Trastornos Hipertensivos del Embarazo

División Obstetricia

Dra : Ana Catalini

Introducción INCIDENCIA: 5-10% ¿CUÁL ES SU RIESGO? de la morbimortalidad perinatal de la morbilidad materna REPERCUSIONES: - Eclampsia- DNP- HELLP- RCI- Prematurez- Hipoglucemia- Poliglobulia● 3er CAUSA DE MUERTE MATERNA● Embarazo de alto riesgo para la madre y el feto● Punto más controvertido ¿Tratar o no tratar?

Modificaciones Fisiológicas cardiovasculares del embarazo

ESTROGENOS PGI 2 PROGEST.

Mayor Volemia Mayor flujo Uterino Menor R.P. Mayor flujo S. Renal Mayor cambios Cardiov. Menor R.V.

Mayor del Vol Sang. Total Plasmático Globular: Menor Hto. Dilución Acuosa

Anemia Fisiológica Dilucional Contract. Mayor precarga F.C. > Gasto cardíaco < Menor Postcarga

Definición

Hallazgo de valores ≥ 140 mm hg sistólica y/o 90 mm hg diastólica

Tendencia actual: 130/80 mm hg

Sospecha: 120/70 mm hg

Medición de la TA Elección del tensiómetro Manguito Procedimiento No apresurarse

ClasificaciónGrupo de trabajo de HTA en el embarazo

2000 del Institutes of Health EEUU HTA crónica Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta a una HTA

crónica HTA gestacional

Factores de riesgo asociados a los trastornos hipertensivos del

embarazo 1er embarazo Adolescencia Edad materna avanzada Intervalo prolongado

entre embarazos Nivel socio-economico Historia fliar o personal

de PE

HTA esencial Enf. Renal crónica Enf. Autoinmunes Embarazo múltiple Enf. Trofoblástica

gestacional Obesidad

Evaluación de la paciente hipertensa Anamnesis Control en consultorio de alto riesgo Examenes del laboratorio (frec. Según cada caso):-FUNCIÓN RENAL:*Creatininemia*Uremia*Uricemia*Proteuniria/24hs*Urocultivo*Sedimento Urinario-ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS:*Hto, Hb*Recuento plaquetario*Coagulograma con fibrinógeno*Frotis de sangre perisférica-FUNCIÓN HEPÁTICA:*GOAT y GTP*LDH-EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR:*ECG*Examen clínicocardiológico-FONDO DE OJO-ECOGRAFÍA RENAL

HTA crónica

Definición:- Presente antes del embarazo o se diagnostica

antes de las 20 sem. de gestación o se diagnostica por primera vez durante el embarazo y persiste luego de 12 sem. posparto

Clasificación Leve: TA > 140/90 mm hg

Severa: TA ≥ 180/110 mm hg

Manejo de la HTA Crónica

OBJETIVOS

EVITAR CRISIS HTA EVITAR PE

ALCANZAR MADUREZ FETAL

Manejo de la HTA Crónica Cifras tensiónales ≤ 100 mm hg diast y S/PE: NO HIPOTENSORES:- > Hs de Reposo- Dieta normosódica y normoproteica- No alcohol, no tabaco- AAS a bajas dosis- 17 beta estradiol a bajas dosis- Dadores de N.O. (según el caso)- Control clínico obstétrico (cada 20 – 15 días)- Evaluación de la salud fetal:* Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de acuerdo al

caso* Doppler (sem. 14) mensual se abreviará de acuerdo al caso* NST (sem. 30) semanal- Parámetros de laboratorio trimestral se abreviaran de acuerdo al

caso

Manejo de la HTA Crónica Cifras tensiónales ≥ 100 mm hg diast. y/o PE: SI HIPOTENSORES

No previene PE Evita cesáreas e Inducciones Evita crisis HTA y hemorragia intracrebral

