TrastornosTemporomandibul

7/25/2019 TrastornosTemporomandibul

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Journal of

Oral ResearchISSN Print 0719-2460

ISSN Online 0719-2479

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REVIEW

Intervencin psicolgica en trastornostemporomandibulares: Revisin narrativa.

Araneda P, Oyarzo JF, Gonzlez M & Figueroa C. Intervencin psicolgica entrastornos temporomandibulares: Revisin narrativa. J Oral Res 2013; 2(2): 86-90.

Resumen:Los pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) presentan trastornos

psicolgicos y psiquitricos frecuentemente. Estos pacientes a menudo muestransomatizacin, depresin, ansiedad, reaccin al estrs y catastrofismo, lo que juega un rolen la predisposicin, iniciacin y perpetuacin de los TTM y en la respuesta al tratamiento.Esta revisin presenta opciones teraputicas que comprometen al eje psicolgico de lospacientes con TTM, las cuales buscan principalmente reducir la ansiedad y la tensinemocional presentes, modificar las distintas percepciones del dolor y cmo afrontarlo.Existen diversas posibilidades, dentro de las cuales se encuentran: educacin del paciente,identificacin de las situaciones que incrementan esa tensin para evitarlas, enseanza detcnicas de relajacin como biofeedback, hipnosis y yoga. En cuanto al tratamientopsicolgico, la que presenta mejor resultado para los TTM, es la terapia cognitiva conductual(TCC). La intervencin psicolgica adecuada y eficaz puede reducir el dolor de los TTM,disminuyendo la probabilidad de que el cuadro se haga ms complejo. Dentro de lasalternativas de tratamiento psicolgico para los TTM, un tratamiento estndar conservador(educacin, instruccin de autocuidado, evitacin de movimientos dolorosos, dieta blanda),incluso el ms breve, puede ser suficiente a corto plazo para la mayora de los pacientes

que presentan TTM, sobretodo en los casos de cuadros agudos. La adicin de una TCC,por parte de un especialista, entrega habilidades de afrontamiento que se sumarn a laeficacia, especialmente en los casos crnicos, obteniendo mejores resultados a largo plazo.Palabras clave:Trastornos temporomandibulares, terapia psicolgica, tratamiento,estrs, ansiedad.

Review: Psychological intervention in temporomandibular disorders.Abstract:Patients with temporomandibular disorders (TMD) frecuently present psychologicaland psychiatric problems. These patients often show increased somatization, depression,anxiety, stress reaction and catastrophism, wich plays a role in the predisposition, initiationand perpetuation of TMD and treatment response. This review presents thaerapeuticoptions that compromise the psychological axis of patients with TMD, wich primarilyseek to reduce the anxiety and the emotional stress present, modify different perceptionsof pain and coping. There are different posibilities, within wich are: patient education,identifying situations that increase the tension to avoid them, teaching relaxation techniques

such as biofeedback, hipnosis and yoga. As for psychological treatment, the most commonfor chronic orofacial pain is cognitive behavioral therapy (CBT). The appropriate andeffective psychological intervention can reduce TMD pain, decreasing the probability thatthe symptoms become more complex. Within psychological treatment options for TMD,conservative standard treatment (education, self-instruction, avoidance of painfulmovements, soft diet), even the shortest, may be sufficient in the short term for mostpatients with TMD, especially in cases of acute conditions. The addition of CBT, by aspecialist, gives coping skills that will add to the effectiveness, especially in chronic cases,obtaining better results in the long term.Keywords:temporomandibular disorders, psychological therapy, treatment, stress, anxiety.

Pamela Araneda, Juan Fernando

Oyarzo, Mariella Gonzlez,

Camilo Figueroa.

Facultad de Odontologa, UniversidadAndrs Bello, Chile.

Recibido: 11/ 07/ 13Revisado: 30/07/ 13Aceptado: 09/ 08/ 13Online: 09/08/ 13

Contacto: Dra. Pamela Araneda Palma.Casilla 3233, Concepcin. Fono: 99391642.E-mail:[email protected].

