INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO Afiliado a la Milton H. Erickson Foundation

Phoenix, Arizona

HIPNOTERAPIA Y TERAPIA ESTRATEGICA EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD Una investigación bibliográfica

María E. Viveros y

Ps. Mario Pacheco

Santiago, 2000

2

Para uso exclusivo en los Seminarios y Talleres del Instituto Milton H. Erickson de Santiago

3

CONTENIDOS

1. Descripción diagnóstica de los trastornos de ansiedad ..... 4 2. Caracterización de la crisis de angustia (ataque de pánico)

y el trastorno de angustia (desorden de pánico) ..... 9 3. Fisiología de la crisis de angustia y el constructo psicológico

en el trastorno de angustia ..... 12 4. Estrategias terapéuticas en el trastorno de angustia

(desorden de pánico) ..... 16 5. Trastorno obsesivo-compulsivo: Caracterización diagnóstica ..... 24

6. Acercamientos terapéuticos para el tratamiento del trastorno

obsesivo-compulsivo ..... 27 7. Fenomenología de la ansiedad ..... 30 8. Formación y persistencia de los trastornos fóbicos, desde el

punto de vista de las soluciones ensayadas ..... 32 9. Modelo de tratamiento breve-estratégico para trastornos

fóbicos ..... 34 10. Referencias ..... 44

4

1. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Según el diccionario médico Gould, la ansiedad es un sentimiento de aprensión, incertidumbre o tensión proveniente de un peligro imaginario o irreal, que se manifiesta a veces por taquicardia, palpitaciones, problemas de respiración, temblores e incluso parálisis. Se han podido identificar distintas pautas que permiten categorizar distintos problemas psicológicos asociados a la ansiedad. Aunque todas las personas experimentan síntomas de ansiedad cuando pasan por momentos difíciles, si los síntomas perduran en el tiempo, puede hablarse de desórdenes psicológicos. El DSM-IV incluye en el Capítulo “Trastornos de ansiedad” a diversos trastornos y en el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia. Se incluirán los criterios diagnósticos resumidos para varios de ellos, y se tratarán en capítulos aparte el desorden de pánico y el trastorno obsesivo- compulsivo.

1. Crisis de angustia (ataque de pánico), que se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a “volverse loco” o perder el control.

2. Agorafobia, la cual se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento

de evitación de lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

Los criterios diagnósticos para la agorafobia son los siguientes (DSM-IV, p. 404-405): A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar

puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente a hacer cola; pasar por un puente; o viajar en autobús, tren o automóvil.

B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el número de viajes), se

resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la

presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno

5

por ansiedad de separación (por ejemplo, evitación de abandonar el hogar o la familia).

3. Trastorno de ansiedad sin agorafobia, que se caracteriza por crisis de angustia

recidivante e inesperadas que causan una permanente preocupación en el paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.

Los criterios diagnósticos para el trastorno de angustia sin agorafobia son los siguientes (DSM-IV, p. 411): A. Se cumplen (1) y (2):

(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes (2) al menos una de las crisis ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o

más) de los siguientes síntomas: a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por

ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)

c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Ausencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de un enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental, como por ejemplo fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación (por ejemplo, al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Los criterios diagnósticos para el trastorno de angustia con agorafobia son los mismos que para la sin agorafobia, agregándose la presencia de agorafobia.

4) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, que se caracteriza por la

presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

5) Fobia específica (antes, fobia simple), cuya característica es la presencia de

ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.

Los criterios diagnósticos para la fobia específica son los siguientes (DSM-IV, p. 420-421): A. Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por

la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo, volar, precipicios. Animales, inyecciones, visión de sangre).

B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta

inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. En los niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibición o abrazos.

6

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los niños este

reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa

ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar

provocado por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los menores de 18 años, la duración de estos síntomas debe haber sido de 6

meses como mínimo. G. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental, como por ejemplo trastorno obsesivo compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad de separación (por ejemplo, evitación de ir a la escuela), fobia social, trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin trastorno de angustia.

Tipos de fobias: Animal: Miedo hacia los animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en la infancia. Ambiental: El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia. Sangre-inyecciones-daño: El miedo hace referencia a la visión de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de carácter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal. Situacional: Miedo a situaciones específicas como transportes públicos, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno tiene una distribución bimodal, con un ascenso de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera década de la vida. Otros tipos: Miedo a otro tipo de estímulos, entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad, fobia a los “espacios” (es decir, el individuo tiene miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción), y el miedo que los niños tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.

6) Fobia social, que se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente

significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.

Los criterios diagnósticos para la fobia social son los siguientes (DSM-IV, p. 427-428): A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones

en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al

7

ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente

una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. En los niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinche, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al ámbito familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. En los niños

puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o las actuaciones en público temidas se evitan o bien

se experimentan con ansiedad y malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que

aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años, la duración del cuadro sintomático debe

prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos

fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el

criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo, el miedo no es debido a tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

7) Trastorno obsesivo-compulsivo, que se caracteriza por obsesiones (que causan

ansiedad y malestar significativo) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).

8) Trastorno por estrés postraumático1, que se caracteriza por la

reexperimentación de acontecimientos muy traumáticos, síntomas debido al aumento de la activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.

1 Ver Hipnoterapia en estrés postraumático. Una revisión bibliográfica. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1997

8

9) Trastorno por estrés agudo, que se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático que parecen inmediatamente después de un acontecimiento muy traumático,

10) Trastorno de ansiedad generalizada, que se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.

11) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, que se caracteriza por

síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.

12) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que se caracteriza por

síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.

9

2. CARACTERIZACIÓN DE LA CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PÁNICO) Y EL TRASTORNO DE ANGUSTIA (DESORDEN DE PÁNICO)

2.1 Crisis de angustia (ataque de pánico) Las crisis de angustia pueden aparecer en el contexto de diversos trastornos de ansiedad; y sus características descritas por el DSM-IV son las siguientes (p. 402-404): Su característica principal es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos de un total de 13 síntomas somáticos o cognitivos. La crisis se inicia en forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez (habitualmente en 10 minutos o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 síntomas somáticos y cognitivos son los siguientes:

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca (2) sudoración (3) temblores o sacudidas (4) sensación de ahogo o falta de aliento (5) sensación de atragantarse (6) opresión o malestar torácico (7) náuseas o molestias abdominales (8) inestabilidad, mareo o desmayo (9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalizacón (estar separado de

uno mismo) (10) miedo a perder el control o volverse loco (11) miedo a morir (12) parestesias (s ensación de entumecimiento u hormigueo) (13) escalofríos o sofocaciones

Los individuos que solicitan ayuda terapéutica por estas crisis de angustia inesperadas acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cómo en aquel momento creían estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente cerebral vascular o “volverse locos”. Describen también un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir repitiéndose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo. La falta de aire constituye un síntoma frecuente en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con y sin agorafobia. La ruborización es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional desencadenadas por la ansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en público. La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermitente, prácticamente paroxística, y su característica de gran intensidad. Existen tres tipos característicos de crisis de angustia, que se diferencian en el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales:

Crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales), en las que el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen sin ningún motivo aparente);

10

Crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales), donde la crisis de angustia aparece en forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo desencadenante ambiental); y Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, las cuales tienen más probabilidad de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente después de exponerse a la situación (por ejemplo, las crisis tienen más probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo).

2.2 Trastorno de angustia (desorden de pánico) Según el DSM-IV la característica del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles complicaciones o consecuencias, o bien de un cambio conductual significativo relacionado con estas crisis. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, intoxicación por cafeína) o de una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). Estas crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno ambiental (por ejemplo, fobia social o específica, trastorno obsesivo -compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación). Puede darse con agorafobia o sin agorafobia. Para efectuar el diagnóstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo menos dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayoría de los sujetos refieren haber padecido un número considerablemente menor. Estos individuos suelen presentar crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, aunque no se asocien a ellas de forma invariable. La frecuencia y la gravedad de las crisis de angustia varían ampliamente. Por ejemplo, algunos individuos las presentan con una periodicidad moderada (por ejemplo, una vez por semana), pero regularmente desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen seguidillas de crisis más frecuentes (por ejemplo, cada día durante 1 semana), separadas por semanas o meses sin padecer una sola crisis de angustia, o bien presentándola con una frecuencia considerablemente menor (por ejemplo, dos por mes) durante un período de varios años. Los individuos con crisis de angustia se preocupan de manera característica en relación con las implicaciones o consecuencias que aquellas pueden tener en vida. Algunos temen que las crisis de angustia anuncien la aparición de un enfermedad no diagnosticada que puede poner en peligro su vida (por ejemplo, enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de controles médicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que la crisis de angustia indican que se están “volviendo locos”, están perdiendo el control o ponen en evidencia su debilidad emocional. Muchos individuos con trastorno de angustia también suelen presentar, paralelo a sus preocupaciones por las crisis de angustia y sus posibles consecuencias, sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad que no se centran en una situación o acontecimiento específico. Otros se vuelven excesivamente aprensivos en relación a los resultados de las actividades y

