Trastorno bipolar en niños y - paidopsiquiatria.cat · C.Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqqyppuizoafectivo

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

Trastorno bipolar en niños yTrastorno bipolar en niños y adolescentes

Dr. J. Tomas

2007-2009

¿Qué entendemos por trastorno b l ( )?bipolar (TB)?

• Es una enfermedad importante, seria y tratable• Debida a causas cerebrales

– Posiblemente genéticas• Su característica fundamental son los cambios bruscos en el estado de ánimo– Y alteraciones en la conducta general del niño

• Es una enfermedad biológica – Que afecta a nuestra capacidad de experimentar un estado d h l if

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de humor regular y uniforme

¿Qué es la depresión?¿Qué es la depresión?

• Indica la presentación de un estado de ánimo tristep– Baja energía– Apatía– Falta de interés– Propensión al llanto– Y en niños irritabilidad alteración del sueño y del apetitoY en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito

• En función del nivel de desarrollo puede aparecer: – Pérdida del control de esfínteres – Alteraciones conductuales como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte

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¿Qué es la manía?¿Qué es la manía?

• Es un estado de ánimo expansivo junto a:p j– Alegría excesiva– Inquietud motora– Oposicionismo– Oposicionismo– Irritabilidad ante mínimas frustraciones– Alteración del sueño (insomnio)Al ió d i ( h l– Alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario)

– Locuacidad• En casos severos podemos encontrar síntomas psicóticos como delirio y/o alucinaciones, – Aunque en la infancia son más raros que en la

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Aunque en la infancia son más raros que en la adolescencia tardía y en el adulto

¿Qué es la hipomanía?¿Qué es la hipomanía?

• Se dan los mismos síntomas que en la maníaSe dan los mismos síntomas que en la manía pero con menor severidad y exceptuando los síntomas psicóticossíntomas psicóticos

• La persona puede tener un humor más acrecentado de lo normalacrecentado de lo normal– Sentirse mejor y ser más productivo

• Este estado raramente se mantiene indefinidamente

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– Suele ser un paso hacia la manía o la depresión

¿Qué¿Qué es la ciclotimia?¿Qué¿Qué es la ciclotimia?

• Se caracteriza por cambios pbruscos de humor pero menos i tintensos

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¿Cuáles son los subtipos de trastorno b l ?bipolar?

• Trastorno bipolar I. – El paciente debe haber experimentado al– El paciente debe haber experimentado al menos un episodio maniaco o mixto

– Si la enfermedad debuta con un episodioSi la enfermedad debuta con un episodio maníaco se considera trastorno bipolar

• Aunque no se haya dado aún ningún episodio q y g pdepresivo

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Subtipos…

b l• Trastorno bipolar II. –El paciente ha tenido uno o másEl paciente ha tenido uno o más episodios de depresión importante y de hipomaníade hipomanía• Pero no episodios maniacos ni mixtos

–Este subtipo es difícil de diagnosticar • El episodio de hipomanía puede pasarEl episodio de hipomanía puede pasar desapercibido si la persona es muy productiva y no causa ningún problema

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productiva y no causa ningún problema serio

Subtipos…

• Trastorno ciclotímico. En niños la ciclotimia consiste en un periodo de 1– En niños, la ciclotimia consiste en un periodo de 1 o más años

• Donde existen numerosos síntomas hipomaniacos y depresivos

• Que no cumplen criterios completos ni para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodiotrastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto.

– Los síntomas deben estar presentes durante la í d l i d d fi id ( á d 2mayoría del periodo definido (no más de 2 meses

consecutivos sin síntomas) – Y deben causar nerviosismo clínicamente

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Y deben causar nerviosismo clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento

¿Cuáles son los criterios diagnósticos del bi l ?trastorno bipolar?

