TRASTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO

ATENCION DE ENFERMERIA

Patricia Triviño V.Enfermera-UACH

Índice IntroducciónAdaptación Metabólica a la vida extrauterina

Hipoglicemia NeonatalEtiologíaClasificación ClínicaManifestacionesTratamiento

Hijo de madre diabética

Plan de Atención de Enfermería

Introducción

La adaptación extrauterina está condicionada por madurez de los sistemas bioquímicos.El intercambio placentario. Provee sustratos metabólicos ( funciones orgánicas , crecimiento fetal) y elimina productos catabólicos.Los trastornos metabólicos son una adaptación inadecuada al medio extrauterino.Debido a problemas genéticos, ambiente intrauterino, o factores postnatales hay trastornos por déficit o exceso de un sustrato o producto catabólico.

Adaptación Metabólica a la vida Extrauterina

El RN debe ser capaz de:Movilizar reservas energéticas Generar glucosa a partir de aa gluconeogénicos y de lactatoRegular disponibilidad de glucosa, ác. grasos libres y cuerpos cetónicos v/s aporte (dieta).Utilizar combustible en forma aeróbica y anaeróbica.Disponer de vías metabólicas que oxiden sustratos energéticos y generen calor.Responder a un aporte inadecuado o pérdidas aumentadas ( aa, vitaminas, minerales)Respuesta endocrina, intestinal y renal para mantener homeostasis.

Adaptación Metabólica a la vida Extrauterina

Causas de Alteraciones Metabólicas:1. Genéticas: errores innatos del metabolismo ( herencia). Déficit o ausencia de una enzima.1. Ambiente intrauterino: factores asociados a

patología materna (medicamentos..)2. Patología postnatal: factores del ambiente

extrauterino o patología neonatal.

Hipoglicemia Neonatal

Concepto:

Cuando la cifra de glicemia es inferior a 40 mg/dl, independiente a la edad gestacional del RN.

Hipoglicemia severa <25 mg/dl sangre

Hipoglicemia Neonatal

De acuerdo a las recomendaciones de las Guías Nacionales de Neonatología del Ministerio de Salud del año 2005, se considera hipoglicemia neonatal una glucosa plasmática menor de 40 mg/dl en las primeras 72 horas de vida, y menor de 45 mg/dl después de las 72 hrs. Todo valor menor de 45 mg/dl requiere de manejo y seguimiento apropiado.

Hipoglicemia NeonatalEtiología

Patologías asociadas a

Hiperinsulinismo:Diabetes MaternaSíndrome de Beckwith-WiedemannTumores Drogas

Reservas Disminuidas:PEGRnpretAyuno o ingesta calórica inadecuada.

Aumento de consumo o disminución de producción de glucosa:PoliglobuliaEstrés en periodo neonatalAlteraciones endocrinasDefectos congénitos del metabolismo.

Hipoglicemia NeonatalClasificación

APARICIÓN RESPUESTA AL

TRATAMIENTOTIPO DE

PACIENTE

TRANSICIONAL-ADAPTATIVA

Periodo inmediatoPost-parto

Rápidamente a laadministración de

glucosa

HMD Eritroblastosis

fetal

SECUNDARIA-ASOCIADA

Comienzotemprano

Leve y con rápidarespuesta a la

administración deglucosa

Hipoxia Hemorragia

intracerebral sepsis

CLÁSICA-TRANSITORIA

24- 48 hrs. Tratamientoprolongado

PEG Embarazo

gemelar Poliglobulia

SEVERA-RECURRENTE

Variable en eltiempo

Mala

Deficienciasendocrinas

Errorescongénitosdelmetabolismo

Hiperplasiade cél. B

Factores que contribuyen y/o desencadenan Hipoglicemia Neonatal Transitoria

Desnutrición FetalDiabetes Materna PrematuridadParto MúltipleDistocia del PartoHipoxia Neonatal

AyunoDisfunción respiratoriaEnfriamientoSepticemia- Infecciones mayoresHICPolicitemiaEnfermedad Hemolítica severa

Factores que contribuyen y/o desencadenan Hipoglicemia Neonatal Transitoria (Cont...)

Hipoglicemia NeonatalManifestaciones

Apnea

Hipotonía

Reflejo de succión inadecuado

Cianosis

Temblores

Llanto agudo/ débil

Palidez

Movimientos oculares oscilantes

Letargo

Inestabilidad Térmica

En general hay sintomatología inespecífica o asintomática.

Consecuencias de la Hipoglicemia

Hipoglicemia > 30` Necrosis célulascerebrales(ANIMALES LABORATORIO)

Depolarización de membrana

Lesión dendrosomítica

Falla energética

Reacción: Proteolítica, Lipolítica.