11

experiencias diarias, particularmente en lo que hace referencia a la salud o a la separación de seres queridos. Por ejemplo, los individuos con trastorno de angustia acostumbran a anticipar un desenlace catastrófico como resultado de síntomas físicos o efectos farmacológicos secundarios cuya importancia es de característica leve (v.g., creencia que un dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral o una crisis de hipertensión). Asimismo, suelen mostrarse menos tolerantes ante los efectos colaterales de los fármacos. Aquellos en los cuales el trastorno no ha sido tratado o ha sido mal diagnosticado, la creencia que en realidad padecen una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crónica y debilitante, y conducirles a una visita excesiva a los centros de salud. Este patrón sintomático puede llevar a una desestructuración emocional y económica. Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de desmoralización, que lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados, avergonzados e infelices por las dificultades que experimentan para llevar a cabo sus actividades diarias. Estos individuos suelen atribuir este fenómeno a una falta de “fuerza” o “carácter”. Esta desmoralización puede generalizarse a otras áreas que van más allá de los problemas específicos relacionados con la angustia. Estos individuos pueden faltar al trabajo o la escuela por sus continuas visitas al médico o a los servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a despidos o expulsiones. Entre el 50 y el 65% de los pacientes con trastorno de angustia muestran un también un trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos, el trastorno de angustia coincide con o precede a la aparición del trastorno depresivo mayor. Un subgrupo de casos trata su ansiedad con alcohol o fármacos, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno relacionado con sustancias como consecuencia directa de este hecho. También es frecuente la conmorbilidad con otros trastornos de ansiedad: fobia social (entre un 15 a un 30% de sujetos); trastorno obsesivo -compulsivo (entre un 8 a un 10%); fobia específica (entre un 10y un 20%), y trastorno de ansiedad generalizada (25%). La edad de inicio del trastorno varia considerablemente, si bien lo más típico es que el inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida. Algunas personas presentan brotes episódicos separados por años de remisión, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. La prevalencia del trastorno de angustia (con y sin agorafobia) se sitúa entre el 1,5 y el 3,5%. Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia en la población general presentan también agorafobia. Según Wilson (1986) es frecuente que la persona que sufre de crisis de angustia haya sufrido un período de estrés seis a ocho meses antes. Es mucho más fácil tratarlo cuando la persona ha consultado tempranamente, porque se puede averiguar su origen. Lo más probable es que le esté sucediendo un conflicto interpersonal y en algún nivel la persona no ha sido capaz de responder conscientemente. A veces se niega este conflicto porque se sienten sobrepasados o están atrapados en una ambivalencia. Percibe las opciones, pero se siente incapaz de poder decidir. En este caso, los síntomas tienen un propósito benevolente, de un intento de solución del problema. Al entender y tratar el conflicto subyacente, los síntomas tienden a disminuir. Después de años, el pánico toma vida propia y no importa su origen, tiene su propio constructo psicológico, y el tratamiento debe estar orientado hacia el presente. Los medicamentos son un arma de doble filo, si no surten efectos o tienen efectos secundarios, la persona piensa que tiene un problema para el resto de la vida. Como es un constructo psicológico, el tratamiento consiste en que las personas tienen que aprender a manejar sus síntomas. Cuando sólo se han tomado medicamentos sin intervención psicológica, según investigaciones en Estados Unidos, se ha comprobado un porcentaje de recaídas entre un 30 a un 90%.

12

3. FISIOLOGÍA DE LA CRISIS DE ANGUSTIA Y EL CONSTRUCTO PSICOLÓGICO EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA

En las crisis de angustia (ataque de pánico) se produce una reacción intensa de la señal de alarma2 en ausencia de un peligro inmediato o aparente, lo que trae conscientemente sorpresa, temor y ansiedad. Esta ansiedad exagera la respuesta normal de emergencia y se retroalimenta a si misma; se le atribuye peligro a los síntomas mismos. Las personas sienten que van a morir, o se volverán locas o se desmayarán.

Ciclo del pánico

Gatillo físico o emocional

Síntomas psicológicos

Pánico Pensamientos negativos Más pensamientos negativos catastróficos Síntomas físicos ...intensificados El ciclo del pánico implica una interacción recíproca entre los síntomas físicos de pánico y pensamientos de miedo. El pánico, además de exagerar los cambios físicos normales del cuerpo, de focalizar la atención en el cuerpo y preocuparse por el futuro, también prolonga los síntomas. Cuando la respuesta de pánico se ha establecido, la mente se concentra más en el problema que la solución. Cuando el sujeto se encuentra ante situaciones similares a las cuales se ha producido antes una crisis de angustia (pánico), surgen las mismas imágenes produciendo tensión muscular que es interpretada como negativa. Una crisis de pánico puede sorprender conscientemente, pero inconscientemente sigue un proceso, paso a paso:

2 Actividad del simpático, que se traduce en un aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del consumo de oxígeno, liberación de glucosa, contracción muscular esquelética en las extremidades. Una vez que pasa la señal de alarma, predomina la acción parasimpática, llevando al organismo a la relajación.

13

Paso 1. Cuando se expone a una situación asociada al pánico, el cerebro registra el

estímulo. Paso 2. Interpreta el significado del estímulo como dañino o peligrosos. Paso 3. Basado en recuerdos de experiencias previas, duda de su capacidad de

enfrentarlo con eficacia. Paso 4. Por lo cual selecciona una respuesta errada, además de ansiedad. Paso 5. El cerebro comanda al cuerpo en respuestas de emergencia y ansiedad.

Después de varias de estas experiencias, se desarrolla una respuesta condicionada. Esto indica un punto clave: los lugares, las personas y los sucesos son provocadoras de pánico sólo si se le da un significado que es interpretado como dañino o peligroso. Para vencer esa respuesta, se debe intervenir en el punto de la interpretación. Hay dos razones por las cuales el cerebro gatilla respuestas de emergencia: la primera es que se le impide recoger información relevante; muchas de nuestras observaciones y creencias sobre la vida, se formaron en la niñez, mucho antes que madurara el intelecto adulto. Otras creencias se formaron en momentos de miedo o experiencias traumáticas. Estas creencias del pasado impiden al cerebro evaluar nuevas situaciones “libre de prejuicios”. Una vez establecida la creencia, impide a la mente reevaluar constantemente los factores asociados con la creencia. Así como las creencias útiles nos benefician, las creencias erróneas nos limitan. En el pánico, la creencia errónea es, “esto es una emergencia”. La segunda razón es que no tiene otra respuesta más apropiada desde el punto de vista de la evolución; el intelecto humano es más reciente comparado con la respuesta de emergencia de supervivencia. Hiperventilación en el ciclo del pánico (Wilson, 1986) Una de las muchas respuestas automáticas e instantáneas del sistema de alarma del organismo es un aumento en el ritmo respiratorio. Puede tener lugar independientemente o como un componente de la acción masiva de la respuesta de emergencia. Durante los episodios de estrés, las personas respiran más rápido y bajan, así, los niveles de bióxido de carbono en la sangre. La hiperventilación puede ser parte del círculo vicioso de pánico. El proceso es como sigue: (1) cualquier clase de perturbación física o emocional puede estimular a (2) la hiperventilación, sin que la persona se percate de los cambios; (3) los síntomas de la hiperventilación se desarrollan rápidamente; (4) tan pronto como la persona advierte lo suficiente los síntomas incómodos, (5) se siente con pánico (“¡No puedo respirar!”, “¡Me siento débil!”). Antes que esos pensamientos sean completamente registrados en la mente, (6) el cuerpo ha reaccionado a esta interpretación con la respuesta de emergencia. Esto aumenta rápidamente la respiración alta y el ciclo se recrea, con un aumento en el número e intensidad de los síntomas.

14

Gatillo físico o emocional

Hiperventilación Respuesta de Síntomas de déficit emergencia de CO2 Pánico Percatarse consciente de los síntomas Para contrarrestar los síntomas tensionales y la hiperventilación es importante la práctica de ejercicios de relajación y respiración, meditación y autohipnosis. La meta no es eliminar todas estas sensaciones, ya que una cierta dosis de ansiedad y preocupación puede ser beneficiosa. La meta en el control del pánico es mantener un estado de alerta saludable mientras se cambia la interpretación. Esta alerta permite la elección consciente, de modo de no tener que responder con los miedos automáticos del pasado. Es la interpretación de las experiencias la que modula los estados emocionales. Las personas le otorgamos sentido a nuestra experiencia relacionándola con experiencias pasadas y fabricando imágenes de futuros posibles. El sistema nervioso no puede diferenciar entre una experiencia del presente y una imaginada en forma vívida, de modo que si sólo se está contemplando la idea de alguna actividad futura, esas imágenes producen cambios fisiológicos reales. Al igual que en la profecía de autocumplimiento, se puede predecir un resultado en base a la imagen mental de una experiencia pasada. A medida que se produce un resultado, la mente produce una imagen de ese futuro. El sistema nervioso responde a la predicción como si fuera real, haciendo que se experimente el acontecimiento del futuro antes que se produzca. Debido a su poderosa intensidad física y psicológica, y por su carácter dramático e inmediato, el ataque de pánico de transforma en una imagen vívida que se engrama en la mente, programándola. Pero podemos “reprogramarla” controlando las imágenes mentales que contemplamos. Experiencia pasada Posibles imágenes relevante del futuro

Experiencia actual

Respuesta automática del cuerpo

El mecanismo que produce la ansiedad y el pánico es el proceso mental erróneo de relacionar experiencias pasadas negativas con expectativas catastróficas de experiencias futuras:

15

Recuerdo de experiencias Fantasía de sucesos pasadas negativas futuros catastróficos

Experiencia actual

Respuesta automática del cuerpo con la respuesta de emergencia

En el proceso mental de apoyo para controlar el pánico intervienen los siguientes factores: Recuerdo de las Imágenes del destrezas de calma objetivo deseado

Experiencia actual

El cuerpo tiene ahora la opción de apagar la respuesta de emergencia y experimentar

la respuesta de calma

16

4. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA (DESORDEN DE PÁNICO)

4.1 Destrezas para enfrentar el pánico (Wilson, 1986) Al igual que hay algo que gatilla la señal de alarma, también hay algo que gatilla la respuesta de calma. Se puede activar conscientemente la respuesta del sistema nervioso parasimpático. Esto puede lograrse con ejercicios de relajación, meditación y autohipnosis. Como la tensión muscular es un componente principal de la ansiedad y las crisis de pánico, es necesario que el paciente aprenda a soltar y relajar los músculos de su cuerpo. Para esto puede ocuparse la relajación progresiva de Jacobson o invitarlo a visualizar una escena placentera y de paz. Otra destreza es enseñarla a respirar abdominalmente. El cambio del modo habitual de la respiración aumente las defensas contra el pánico; al cambiar el patrón respiratorio durante los episodios de ansiedad, puede revertirse los síntomas corporales provocadores de pánico.

Entrenamiento para la respiración “natural” y “profunda” (Wilson, 1986, p. 150-151) 1. Recuéstese en un sillón o en su cama, con sus piernas relajadas y estiradas y sus

manos a los lados. 2. Respire con normalidad, calmadamente. Advierta qué parte de su cuerpo, desde la

cintura hacia arriba se eleva y desciende con cada ritmo respiratorio. Coloque una mano en ese lugar. Si ese lugar es su pecho, no lo está haciendo bien. Si es la región de su estómago (abdomen), lo está haciendo bien.