- horas de reposo- Dieta normosódica y normoproteica- No alcohol, no tabaco- AAS a bajas dosis- 17 beta estradiol a bajas dosis, se aumentara de acuerdo al caso- Dadores de N.O. (según el caso)- Control clínico obstétrico (cada 15 – 7 días)- Evaluación de la salud fetal:* Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de acuerdo al caso* Doppler (sem. 14) perioricidad de acuerdo al caso* NST (sem. 30) semanal o de acuerdo al caso- Parámetros de laboratorio perioricidad de acuerdo al caso- Drogas: 1º Alfa metildopa: 500 a 3000 mg día en 2 a 4 dosis – 2º o de

asociación nifedipina: 20 – 40 mg día en 2 dosis

HTA CRÓNICA:Conducta obstétrica

Parámetros materno-fetales OPTIMOS:

Expectante hasta sem. 38 – 39 (maduración cervical ambulatoria)

Interrupción de la gestación por la vía más favorable

Parámetros materno-fetales DESFAVORABLES:

Emergencia HTAPreclampsia severaRCI severo2 NST no reactivosOligoamnios severoRedistribución de flujoDeterioro de parámetros de laboratorio

Interrupción del embarazo (maduración pulmonar según E.G.)

Hipertensión gestacional Definición:- HTA en una gestante descubierta por primera vez

luego de las 20 sem. de gestación

- Los valores de TA retornan a la normalidad a las 12 sem. Postparto

- Poco específica

- Diagnóstico definitivo restropectivo

Manejo de la HTA gestacional

Objetivos

Evitar crisis HTA Evitar DNP

Manejo de la HTA gestacional Con TA diast ≤ 90 mm hg: no hipotensores- de las horas de reposo- Dieta normoproteica, normosódica- No alcohol/no tabaco- AAS a bajas dosis- 17 beta estradiol a bajas dosis- Examen clínico – obstétrico C/15 – 20 días- Parámetros de laboratorio trimestrales- Evaluación de la salud fetal:* Ecografía (CF, LA) c/4 – 6 sem. según el caso* NST semanal a partir de las 30 sem.* Flujometría Doppler sem. 14 perioricidad según el caso

Manejo de la HTA gestacional Con cifras de diast ≥ 90 mm hg y/o PE: si hipotensores- de las horas de reposo- Dieta normoproteica normosódica- No alcohol no tabaco- AAS a bajas dosis- 17 beta estradiol a bajas dosis (se aumentará de acuerdo al caso)- Examen clínico obstétrico (cada 15 – 7 días)- Parámetros de laboratorio, perioricidad según el caso- Evaluación de la salud fetal:* Ecografía (CF, LA cada 4 semanas se abreviará de acuerdo al caso)* NST semanal a partir de las 30 sem. (se abreviara de acuerdo al caso)*Flugeometría Doppler sem. 14 (perioricidad de acuerdo al caso)- Drogas hipotensoras : 1era elección alfametildopa 500 mg a 3000 mg

de 2 a 4 dosis – 2da elección y/o asociación nifedipina 20 a 40 mg en 2 dosis

- Si fuera necesario: dadores de N.O.

Hipertensión gestacional conducta obstétrica

Parámetros maternos fetales OPTIMOS

Expectante hasta 38 – 39 sem. ( en forma ambulatoria maduración

cervical)

Interrupción por vía más favorable

Parametros maternos fetales DESFAVORABLES

- TA ≥ 160/100 mm hg sist./diast- Fracaso de trat. farmacológico- SFA- RCI severo- Oligoamnios severo- Doppler patológico

De acuerdo a edad gestacional:

MADURACIÓN PULMONAR E INTERRUPCIÓN DE LA

GESTACIÓN POR LA VÍA MAS FAVORABLE

Preeclampsia : Definición Trastorno Sistémico , Específico del

Embarazo , determinado por el desarrollo de :

HTA más proteinuria Y / O Edemas Luego de las 20 sem Frecuencia: 8.8 % en la Pob.Hosp.1 – 14 % en la Pob.Mundial

Factores de riesgo Es primariamente un desorden del 1er embarazo Otros factores:- Embarazo múltiple- PE en embarazo previa- Etnia- HTA crónica- DBT pregestacional- Enf. del tej. conectivo- Nefropatías- SAF- Trombofilias- Obesidad- Edades extremas- Nuliparidad , Períodos Intergenésicos largos , Cambios de Parejas , MAC

de Barrera- Historia Familiar- Cónyuge padre de otro Emb. c/ Pe , c/ otra Mujer- Cónyuge Hijo de Madre c/ Pe

Teorías Fisiopatológicas2 Grandes Modelos Interrelacionados :

Inmunologista :mala adaptación maternal-paternal inmune .