• Trastorno bipolar I:• Trastorno bipolar I:– Trastorno bipolar I, episodio maníaco

ú iúnico.A. Presencia de un único episodio maníaco, sin

episodios depresivos mayores anterioresepisodios depresivos mayores anterioresB. El episodio maníaco no se explica mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y nopresencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno

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delirante o un trastorno psicótico no especificado

Criterios diagnósticos…

– Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníacoB. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o

mixtomixtoC. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente

significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas d l d d d l d dimportantes de la actividad del individuo

D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no j p p q yestá superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

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p p


– Trastorno bipolar I, episodio más reciente p , pmaníaco.A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio

maníacomaníacoB. Previamente se ha presentado al menos un

episodio depresivo mayor o un episodio maníacoC. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se

explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una q y p pesquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

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p


– Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto( )B. Previamente se ha presentado al menos un episodio

depresivo mayor, episodio maníaco o un episodio mixtomixto

C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno p j p pesquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico notrastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

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– Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivodepresivo.A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio

depresivo mayorB. Previamente se ha presentado al menos un episodio

maníaco o un episodio mixtoC L i di f ti l C it i A BC. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se

explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

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especificado


– Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se

cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un p , p p ,episodio mixto o un episodio depresivo mayor

B. Previamente se han presentado al menos un episodio í i di i tmaníaco o un episodio mixto

C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, g ,laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

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…


…D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se

explican mejor por la presencia de un trastorno i f ti tá tesquizoafectivo y no está superpuesto a una

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni adebidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica

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• Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos). A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos

mayoresB. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco( ) p pC. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixtoD. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican

j l i d t t i f timejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno i óti ifi dpsicótico no especificado

E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la

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actividad del individuo


• Trastorno ciclotímico. A Presencia durante al menos 2 años deA.Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que

l l i i i dino cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 añoduración debe ser de al menos 1 año

B.Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses

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C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixtomaníaco o episodio mixto

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está

fsuperpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

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importantes de la actividad del individuo

¿Cuál es la epidemiología de los TB en niños y d l ?adolescentes?

• Existe una importante falta de estudios nacionales e pinternacionales

• La prevalencia en población adulta es del 1‐2%• El inicio de la enfermedad anterior a los 10 años se da sólo en un 0’3 – 0’5% de los pacientes bipolaresS t t d t t l ti t i f t• Se trata de un trastorno relativamente infrecuente en la infancia y en la adolescencia– Pese a que cada día aumenta su frecuenciaPese a que cada día aumenta su frecuencia– La única razón es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnóstico

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Epidemiología…

• Existe gran controversia entorno a la incidencia del TB en niños y adolescentes

• La incidencia en la población general es de un 0,8%– Se estima que aproximadamente un 0,3% de ésta son niños

– Es un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica C i id i t l i i i d l b t d– Con mayor incidencia tras el inicio de la pubertad

• El TB afecta a ambos sexos por igualEn los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece– En los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece años) se observa un aumento de afectación en niños

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¿Cómo cursa el TB?¿Cómo cursa el TB?

• La mayoría tienen un desarrollo premórbidoLa mayoría tienen un desarrollo premórbidonormal– Sólo en algunos casos hay antecedentes de g ytrastorno de conducta o trastorno hipercinético

– La ansiedad premórbida y los problemas i l biéemocionales también son comunes

• Los estudios muestran que el debut del t t ti d i l dtrastorno tiene un curso prodomial agudo (menos de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses)

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3 meses)

¿Cómo cursa…?

• Es generalmente un trastorno episódico conEs generalmente un trastorno episódico con un curso variable

• La mayoría de pacientes tienen múltiples• La mayoría de pacientes tienen múltiples episodios Q ti d á f i l– Que tienden a aparecer con más frecuencia en el tiempoLa d ración del ciclo se estabili a tras el c arto– La duración del ciclo se estabiliza tras el cuarto o quinto episodio

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¿Cómo cursa…?

• Se inicia en la adolescencia o juventud– Pese a que en algunos casos se puede manifestar en niñosEl ó i d l bi l d• El pronóstico del trastorno bipolar de pronta aparición es similar al de inicio en la edad adulta

Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran– Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran deterioro funcional significativo comparado con su estado pre‐patológico

• Los adolescentes poseen un riesgo elevado de suicidio– El 20% de ellos tienen al menos un intento– El seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal pronóstico

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pronóstico

¿Cómo se manifiesta?

• En la infancia las alteraciones del humor oscilan rápidamenterápidamente

• El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y depresión– Gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente

• Los síntomas que pueden presentarse incluyen:• Los síntomas que pueden presentarse incluyen:– Alteraciones del estado de ánimo:

• Humor eufórico, irritabilidad o ambos• Depresión: tristeza, llantos

– Pueden variar rápidamente, durar desde horas a días, – Aparecer de forma explosiva

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– Aparecer de forma explosiva – Ser de difícil contención

Manifestación clínica…

Sí d i d d• Síntomas de ansiedad:– Tensión, mayor expectación (vigilancia)E iñ ñ (5 7 ñ ) i d d d– En niños pequeños (5‐7 años) ansiedad de separación

– Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)– Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)• Síntomas conductuales y cognitivos:

Hiperactividad episodios de agitación– Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora

– Oposicionismo, negativismop , g– Desobediencia, desafío a la autoridad– Alteración de la atención, distractibilidad

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,– Pensamiento acelerado, agitación mental


– Suele emprender múltiples tareas que no termina nuncaC d d i i d d l– Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la creencia de que tiene poderes “mágicos” (poder volar...)volar...)