3. Si su mano está sobre su pecho, coloque su otra mano en la región de su estómago.

Practique respirar con esa área, sin producir una elevación en el pecho. Si necesita ayuda para lograrlo, eche hacia afuera, conscientemente, la región del estómago cada vez que inspire.

Cuando se respira con la parte baja de los pulmones, se está usando el sistema respiratorio al máximo de su potencial. Es lo que denomino [Wilson] respiración natural: suave, lenta, respirando con facilidad con la parte baja de los pulmones y no con el pecho. Este método es el que usted debiera usar en todas sus actividades diarias.

4. La respiración profunda es una extensión de este proceso normal. Con una mano en su pecho y otra en su abdomen, tome un lente y profunda inspiración, primero llenando la parte baja de los pulmones, después la parte superior. Cuando exhale, suelte primero el aire de la parte superior de los pulmones (lo cual hará que su mano sobre el pecho baje) y después el aire de la parte baja de los pulmones (haciendo que su mano baje). Esta respiración profunda es usada al principio del ejercicio de Relajación muscular profunda.

5. Practique estas respiraciones varias veces, hasta que el proceso le sea familiar.

17

4.2 Terapia paradojal del síntoma (Wilson, 1986) La técnica consiste en enseñar al paciente a no pelear con el pánico, ni tensarse, ni tratar de alejar los síntomas:

1) Puede enfrentar el pánico diciéndose que puede manejarlo, en lugar de decirse que no puede.

2) Aceptar lo que está pasando en el cuerpo con una actitud de aceptación, aprendiendo a

observar su cuerpo (disociación), en lugar de reaccionar a la activación psicológica. 3) Flotar en la ola de pánico, imaginando que está montado sobre la ola, moviéndose con la

marea, subiendo hasta la cresta de la ola, y luego bajando con ella, dándose cuenta que en unos pocos momentos más se reabsorberá la adrenalina y que, por lo tanto, lo peor pasará luego.

4) Permitir que el tiempo pase, ya que todas esas reacciones tienen un límite de tiempo.

Decirse que va a pasar, distraerse en una conversación, caminar o respirar con el abdomen.

5) Enseñar a distinguir entre el primer miedo (reacciones fisiológicas del pánico) y el

segundo miedo (temor provocado por esas reacciones al decirse cosas que lo agravan [“no puedo soportar esto”, “tengo que salir de aquí ahora”, etc.]). Al hacer esta distinción se puede flotar en los síntomas físicos exagerados, diciéndose que puede sobrellevarlos hasta que pasen.

4.3 Estrategia paradojal (Wilson, 1986) Cada vez que se resiste algo, ese algo persiste porque se ha creado una polaridad. Para detener el pánico es necesario dejar de luchar o arrancar de él. En la estrategia paradojal la actitud es tener los síntomas bajo control, se los invita a venir. Se sugiere intentar aumentar voluntariamente un síntoma, y continuar de esa manera con los otros síntomas, mientras se respira naturalmente. Wilson sugiere esta estrategia cuando sólo se tienen unos pocos síntomas menores. 4.4 Desensibilización en imaginería (Bourne, 1989) El objetivo de este procedimiento es romper una asociación no deseada entre la ansiedad y una situación particular. Es importante aprender a identificar los signos preliminares de una crisis de pánico inminente. Es posible distinguir diferentes niveles o grados de ansiedad usado una Escala de 10 puntos, como la siguiente:

0. Relajación. Calma, una sensación de estar concentrado y en paz. 1. Ansiedad leve. Sintiéndose un poco ansioso. Espasmos de ansiedad. 2. Ansiedad media. “Mariposas en el estómago”, tensión muscular; definitivamente

nervioso. 3. Ansiedad moderada. Sintiéndose incómodo, pero aun teniendo el control; el

corazón late más fuerte, la respiración está agitada, las palmas sudorosas.

18

4. Ansiedad alta. Sintiéndose incómodo y como en el espacio; el corazón late

fuerte; los músculos apretados y tensos; empezando a dudarse de poder mantener el control.

5. Pánico en primera etapa. El corazón bombeando o latiendo en forma irregular;

restricción en la respiración; mareos o despersonalización; miedo definitivo a perder el control, compulsión a escapar.

6. Crisis de pánico moderada. Palpitaciones, dificultades para respirar, sintiéndose

desorientado o sensaciones de irrealidad; pánico en respuesta a la percepción de pérdida del control.

7-10. Crisis de pánico aguda. Todos los síntomas del nivel 6, pero exagerados,

terror, miedo a volverse loco o de morir, compulsión a escapar.

Además de la escala de ansiedad, es necesario construir una jerarquía de las situaciones temidas, para proceder en la siguiente forma:

1. Relajarse, durante 10 a 15 minutos (usando Jacobson o autohipnosis). 2. Visualizarse en una escena placentera. 3. Verse en la primera escena en la jerarquía de situaciones temidas. 4. Si se experimenta una ansiedad leve o moderada (2 a 3 en la escala),

mantenerse en la situación, en una actitud relajada, soplando hacia afuera cualquier sensación ansiosa del cuerpo; también el paciente puede verse manejando la situación en una forma calmada y segura.

5. Retirarse a la escena placentera y segura lo suficiente para relajarse

completamente y mantenerse alternando entre la escena temida y la de relajación, hasta que la escena temida pierde su poder para provocar ansiedad.

6. Si provoca mucha ansiedad no quedarse mucho tiempo, o agregar una paso más

en la jerarquía. 7. Continuar progresando en la jerarquía, sólo empezado con un número superior

en la escala después de haber superado el anterior. 4.5 Desensibilización en vivo (Bourne, 1989) Exposición a la situación temida tanto en imaginería como en vivo. La idea es: (1) romper la relación entre una situación particular y la respuesta de ansiedad, y (2) asociar sensaciones de calma y relajación con la situación. Se sugiere practicar primero en imaginería antes que hacerlo en la vida real. 4.6 Tratamiento de 7 pasos (Wilson, 1986) Wilson ha desarrollado un tratamiento cognitivo conductual enfocado a los síntomas mismos. Su tratamiento considera lo siguiente: 1) Corregir informaciones erróneas y mitos con respecto a las crisis, y entregar destrezas de

autoayuda a los pacientes (qué cosas hacer).

19

Ya que alrededor del 13% de los pacientes que sufren pánico también presentan depresión, considera importante tratar también ese problema.

2) Considera cuatro aspectos relacionados con el problema: a) síntomas físicos. b) los pensamientos que retroalimentan estas respuestas fisiológicas e incrementan los

síntomas. c) actitudes negativas de autocrítica, desesperanza y desesperación. d) las conductas que mantienen el problema. Las personas con este desorden actúan

luchando contra el pánico o evitan situaciones que lo puedan gatillar.

3) Tratamiento en 7 pasos:

Paso 1. Reconocer el ciclo del pánico: ¿Qué pasa cuando se vive una situación como no teniendo el control?

Cada vez que se tiene que enfrentar una situación se empieza a anticipar negativamente lo que va a suceder, diciéndose que no se tienen las habilidades para hacerlo y se intenta tener el control consciente.

Paso 2. Aumentar la información sobre la respuesta de emergencia del cuerpo y la hiperventilación.

Paso 3. Practicar diariamente las destrezas para mantenerse físicamente calmado

al cuerpo (relajación, meditación, autohipnosis).

Otra destreza es ampliar la brecha entre el inicio de los síntomas y el diálogo interno negativo para interrumpir el refuerzo de los síntomas. Para esto Wilson indica contar las exhalaciones durante el momento de pánico.

Paso 4. Aproximarse a las metas con pequeñas tareas; por ejemplo, si el paciente no puede conducir su automóvil, se le solicita que imagine durante 5 segundos, estando sentada en su oficina, que está manejando el auto, o que se puede sentar en el auto, etc.

Paso 5. Desarrollar confianza en las visualizaciones positivas (ensayo mental de

superación de problemas.) Paso 6. Adoptar actitudes apoyadoras con respecto a si mismo y a cómo enfrentar

el pánico. Paso 7. Enfrentar practicando pequeñas tareas, cada una a su tiempo. Propone, a su vez, 5 pasos para controlar el momento del pánico: Paso 1. Escuchar el diálogo interno, los pensamientos de preocupación, autocrítica,

desesperanza sobre su cuerpo y sus circunstancias. Paso 2. Interrumpir este patrón negativo usando la respiración de calma o

contando las respiraciones. Encontrar una tarea agradable o neutral en que ocupar los pensamientos conscientes.

Paso 3. A medida que asume el control de los pensamientos y la respiración,

observar las sensaciones físicas, sus comentarios negativos y su entorno. Paso 4. Responderse a la pregunta “¿Cómo puedo ayudarme ahora?”

20

Paso 5. Tomar alguna acción apoyadora basada en esta pregunta. 4.7 Integración de los enfoques psicodinámico, filosófico y existencial en el enfoque

ericksoniano (Hollander, 1989) Hollander ofrece un tratamiento en tres fases, en el que integra las perspectivas psicobiológicas, psicodinámicas y existenciales en las diferentes fases del tratamiento.

Fase 1. La primera fase se centra en la crisis inmediata de los síntomas del pánico. El tratamiento consiste en interrumpir la secuencia defensiva que culmina en pánico, enseñando al paciente a utilizar el trance hipnótico y las pautas respiratorias rítmicas. El objetivo de esta fase es dar una esperanza de recuperación y una experiencia de alivio de los síntomas.

En esta fase el terapeuta debe considerar la posibilidad que el paciente aun no está listo para aceptar la realidad de una relación entre sus experiencias emocionales y la realidad física a de una ataque de pánico. Deliberadamente, se propone la exploración de la etiología del pánico y se propone la hipnosis como una forma de acceder al self interno que encontrará los mecanismos más adecuados de control. Para interrumpir las pautas defensivas, se extrae la pauta somática de defensa, pidiendo al paciente que relate la experiencia de tener una crisis de pánico. De este modo se le permite reconocer las tensiones corporales autogeneradas y se introduce la respiración rítmica y el trance. Estas intervenciones debieran empezar a nivel consciente y ser usadas como una transición para el trabajo en trance. Las técnicas de respiración se repiten en el trance. Se da como tarea continuar con esas técnicas.