Reconocimiento Trofoblástico Ineficaz :* reducción en la exposición previa a Ag. Trofoblásticos ,*producción Anormal de Th1 ( apoptosis) , *expresión anormal antigénica ( trofoblasto endovascular c/expresión reducida de HLA-G )

Vascularista : isquemia –reperfusión > Stress Oxidativo y deficiente Remodelación Vascular.

Deficiente Remodelación Vascular : *Fallo en Moléculas de Adhesión impiden la diferenciación de trofoblasto prolif. a Invasor, *Factores de C.V P( VEGF y PIGF disminuídos) : Disfunción Endotelial , *Hipoxia /Reperfusión :conlleva a formación de Radicales Libres

Alteración Fisiopatológica y Cuadro Clínico

Inadecuada Invasión de la Arteria Espiralada

Hipoxia

Stress Oxidativo

Disfunción Endotelial

AgregaciónVasoespasmo Plaquetaria > Perm.Cap Hipovolemia

Detección Precoz de Preeclampsia

Anamnesis Es primariamente Enfermedad del 1er Embarazo 1eras Pruebas de Detección : *HTA ,* Proteinuria,* Edema,

*Aumento excesivo de Peso y de* RV . Factores de R.Materno : * Edad , * Etnia , *IMC , * Tabaquismo, *

Paridad , * Tiempo entre Embarazos , * Pe. Previa , * E.Preexistentes , * E.Múltiples . (25%).

HTA :* 120-130 / 80 en 1er T , R 3 a 4 veces >, * C.Ambulatorio /24 hs sem 18-24 : R 7.5%.

Marcadores Bioquímicos de Alteración Placentaria : * Activina A , Inhibina A (sem 22-24 ) R 60% + Doppler : R 90% , * PP-13 + Doppler ( sem 11-14 ) R 90%.

Doppler de A.Uterina : *PI > 1.44 supera al Nocht bilat. *PI +Nocht bilat :NO mejora predicción (sem 14-17)

ImpactosPlacenta :

PC:RCI , DNP Riñón :

FPR y FGEndoteliosis Glomerular: Proteinuria

Alterac. Vasculares: RP TA Hto Vol.Plasmático Gasto Cardíaco

Capilar Dañado:

Hipoproteinemia

Edema Extracelular

Edema Pulmonar

Impacto

Alterac. Hematológicas:

* Plaquetopenia

> Daño: Hemólisis

* Hipercoagulabilidad

* Fibrinolisis CID

Sist.R/A/A: PC y VD

VC Renina

● Aldosterona

HTA HIPOVOLEMIA

Impacto

Alterac. Hepáticas:

* Enzimas

* Necrosis Periportal

* Depósito de Fibrina

* Complicación Fatal

* Rotura o Infarto

Alterac.Neurológicas:

* Necrosis Focal

* Trombosis

* Hemorragia Intracer.

* Eclampsia

* Área Occipital:

# Fotopsis

# Escotomas

# Ceguera Cort.Transit.

Laboratorio Específico Hemograma Completo Uremia Uricemia Creatininemia Clearance Coagulograma C/Fibrinógeno GOAT,GPT LDH Proteinuria 24 Hs Sedimento Urinario

Clasificación

PE .LEVE:* HTA hasta 160/109* Proteinuria =o> 300mg/24 hs.* Recuento de plaquetas Normal* Asintomática PE .GRAVE :* HTA >160/109* Proteinuria > 5g/24 hs.* Oliguria<500ml/24hs.* Síntomas de Órgano Blanco: Cefalea,Disturbios

Visuales,Epigastralgia….

Manejo de la Preeclampsia

Cualquier Terapia para la PE que no sea el PARTO ; debe tener como OBJETIVO :

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

Manejo de la Preeclampsia Descansa en el balance entre la

SUPERVIVENCIA INTRAUTERINA O EXTRAUTERINA.