– Conducta sexual desinhibida• Alteraciones psicofisiológicas:Alteraciones psicofisiológicas:

– Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos...

– Alteraciones en la alimentación– Enuresis

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• En los adolescentes, el TB suele presentarse en cualquiera de sus formas clínicas q– Con pocas diferencias de cómo suele hacerse en el adulto

• En el episodio maníaco es frecuente la aparición de: p p– Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento

– Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y depresivos

– Deterioro significativo del comportamientoDeterioro significativo del comportamiento

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• Este tipo de manifestaciones a menudo se interpretan de forma errónease interpretan de forma errónea–Llevan a error diagnóstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente

–Los trastornos que se prestan a error q pdiagnóstico de manera más frecuente son la esquizofrenia, las psicosis agudas y el g ytrastorno de personalidad límite

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¿Cuáles son las causas del TB?

• Existe un gran componente genético N tá bi d t i d i t– No está bien determinado y existe una gran variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno

• Existe una mayor incidencia en la edad infanto‐juvenil en hijos de padres afectos de j j peste trastorno– Se adelanta la presentación unos diez años sobre la edad de presentación de los padres

– Se estima una incidencia del 1‐6% si se incluyen tanto las formas clásicas como leves

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tanto las formas clásicas como leves.

Etiología…

• Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30%g j %

• Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50‐75%

• Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto en evidencia un riesgo del 70%

• Entre hermanos y gemelos dizigóticos es del 15‐25%• Pese a que es claro el rol de la genética en la q gpresentación de este trastorno, ésta no explica al 100% la misma

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¿Cómo se evalúa el TB?¿Cómo se evalúa el TB?

• Es importante reconocer la fase delEs importante reconocer la fase del trastorno bipolar

• Los adolescentes pueden presentar en• Los adolescentes pueden presentar en su inicio tanto episodios maniacos como depresivosdepresivos

• Del 20 al 30% de los adolescentes con d i i i údepresiones importantes continúan con episodios maniacos

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¿Cómo se evalúa…?

• Los factores de riesgo que predicen la i ió d l í i laparición de la manía incluyen:

1)Un episodio depresivo caracterizado por un i i i á id iinicio rápido, retraso psicomotor y rasgos psicóticos

2)U hi t i f ili d t t f ti2)Una historia familiar de trastornos afectivos, especialmente del trastorno bipolar

3)Una historia de manía o hipomanía tras el3)Una historia de manía o hipomanía tras el tratamiento con antidepresivos

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¿Cuál es el diagnóstico diferencial del ?TB?

• Lo realizaremos con los siguientes trastornos:Lo realizaremos con los siguientes trastornos:– Esquizofrenia– Trastorno esquizoafectivoq– Depresión agitada– Trastorno de Estrés Postraumático– Trastorno de la Personalidad inespecífico– Trastorno de conductaT d l h d bid di i édi– Trastorno del humor debido a condiciones médicas

– Abuso sexual– Trastornos específicos del lenguaje

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– Trastornos específicos del lenguaje

DD

• El TB de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofreniaesquizofrenia– Especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia

• Los adolescentes que padecen un episodio de manía pueden manifestar alucinaciones y delirios– Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofreniaSon mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia

• El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la diferenciación todavía puede ser problemática

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puede ser problemática

DD

• Puede compartir algunos síntomas con el TB – Puede resultar difícil el diagnóstico diferencial

• En el esquizoafectivo aparecen períodos de q p psíntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes– Al contrario que en el trastorno bipolar

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DD

• Se confunde con un episodio mixto debido a los síntomas de actividad psicomotora enlos síntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedadL i t d i it d• Los pacientes con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bi lbipolar

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DD

Los jóvenes con historias importantes de traumaLos jóvenes con historias importantes de traumapresentan:

Poca estabilidad en el humorVigilancia en excesoIrritabilidadSíntomas disociativosAlteraciones en el sueño