Introduccin.Los trastornos temporomandibulares (TTM) son

definidos como un grupo de trastornos orofaciales que

presentan dolor en el rea preauricular, articulacintemporomandibular (ATM) o msculos masticatorios,con limitaciones en el rango y/o desviacin en losmovimientos de apertura mandibular, as como ruidosarticulares durante la masticacin.1En 1992, el criteriode investigacin diagnstica para los TTM(RDC/ TMD), estableci un diagnostico dual quedistingue entre las condiciones fsicas o somticas (axisI), incluyendo desordenes musculares, desplazamientosdiscales y otros tipos de condiciones articulares con

los problemas psicosociales (axis II) que contribuyenal sufrimiento, comportamiento y discapacidad asociadaa la experiencia dolorosa del paciente.2-4

Los estudios han demostrado que los problemaspsicolgicos y psiquitricos son prevalentes en lospacientes con TTM1, 5. Los altos niveles de duracine intensidad del dolor pueden contribuir a mayoresniveles de depresin y ansiedad observada en pacientescon dolor crnico.6Por otra parte, condiciones comola angustia y el enojo son comunes en pacientes conTTM que han sufrido fracasos reiterados en sus tratamientos, lo que contribuye a aumentar el sufrimiento

y la preocupacin del paciente.7

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Estos pacientes frecuentemente muestran un aumento de la somatizacin, depresin,1, 8, 9ansiedad,reaccin al estrs1, 8y catastrofismo, lo que juega unrol en la predisposicin, iniciacin y perpetuacin de

los TTM y en la respuesta al tratamiento.4

Los pacientescon dolor muscular presentan niveles ms altos desomatizacin y depresin, mientras que en pacientescon dolor articular se observan valores ms bajos.8

Tanto la hiperactividad como el estrs emocional(ansiedad, depresin, enojo), caractersticos en algunostrastornos de personalidad, pueden aumentar el dolorprovocando actividad en el sistema psicofisiolgico elcual tambin est activado por un evento nocivo,provocando una importante actividad autonmica,

visceral y esqueltica.5

El tratamiento de los TTM se basa generalmenteen el manejo de los sntomas a travs de tratamientos

odontolgicos convencionales, los cuales permiten losmejores resultados en la mayora de los pacientes. Sinembargo, algunos pacientes frente a este tipo de tratamientos no mejoran, manteniendo y perpetuando sudolor. Estos corresponden en cierto porcentaje apacientes que podran presentar desrdenes psicosociales relacionados al dolor.3

El objetivo de esta revisin es conocer los problemaspsicolgicos y psiquitricos presentes en los pacientescon TTM. Adems conocer y describir las alternativasde tratamiento que comprometen al eje psicolgico deestos pacientes.

Intervenciones psicolgicas.Existen diversas intervenciones psicolgicas parael control, prevencin y tratamiento de los TTM, dentrode las cuales se encuentra el tratamiento conservador:psicoeducacin del paciente, hacindolo consciente deque existe una relacin entre el trastorno doloroso ysus emociones (conocimiento del paciente), identificarlas situaciones que incrementan esa tensin para evitarlas(uso restrictivo, evasin voluntaria)10, ensear tcnicasde relajacin como bioretroalimentacin (biofeedback),relajacin progresiva, hipnosis y yoga.11, 12

Si el paciente no responde a este tratamiento, elclnico deber trabajar junto a profesionales

especializados en la modificacin cognitiva conductualy el tratamiento psicolgico.12, 13La terapia cognitivaconductual (TCC)1 sola o en combinacin conbiofeedback mejora a largo plazo la intensidad deldolor y los trastornos emocionales asociados.5Tambinse utilizan tcnicas para aliviar la ansiedad y el estrs,terapia fisiolgica1 y psicofarmacoterapia.1, 14

I Tratamiento del estrs emocional negativo

a) Informacin reiterada: (Psicoeducacin) Como

tcnica psicolgica se refiere a una explicacin empticadel estado de la enfermedad ya sea en forma oral oescrita. Esta debe ser claramente entendida por elpaciente. Se ha observado que es til en casos cuando

se usa en conjunto con analgsicos, fisioterapia o terapiaortopdica.11

b) Uso restrictivo: (Cambio Conductual) Se refierea la restriccin de movimientos en forma voluntaria,disminuyendo los episodios de dolor. En la mayorade los casos est contraindicada la inmovilizacinprolongada de la mandbula, ya que puede provocaruna contractura miosttica de los msculos elevadores.10

c) Evitacin voluntaria: (Cambio Conductual) Sedebe explicar al paciente que debe separar los dientescuando est en reposo. Esta posicin de reposo reducela actividad muscular y, por consiguiente, el dolormuscular. Otros hbitos orales, como morder objetoso sostener el telfono entre la mandbula y el hombro,deben ser identificados para evitarlos. Una vez identificados los factores estresantes, se indica al pacienteque cuando sea posible los evite.10

d) Tratamiento de relajacin: El estrs ha demostrado ser un factor importante en la gnesis de losdesrdenes msculo esqueletales. Tcnicas como yoga,tensin relajacin o tcnica de relajacin de Jacobsonson utilizadas para liberar el estrs y mantener un estadode relajacin. La hipnosis, relajacin, meditacin, ybiofeedback son consideradas terapias de mente ycuerpo.11