El PARTO es siempre la TERAPIA APROPIADA para la MADRE pero puede NO SERLO para el FETO

BAJAR las CIFRAS de TA NO CORRIGE las ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS de la ENFERMEDAD

Manejo de la Preeclampsia

OBJETIVOS

Corregir la FUNCIÓN PLACENTARIA

Evitar ACV

Manejo de la Preeclampsia PE LEVE c/cifras de diást.=o< 100mmg

- Rto Plaquetario N- Hepatograma N- Asintomática :* NO HIPOTENSORES* no alcohol /no Tabaco * hs. de reposo* Dieta normosódica, normoproteica* AAS a dosis* 17 Beta Estradiol a dosis * Dadores de NO (si el caso lo requiere )* Control clínico-obstétrico C/3 -2 sem.* Parámetros de laboratorio (perioricidad de acuerdo al caso ) Evaluación de la Salud Fetal:- MF- Ecografía C/ 3-4 sem. (CF y LA )- NST sem a partir sem 30 (se abreviará de acuerdo al caso) - P.Biofísico- Doppler a partir de las 14 sem. ( perioricidad de acuerdo al caso )

Manejo de la Preeclampsia• PE LEVE c/cifras de Diast > 100 mmHg

* Rto Plaquetario N Hepatograma N Asintomática* HIPOTENSORES- hs de reposo- Dieta normosódica , normoproteica- No alcohol /no tabaco- AAS a dosis- 17 Beta estradiol a dosis (se incrementarán, según el caso )- Dadores de NO (dosis según el caso )- Control clínico-obstétrico c/2 sem(perioricidad de acuerdo al caso )- Parámetros de laboratorio ( perioricidad de acuerdo al caso)- Evaluación de la salud fetal :* MF* Ecografía ( CF y LA , perioricidad de acuerdo al caso )* NST sem , a partir de las 30 sem. (perioricidad según el caso ) P.Biofísico* Doppler a partir sem.14 (perioricidad de acuerdo al caso )* Drogas hipotensoras : 1era elección Alfa metil dopa:1500 a3000mg/día 3/4 dosis-2da

elección y/o asociación :nifedipina:20-40 mg / día 2 dosis.

Manejo de la Preeclampsia Leve

Criterios de internación ABSOLUTOS:* TA =o> 160/110mmhg* Fracaso del tratamiento farmacológico * Paciente sintomática* RCI Severo C/S Oligoamnios severo* Signos de S.F RELATIVOS :* Oligoamnios* Proteinuria > 1g/ 24 hs.* Incumplimiento del tratamiento

Candidatas a CONDUCTA EXPECTANTE

HTA Controlada Proteinuria de cualq. Valor Oliguria que revierte c/ aumento de ingesta /

ingreso de líquidos TGO oTGP + del doble del L.

Sup.S/Epigastralgia o dolor en H. Der. Perfil Biof. =o >6 I LA > 2 cm Peso Fetal x US > P 5

Preeclampsia: GUÍA para el MANEJO CONSERVADOR

Internación y Observación en área tranquila / 24 hs. SO4MG D. Profiláctica Maduración Pulmonar (24 / 34 sem ) Laboratorio:* Hemograma C/Plaquetas* Creatininemia* GOAT; GPT; LDH* Proteinuria / 24 hs.* C. de Creatinina Ringer Lactato Ayuno Control de diuresis, frec respiratoria , frec. Cardíaca, reflejo patelar Antihipertensivos Perfil Biofísico Doppler NST

Preeclampsia : GUÍA PARA el MANEJO CONSERVADOR Paciente Estable y/o en VÍAS de Mejoría :

* Suspender SO4MG luego de 24 - 48 hs.

* TA C/4-6 hs. * Plaquetas diarias

* Enzimas y Creatininemia C/48 hs.

* Proteinuria se repetirá de acuerdo al estado materno

* Antihipertensivos orales para mantener TA en :130/150mmhg – 80/100mmhg.