Fase 2. Se inicia cuando el paciente ha reconocido una mejoría. Cuando empieza a tener esperanza de poder controlar su desorden con técnicas conductuales, aumenta la receptividad para explorar formas de resolver conflictos psicológicos o problemas en la vida real.

Los conceptos filosóficos y dinámicos del self adquieren significado experiencial en el trance. Las técnicas de regresión de edad ayudan al paciente a reconectarse con el self en experiencias pasadas y presentes. En hipnosis el paciente entreteje la teoría filosófica y los insigths psicodinámicos en nuevas experiencias. Los traumas, los mandatos parentales y la falta de respuesta afectiva son examinados en un estado alterado en el presente, a los cuales el paciente responde adaptativamente. El trance hipnótico hace uso constructivo de la habilidad de disociación del paciente. Pueden verse aspectos de si mismo conversando, actuando a diferentes edades y en diferentes contextos interpersonales. Puede observar como pierden el aliento o se hiperventilan en respuesta a la ansiedad provocada por otros significativos en la familia, colegas en el trabajos o pares. El paciente al dirigir el escenario puede alterarlo, y el self reflexiona sobre su experiencia y elige entre otras opciones.

Fase 3. En la fase 3, cuando el paciente ha adquirido maestría en el manejo de los síntomas del pánico, y ha alcanzado algún insight en los temas significativos que pueden producir ansiedad, se da por terminada la terapia. Puede haber una recurrencia de pánico en esta etapa. Se ayuda al paciente a aceptar la necesidad e inevitabilidad de la ansiedad y a responder a ella como una señal que tienen una función en la preservación del self.

21

4.8 La ansiedad como una función de la percepción. Procedimiento para reducir los síntomas a un nivel manejable (Higgins, 1989)

La teoría de la ansiedad basada en la percepción ha probado ser efectiva para hacer comprender mejor a los pacientes sus sensaciones de ansiedad y cómo se evalúan en una variedad de contextos. Aunque no es una cura instantánea en si misma, ha probado ser efectiva con una variedad de síntomas relacionados con la ansiedad, como fumar, usar drogas, comer en exceso por compulsión, sexo compulsivo, ansiedad frente al público, ansiedad flotante y fobias. Los individuos construyen imágenes de si mismo de cómo son y de cómo idealmente debieran ser. Basado en esta premisa pueden crearse sensaciones de ansiedad, haciendo una evaluación comparativa de estas tres percepciones: a) quién se es; b) cómo se debería ser, y c) lo que piensan otros de cómo debería ser, mientras imaginan su desempeño futuro en un contexto particular o en relación a otros. Si los individuos concluyen que sus habilidades actuales se comparan desfavorablemente con lo que deberían ser o lo que los otros piensan que deberían ser, experimentarán algún grado de ansiedad. La severidad de las sensaciones ansiosas dependerá de las expectativas negativas de su actuación, de cuánto control tendrán en una situación particular y cuán críticamente serán enjuiciados después. Otro factor que influye en el grado de ansiedad es la anticipación de las consecuencias negativas en una situación de peligro. Esta apreciación puede ser válida o no, puede estar basada en supersticiones o en experiencias pasadas no exitosas, más que un examen racional inmediato de la actividad, lugar o circunstancias. Al explicar de este modo la ansiedad, un cambio en la percepción individual de las habilidades personales, las expectativas personales, las expectativas de otros o la importancia del logro, resultará en un cambio del nivel de ansiedad. En las primeras etapas del tratamiento, se apunta a la faceta cognitiva de la ansiedad para dar al paciente una sensación de control inmediato y alivio de los síntomas. La intervención inicial consiste en tres partes:

1. Recolección de información y planificación. Averiguar lo que el cliente percibe como verdadero de si mismo y su mundo. Esta información ayuda a determinar lo que el cliente percibe como sus fortalezas y debilidades. Para el tratamiento también es importante considerar sus creencias y valores (estilos cognitivos, etapa de desarrollo, visión de mundo).

2. Primer trance. Después se induce un trance que se enmarca como una sesión de

entrenamiento en hipnosis que familiarizará al paciente con la voz del terapeuta y cualquier cambio que ocurra como resultado del trance.

El propósito es que experimente relajación y para que descubra sus habilidades para controlar el cómo se siente. También se utiliza el trance para sembrar ideas sobre posibles alternativas; construir expectativas para redescubrir recursos internos; sugerir que el sentido de control sobre un segmento importante de la vida es un indicador que las cosas no están fuera de control; sugerir que el equilibrio y el ritmo está en todos los elementos de la naturaleza, y si uno se detiene por un rato, también puede experimentar ese mismo equilibrio y ritmo en la vida; y reencuadrar la ansiedad como una energía creativa esencial para la sobrevivencia.

22

3. Explicación didáctica de la teoría de la percepción y la ansiedad. Se explica la teoría a la vez que se experimenta con visualizaciones placenteras en lugar de las que producen ansiedad.

Se presume que el cliente puede aprender a reconocer e interrumpir los gatillos y síntomas de la ansiedad tempranamente. Esta información se utiliza para guiar a resultados más deseables. Las personas pueden aprender a cambiar el locus de control de la ansiedad desde lo externo (sentirse sin control y percibir la ansiedad que les sucede) a interno (reconocer que tienen opciones y que pueden influir al estado subjetivo en el cual se encuentran). Los síntomas de la ansiedad pueden aceptarse y utilizarse por el terapeuta como base para el desarrollo del trance y la terapia. Entre las otras técnicas utilizadas se encuentran: 1) Autohipnosis. 2) Desarrollo de recursos (estar a salvo y seguro) e integración. 3) Estrategia paradojal para manejar la resistencia, que da la oportunidad para que

el terapeuta descubra cualquier función positiva del síntoma. Se puede enseñar métodos para controlar la ansiedad aprendiendo a exagerarla y expresarla en formas distintas. Por ejemplo pedirle al paciente que preste atención a su ansiedad en un momento específico del día, que la experimente sin críticas y que se pregunte qué quiere de él.

4) Técnicas de reencuadre. Encontrar la intención positiva (“si tu ansiedad hablara

te diría...”) 5) Trabajar con el sistema de creencias y autoimagen. Utilización del metamodelo. Una vez que se ha aprendido a controlar los síntomas inmediatos, se puede trabajar en los aspectos psicodinámicos como: el rol de su confianza básica, por ejemplo, cómo un cambio en el contexto de privado a público o de un contexto público a otro puede afectar la evaluación de si mismo; cómo los pensamientos automáticos basados en valores perfeccionistas contribuyen a su vulnerabilidad; cómo sus cogniciones se centran a menudo en catástrofes psicológicas; y cómo el concepto de “actuación inadecuada” en una variedad de situaciones lo hace vulnerable a la evaluación negativa y el rechazo. La terapia continúa confrontando y reemplazando las percepciones disfuncionales de los clientes sobre si mismos y sus habilidades en una variedad de contextos.

4.9 Enfoque hipnótico y estratégico en el tratamiento de la ansiedad (Beletsis, 1989) La utilidad de la hipnosis como herramienta terapéutica en los desórdenes de ansiedad esta dada por su foco en la relajación y su facilidad para cambiar la atención a experiencias más placenteras. También es un estado de mucho aprendizaje, ya que el individuo en trance tiende a estar muy focalizado y absorto, operando sin embargo con poca o ninguna interferencia consciente. Al facilitar el acceso completo a las experiencias, ayuda al desarrollo e integración de los recursos y cambios. La terapia estratégica complementa e uso de la hipnosis y es especialmente efectiva para tratar desórdenes de ansiedad, por su enfoque orientado a la solución de los problemas y el rol más activo del terapeuta.

23

Las estrategias que utiliza Beletsis son las siguientes: (1) procesos guiados en autohipnosis (relajación, aprendizaje. Integración); (2) desarrollo de recursos (comodidad, seguridad, confianza); (3) estrategias paradojales (prescribir o alterar el síntoma); (4) reencuadre, y (5) cambios en el sistema de creencias y en la imagen de si mismo. La supuestos son los siguientes: la ansiedad es un proceso autohipnótico activo. La autohipnosis es la habilidad para desarrollar una experiencia y quedar absorto en ella. Los trances que se generen debieran ser generativos, relajantes y terapéuticos, no limitantes y desvalorizadores. Las personas que sufren de ansiedad tienen preocupaciones excesivas e irreales que aumentan con sus pensamientos e imágenes negativas, con un ciclo autohipnótico que se perpetúa. La ansiedad es un conjunto complejo de experiencias internas y es importante descubrir específicamente cómo la experimenta cada persona:

¿Qué gatilla la ansiedad? ¿Los gatillos son internos o externos? ¿Cómo se mantiene? ¿Cuál es su valor positivo o función? ¿Qué imágenes visuales se ven justo antes y durante el episodio? ¿Qué se está diciendo? ¿Dónde se siente ansioso? ¿Dónde no se siente ansioso? ¿Qué cree sobre la ansiedad? ¿Qué le está impidiendo hacer? ¿Cuáles son sus conductas?

24

5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA

La característica esencial del trastorno obsesivo -compulsivo es la presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar pérdidas de tiempo significativo (por ejemplo, el individuo dedica a estas actividades más de 1 hora al día) o un acusado deterioro de la actividad genera l o un malestar clínicamente significativo. En algún momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales. Este trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o de una enfermedad médica. Se define a las obsesiones como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente, que el individuo considera intrusas e inapropiadas, y que provocan una ansiedad o malestar significativo. Se las denomina “egodistónicas” porque el individuo las considera intrusas e inapropiadas. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (como ocurre en los trastornos psicóticos del pensamiento). Las obsesiones más frecuentes son las siguientes:

- ideas recurrentes que versan sobre temas como la contaminación (por ejemplo, contraer una enfermedad al estrechar la mano de los demás);

- dudas repetitivas (por ejemplo, preguntarse si se ha realizado un acto en concreto, como haber atropellado a alguien con el coche o haber olvidado cerrar la puerta con llave;

- necesidad de disponer las cosas según un orden determinado (por ejemplo, intenso malestar ante objetos desordenados o asimétricos);

- impulsos de carácter agresivo u horroroso (por ejemplo, herir a un niño o gritar obscenidades en una iglesia); y

- fantasías sexuales (por ejemplo, una imagen pornográfica recurrente). El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos, o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (compulsiones). Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carácter recurrente , cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no proporcionan placer o gratificación. En la mayoría de los casos la persona se siente impulsada a realizar la compulsión para reducir el malestar que lleva consigo una obsesión determinada, o bien para prevenir algún acontecimiento o situación negativos. Por ejemplo, los individuos que están obsesionados con la posibilidad de contraer una enfermedad, pueden aliviar este malestar mental lavándose las manos hasta que se les arruga la piel; individuos perturbados por la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 minutos; los individuos obsesionados por pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando de 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos, pueden realizar actos fijos o estereotipados acordes con reglas elaboradas idiosincrásica, sin ser capaces de indicar por qué los llevan a cabo. Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir.