Pueden aplicarse dos tipos de tratamiento derelajacin para reducir el estrs emocional: el sustitutivo

y el activo.El tratamiento de relajacin sustitutivo puede ser

una sustitucin de los factores estresantes o unainterposicin entre ellos en el intento de reducir suimpacto en el paciente. Puede ser cualquier actividad,como dedicar ms tiempo a los deportes, aficiones oactividades recreativas. El tratamiento de relajacinactivo reduce directamente la actividad muscular. Eldolor se origina en tejidos musculares comprometidosdespus de un aumento de las demandas de hiperactividad. Al ensear al paciente a relajar los msculossintomticos, puede facilitarse el establecimiento deuna funcin normal.10

Aunque la relajacin de los msculos puede pareceruna tcnica sencilla, a menudo no lo es. A veces puedeser til una retroalimentacin inmediata respecto alxito o fracaso de sus esfuerzos. Un mtodo paraobtenerla es la biorretroalimentacin (biofeedback).Se realiza mediante un registro, en el caso muscular,electromiogrfico del estado de contraccin o relajacinde los msculos a travs de electrodos de superficiecolocados sobre los msculos que deben controlarse.10

Otra alternativa de tratamiento es la hipnosis, la

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cual induce una reduccin en la frecuencia, duracine intensidad del dolor en los TTM11y ofrece clnicamenteun importante alivio en el dolor crnico, particularmenteen pacientes altamente susceptibles, que han sido

refractarios a tratamientos estndares para el dolor,junto con una reduccin en el uso de analgsicos suavesy mejoras en la calidad del sueo. Esto concuerda conlos efectos de la hipnosis en pacientes con otrascondiciones de dolor crnico, reportados en estudiosprevios. Sin embargo, los problemas psicolgicos noresueltos se aconseja incluirlos en un plan de tratamiento adecuado.15

II Terapia psicolgica

Los objetivos del tratamiento psicolgico son:identificar respuestas conductuales mal adaptadas deun proceso, proporcionar la formacin beneficiosa

necesaria para reducir el sufrimiento relacionado conel dolor y minimizar su interferencia en el funcionamiento diario.16

El tratamiento psicolgico ms popular para elmanejo dolor crnico es el Tratamiento CognitivoConductual (TCC). Otra tcnica descrita es el tratamiento psicodinmico, pero con menor evidenciacientfica.16

Terapia Cognitiva Conductual (TCC).

La terapia cognitiva conductual ha demostrado serefectiva en un gran nmero de problemas de dolorcrnico. Esta intenta ensear a los pacientes a disminuir

el catastrofismo relacionado a sus problemas de dolor,y ensear estrategias cognitivas y de comportamientopara manejarlo.17

El ser humano no responde directamente a unestmulo, pero s a una interpretacin cognitiva de eseacontecimiento. Nuestras respuestas emocionales yconductuales frente al dolor dependen de cmo seperciban, como una amenaza o como un inconvenientetemporal. La percepcin de amenaza desencadena unarespuesta del sistema nervioso simptico, generandouna conducta diferente ante la enfermedad. El significado personal de una lesin y no su gravedad objetivapuede ser el principal responsable de la respuesta

emocional que se genera.16

El catastrofismo15, se refiere a pensar que sentimientosdifciles o desagradables son literalmente insoportableso catastrficos.16Es un factor cognitivo que involucrauna exageracin o magnificacin de las sensaciones dedolor por las amenazas percibidas.18

La TCC sumada a un tratamiento conservador hademostrado disminucin del dolor post tratamiento,

y una disminucin del catastrofismo.17Esta incluyetcnicas de relajacin, manejo del estrs y

reestructuracin cognitiva, resultando ser mejor queel tratamiento conservador. Tambin tiene resultadospositivos en comparacin a la no aplicacin de ningntratamiento.12Los dentistas pueden ayudar reforzando

la aceptacin racional del dolor crnico y ofreciendouna evaluacin realista de la intensidad del dolor.16

La TCC con o sin combinacin de biofeedback,demostr mejoras significativas, en la interferencia deldolor en actividades cotidianas, en la percepcin deldolor y depresin a largo plazo.5

Discusin.