E í d f didEstos síntomas pueden ser confundidos conepisodios de maníaAl jó d ll b t t

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Algunos jóvenes desarrollan ambos trastornos

DD

Pueden ser mal diagnosticado como TB por lag pinestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos,y los comportamientos excéntricosLos rasgos de un trastorno de personalidad deberíanLos rasgos de un trastorno de personalidad deberíanestar omnipresentes y de forma persistente

Los síntomas del TB representan un cambio marcado en elestado mental del paciente y en su funcionamiento globalestado mental del paciente y en su funcionamiento global

Los pacientes con TB pueden tener síntomascrónicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia

Tienen riesgo de ser mal diagnosticados como trastornode personalidad

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DD

• La impulsividad hiperactividad y la irritabilidad deLa impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad de estos trastornos pueden confundirse con la manía

• La mayoría de los síntomas se solapanó– Agresión

– Absentismo escolar– Agitación psicomotorag p– Distracción – Comportamientos sexuales inapropiados

• Un gran número de niños o adolescentes con TB• Un gran número de niños o adolescentes con TB padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta

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./.

./.

• Las diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del

d lestado mental• Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crónicos persistentes del control deson trastornos crónicos persistentes del control de impulsos y regulación del comportamiento– Representan modelos estables de funcionamientoEl T t Hi ti i t d l 7• El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7 años de edad y puede desarrollarse un trastorno de conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la d l iadolescencia

• El TB es habitualmente episódico, con inicio normalmente tras los 12 años de edad

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normalmente tras los 12 años de edad

DD

L í t d í d d id• Los síntomas de manía pueden ser producidos por una variedad de condiciones médicas, entre las que se incluyen: – Trastornos neurológicos (tumores cerebrales e infecciones del SNC)

– Enfermedades médicas (hipertiroidismo, uremia, enfermedad ( pdel Wilson, porfiria...)

– Medicaciones prescritas (antidepresivos, simpatomiméticos, bromocriptina, estimulantes y esteroides...)

– Abuso de substancias (anfetaminas, cocaína, inhaladores y éxtasis)

• Los adolescentes que presentan síntomas maniacos

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Los adolescentes que presentan síntomas maniacos precisan de un examen físico profundo

DD

Suelen manifestar hipersexualidad maníaca mediante comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbación frecuenteResulta de utilidad recabar una historiaResulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas abusos o abe estado e puesto a co ductassexuales de los adultos

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¿Cuál es la comorbilidad del TB?¿Cuál es la comorbilidad del TB?

• Numerosos estudios señalan la elevadaNumerosos estudios señalan la elevada comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)Atención con Hiperactividad (TDAH)

• Entre los niños que consultan en un primer momento por sintomatología bipolarmomento por sintomatología bipolar, aproximadamente el 90% de prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentanel 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH

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Comorbilidad…

• El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y en el 18% de los adolescentes bipolares

• Puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar de inicio prepuberalbipolar de inicio prepuberal

• Estos trastornos de la conducta comórbidos están relacionados con el empobrecimiento del juicio y larelacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad

• Los trastornos disociales durante la adolescencia suelen provocar que estos jóvenes ingresen en centros tutelares de menores

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Comorbilidad…

• El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comórbido importante durante latrastorno comórbido importante durante la adolescencia– Este factor influye de manera negativa en elEste factor influye de manera negativa en el pronóstico y la respuesta al tratamiento

• Los pacientes bipolares presentan también p p pmúltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos – Aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes bipolares

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¿En qué consiste el tratamiento del ?

• Requiere una intervención multimodal basada en el

TB?q

uso y combinación de diversos medios:– La intervención psicofarmacológica

d f l f d• Trata de manera efectiva el TB tanto en su fase aguda como en fases preventivas

– La psicoterapiap p• Ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadasdistorsionadas

– La educación• Dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto

ió f d

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en su prevención como en sus fases agudas

Tto…

• Varia según la fase del trastorno• Varia según la fase del trastorno• Con un foco sobre:

( ) l d l í d(1) la mejora de los síntomas agudos(2) prevención de la recaída(3) reducción de las patologías a largo plazo(4) promoción de crecimiento y desarrollo a l llargo plazo

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¿Qué psicofármacos se utilizan?¿Qué psicofármacos se utilizan?