25

Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobaciones, demandas o exigencias de certeza, actos de carácter repetitivo y puesta en orden de objetos. Aunque el individuo puede reconocer en algún momento del curso del trastorno que las obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales, y puede resistirlas, pero le invade una sensación progresiva de ansiedad o tensión que suele aliviarse al realizar el acto compulsivo. Los trastornos obsesivo-compulsivos en niños suelen presentar una forma similar al de los adultos. Son muy frecuentes en niños los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de objetos. No suelen pedir ayuda y sus padres detectan el problema, pidiendo ayuda médica. También puede afectarse el rendimiento escolar, secundario a una afectación de la capacidad para concentrarse. Al igual que los adultos, los niños son más propensos a realizar los actos rituales en su casa que cuando están con compañeros, profesores o desconocidos. Es un trastorno que muestra una incidencia similar en varones y mujeres. Algunas teorías sugieren una base biológica para este trastorno. Algunos exámenes neurológicos sugieren que podría haber una anormalidad en el lóbulo frontal y el ganglio basal, que podrían influenciar estos síntomas. Otros estudios indican que pudiera deberse a anormalidades en ciertos neurotransmisores, como la serotonina. Sin embargo, las investigaciones recientes comprueban que los pensamientos, emociones y conductas pueden influir en la química del cerebro, y podría ocurrir que las obsesiones y compulsiones de larga duración pudieran ser la causa de estas anormalidades que aparecen en los scanner. Es entre los 18 y los 20 años cuando empiezan a aparecer los síntomas, y es la época donde aumentan las responsabilidades personales, que hacen más vulnerable a este grupo de personas. Desde el punto de vista psicológico, las personas más proclives a la culpa y la vergüenza o con poca confianza en su propio autocontrol, o con baja autoestima están más indefensos frente a algún pensamiento ocasional de falta de control, y están menos preparadas para enfrentar las consecuencias de sus errores. El aumento en el esfuerzo de pensar en cómo protegerse incentivaría las preocupaciones obsesivas. Aunque las causas sean un enigma, es más fácil entender cómo persiste el problema una vez que ha empezado, y por lo tanto entender cómo puede mejorar.

26

Ciclo vicioso del trastorno obsesivo-compulsivo

Suceso evocador

↓ Comienzo de la obsesión

↓

Angustia y ansiedad

↓ Urgencia de llevar a cabo el ritual

↓

Rituales

↓ Alivio temporal y autocrítica

Todos los tratamientos están focalizados en el quiebre de este patrón cíclico vicioso.

27

6. ACERCAMIENTOS TERAPÉUTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Foa y Wilson (1991) proponen el siguiente plan de tratamiento para los pacientes que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo: 1. Cuatro desafíos Hay cuatro desafíos que es necesario enfrentar para empezar a controlar los síntomas:

1. Estar determinado a terminar con el problema Se necesita creer que se puede superar el problema. Recordar que eso ha sido posible para otras personas con problemas similares. Creer que se merece estar bien, que los síntomas han molestado por demasiado tiempo; que se es una persona valiosa que merece tranquilidad, éxito y paz. Estar dispuesto a optar por alternativas distintas, fe en el proceso y valor, porque cuando se intenta algo nuevo, no se está seguro que va a resultar y es importante la determinación para sobrellevar desilusiones y dificultades.

2. Tener una nueva perspectiva, que las preocupaciones son irracionales. Esta enfermedad es un desorden de ansiedad, porque se basa en preocupaciones que causan ansiedad por problemas irreales. Sin embargo, las obsesiones son tan poderosas y perturbadoras que sobrepasan al paciente, se cree que son peligros verdaderos y comienza la preocupación de cómo protegerse a si mismo y a otros. Las creencias harán que se intensifiquen los síntomas. Es necesario adoptar una nueva creencia. Las obsesiones son extremadamente exageradas. Es difícil ser racional cuando se está aterrado y horrorizado, así que no es de extrañarse que aun con esta nueva perspectiva, en los momentos de obsesión se crea, a veces, que los temores son reales, se aprendería que esas creencias son infundadas; fortaleciendo esta creencia ayudará a enfrentar las obsesiones en el futuro y responder a ella en otra forma.

3. Percatarse que el ritual no es la única forma de reducir el estrés. Si se cree que si no se usa el ritual algo terrible va a suceder, se debe estar dispuesto a desafiar esta creencia para descubrir que hay otras formas de reducir la ansiedad. Será muy difícil dejar las compulsiones si no se experimenta con otras conductas. Hay que vivir el cambio, y eso requiere valor.

4. Aceptar las obsesiones en lugar de resistirlas. Este es el desafío más difícil.

Pareciera contradecir al desafío número 1. Si las preocupaciones son irracionales, ¿por qué aceptarlas? Hasta ahora así también ha sido el pensamiento paradojal (opuesto a la lógica). Este cambio paradojal en el pensamiento influirá en: cuánto van a molestar las obsesiones, y cuando no molesten tanto, naturalmente no se perderá tanto tiempo con ellas. Así que: aunque es necesario creer que las obsesiones son irreales, se necesita al mismo tiempo aceptar simultáneamente que se las tiene.

“Te das cuenta cómo tratas de resistir tus obsesiones. Ya que has experimentado ese dolor psicológico de quedarte pegada con tus obsesiones, te

28

da susto e intentas evitarlas como sea. Pero eso hace que sean más persistentes. Mientras más las resistas, más tiempo permanecen en tu mente y retornan con mayor frecuencia; es como si esos intentos las empeoraran. Aceptar las obsesiones las hace disminuir; cuando las personas eligen enfrentar las obsesiones, incluso alentándolas, los pensamientos obsesivos empiezan a desvanecerse. Es como cortarle el combustible a un fuego. Tus obsesiones continuarán siendo poderosas mientras les tengas miedo y luches contra ellas. Cuando dejes de resistir se acabarán. La única forma en que creas esto es colocándolo en práctica. Por eso es que necesitas aceptar este desafío, porque se te pedirá que practiques destrezas en las que vas a temer que aumente tu sufrimiento, en lugar de darte alivio. La idea paradojal que se te pide es: a fin de liberarme de mis pensamientos obsesivos, estoy dispuesto a aceptarlos. Cada vez que te percates que estás con pensamientos obsesivos, tu respuesta será aceptar qué es lo que realmente está ocurriendo y eso requiere que desarrolles una nueva voz interna que en lugar de decir ‘no puedo dejar que esta obsesión empiece, sería terrible, podría hacerlo de verdad’, debería decir, ‘está bien para mi ser obsesivo en este momento’. Debes permitir que tus pensamientos continúen y esto hará que los tengas bajo control. Con esta aceptación disminuye la necesidad urgente de efectuar los rituales”.

2. Dejando ir las preocupaciones y obsesiones 2.1 Posponer la obsesión

a) Acordar mentalmente prestar atención a la obsesión b) Elegir un tiempo en el futuro para volver a la obsesión. c) Cuando llegue el momento puede empezar a obsesionarse o considerar posponerla a

otro tiempo específico. Cada vez que sea posible, posponerla. 2.2 Cambiar la forma

a) Disóciese y reconozca que ha empezado la obsesión. b) Reconozca su respuesta emocional a la obsesión (ansioso, asustado, avergonzado). c) Dígase en ese momento que está bien tener una obsesión momentánea. d) Dígase en es momento que el contenido de la obsesión es irracional, no lo analice. e) Cambie su respuesta emocional tomando acciones específicas (escribiéndola,

cantándola, cambiando la imagen, etc.)

2.3 Dejar ir las preocupaciones y las tensiones

Después de aceptarlas, entonces decidir posponerlas o modificarlas, y después dejarlas ir. Elegir conscientemente detener las obsesiones con frases positivas para si mismo y practicar ejercicios de relajación y cambiar la atención a otras actividades.

3. Estrategias de respiración

Respiración de calma. 1. Tomar una inspiración profunda y suave por la nariz, llenando primero la parte

baja de los pulmones y después la de arriba. 2. Mantenerla mientras cuenta hasta tres. 3. Exhalar lentamente a través de los labios, mientras relaja los músculos de la

cara, mandíbula, hombros y estómago. Conteos de calma

29

1. Tome una inspiración profunda y exhale lentamente mientras dice en silencio

“relájate”. 2. Cierre los ojos e imagine su cuerpo comenzando a relajarse. 3. Tome diez inspiraciones suaves y cómodas, contando de 10 a 1 con cada

exhalación, mientras se da cuenta de sus tensiones (mandíbula, nuca, estómago) e imagine las tensiones soltándose.

4. Abra los ojos al llegar a 1.

4. Técnicas paradojales

Técnicas para cuando no está preocupándose 1. Tener un tiempo en el día para las preocupaciones, de 10 a 15 minutos. Ocupar

todo ese tiempo en preocuparse, no pensar en ninguna alternativa posible. No tratar de convencerse que las preocupaciones son irracionales. Si es necesario, repetir las mismas preocupaciones una y otra vez hasta cumplir el período de tiempo. Tratar de preocuparse lo más posible durante ese período de tiempo.

2. Grabar una cinta que repita y repita el mensaje de la obsesión, escucharla

diariamente por 45 minutos, hasta que el contenido del mensaje no moleste más y baje en un 50%. Hacerlo durante una semana.

