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TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS AGUDOS
TRASTORNO AMNÉSICO
CONTENIDOS
• Conceptualización
• Delirium
– Clínica
– Evaluación
– Pronóstico
– Tratamiento
• Otras formas clínicas
• Trastorno amnésico
CONCEPTUALIZACIÓN Modelo antiguo
• Trastornos de la consciencia
• Pero:
– inespecificidad de noxas y clínica
– TM no O carecen de base biológica: FALSO
• TMO: Denominación antigua.
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Trastorno mental orgánico
Trastorno mental no orgánico
Modelo actual
• Papel de factores somáticos pero también personalidad del sujeto, factores ambientales, etc.
• Evolución clínica: síntomas psíquicos iniciales pueden evolucionar a síntomas somáticos
Neurología Psiquiatría
Otras especialidades
médicas
Modelo actual
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Trastorno mental orgánico
Trastorno mental no orgánico
• Todos los trastornos psiquiátricos tienen un componente orgánico (biológico o químico)
• Clasificaciones de trastornos mentales por síndromes: Trastornos cognoscitivos Otros trastornos
Trastorno cognoscitivo
• Concepto:
Déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas que representa un cambio respecto al nivel previo de actividad.
• Cognición: consciencia, atención, memoria, lenguaje, …
• Tipos principales:
– Delirium
– Demencia
– Trastorno amnésico
Daño cerebral adquirido
DELIRIUM
• Concepto:
Alteración grave de la consciencia y atención,
así como de otras funciones cognoscitivas
(memoria, orientación, lenguaje,
sensopercepción) de inicio agudo y curso
fluctuante.
• Múltiples causas (tipo somático / sustancias)
• Tratamiento básico: el de la causa
Epidemiología • Frecuente pero infradiagnosticado
• 10-15% del total de pacientes en un hospital general pueden desarrollarlo en algún momento
• 30-50% de la población geriátrica ingresada
Etiopatogenia Factores de riesgo Desencadenantes
Causas cerebrales y/o sistémicas
Factores de riesgo • Personales
– Edad> 70 años – Antecedentes de delirium – Tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas – Malnutrición
• Patología previa o actual – Demencia – Múltiples patologías orgánicas / medicamentos – Alteraciones metabólicas – Uso preoperatorio de BZD – Trastornos visuales y auditivos
• Ambientales – Escasa interacción social – Iatrogenia
Causas
• Patología cerebral y/o sistémica
• Pueden coincidir varias causas
• Pueden sumarse varias anomalías mínimas
• ¡No ha de descartarse por falta de una etiología obvia!
Causas: enfermedades somáticas
• SNC: epilepsia, tumores, traumatismos CE, hemorragias, ACV, isquemias
• Metabólicas: alteraciones electrolíticas, DM
• Renales: insuficiencia, uremia
• Cardiacas: insuficiencia cardiaca, IAM, cirugía
• Pulmonares: EPOC, hipoxia
• Endocrinas: suprarrenal, tiroides
• Hematológicas
• Neoplasias
Pat. infecciosa: urinaria, neumonía, sepsis
Cirugía
Otras causas
• Tóxicos: – Sustancias psicoactivas (intox / abst)
– Metales pesados
• Intoxicación por fármacos: litio
• Fármacos (sin intoxicación) – Corticoides
– Opioides
– Antiparkinsonianos
• Deprivación sensorial
Fisiopatología
• Sistema Reticular Activador Ascendente
• Alteración global de la neurotransmisión
– Hipofunción colinérgica
– Disfunción de GABA
– Otros NT
• Metabolitos neurotóxicos
Clínica (I)
• Disminución de nivel de consciencia y atención
• Desorientación espacial y temporal
• Tr. memoria de fijación y evocación
• Tr. ritmo sueño – vigilia
• Alucinaciones e ilusiones
• Irritabilidad, ansiedad, labilidad
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Inicio rápido y curso fluctuante
Clínica (II)
• Lenguaje incoherente
• Hipo /hiperactividad motora
• Auto o heteroagresividad
• Hiperactividad autonómica
• Manifestaciones físicas (según etiología):
mioclonias, paresias, disartria, alt. TA, …
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Exploración y evaluación
• Historia clínica
• Aspecto general y contacto
• Exploración neurológica
• Evaluación mental y neuropsicológica
– Consciencia / atención / orientación / memoria
– Lenguaje: comprensión, emisión, repetición…
– Afectividad
– Introspección y juicio
– Visomotor / lectura / escritura / func. ejecutivas…
Laboratorio • Hemograma • Bioquímica hepática • Electrolitos, calcio, Mg • Sistemático de orina • ECG • Rx tórax • RMN • Gasometría • Serologías • Punción lumbar • EEG • Tóxicos
Tipos
• Debido a enfermedad médica
• Intoxicación por sustancias
• Abstinencia de sustancias
• Múltiples etiologías
• No especificado
Diagnóstico diferencial
Delirium
• Inicio agudo y rápido
• Disminución de consciencia y atención
• Frecuentemente reversible
• Hospitales generales – Neurología
– Cirugías
– Otras plantas
Demencia
• Inicio insidioso y curso crónico
• No tr. consciencia inicial
• Deterioro progresivo frec.