• La elección de la medicación debería estarLa elección de la medicación debería estar basada en: – La fase de enfermedad– Los efectos secundarios de la medicación– La historia del paciente respecto a su respuesta a p p pla medicación

– Las preferencias de la familia / pacientes• El tratamiento de base consiste en la prescripción de Estabilizadores del Estado d Á i d l H

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de Ánimo o del Humor

é

Tto…

¿Qué son los estabilizadores del humor?

• Se caracterizan por ser efectivos en el tratamiento de la depresión y la manía y en su prevención

• No agravan los síntomas de depresión ni g pincrementan las ciclotimias

• El Litio, el Valproato Sódico y laEl Litio, el Valproato Sódico y la carbamazepina son los más estudiados– Los dos primeros los más utilizados

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Los dos primeros los más utilizados

El LitioTto…

El Litio…

• Es el fármaco de primera elección para el p ptratamiento del TB– Con numerosos estudios que apoyan su eficacia

• Se muestra efectivo para:• Se muestra efectivo para: (1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos,

(2) ió d l i di t i(2) prevención de los episodios recurrentes maniacos y depresivos, y

(3) reducción de la inestabilidad del humor entre los episodiosepisodios.

• El 80% de los pacientes con TB responden al litio, tanto para las manías agudas como para la depresión

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Tto…

• El nivel de respuesta para la manía es más rápidoEl nivel de respuesta para la manía es más rápido – 2 semanas frente a 6‐8 semanas para la depresión

• Es también eficaz con los episodios recurrentesEs también eficaz con los episodios recurrentes tanto para la manía como la depresión aguda

• La interrupción de la terapia a largo plazo con litio p p g pincrementa el riesgo de recaída – Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la profilaxis de litio efectiva

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Tto…

• La eficacia del litio en el TB pediátrico puede ser menor que la de los adultos –Los adolescentes con manía a menudoLos adolescentes con manía a menudo tienen síntomas maniaco‐depresivos mixtos y/o el predominio de síntomas psicóticosy/o el predominio de síntomas psicóticos

–Los cuales son generalmente mas refractarios al tratamientorefractarios al tratamiento

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Litio Farmacología (1)Tto…

Litio… Farmacología (1)

• Posee múltiples efectos complejos p p jneuroquímicos

• Con impacto sobre los canales iónicos, serotonina, dopamina y sistemas neurotransmisores de norepinefrina, así como i d i ió d isistemas de transmisión secundarios– La forma en que estos efectos neuroquímicos afectan a la manía no esta claramente definidaafectan a la manía no esta claramente definida

• El litio es execrado casi enteramente por los riñones sin conllevar metabolismo hepático

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riñones sin conllevar metabolismo hepático

Tto…

Liti F l í (2)Litio… Farmacología (2)

• Los niveles de serum aumentan linealmente con la dosis– El nivel adecuado se adquiere aproximadamente a la semana de su administración

• La dosis requerida en niños es normalmente más alta– Poseen una filtración glomerular mayor que los adultos

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Tto…

Li i Ni l S í (1)

l d d d

Litio… Niveles Sanguíneos (1)

• Los niveles recomendados de serum terapéutico para la fase aguda van del 0,6 al 1 2 mEq/L1,2 mEq/L

• Si los síntomas maniacos persisten, los niveles de serum pueden aumentarse mientras losde serum pueden aumentarse mientras los efectos secundarios se toleren

• En adultos los niveles de serum de• En adultos, los niveles de serum de mantenimiento están en el rango de 0,6 a 0,8 mEq/L

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mEq/L

Tto…

Li i Ni l S í (2)

• Los pacientes que se mantienen en niveles


Los pacientes que se mantienen en niveles profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 mEq/L) tienen menos efectos secundariostienen menos efectos secundarios– Pero muestran niveles mas altos de recaída que aquellos mantenidos con dosis mas altas (0 8 a 1 0aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0 mEq/L)

• En algunos pacientes los niveles de serumEn algunos pacientes los niveles de serum necesarios para la fase aguda y la fase de mantenimiento son los mismos

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mantenimiento son los mismos

Li i Ni l S í (3)

Tto…

• Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de


Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de comienzo razonable y realizar un control del nivel sanguíneog

• Los niveles de litio (litemias) son necesarios al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento – Se realizan 12 horas después de la última dosis

• El rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por día, dependiendo del peso del

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niño

Tto…

Litio… Efectos Secundarios (1)

• Los niños y adolescentes suelen tolerar bien el litio y tienen menos efectos secundarios yque los adultos