Preeclampsia y VÍA DEL PARTO VAGINAL : control estricto de FCF , DU ,

TU , TA horaria

y Cond. F-M Óptimas

CESÁREA ELECTIVA: en el resto de los casos

Preeclampsia y ANESTESIA

PERIDURAL : De elección , C/ Cateter y expansores PERIDURAL CONTRAINDICADA :* Trombocitopenia* SFA* DNP , Con Compromiso Hemodinámico ANESTESIA GENERAL CONTRAINDICADA : * TA no controlada hemorragia intracerebral* de P. Endocraneana y/o edema pulmonar* R de aspiración/dificult. Intubac.x E.V. Aérea

Preeclampsia y PREVENCIÓN de CONVULSIONES

SM4MG : DOSIS PROFILÁCTICA

20g en 500 de Dextrosa al 5% a 7 gotas / min.

Continuar 12hs. POSTPARTO

Emergencia Hipertensiva Definición: Aumento Agudo de las Cifras Tensionales a Valores de

170/110mmmhg No es Sinónimo de Urgencia Hipertensiva : Trat. Ambulatorio Terapia Hospitalaria Objetivo: -Prevenir : * Encefalopatía * Hemorragia Intrac. * Insuf. Cardíaca Cong - Disminuir lentamente la TA 30mmmhg/20mmmhg-Sist / Diást. DROGAS: * Ideal :HIDRALACINA 5mmgiv,5 - 10mg c/15 - 20 min.hasta un

total :40mg.Continuar C/dosis efectiva C/6hs. * Nuestra opción =*NIFEDIPINA:10mg oral C/ 30min.

*LABETALOL: 20mg IV en Bolo Lento, se puede duplicar c/15 min , máx : 300mg total u 80 mg en Bolo

SEGUIMIENTO = Parámetros de laboratorio Diuresis Horaria Control Estricto de : DU,TU,VF (Evaluar MADUREZ-VIABILIDAD )

ECLAMPSIA Definición: es la Instalación de un Cuadro de

Convulsiones o Coma , no relacionados c/otras causas ,en una Mujer Embarazada c/ Síntomas y Signos de Pe ; de comienzo más frec en 3er T.

Frec.: en progresiva : 80% Preparto e Intraparto , 20% Postparto

EclampsiaFisiopatología

Distintas Hipótesis

HOY = VASOESPASMO CEREBRAL = ROL CENTRAL

Eclampsia Pronóstico : GRAVE Materno : - Hematomas - Edema Cereb. Difuso c/ Hipertensión endoc. - Edema Pulmonar - Grave Acidosis Metab. o Respiratoria Fetal : - DNP - Prematuridad - Asfixia Perinatal

EclampsiaEvolución Clínica

- 50% = Sintomatología Premonitoria= “Eclampsismo “

- A Digest. : náuseas – vómitos ( 10-15 % ) , dolor epigástrico y /o H.D (20 % )

-Afectac. Neurológ. : cefalea severa persistente (50-70 %) , hiperexitabilidad, hiperreflexia, vértigo ,somnoliencia y zumbidos ( 5-10 % )

-Trast. Visuales : escotomas , diplopía ,visión oscura , centelleos ,amaurosis ( 20-30 % )

- Episodio Eclámpsico : - Acentuación de pródromos - Fase Tónica - Fase Clónica - Fase Comatosa

EclampsiaManejo de la Eclampsia

Eclampsismo : SO4MG :20g en 500cc de dextrosa al 5% a 7 g/min.

De la Convulsión Eclámptica :

Tratar y Revertir Corrección de la Convulsiones Emergencia HTA

Soporte de la F .Cardio-Resp y Estado Metabólico

EclampsiaMANEJO

PROTEGER A LA PACIENTE- Evitar mordedura de lengua- Asegurar permeabilidad de v. aéreas- Sostenerla EXTRAER SANGRE Y MUESTRA DE ORINA- Laboratorio gral.- Proteinuria- Coagulograma de urgencia SONDA FOLEY ( diuresis / 24 hs.) ANTICONVULSIVANTE :NO SE USA PARA DISMINUIR TA

SÍ PARA PREVENIR Y TRATAR CONVULSIONES:

- SO4MG en bolo iv lento 4-6 g en 10 cc de dext. al 5% , luego 20 g en 500cc de dext. al 5% a 7 g/min.