Cambios:•Flujo cerebral•Consumo de glucosa•Consumo de O2•Energía intracelular•Variaciones e-

TratamientoPreventivo: RN de riesgo.Asintomático.

Alimentación precoz v.o,control de niveles seriados de glucosa.

Hipoglicemia sintomática o severa:

Adm. Bolo de glucosa 200 mg/kg/ ev en 1-2’

(2ml de glucosa al 10% por kilo durante 1-2 min.)

Infusión continua : 6 mg/kg/min

Control seriado

Disminuir o aumentar: 1mg/kg/min

Alimentación progresiva

Tratamiento

Hipoglicemia Prolongada:Hidrocortisona: 10 mg/kg/día, ev. Dosis fraccionada ( cargas superiores a 12mg/kg/min.)Hiperinsulinismo: Glucagón: 0,1-0,5 mg/kg IM

Ej.: HMDLa > de las hipoglicemias neonatales se resuelven

1° 72 hrs.

Recién Nacido Hijo de Madre DiabéticaH.M.D.

Recién Nacido Hijo de Madre Diabética

Embarazos complicados con Diabetes pre-existente es de 0.2-0.3%1-5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional.En Chile la Diabetes estaría presente en el 1% de los embarazos, correspondiendo 90% a Diabetes Gestacional.D. Gestacional reconocida por 1ª vez durante el embarazoRelacionado con trastornos como: macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas.Alrededor del 30% de HMD son GEGLos HMD tienen un 47% de riesgo de hipoglicemia y éstas son asintomáticas, habitualmente.

Fisiopatología y Morbimortalidad en el HMD

Malformaciones congénitas

Muerte súbita fetal: III trimestre del embarazo, se asocia a cetoácidosis, insuficiencia placentaria aguda, hiperglicemiaMacrosomía fetal

Traumatismos obstétricos

Síndrome Distress Respiratorio: membrana hialina RN 36-37 semanas. Disminución de surfactante.Miocardiopatía hipertrófica: 30%

Fisiopatología y Morbimortalidad en el HMD

Poliglobulia: 20-30% por insuficiencia placentaria, hipoxia y aumento de eritropoyetina fetal.Hipoglicemia:30-50% hiperglicemia materna estimula el hiperinsulinismo fetal.Stress psicológico familiar: ARO, temor familiar.

Manejo y Conducta en HMD

Hospitalizar: todos los RN HMD,con:

MacrosomíaHMD insulinodependiente< de 36 semanas de EGDesnutridos IUHipoglicemia< 2000 gr.

Manejo y Conducta en HMD

Tratamiento:

Glucosa oral antes 30’ de vida.Carga de glucosa ev: 4-6 mg/kg/minControles de Glicemia: 1,2,3,6-12,24-36 y 48 hrs. Desde el nacimiento.

Manejo Madre Diabética

30`de vidaPecho o SG 5%GLICEMIA

RNT AEG RN PretRN GEG

HOSPITALIZAR1. Glicemia2. SG 10%( 4 mg/kg/min)

Sangre de cordónGlicemia y HTO

Con InsulinoterapiaDiabetes Gestacional

> 45 mg < 45 mg

Sospecha HMD

RNGEGObesidadAumento panículo adiposoAspecto pletóricoFacie abultadaAbdomen globulosoAumento circunferencia de hombros

Plan de Atención de Enfermería

RN con HIPOGLICEMIA

VALORACIÓNRecolección de datos:Identificación de RN en riesgo:

RN pret <32 semanas EG RN post-término HMD RN PEG- GEG Asfixia Hipotermia Policitemia Sepsis

VALORACIÓN

Historia Materna y antecedentes del Parto:

Terapia Tocolítica ( inhibidora de actividad uterina). Hiperglicemia materna.Infusión ev. Anteparto de cantidades > de soluciones glucosadas.HMD

VALORACIÓN

Observación de indicadores directos e indirectos:

Los síntomas generalmente son sutiles. Indicadores directos:cianosis, apnea, letargia, reflejo de succión disminuido, hipotonía, temblores.Indicadores indirectos: Durante 1° 24 hrs: glicemia < 40 mg/dl

t° axilar < 36,5°C

VALORACIÓNInterpretación de examen de laboratorio. Muestra para

glicemia.Forma más exacta de medir glicemia.Muestras tomadas de sangre arterial, venosa o capilar.Muestras arteriales y capilares resultados similares.Valores < en sangre venosa ( 10%)Nunca se determinará glicemia en sangre obtenida de: vena por la que se perfunde, catéteres umbilicales.Muestra frescaCantidad mínima indispensable.No dejar a t° ambiente por largo periodo

VALORACIÓN

Estado y respuesta de la Familia

Madre con Diabetes GestacionalGrado de ansiedad, miedos, desconocimiento.