• Las reacciones adversas más comunesLas reacciones adversas más comunes incluyen:Nauseas diarrea vómitos temblores ganancia de– Nauseas, diarrea, vómitos, temblores, ganancia de peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis, fatiga, y ataxia

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, g , y

Tto…


Endocrinos. Se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos

Renales. Inhibe la acción de las hormonas antidiuréticas en los tubulares distales y conductos de recolección, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la diabetes insípida que es normalmente reversible sidiabetes insípida, que es normalmente reversible si el litio se interrumpe. Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico,

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Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico, proteinuria y fallo renal con intoxicación aguda

Tto…

Cardiovasculares Puede tener efectos

Litio… Efectos Secundarios (3)Cardiovasculares. Puede tener efectos significativos sobre la circulación cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares deincluyendo los bloqueos atrioventriculares de primer grado, ritmos de sinus irregulares y contracciones ventriculares prematuras encontracciones ventriculares prematuras en aumento. Las reacciones adversas serias son extrañasextrañas

Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna

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suave benigna

Tto…


Dermatológicos. Puede inducir o exagerar los problemas dermatológicos, incluyendo el acné, que puede ser una preocupación significativa en los pacientes adolescentes

ÓÓseos. Dada la relación entre el litio y el metabolismo cálcico, puede ser la causa de lt i l l d l i i t d lalteraciones a largo plazo del crecimiento del esqueleto. Se necesitan más investigaciones

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Litio… Efectos Secundarios (5) Tto…

Neurológicos. Puede producir debilidad muscular,

( )

g p ,temblores, letargia, perdida del conocimiento, y dolores de cabezaLa neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusión

Con niveles sanguíneos por encima de 3 0 mEq/L puedenCon niveles sanguíneos por encima de 3.0 mEq/L, pueden desarrollar deterioros neurológicos mas devastadores (coma y la muerte)

En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los tests cognitivos. Con niveles sanguíneos terapéuticos el funcionamiento cognitivo

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sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento cognitivo suele ser correcto

Litio… Efectos Secundarios (6) Tto…

Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio

( )

Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio ha estado asociada con varias anormalidades congénitas, especialmente anormalidades g pcardiacas Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre

Si se utiliza litio es necesaria una observaciónSi se utiliza litio, es necesaria una observación adecuada de las anormalidades congénitas fetales, incluyendo ecocardiografías de ultrasonidos y

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fetal

Tto…

Interacciones farmacológicas El litio es comúnmente

Litio… Efectos Secundarios (7)Interacciones farmacológicas. El litio es comúnmente utilizado con fármacos antipsicóticos sin problemas significativos. Hay pacientes que desarrollansignificativos. Hay pacientes que desarrollan síndromes encefalopáticos o síndromes malignos neurolépticos con uso concomitante de litio y neurolépticos.Muchos fármacos influencian los niveles de litio (la

b i t tii fl t i t idcarbamazepina, agentes antiinflamatorios no esteroides, algunos antibióticos (tetraciclina) y los diuréticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio)

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Tto…

Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos

Al i d l l li i

Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos

• Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, pueden responder a los anticonvulsivos

• Pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinación p jcon el litio

• Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con ladisfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la respuesta pobre al litio)

• Algunos estudios apoyan su uso como agente profiláctico durante la fase de mantenimiento de la terapiadurante la fase de mantenimiento de la terapia

• Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los síntomas depresivos agudos que el litio

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– Aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno bipolar II

Tto…El Valproato… (1)

• Es efectivo para una amplia variedad de trastornosS f t ti ilé ti d bid l i t• Sus efectos antiepilépticos son debidos al incremento de los niveles cerebrales del acido aminobutirico (GABA)

• Es metabolizado hepáticamente y altamente proteínico

• Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y• Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, por tanto, puede causar un aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentesL l é d d 50 100• Los niveles terapéuticos recomendados son 50‐100 mg/mL

• La dosis usual para niños es de 10‐60 mg/kg por día,

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La dosis usual para niños es de 10 60 mg/kg por día, y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día

Tto…El Valproato… (2)

• La mayoría de los niños y adolescentes lo toleran

p ( )

y ybien

• Los efectos secundarios más comunes incluyen la sedación nauseas y vómitossedación, nauseas y vómitos

• Ha sido asociado con toxicidad hepática fatal– Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños ( d 2 ñ ) d l i 6 d(menores de 2 años) durante los primeros 6 meses de terapia

– Especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o t t / d t i á icon trastornos severos / deterioros orgánicos

• También se han descrito efectos secundarios hematológicos

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g– Coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica

El Valproato (3)Tto…

• Previo al inicio del tratamiento se recomienda una

El Valproato… (3)

Previo al inicio del tratamiento se recomienda una analítica de sangre, test de coagulación y revisión hepática

• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable, los niveles de serum de valproato y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3‐6 meses

• Los controles periódicos no aseguran la identificación de anormalidades

E i t t i f l i t f ili b l

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– Es importante informar a los pacientes y familias sobre la posible presencia de estos efectos secundarios

Tto…La carbamazepina (1)

• Está químicamente relacionada con los

La carbamazepina… (1)

qantidepresivos tricíclicos

• Su cinética de dosis es lineal• Causa inducción de enzimas metabólicas hepáticas, que aceleran su propio metabolismo y el de otros agentes metabolizados hepáticamenteagentes metabolizados hepáticamente– Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos bajos si no se realiza ningún cambio en la dosis

• El rango terapéutico para los niveles de serum no ha sido establecido para la manía

El d d d 4 12 / L

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– El rango recomendado es de 4‐12 mg/mL


• La dosis para niños es generalmente 10 20


• La dosis para niños es generalmente 10‐20 mg/kg por día (200‐600 mg. por día)P d l t l d i d ll• Para adolescentes, las dosis pueden llegar hasta 1,200 mg. por día o más

• Cuando se inicia un ensayo con carbamazepina, las dosis de comienzo son 100‐300 mg. por día – Se aumentan conforme son toleradas mientras se

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controlan los niveles sanguíneos


• Los efectos secundarios pueden incluir


padormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada

• Se puede dar leucopenia en niños pero generalmente no es clínicamente significativa – A menos que el total de glóbulos blancos en sangre esteA menos que el total de glóbulos blancos en sangre este por debajo de 3,000/mm3

• Puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica– El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los 3 primeros meses de la terapia

• Existe también riesgo de toxicidad hepática

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• Existe también riesgo de toxicidad hepática

Tto…La carbamazepina (4)La carbamazepina… (4)

• En los niños, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitación, insomnio y sensibilidad emocional

• Diversas investigaciones no han hallado efectos significativos cognitivos ni de g gcomportamiento tras un año de terapia con carbamazepina ni valproato

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p p


• Antes de iniciar la terapia se debe realizar analítica


• Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica sanguínea y de hígado

• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estableUna vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con carbamazepina, los niveles de serum y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben

l d 3 6controlarse cada 3‐6 meses• La observación periódica no asegura el detectar la agranulocitosisagranulocitosis– El paciente y su familia deben ser avisados de los síntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones)

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Tto…Las benzodiazepinas

• Resultan eficaces en el tratamiento de los estados

Las benzodiazepinas…

• Resultan eficaces en el tratamiento de los estados maniacos agitados

• Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y enUtilizadas junto con fármacos antimaníacos y en lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes maniacos en exceso

• El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse– Dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales

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dependencia potenciales

Los neurolépticos (1)Tto…

Los neurolépticos… (1)

• Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía• Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía aguda– No está claro si los efectos de los neurolépticos son pantimaníacos o se deben a la sedación

• Sus efectos son más rápidos que los de los t bili d d l hestabilizadores del humor

– Resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el paciente esta muy agitado o psicóticop y g p

• Son útiles en aquellos pacientes que no responden de manera adecuada a los agentes antimaníacos por i l

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si solos

Neurolépticos (2)Tto…

Neurolépticos… (2)

• El espectro de efectos secundarios de losEl espectro de efectos secundarios de los neurolépticos exige una observación cuidadosa – Sobre su uso y la evaluación periódica durante el curso de la terapia

• Los pacientes con trastornos del humor pueden d d d ll dtener grandes riesgo de desarrollar una discinesia

tardíaL bi ió d liti lé ti i• La combinación de litio y neurolépticos se asocia a un aumento del riesgo de los efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad

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extrapiramidales y neurotoxicidad

Otros fármacos antimaníacosTto…

Otros fármacos antimaníacos…

• La clozapina y los otros fármacos antipsicóticos atípicos (Ej risperidona)antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos de estabilización del humor en pacientes con TBhumor en pacientes con TB– Aquellos con rasgos psicóticos, episodios mixtos, y/o ciclos rápidosy/o ciclos rápidos