Los trastornos psicosociales son identificadoscomo un posible factor de riesgo para los TTM ydeben ser considerados al momento del diagnsticodel paciente, para as desarrollar un plan de tratamiento adecuado. 6, 11, 19, 20

Los pacientes que presentan dolor agudo puedenmanejarse con tratamientos de manejo de dolor agudomientras que los TTM que presentan sntomaspsicolgicos considerables, como depresin,somatizacin, catastrofismo, tienden a tener mejoresresultados con tratamientos multimodales (manejo deldolor junto con tcnicas de relajacin).21

Estudios en relacin al bruxismo hacen referenciaa los resultados del biofeedback, los cuales indican unareduccin significativa en la actividad electromiogrficadurante el tratamiento, sin embargo, esta actividadrecupera sus niveles iniciales despus que este finaliza.22El biofeedback produce una disminucin de la actividad

electromiogrfica que no se mantiene en el tiempo, alparecer es efectivo a corto y mediano plazo, especialmente para los TTM que involucran a los msculosmasticatorios.12, 22Demostr ser mejor que si no seaplica ningn tratamiento, siempre y cuando se combinecon terapias cognitivas conductuales o de relajacin.Tiene un efecto similar a las tcnicas de relajacin.12

Se han observado beneficios de la hipnosis entratamientos a corto plazo especialmente en pacientesaltamente susceptibles.15A pesar que la hipnosis muestrauna reduccin en la intensidad del dolor, depresin yansiedad, los resultados son solo significativos paradepresin e intensidad del dolor.5

Se plantea que en general, con una estrecha vigilancia,el tratamiento conservador puede ser suficiente paraayudar a la mayora de las personas con TTMs. Laadicin de la TCC, sin embargo, parece tener algunas

ventajas. La tendencia en el tiempo, al menos para laasimilacin de dolor, tiende a volver a los niveles dereferencia para aquellos tratados con terapiaconvencional, mientras que los tratadoscomplementados con una TCC tendieron a reportardisminucin constante en el dolor durante un aodespus del tratamiento, es decir, entregara soluciones

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en un largo plazo y no solo frente a la presencia de laintervencin odontolgica (por ejemplo dispositivointeroclusal). La TCC sera ms til an para aquellospacientes con mayor compromiso de salud mental,

tales como sntomas depresivos.23

Sin embargo, no todos los estudios concluyen quela TCC tiene resultados tan positivos, en el metanlisisde Morley, Eccleston y Williams24 llegaron a laconclusin que la terapia no siempre produce mejorasen varios mbitos que suelen evaluarse, como en elestado de nimo, afrontamiento cognitivo y catastrofismo.17Esto posiblemente porque las terapiaspsicolgicas iran tras otros mecanismos etiolgicosdel dolor en los pacientes.

La preocupacin excesiva por los sntomas corporales interfiere con la capacidad del paciente para hacerel trabajo mental (por ejemplo, la reformulacin y

resolucin de problemas) que exige la TCC.23

Conclusin.

Estudios demuestran una asociacin entre el doloren los TTM y la coexistencia de psicopatologaincluyendo depresin, ansiedad y estrs posttraumtico.20

La intervencin psicolgica adecuada y eficaz puedereducir la sensacin y el sufrimiento doloroso de los

TTM, disminuyendo la probabilidad que el cuadro seprolongue por mucho tiempo. A la vez se entrega unaherramienta para el autocontrol del mismo con bajocosto econmico y biolgico.25

Un tratamiento conservador (educacin, instruccinde autocuidado, evitacin de movimientos dolorosos,dieta blanda), puede ser suficiente a corto plazo parala mayora de los pacientes que presentan TTM relacionados con dolor, sobre todo en los casos de cuadrosagudos. La adicin de una TCC, entrega habilidadesde afrontamiento que se sumarn a la eficacia, especialmente en los casos crnicos, logrando mejores resultados a largo plazo.21, 23

La TCC, intervencin biopsicosocial y biofeedbackson opciones para tratar el dolor en los TTM, enpacientes que presenten trastornos psicolgicos.20Losprotocolos de TCC que incluyen tcnicas de hipnosis,tambin mejoran significativamente los resultados dela terapia conservadora odontolgica.26

Es importante realizar un correcto diagnstico delpaciente con TTM y mantener un cuidadoso controldel paciente durante el tratamiento para lograr losmejores resultados posibles en l.23

En investigaciones futuras sera interesante establecersi los pacientes con problemas psicolgicos tienden adesarrollar TTM, o si los pacientes con TTM tiendena desarrollar problemas psicolgicos.

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