- Si se repitiese el cuadro en el término de 2 hs. :2-4 g de SO4MG en bolo iv diluído.

ECLAMPSIA

CONTROL HORARIO DE FCR ; R: PATELAR Y NST (intoxicación : Gluconato de ca ++ :1 g iv )

CONTINUAR 24 HS. POST. DESAPARICIÓN DE SÍNTOMAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA :- Trat. Según normas- Evaluar terapia c/ hemoderivados- Evaluar Heelp

EclampsiaTERMINACIÓN DEL EMBARAZO

TRATAMIENTO DEFINITIVO : FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

CONTROL DE CONVULSIONES , TA , BUENA ESTABILIZACIÓN MATERNA y VIGILANCIA ESTRICTA DE LA VITALIDAD FETAL= ANTES DE TOMAR CUALQUIER CONDUCTA

CONSENSO GENERAL : FINALIZAR LA GESTACIÓN EN LAS 1eras 48 HS: POST CONVULSIONES C/ ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Y NEUROLÓGICA . MADURACIÓN PULMONAR

VÍA DE FINALIZACIÓN :

ESTADO MATERNO_FETAL CONDICIONES CERVICALES

Sindrome Hellp Definición :

Weinsten , lo denominó así por sus características

H = HEMÓLISIS

EL = ELEVACIÓN DE ENZ. HEPÁTICAS

LP = PLAQUETOPENIA

Sindrome HELLP Frec : 4-12 % PE graves

30-50 % E Clasificación :

Clase I = < 50.000 Plaquetas Clase II = > 50.000 < 100.000 Plaquetas Clase III = > 100.000 Plaquetas

Sindrome Hellp Etiología / Fisiopatología :

Mecanismo Principal : LESIÓN ENDOTELIAL :

Activ. Plaquetaria Serotonina y TX A 2 Endotelitis : a) A . Hemolítica b) A y A Plaquetaria : salida a Coag. Trombocitopenia Severa Consumo de Fibrina > PDF < ATT III CID ???? : Controvertida , pero todo esto ocurre en 83 % de los casos

Sindrome HELLP Clínica :

-Dolor epigástrico y/o en HD-Náuseas , Vómitos-Sme Gripal Inespecífico-Encías sangrantes , Ictericia , Trast . Visuales , Hipoglucemia , Hiponatremia , Convulsiones , Hematuria

Sindrome HELLPCOMPLICACIONES

MATERNAS :

- CID- DNP- IRA- EDEMA PULMONAR- ROTURA de HEMATOMA HEPÁTICO

FETALES :

- S.F- PREMATUREZ

Sindrome HELLPTRATAMIENTO

HOSPITALIZACIÓN EN UTI ESTABILIZACIÓN MATERNA :- Trat. de la E Hipertensiva- Corrección de las alterac. de la COAG. :1. Transfusión de plaquetas ( < 50.000 )2. A. Antitrombóticos3. Heparina4. ATT III5. AAS6. Expansión del vol. Plasmático7. Inmunosupresores y corticoides8. Plasma Fresco Congelado y Plasmaféresis9. Trat de las Complicaciones EVALUACiÓN del ESTADO FETAL :- NST- ECOBIOMETRÍA- F. DOPPLER - EVALUACIÓN de la MADUREZ INMADURO: CORTICOIDES +

PARTO

MADURO :PARTO

Sindrome HELLPVÍA DE FINALIZACIÓN

NO ES INDICACIÓN ABSOLUTA DE CESÁREA

Reposición de Plaquetas : Cuándo ?

Hematoma o Rotura Hepática : Q ´hacer ?

ANESTESIA INDICADA : GENERAL.

Sindrome Hellp Puerperio:

Control Estricto por 48 Hs Laboratorio N en 48 Hs Ojo c/ Expansores : E. P Control Estricto de F. Renal Evolución : a) 72 hs. : recuperación b) 72 hs. : Reinstalación c) 72 hs . : Agravamiento