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AntidepresivosTto…

Antidepresivos…

El i i l i d l d id i• El principal riesgo del uso de antidepresivos en pacientes bipolares es la inducción de la

í / l i l á idmanía y/o los ciclos rápidos• Este riesgo se da con todas las clases de fármacos antidepresivos

• Son generalmente utilizados solo como gadjunto para la terapia antimaníaca de los síntomas depresivos persistentes

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p p

PsicoestimulantesTto…

Psicoestimulantes…

• Pueden exagerar o inducir la psicosis / manía• Existen informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimaníacos

• Deben ser utilizados con precaución en losDeben ser utilizados con precaución en los pacientes con trastorno bipolar y es preferible evitarlos durante las fases maniacas agudasevitarlos durante las fases maniacas agudas

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Terapia electroconvulsiva

Tto…

Terapia electroconvulsiva

• En adultos, la TEC es tan efectiva como el litio para el , ptratamiento de la manía

• La mayoría de pacientes con trastorno bipolar áresponden rápidamente al TEC

• El TEC es el tratamiento de elección para el trastorno bipolar en las siguientes situaciones clínicas:bipolar en las siguientes situaciones clínicas: (1) embarazo (2) catatonia( )(3) síndrome maligno neuroléptico (4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de medicación estándar están contraindicados

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medicación estándar están contraindicados

TECTto…

TEC…• Existen estudios que indican que la TEC es q qbeneficiosa para niños y adolescentes con trastorno bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases depresivasdepresivas

• Los efectos secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad ydeterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibición

• A pesar de su eficacia potencial la mayoría de centros no utilizan TEC para los pacientes con TB de inicio temprano

Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus

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– Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus estigmas sociales asociados

S b l h it li ióTto…

Sobre la hospitalización...

• La hospitalización debe considerarse bajo lasLa hospitalización debe considerarse bajo las siguientes circunstancias:Cuando existe riesgo de suicidio o episodios– Cuando existe riesgo de suicidio o episodios agresivos

– Cuando hay abuso de sustancias para prevenir elCuando hay abuso de sustancias, para prevenir el acceso al consumo

– Cuando el paciente está en una situación médicaCuando el paciente está en una situación médica inestable

– Cuando se requiera una observación cuidadosa

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qdel paciente

¿En qué consiste la psicoterapia?Tto…

¿En qué consiste la psicoterapia?

• Va dirigida a la mejora de los trastornos del g jcomportamiento preexistentes, los problemas de aprendizaje y los factores psicosociales

f• Es necesaria para promover la conformidad con la medicación y evitar la recaída

• Debe establecerse un Plan de Tratamiento• Debe establecerse un Plan de Tratamiento Psicoterapéutico – Que aborda los planos afectivo, conductual, familiar y p ypsicosocial

• Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo tanto a nivel familiar como

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sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal

¿Por qué es necesaria la educación?

Tto…

¿Por qué es necesaria la educación?

• Es necesaria para la aceptación de la medicación, elEs necesaria para la aceptación de la medicación, el reconocimiento de los síntomas emergentes de recaída, y otros factores que puedan potenciar la recaída– La no aceptación de la medicación es el contribuyente mas i t t l ídimportante a la recaída

• Son importantes para la aceptación del tratamiento: Establecer na f erte relación terapé tica– Establecer una fuerte relación terapéutica

– Proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento

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d ióTto…

Educación…

• Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al• Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al paciente como a su familia sobre la importancia del tratamientotratamiento

• Los padres deben tener un conocimiento lo más exacto de la enfermedad de su hijo/aj /

• Se deben trabajar los miedos y potenciar la colaboración en el tratamiento

• Es básico que comprendan los “problemas de conducta” e inexplicables cambios de humor de la

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enfermedad

Tto…

¿Requiere intervención escolar este trastorno?

• Se debe promocionar el crecimiento académico a largo plazo– Dados los altos niveles de trastornos de comportamiento

• Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional apropiado

• Las consultas con el sistema escolar y personal puedenLas consultas con el sistema escolar y personal pueden también ser de ayuda para alertarlos frente a las señales tempranas de manías o depresionesAlg os iños adolesce tes ecesitara rogra as• Algunos niños y adolescentes necesitaran programas educativos especializados, incluyendo los programas de tratamiento diario y hospitalización parcial

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Trastorno bipolar en niños y - paidopsiquiatria.cat · C.Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqqyppuizoafectivo