECTIVAS:

. Tacrolimus FK-506

. Ascomicina

. Sirolimus (rapamicina)

. Tioguanina

. Péptido T

. Anticuerpo monoclonales

. Proteasas

FOTOTERAPIA UVB-NB 310-315 nm

FOTOTERAPIA LOCALIZADA

Eritema

Ampollas

Prurito

Hiperpigmentación

Queratitis-conjuntivitis

Carcinogénesis?

Carrascosa y cols, Piel 2008;23(8)447-52

FOTOTERAPIA SESIÓN 13

FOTOTERAPIA SESIÓN 15

TERAPIA BIOLOGICA

• Basada en la administración exógena de diversos tipos de moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria (anticuerpos), receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas

• EMA: (Agencia Europea de Medicamentos):

– Psoriasis en placas moderada a grave (PASI ≥ 10-12)

– Psoriasis en adultos que no responde a otras terapias

– Psoriasis en adultos que están contraindicadas terapias sistémicas (ciclosporina, MXT, PUVA)

• 1.- Agentes que se dirigen al factor de necrosis tumoral alfa (TNFα):

– a) Una Proteína de fusión: etanercept

– B) Dos anticuerpos monoclonales: infliximab y adalimumab

• 2.- Agentes que interfieren específicamente en la diferenciación a Th 1 y TH 17 de las células T:

– Ustekinumab

COMO SABER QUE TERAPIA BIOLOGIA USAR???

• Características individuales de cada paciente

• Característica de la enfermedad

• Forma de administración

• PERFIL DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE CADA FARMACO EN CADA PACIENTE

• CONTRAINDICACIONES Y PRECAUSIONES

Más Dermatol.2012;17:5-15

SEMANA 0 SEMANA 12

ETANERCEPT

SEMANA 0 SEMANA 12

ETANERCEPT

SEMANA 0 SEMANA 12

ADALIMUMAB

ADALIMUMAB

SEMANA 0 SEMANA 12

ADALIMUMAB

SEMANA 0 SEMANA 8 SEMANA 12

INFLIXIMAB

SEMANA 0 SEMANA 14

INFLIXIMAB

SEMANA 0 SEMANA 14

PSORIASIS NIÑOS

NEW DEVELOPMENTS IN THE MANAGEMENT OF PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS: A FOCUS ON APREMILAST.

Palfreeman AC, McNamee KE, McCann FE.

• 30% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica (APs)

• Tratamiento más eficaz para la psoriasis moderada y grave y artritis psoriásica

• Pequeña molécula oral inhibidora de fosfodiesterasa 4 (PDE4) que opera de modo intracelular para modular una serie de agentes antiinflamatorios y proinflamatorios.

• 30 miligramos de apremilast dos veces al día 16-32 semanas (PASI 75)

• Apremilast (estudio piloto) ha sido probado en psoriasis y artritis psoriásica y ensayos de fase II para evaluar su eficacia y seguridad.

• Más recientemente, doble ciego, y estudios multicéntricos aleatorios

• Obtención del PASI 75% en comparación con el valor basal en el área de psoriasis y Severidad Index (PASI-75) o el Colegio Americano de Reumatología-20 las puntuaciones, en relación con el placebo.

Drug Des Devel Ther. Mar - 2013;7:201-10

Academia Americana de Dermatología (AAD): 1 y el 5 de marzo en Miami

EFECTOS SECUNDARIOS

1.- Infecciones de las vías respiratorias

2.- Síntomas parecidos a los de la gripe

3.- Reacciones en los puntos de las inyecciones

(como hinchazón, picor o erupciones).

Éstas son leves en casi la totalidad de los casos, y rara vez

requieren que el paciente interrumpa la medicación.

PORQUE FRACASAN LOS TRATAMIENTOS??

• PACIENTE

– ABANDONO DEL TRATAMIENTO

– Cansancio

– Falta de resultados/expectativas racionales

– Miedo a los efectos secundarios

• MEDICO

– FALTA DE PROFESIONALISMO

• MEDICAMENTO

– PERDIDA DE EFICACIA

– EFECTOS SECUNDARIOS

2011

PREVENCION - CONTROL

LIMITAR PROGRESO PSORIASIS REDUCCION DE FRECUENCIA Y

SEVERIDAD

EDUCACION

GRUPOS DE AUTOAYUDA

CAPACITAR EFECTOS FARMACOS

EVITAR FACTORES DESENCADENANTES

EXPERIENCIA EL MEDICO

CUMPLIMIENTO ESTRICTO DEL TTO

RIESGO A CORTO PLAZO

Hipócrates: «PRIMUM NON NOCERE»

(lo primero es no hacer daño)

LACK OF COMPLIANCE TO TOPICAL CORTICOSTEROID THERAPY: POSSIBLE CAUSE AND SOLUTIONS

Morren MA, Bruwiere I, Lemmens M, Goossens A, Garmyn M.

• La adherencia: baja para el tratamiento tópico

• Los pacientes no confían en su tratamiento y los efectos secundarios, miedo a los corticosteroides tópicos.

• Mensaje claro, Confianza, proporcionar información correcta y detallada sobre los productos prescritos y la cantidad a aplicar

• Pobre adherencia: uso de las preparaciones más fuertes o cambiar a un tratamiento sistémico, lo que eventualmente dará lugar a efectos secundarios más graves.

Pharm Belg. 2013 Mar;(1):20-7.

« La adherencia, es el grado en que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre este y las impartidas por el personal sanitario»

ADHERENCIAS

«Miedo a los efectos secundarios de los tratamientos por falta de explicación clara

Por parte del médico o personal de Salud»

COMORBILIDADES

INTEGRATED APPROACH TO COMORBIDITY IN PATIENTS WITH

PSORIASIS.WORKING GROUP ON PSORIASIS-ASSOCIATED COMORBIDITIES Daudén E, Castañeda S, Suárez C, García-Campayo J, Blasco AJ, Aguilar MD, Ferrándiz C, Puig L, Sánchez-Carazo JL; Grupo de Trabajo en Comorbilidades

asociadas a la Psoriasis.

Source • Diagnóstico precoz de enfermedades concomitantes y para prevenir y tratar cualquier

comorbilidad encontrada.

• Este enfoque integrado también sirve para asegurar que los medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas no interfieran con la gestión de la psoriasis, y viceversa.

• La guía se centra principalmente en las enfermedades que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes con psoriasis, que incluyen la artritis psoriásica, enfermedad cardiovascular, enfermedad de hígado graso no alcohólica, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, cáncer de piel, la ansiedad y la depresión. La enfermedad cardiovascular es abordado a través del estudio de sus principales factores de riesgo (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y síndrome metabólico). Se tratarán también otros factores de riesgo cardiovascular relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo y el consumo de alcohol. El objetivo general de esta guía es proporcionar al dermatólogo con una sencilla herramienta precisa

Actas Dermosifiliogr. 2012 Jan

2012

FACTORES EMOCIONALES

PSIQUIATRIA

• Psiquiatría incluyen a la psoriasis en el grupo de las enf. psicosomáticas (40-80%).

• Suicidio: liberación del paciente a la fealdad de sus lesiones (adversa imagen corporal)

• Alcoholismo: callar su soledad y su tristeza

• Estudios: trastornos afectivos

• Psoriasis produce vergüenza en el 89%, ansiedad 50%, baja autoestima 42% y depresión 24%.

• FEPSO: 2005, 130 pacientes: Baja autoestima 43 pacientes (P<0.43) (33.07%), depresión en 34 (26.15%) (Leve:10;Moderada:14;Severa:10 con ideación suicida); ansiedad en 42 (32.30%); complejos en 4 pacientes, el resto se sentía conforme con la Psoriasis, 13.49 sentían incomodidad pero se resignaban a tener Psoriasis

ESTUDIOS • La causa fundamental se debe a los neuropèptidos

como la sustancia P y al péptido vasoactivo intestinal

• FEPSO 2011: 100 pacientes (40% sierra ecuatoriana, 60% Costa ecuatoriana), 70% tiene vergüenza, 30% no desea salir de casa por temor a ser visto, 80% ha tenido que cambiarse de ropa más seguido, 20% ha dejado de ser sus actividades deportivas, 23% ha faltado a sus actividades laborales, 60% se ha aislado de su familias y amigos, y 15 % tiene alteración en su vida sexual 11.

• La depresión, la agresión dirigida y la obsesión según Gupta y colab. Son aspectos psicosociales, de por si conflictivos que intervienen en la presentación de la psoriasis

• Respuesta negativa, la apariencia física influirá en el desarrollo psico-social de manera determinantes en sus actividades laborales, sociales e incluso de su vida sexual.

SUICIDE RISK IN SKIN DISORDERS.

Picardi A, Lega I, Tarolla E.

• 1.000.000/ año - Causas de muerte en los adultos jóvenes.

• Alta prevalencia de ideación suicida en varias enf. piel (AUTOAGRESIÓN)

• Literatura: psoriasis, dermatitis atópica, y el acné

• Otros factores riesgo: trastornos mentales o físicas graves, alcoholismo, desempleo, fallecimiento o divorcio, y el acceso a armas de fuego u otros medios letales.

• Dermatólogos: reconocimiento de la ideación suicida y la prevención de las autolesiones mortales en sus pacientes.

«servicios de consulta-enlace de salud mental dentro del contexto dermatológico»

Clin Dermatol. 2013 Jan-Feb;31(1):47-56.

THE IMPACT OF PSORIASIS ON THE QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PERSONS SUFFERING FROM PSORIASIS.

Palijan TZ, Kovacević D, Koić E, Ruzić K, Dervinja F.

• Psoriasis: imagen mental, personalidad, calidad de sus vidas

• Estudio: impacto de la psoriasis en la calidad de vida, diferencias entre géneros, síntomas neuróticos.

• Test de Calidad de Vida y personalidad: Naftalan hospital (Croacia) 61 (M 25, F 36).

• Resultados: pocas diferencias de géneros, alteración esfera sexual

• Ansiedad y depresión, temores fóbicos

Coll Antropol.2011 Sep;35 Suppl 2:81-5.

ALTERACIONES EN LA ESFERA AFECTIVA

• Personalidad

• Calidad de vida

• Rechazo de su medio social, ocasionada muchas veces por desconocimiento, falta de interés o simplemente por su aspecto físico generando un estigma social

• Aislamiento y depresión interna

• Intervienen factores ambientales y genéticos

• Individuo al nacer ya tiene en su código genético.

• Los enfermos con mucho estrés asociado con la psoriasis por lo general tienen lesiones en áreas "emocionalmente especiales" como rostro, manos y región genital.

• Estudios: Brock, Runino, Bassi, Jaquet, Stokes, Wittkower, Russelt y Obermayer

TRATAMIENTO IDEAL PARA LA PSORIASIS

• EFECTIVO

– Blanqueamiento rápido

– Periodos de remisión prolongados

• COMODO

– Mejoría de la Calidad de Vida de los pacientes

– Mejoría el cumplimiento de los pacientes

• SEGURO

– Mínimos efectos secundarios

• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

– Relación médico – paciente

– Relación paciente – familia

– Relación familia - sociedad

Madre Teresa de Calcuta

• LA VIDA La vida es una oportunidad, aprovéchala. La vida es belleza, admírala. La vida es beatitud, saboréala. La vida es un sueño, hazlo realidad. La vida es un reto, afróntalo. La vida es un juego, juégalo. La vida es preciosa, cuídala. La vida es riqueza, consérvala. La vida es un misterio, descúbrelo. La vida es promesa, cúmplela. La vida es amor, gózalo. La vida es tristeza, supérala. La vida es un himno, cántalo. La vida es una tragedia, domínala. La vida es aventura, vívela. La vida es felicidad, merécela. La vida es vida, defiéndela.

AGRADECIMIENTO