• Residencias de ancianos y salas de psicogeriatría
Otros trastornos psíquicos
• Hipovigilancia / e. crepusculares
• Psicosis, tr. disociativos
Pronóstico y evolución
• Posibilidad de síntomas prodrómicos
• Duración menor a una semana (si dg y tto)
• Recuerdo parcial
• Pero mortalidad: – En relación con patologías
– En hospital: 11-65%
– Tras 3 meses del ingreso: 11-30%
– En ancianos: a 1 año 37-39%
• Posible progresión a demencia
Tratamiento
• Aspectos generales:
– Causal en lo posible
– Entorno tranquilo
– Contactos familiares / personas próximas
– Estrategias de orientación: reloj, calendarios, objetos familiares, luz indirecta
– Asegurar fluidos y alimentación
– Control de constantes y seguimiento del paciente
Tratamiento
• Tratamiento psicofarmacológico:
Evitar sedantes excepto en deprivación de alcohol y BZD
Si agitación:
– NL alta potencia: haloperidol 1 im.
– Repetir en 1 hora si preciso.
– Pasar a vía oral cuando sea posible
Si insomnio:
– BZD vida media corta: lorazepam 1 mg. / noche
OTROS TRASTORNOS PSÍQUICOS AGUDOS
• Hipovigilancia – obnubilación simple
• Estados crepusculares
TRASTORNO AMNÉSICO
• Concepto
Alteración predominante de la memoria (incapacidad para aprender información nueva o para recordar la aprendida previamente).
Deterioro significativo de la actividad laboral o social, o representa una merma importante del nivel previo de actividad.
• Tipos: enfermedad médica / sustancias / no especificado
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Lesiones • Estructuras diencefálicas:
tálamo,cuerpos mamilares
• Lóbulo temporal medial
Hipocampo / amígdala
Etiología
• Enfermedades médicas sistémicas
– Déficit de tiamina (síndrome de Kosakoff)
• Afectación primaria cerebral
– Traumatismos craneo-encefálicos
– Tumores cerebrales mediales y temporales
– Encefalitis (herpes simplex)
– Degenerativa (EM temporal) / Epilepsia / TEC
– ACV de a. cerebral posterior: Amnesia global transitoria
• Sustancias:
– Alcohol (“lagunas alcohólicas”)
– Otros (incluido parafarmacia)
Clínica
• Tipos de memoria: declarativa / no declarativa
• Afectación de memoria reciente
• Se preserva la memoria inmediata siempre.
• Suele preservarse la memoria remota.
• Posibles confabulaciones.
• Inicio súbito o gradual.
Trastorno amnésico
• Diagnóstico diferencial
• Curso: – Transitorios: menos de un mes – Crónicos: más de un mes
• Tratamiento: recordatorios de apoyo / rehabilitación cognitiva
Trastorno amnésico Demencia y delirium
No alteración ** en funcionamiento sociolaboral
Envejecimiento normal T. disociativos y facticios
Pregunta
Es falso que la disminución del estado de alerta y de la respuesta a estímulos externos aparece siempre en:
a. El delirium.
b. En los estados iniciales de las demencias.
c. En los estados finales de las demencias.
d. En los estados de obnubilación.
e. Aparece siempre en todos los anteriores.