VALORACIÓN

Relación padres e hijoGrado educacional de los padres Creencias y valores respecto a la alimentación, especialmente leche maternaNivel socioeconómicoGrado de conocimiento con relación al problema de salud de su hijoCapacidades de autocuidado con relación a la necesidad de nutrición alimentación. (motivación, habilidades, percepciones, estilos de vida).Presencia de crisis en los padres

Diagnóstico de Enfermería

Alteración del metabolismo de la glucosa o su balance.

Objetivos

1. Reconocer estados anormales de la glucosa y normalizar los niveles de la glucosa.

2. Revertir la glicemia a su nivel normal3. Preparar al RN/familia para el alta.4. Proporcionar cuidados de enfermería y

cumplir la indicación medica en forma oportuna y segura.

ActividadesProporcionar la unidad de atención de acuerdo a la necesidad del niño. Proporcionar ATNHospitalizar idealmente en forma conjunta con su madre en puerperio, de acuerdo a la realidad local.Mantener termorregulación eficaz Controlar la temperatura según necesidad del niñoUtilizar medidas de calentamiento si procede (uso de gorro, cobertor plástico, calor radiante, frazada térmica)Instalar vía venosa eligiendo de un vaso de gran calibre para la administración de la glucosa indicada.Instalar fleboclisis. Mantener soluciones glucosadas adecuadas. SG a diferentes concentraciones según rango de glicemia.

(SG 7.5%, SG 10%, SG 12,5%)Controlar la infusión y vigilar sitio de punción Administrar en bomba de infusión continua (BIC)Control horario de la volumen a infundir

Actividades

Control del sitio e punción, observando color, edema, extravasación y signos flebitis en cada atención. Controlar signos vitales de acuerdo a la condición del recién nacido Revalorar en cada turno las presencia de signos de Hipoglicemia como: hipotonía, letargo, hiporreflexia, palidez, irritabilidad, decaimiento, taquicardia, cianosis, temblor fino, Valorar tolerancia a la alimentación: succión, deglución, rechazo a la alimentación.Monitorizar según necesidad Tomar exámenes según indicación médicaMantener informados a los padres sobre: motivo de la hospitalización, importancia, características, complicaciones del tratamiento.Favorecer participación de los padres en los cuidados del niño ofreciendo oportunidades de interacción padres e hijo.

Evaluación

RN deberá mantenerse normoglicémico.El recién nacido mantendrá valores de glicemia entre 45 mg/dl y menor a 120 mg/dl.El recién nacido mantiene alimentación eficaz según el tipo: por lactancia materna u otro método indicado.Los padres están informados de estado de salud de su hijo, tratamiento que recibe, complicaciones, cuidados de enfermería.Los padres visitan a su hijo espontáneamente y participan de su cuidado.Los padres se vinculación positivamente con su hijoDemostración a familiares de la alimentación y técnicas de monitoreo.

Dosis de Glucosa o absorción: cómo calcularlo.

Se expresa en mg/kg/minSG 10% tiene 10 gr. De glucosa en 100 ml o 100 mg en 1 ml.Ejemplo:

Un RN de 1 kg de peso está recibiendo SG 10% a 4 ml/hr. ¿Cuál es la dosis de glucosa o la absorción?

1. En una solución de SG 10%, cada ml contiene 100 mg de glucosa.

2. A una velocidad de infusión de 4 ml/hr, se perfunden 400 mg de glucosa por hora.

3. Si dividimos esto por 1 kg de peso, resulta 400 mg/kg4. Dividiendo por 60 resulta un aporte de 6,6 mg/kg/min.

Obtención de Muestra para HGT

Muestra capilar de dedos de la mano.Gota única grandeCalibrar instrumentos (accutrend sensor)Requiere experiencia del operadorAsegurarse correcta infusión de glucosa ev.(revisar sitio de punción)

Bibliografía

J.L Tapia. P. Ventura - Junca .Manual de Neonatología.. Editorial Mediterráneo 2000.A. Pérez Sánchez .Perinatología.. Editorial Mediterráneo.1990Galleguillos, J. Olavarría, M. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. 1° Edición. 1987Neonatal Network. Publicación Oficial de la Asociación Nacional de Enfermería Neonatal.Volumen 1 1996Guias Neonatales Nacionales. 2007.