3. Escuchar esa cinta con la obsesión aumentada. Imaginar estar en la mitad de

una obsesión y escribir momento a momento la descripción de las palabras e imágenes que vienen a la mente, detallando lo más posible sobre el contexto, las acciones y las respuestas de los otros y las emociones.

4. Enfrentar la situación que se ha evitado. Estas técnicas están basadas en el principio que para sobreponerse al miedo, hay que acercarse a éste; y también al principio de la habituación (cuando uno enfrenta repetidamente una situación o pensamiento temido durante un tiempo prolongado, el miedo disminuye).

5. Técnicas para acabar con los rituales El ritual tiende a debilitarse si se altera su pauta; con este fin pueden usarse las siguientes técnicas:

1) Posponerlo para más tarde, a una hora específica. 2) Rehusarlo y actuar en cámara lenta durante el ritual. 3) Cambiar algún aspecto del ritual: orden, frecuencia, el objeto usado, postura, etc. 4) Agregar una consecuencia al ritual. Cada que vez que se ejecuta, se debe

realizar una tarea adicional; por ejemplo, hacer ejercicio por 30 minutos, copiar poemas de un libro,

5) Elegir no ritualizar es decidir enfrentar la ansiedad directamente, detener el

protegerse de las sensaciones temidas por medio de las conductas compulsivas. En lugar de eso, ocupar la relajación o la autohipnosis.

30

7. FENOMENOLOGÍA DE LA ANSIEDAD (JEFFREY ZEIG)

El diagnóstico que puede realizarse según el DSM IV es de utilidad para las terapias biológicas o aquellas terapias que usan un protocolo de intervención. Desde el punto de vista de Zeig, como terapeutas ericksonianos podemos trabajar desde la ansiedad de casa paciente. Entender la experiencia única de cada paciente dentro de si mismo, su fenomenología. La ansiedad es necesaria para que la terapia funcione, es el motor de la terapia. Algunos problemas son "cebolla" donde el paciente llora (enfermedades psicosomáticas), y otros "ajo", donde los otros sufren (drogas, alcohol, tabaco). Zeig dice: "si el paciente está más contento que el terapeuta, no hay terapia; primero debemos transformar al paciente ajo en cebolla, necesitamos crear ansiedad." El diagnóstico que nos indica el camino terapéutico puede ser enfocado desde lo fenomenológico (estratégico) y lo comunicacional (sistémico). La ansiedad se basa en la interpretación, acerca de cómo construimos una realidad. Características fenomenológicas comunes en los desórdenes de ansiedad

(1) Anticipación: Es llevar al presente un futuro incierto y preguntars e ¿qué pasaría si? (2) Hipnosis negativa que mantiene los síntomas. (3) Agitación (es como meter el dedo en la herida y preguntarse por qué no sana). (4) Comportamiento pasivo (que no soluciona el problema). (5) Energía falsa o exceso de energía. (6) Preocupación (es como el interés de una deuda, cualquier cantidad de preocupación es

demasiado). (7) Patrón de respiración (irregular o restringido). (8) Comportamiento restringido (tensión muscular, se interpreta como ansiedad). (9) Activación (arousal) (considerada como ansiedad). (10) Interpretación del contexto psicosocial (por ejemplo, descarga de adrenalina de

estudiantes frente a un examen). (11) Conductas sociales (actuar a la defensiva, un poco paranoicos; buscan amenazas,

miedo a la evaluación). (12) Desde la percepción, la mayor preocupación es perder el control. (13) Son amplificadores de amenazas. (14) Toman una posibilidad y la transforman en una probabilidad, como alucinar películas

de terror. (15) Internos y muy sensibles a enfermedades psicosomáticas. (16) Hipervigilantes (monitorean todas sus sensaciones y les dan connotación negativa). (17) Se desconectan socialmente del entorno (como si estuvieran en un estanque de

flotación). (18) Dudan permanentemente (falla el mecanismo de seguridad interno, la información

desde el exterior no funciona). (19) Tienden a repetir lo mismo una y otra vez (entran en un bucle de retroalimentación

negativa). Esta lista no es abarcadora de todos los componentes fenomenológicos de la ansiedad; pero es una buena forma de entender cómo se construye la realidad ansiosa y nos dice qué hacer. Nos indica que la terapia puede ser dividida en pequeños pasos fenomenológicos, al igual como lo hacemos con hipnosis, ligando estos pequeños pasos muy despacio, al ritmo del paciente. De esta forma se individualiza la terapia.

31

Principios de intervención en la terapia de la ansiedad

(1) Aumentar la tensión. La implicación es que si puedes aumentarla, puedes disminuirla. (2) La ansiedad no existe, es una interpretación. (3) Dar pequeños pasos (dividir y conquistar). (4) La ansiedad es un motor que hace que la terapia funcione. (5) Utilizar múltiples lentes para entender la ansiedad. (6) Individualizar la terapia. (7) Identificar cómo el paciente genera la ansiedad. (8) Convertir la ansiedad codificada en un proceso. (9) Tratar el "ajo" antes que la "cebolla". Convertir al visitante o demandante en comprador

de terapia. (10) Trabajar desde la periferia hacia adentro, no con lo que enfatiza el paciente. (11) Buscar el cambio más pequeño en los elementos de la ansiedad que cambiará el

sistema. (12) No tratar la ansiedad, sino sus componentes. (13) Cambiar la red de asociaciones. (14) Redefinir tempranamente en la terapia. (15) Agregar opciones (prescripción del síntoma). (16) Cuando tengas miedo juega al rol del aterrorizador. (17) Buscar mejorar el problema. (18) Crear una emergencia segura, si vives la conquistas.

Respecto a las técnicas estratégicas para el tratamiento de los desórdenes ansiosos, se ejemplifican en los protocolos de intervención de Nardone, que se encuentran más abajo.

32

8. FORMACIÓN Y PERSISTENCIA DE LOS TRASTORNOS FÓBICOS , DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LAS SOLUCIONES ENSAYADAS

Nardone (1997) ha analizado la persistencia de los trastornos fóbicos desde una perspectiva cibernética, es decir, cómo funcionan los procesos y dinámicas perceptivo-reactivas típicas de las personas afectadas por trastornos fóbicos. Este análisis permite la construcción de intervenciones estratégicas que rompan las pautas habituales que mantienen el problema. 8.1 Soluciones ensayadas en el sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia Se destaca una primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que aparecen en situaciones marcadas por la sensación de sentirse solos, incapaces e impotentes frente a su propio malestar. A partir de ese episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solución: (1) la solución de evitación, y (2) la solución de la petición de ayuda a personas queridas. Ambas soluciones ensayadas llevan a una situación personal caracterizada por la incapacidad de exploración y alejamiento de lugares seguros, así como la total incapacidad para hacer algo por si solos sin la compañía de alguien. Cuando el sistema se ha repetido durante mucho tiempo, se convierte en una organización psíquica y comportamental espontánea que se mantiene y se alimenta a si misma. El sujeto es consciente de la disfuncionalidad de su manera de percibir y actuar, pero no puede actuar de otro modo. 8.2 Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome de ataques de pánico El primer episodio, real o imaginario, consiste en una aguda somatización ansiosa, o de miedo agudo a sentirse mal. Esta primera experiencia desencadena la reacción de intento de control de las propias funciones orgánicas, con el resultado del bloqueo ansioso o mal funcionamiento de las mismas. Esto implica que en el intento de controlar las amenazas, se llega a provocarlas. En muchos casos, se quiere controlar el propio miedo al trastorno, alimentándolo cada vez más, hasta llegar a provocar miedo al miedo, que mantiene y complica el miedo. A su vez, los familiares retroalimentan esto al solicitar ayuda médica para el "enfermo."

33

8.3 Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome compuesto de agorafobia y ataques de pánico Aquí hay una presencia conjunta de las interacciones entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema, propias del síndrome de agorafobia y el síndrome de ataques de pánico. Los factores que mantienen el problema son variados y se requiere intervenir simultáneamente en diversos homeostatos del sistema. Nardone propone que en estos casos hay que introducir variaciones en los tratamientos, según el sistema perceptivo-reactivo dominante. Si la persona ha desarrollado el trastorno agorafóbico sobre la base del síndrome de pánico, es necesario intervenir primero en el intento de solución del obsesivo control de las propias reacciones orgánicas y psíquicas, para después pasar a la intervención de otras soluciones ensayadas. Si por el contrario, los ataques de pánico aparecen a partir de un sistema receptivo-reactivo agorafóbico, el primer objetivo es el bloqueo del círculo vicioso basado en la evitación y petición de ayuda, para luego continuar con las otras soluciones ensayadas. 8.4 Soluciones intentadas y persistencia del síndrome obsesivo-compulsivo Frente a un miedo no dominado o evitado por el sujeto, éste empieza a desarrollar rituales que, en su opinión, son capaces de combatir ese miedo invencible. La ejecución del ritual proporciona al sujeto al ilusión momentánea del control de su miedo pero, precisamente debido a este efecto, se ve obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor. A diferencia de los sistemas perceptivo-reactivos enunciados más arriba, el sujeto obsesivo-compulsivo se sostiene sobre el intento de luchar contra el miedo, procurándolo dominar sobre la base de los rituales. Esta "lucha ritual" es la que mantiene el trastorno. 8.5 Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome fóbico-hipocondríaco En este tipo de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de miedo a haber contraído una grave enfermedad, posterior a una enfermedad real contraída por el sujeto, o una enfermedad contraída por una persona afectivamente próxima, o haber leído o escuchado noticias sobre indicadores de graves enfermedades concretas. Sobre esta base de información o experiencia, la persona comienza a vigilarse obsesivamente en busca de todos los posibles síntomas físicos de la presunta enfermedad. Como es de esperar, el sujeto percibe en su propio organismo señales alarmantes de síntomas indiscutibles de la grave enfermedad. Esto lleva a más auto-observación y se inicia así un ciclo recursivo que alimenta por si mismo el trastorno. Los exámenes y el diagnóstico médico negativo, en lugar de reducir o eliminar el miedo, lo alimentan. Puesto que los médicos pueden haberse equivocado; esto lleva al segundo intento de solución autoperpetuador del problema: realizar una serie infinita de exámenes que mantienen el problema.

34

9. MODELO DE TRATAMIENTO BREVE-ESTRATÉGICO PARA TRASTORNOS FÓBICOS

Nardone (Nardone y Watzlawick, 1992; Nardone, 1997) ha desarrollado un modelo de tratamiento estratégico -breve para los trastornos fóbicos, cuyo objetivo es romper rápidamente la rigidez disfuncional del sistema perceptivo-reactivo del consultante y conducirlo mediante una serie de experiencias concretas de cambio a la extinción de la sintomatología y a una reestructuración y reorganización flexibles de sus modalidades perceptivas, cognitivas y conductuales. 9.1. Esquema general de tratamiento de los trastornos fóbicos El modelo general de tratamiento propuesto y evaluado por Nardone (1997) está dividido en Cuatro Estadios, los cuales se describen a continuación:

Primer Estadio: Primera sesión Objetivos: (1) definición del problema y captación del paciente; (2) acuerdo sobre los objetivos, establecimiento de la relación terapéutica, confianza y

colaboración; (3) investigación del sistema perceptivo-reactivo del paciente y redefinición de éste; (4) elaboración de la hipótesis de intervención; (5) primeras maniobras. Estrategias: (1) técnica de "calcado"; (2) reestructuración circular del problema; (3) reestructuración circular del sistema perceptivo-reactivo y de los intentos de solución

desarrollados; (4) reestructuración paradójica; (5) técnica de la confusión; (6) imposiciones a base metáforas; (7) prescripciones indirectas. Comunicación: lenguaje hipnótico (hipnosis sin trance, atención activa, carga sugestiva e influencia personal). Segundo Estadio: De la Segunda a la Quinta sesión Objetivos: (1) ruptura del sistema perceptivo-reactivo rígido y de los intentos de solución

desarrollados; (2) redefinición del primer cambio; (3) incentivo para posteriores cambios progresivos; (4) cambios de percepción frente a la realidad.

35

Estrategias: (1) reestructuraciones:

a. paradójicas, b. provocativas, c. la duda;

(2) prescripciones de comportamiento: a. directas, b. indirectas, c. (paradójicas;

(3) imposiciones a base de metáforas: a. anécdotas, b. historias, c. aforismos;

(4) redefiniciones cognitivo-explicativas sobre los cambios obtenidos.

Comunicación: lenguaje hipnótico (hipnosis sin trance o lenguaje impositivo) y máxima influencia personal.

Tercer Estadio: De la Sexta sesión en adelante Objetivos: (1) experiencias directas de situaciones de superación del problema; (2) cambios posteriores en aumento hasta la consecución de los objetivos acordados

como solución del problema; (3) redefinición de la percepción y relación consigo mismos, con los demás y el mundo; (4) consolidación de los resultados obtenidos; (5) adquisición de flexibilidad perceptivo-reactiva frente a la realidad. Estrategias: (1) prescripciones directas o indirectas de comportamiento (asignadas de manera cada

vez menos "impositiva"); (2) reestructuraciones; (3) imposiciones paradójicas de recaída; (4) redefiniciones explicativas de los cambios e incentivo a la autonomía personal. Comunicación: lenguaje cada vez menos hipnótico. Se va disminuyendo la influencia personal y la imposición, para favorecer de manera indirecta la autonomía personal. Cuarto Estadio Objetivos: Asunción total de autonomía personal y flexibilidad perceptivo-reactiva por parte del consultante. Estrategias: (1) explicación del trabajo desarrollado (redefinición cognitiva) y aclaración del proceso

de cambio; (2) atribución de la responsabilidad del cambio al paciente y a sus recursos personales.

Comunicación: Ya no hipnótica3, sino descriptiva y coloquial (lenguaje indicativo).

3 Véase Nardone y Watzlawick (1992) para un análisis del lenguaje hipnótico en la "hipnoterapia sin trance".

36

9.2 Protocolos de intervención 9.2.1 Tratamiento estratégico de la agorafobia Primer Estadio: En la primera sesión es muy importante encontrar una posibilidad de solución, aunque son pacientes muy sugestionables, si no experimentan inmediatamente la sensación de haber encontrado el camino hacia la solución, huyen de la terapia. La primera maniobra terapéutica, luego de haber constatado el problema es la siguiente: ruptura del sistema interpersonal de mantenimiento del problema. En forma sugestiva se indica al paciente que él no puede contar con el sostén y la protección de los demás como solución del problema, sino que debe empezar a considerar que esa ayuda es peligrosa y perjudicial porque puede contribuir a agravar el problema. Se le indica que las personas que han estado cerca de él, y a quienes recurre, no pueden hacer nada por cambiar el problema, y que por el contrario, de modo sutil, lo empeorarán. Sin embargo, se le refuerza la idea que no puede prescindir de la ayuda de los demás. La segunda maniobra terapéutica en esa sesión es la siguiente. Se le asigna que realice una investigación en forma experimental, y que debe realizarla al pie de la letra para conseguir un mejor conocimiento de la situación. Se le prescribe el "diario de a bordo4", en la siguiente forma:

"Cada vez que, aunque le ocurra cien veces al día, usted entre en crisis, tenga un momento de pánico, sienta que nace la angustia, etc., deberá sacar del bolsillo el diario de a bordo que le entrego y anotar en él todo lo que le sucede, siguiendo detalladamente las instrucciones y rellenando cada término contemplado en dicho diario. En la próxima sesión deberá entregarme las páginas referentes a la semana transcurrida y yo las estudiaré."

Nardone indica que esta tarea basta para romper el sistema rígido de percepciones de la realidad, y ha sido anulada la red contraproducente de apoyos sociales. La explicación para esto, es que la tarea prescrita y la reestructuración efectuada en la sesión obligan al paciente a dirigir su atención desde los síntomas al cumplimiento de la tarea, debido a lo cual deja de utilizar las soluciones ensayadas equivocadas. Segundo Estadio: Comienza cuando la respuesta a la tarea de la primera sesión ha resultado óptima. En caso contrario, se mantiene la prescripción durante otra semana. Cuando la respuesta ha sido óptima, se refuerza el efecto de las maniobras anteriores:

"Veamos, el problema no es tan grave como parece, si una intervención tan sencilla ha sido suficiente para modificar la situación. Por tanto, sus trastornos no son tan insuperables, no son inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha demostrado en esta semana."

Al fin de esa sesión se procede a entregar la siguiente prescripción paradójica:

"Puesto que usted ha mostrado en estas semanas tan buena disposición para combatir su problema, ahora le voy a dar una pequeña tarea que le parecerá más rara y absurda que lo que ha realizado hasta ahora. Pero como usted y yo estamos de acuerdo, deberá

4 "Diario de a bordo": Cuadernillo que se entrega al paciente junto con la prescripción. Es un formulario engorroso con diez columnas que se refieren a la fecha, lugar, situación, pensamientos, acciones, síntomas, etc., y que toma alrededor de 5 minutos llenarlo cada vez.

37

cumplirlo a como dé lugar. Por otra parte me merezco cierto margen de confianza por su parte, ¿no cree? Veamos, supongo que tiene en casa un despertador, uno de esos que tienen un timbre tan antipático. Pues bien, todos los días a la misma hora, que ahora vamos a fijar, deberá coger ese despertador y darle cuerda para que suene al cabo de media hora. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de su casa y, sentado en una butaca, deberá esforzarse por sentirse mal, deberá concentrarse en las peores fantasías de su problema. Pensará en los peores miedos hasta que se produzca voluntariamente una crisis de ansiedad y pánico, permaneciendo en este estado durante la media hora. En cuanto suene el despertador, deberá apagarlo e interrumpirá la tarea, abandonando los pensamientos y las sensaciones que se ha provocado, irá a lavarse la cara y reanudará su actividad diaria habitual."

La respuesta habitual a esta prescripción es de dos tipos: (1) el paciente ha tratado de hacerla pero no ha podido, consiguiendo relajarse, y no presenta crisis; o (2) el paciente ha podido inocularse miedo, y no presenta crisis espontáneas. Se procede a efectuar una redefinición de la situación en términos de cambio positivo. En el caso de la primera respuesta a la prescripción el terapeuta afirma:

"Como ha podido constatar, su problema puede ser anulado precisamente provocándolo de manera voluntaria; se trata de una paradoja, pero a veces nuestra mente funciona más mediante paradojas que por sentido común. Usted está aprendiendo a no caer ya en la trampa de su trastorno y de las 'soluciones ensayadas', que complican los problemas en lugar de resolverlos."

En el segundo tipo de respuesta, la redefinición es del siguiente tipo: "Muy bien, usted está aprendiendo a modular y dirigir su trastorno; puesto que es capaz de provocarse voluntariamente los síntomas, también es capaz de reducirlos y anularlos. Cuando más se consiga provocarlos durante media hora, más conseguirá controlarlos durante el resto del día."

Tercer Estadio: En esta fase se programan prescripciones directas de comportamiento, elaboradas sobre la base de una escala progresiva de situaciones consideradas espantosas, a las que se expone gradualmente al paciente. Un ejemplo de estas prescripciones es la siguiente:

"A partir de hoy y hasta la próxima sesión, usted seguirá al pie de la letra las instrucciones que le voy a dar. El Sábado, a las diez, hará todos los preparativos para salir, irá a la puerta de su casa y, antes de abrir hará una pirueta. Después de abrir la puerta, saldrá, cerrará la puerta y hará otra pirueta; después bajará las escaleras, llegará al portal de la casa, hará otra pirueta, lo abrirá y, después de salir, hará otra pirueta y se dirigirá al centro de la ciudad. Irá al mercado de verduras y buscará la manzana más grande, más roja y más madura y me la traerá al consultorio. Tenga en cuenta que yo estaré ocupado, por lo tanto deberá llamar a la puerta de mi despacho, yo le abriré, usted me dejará la manzana, que comeré a mediodía, y nos despediremos hasta la próxima sesión."

Nardone indica que después de haber llevado a cabo esta tarea, los pacientes comienzan a salir solas, sin miedo y aventurándose cada vez más. A medida que los pacientes ejecutan las prescripciones directas de comportamientos, tras cada prescripción se procede a la redefinición de las capacidades reales demostradas por la persona al superar las situaciones antes críticas. Cuarto Estadio: Ultima sesión El objetivo de esta sesión es afianzar la autoestima y autonomía personal del paciente; para lo cual se procede a efectuar un resumen y una explicación detallada del proceso terapéutico efectuado y de las técnicas utilizadas, de modo que se afiance la idea que el cambio ser ha producido gracias a las dotes personales del paciente.

38

9.2.2 Estrategias de solución en el síndrome de ataques de pánico Primer Estadio: El objetivo de la primera sesión es la creación de un vínculo terapéutico basado en el contacto y la aceptación interpersonal. Con este tipo de pacientes es fundamental el asentimiento y la aceptación manifiesta de sus fijaciones y miedos, a menudo objetivamente inmotivados. Al final de la sesión se procede a elaborar una elaborada, tortuosa, pedante y poco clara reestructuración del trastorno presentado, recurriendo a citas de hechos y pensamientos, y orientada a demostrar que con frecuencia estos trastornos pueden encubrir un papel importante o una función determinante en la personalidad. Incluso puede ser un don, reservado a unos pocos seres más observadores y sensibles que los demás. El terapeuta se pregunta cuál será el papel o función positiva que está jugando su trastorno. Se le sugiere que reflexione durante una semana respecto a esa posible realidad. Al final de la sesión, Nardone relata la historia de la hormiga y el ciempiés. Una vez una hormiga le preguntó a un ciempiés: ¿podrías explicarme cómo te las arreglas para caminar tan bien con cien patas a la vez, dime cómo consigues controlarlas todas a la vez. El ciempiés se colocó a pensar en eso y ya no pudo caminar. El terapeuta le solicita al paciente que piense en esa historia. Segundo Estadio: Según Nardone, los pacientes presentan dos tipos de reacciones ante la prescripción anterior: (1) Han pensado en la utilidad de sus actos, pero no han encontrado el sentido de aquellos; sin embargo se han sentido mejor; y (2) Entiende que sus actos sirven para algo, pero no sabe para qué; y se ha sentido mejor. Nardone afirma que la movida estratégica ha consistido en disminuir la tensión obsesiva, pero orientándola hacia un oscuro posible significado positivo de los trastornos. La atención ha sido concentrada en algo distinto al miedo, con lo cual se ha disminuido el mecanismo obsesivo de las soluciones ensayadas. En la segunda sesión se procede a reforzar la hipótesis del papel positivo de los síntomas sobre la personalidad del paciente, usando un razonamiento complicado. Al final de la sesión se entrega una prescripción de comportamiento, que está destinada a incidir directamente en la solución ensayada disfuncional. Esta prescripción paradójica es la misma entregada en el Segundo Estadio del tratamiento de la agorafobia. Nardone indica que en la tercera sesión el relato más frecuente es que consiguen estar mal por media hora o, por el contrario, se relajan y elaboran incluso pensamientos positivos. Sin dar explicaciones se entrega una metáfora, la historia de Yu el Grande. Yu el Grande regula las aguas, poniendo fin al diluvio, no como ya había intentado en vano el padre, o sea construyendo diques para frenar las aguas, sino que excavando canales para hacer que fluyeran hacia donde deseaba. También se ordena elevar la media hora de ritual prescrito a 45 minutos de ejecución diaria. A la sesión siguiente los pacientes manifiestan más mejoría. Se eleva la prescripción a 1 hora al día. Se los invita a pensar nuevamente en el ciempiés, y se los despide con otra metáfora para reforzar el mensaje. "Se cuenta que un príncipe, fascinado por el vuelo de los pájaros, ató juntos a dos pájaros para que volaran mejor aun. Los pájaros tenían cuatro alas, pero no podían volar."

39

Tercer Estadio: En la cuarta sesión los pacientes refieren que se sienten decididamente mejor y que sólo han tenido unos pocos episodios de pánico. Muchos de los pacientes han dedicado mucho tiempo a pensar en el ciempiés y en el príncipe, pero no se explican cómo ha disminuido el pánico. En esta sesión se redefine la situación explicando en líneas generales la estrategia usada, es decir, cómo la paradoja actúa para crear problemas, pero que también puede utilizarse para sacar de quicio a los problemas. Se hace hincapié en el hecho que el paciente ha adquirido un instrumento nuevo y realmente eficaz para combatir el miedo. Sin embargo, se advierte que ha llegado el momento de ir más lento, "Si se aprieta demasiado el acelerador, nos salimos de la carretera". Además se afirma, "Sabe, creo que cabe esperar alguna recaída en las próximas semanas, porque es posible que retornen con fuerza ciertos trastornos que ya se habían anulado. Es más, estoy convencido que en los próximos días se producirá casi con toda seguridad un rebrote de los síntomas. Por lo tanto, siga haciendo lo que ha aprendido."5 A todos los pacientes se les asigna la siguiente prescripción:

"Bien, ahora que hemos desactivado los mecanismos que usted conoce muy bien, podemos empezar a utilizar su sensibilidad y su gran capacidad de atención. Quiero que en los próximos días, cuando salga, haga lo que acostumbra a hacer un antropólogo cuando estudia una determinada cultura. Observa atentamente el modo de comportarse de las personas: cómo se mueven, cómo hablan, cómo actúan, etc. A partir de estas observaciones intenta entender a estas personas y las reglas por las que rigen su comportamiento, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga todo esto observando el comportamiento de las personas que ve, con las que se encuentra. Quiero que se esfuerce por comprender qué clase de personas son, a partir de su modo de actuar. Estoy convencido que, dada su sensibilidad y capacidad de atención, descubrirá cosas interesantes, que me explicará en la próxima sesión."

El objetivo de la "prescripción del antropólogo" es producir un cambio en la atención del sujeto; colocarla en otros y no en si mismo. La mayoría de los pacientes reporta que no han sufrido ninguna recaída y describen muchas tipologías del comportamiento humano. Toda la sesión se dedica a esas reflexiones, para reforzar, con evaluaciones, las capacidades demostradas por el sujeto. Se le prescribe continuar con sus investigaciones. Ya en la segunda sesión de la "prescripción del antropólogo", los sujetos han reducido a la más mínima expresión los momentos de pánico; aunque presentan una tendencia a pensar demasiado y complicar las cosas. Mantienen una inclinación obsesiva a analizar la realidad, con propensión a pensar mucho y actuar poco. Nardone ha ideado para esta característica la siguiente prescripción ("fórmula mágica"): se le asigna una tarea, junto a una complicada reflexión, de transcribir cinco veces al día una frase en inglés: "Think little and learn by doing!" (Piensa poco y aprende de lo que haces), sin explicar el significado del enunciado. Nardone la ha definido como la "fórmula mágica" pues son muy pocos los pacientes que realizan la tarea. Indican que ante la sola idea de tener que escribir esa frase ya se sintieron liberados de pensar y darle vueltas a las cosas, y que empezaron a actuar con mayor desenvoltura. Cuarto Estadio: Ultima sesión En esta última sesión se procede igual que con los pacientes con agorafobia.

5 Manejo del cambio.

40

9.2.3 Estrategias para la solución de los síndromes mixtos de agorafobia y ataques de pánico Según Nardone, para resolver de modo efectivo estos casos, es preciso tener claro cuál de los dos síndromes es el fundamental. Si el sistema perceptivo-reactivo dominante es el síndrome agorafóbico, las intervenciones deberán estar centradas en la ruptura y el cambio del círculo vicioso entra las soluciones ensayadas y la persistencia del problema, regulado y alimentado por las dos soluciones ensayadas de la evitación y demanda de ayuda. Si el sistema dominante es el del síndrome de pánico, el foco de la intervención estará en el cambio de las soluciones ensayadas, típicas de este trastorno, que mantienen el problema obsesivo (control obsesivo de las propias reacciones y la demanda de ayuda). El tratamiento comienza por el diagnóstico del sistema perceptivo-reactivo dominante; este diagnóstico se obtiene a partir de las respuestas del sujeto a las maniobras terapéuticas iniciales. Por ejemplo, si a la prescripción del "diario de a bordo" el sujeto responde con un cuaderno lleno de anotaciones precisas y meticulosas, estamos frente a un sistema perceptivo-reactivo de control; y por consiguiente debe actuarse sobre la base de ataques de pánico como sistema dominante. Si por el contrario, el sujeto reacciona a la misma prescripción llevando al terapeuta muy pocas anotaciones, o incluso ninguna, y explicando que ha experimentado una disminución de los síntomas de ansiedad, estamos frente a un predominio de agorafobia. Una vez establecido el sistema dominante, se procede con el protocolo desarrollado para ese trastorno, añadiendo al tratamiento alguna maniobra idónea para romper también la sintomatología adicional. 9.2.4 Estrategias para la solución de los síndromes obsesivo-compulsivos Primer Estadio: La primera entrevista estará dedicada a la construcción de un vínculo terapéutico de contacto y aceptación interpersonal. Para esto es fundamental, mucho más que en los otros casos, el asentimiento y la aceptación de las fijaciones y de sus rituales.6 Al definir el problema y ponerse de acuerdo en los objetivos del tratamiento, se utiliza la estrategia comunicativa de "calcado"7, unida a la evitación total de opiniones que pudieran contradecir el punto de vista del paciente. Luego, en forma meticulosa y rebuscada, se entrega la "reestructuración de la utilidad del síntoma" (ver Protocolo para síndrome de pánico); a esta maniobra se le añade la redefinición de los rituales que el sujeto ejecuta compulsivamente, considerando que son demasiado importantes para él en aquel momento y que, por tanto, no pueden ser eliminados, sino que por el contrario deben ser ejecutados sin ningún control. El resultado de ambas maniobras lleva en la primera ("utilidad del problema") a una reducción de las obsesiones (se les haya encontrado o no una utilidad); en la segunda prescripción. Se

6 Aquellos terapeutas que intentan convencer al paciente de lo absurdo de sus rituales pierden poder de influencia terapéutica, puesto que eso es una medida de "sentido común" que sin duda ya se la habrán indicado quienes conocen al paciente; y el paciente mismo reconoce lo absurdo de su comportamiento, pero no pude detenerlo. (Nardone) 7 Es decir, como estos pacientes se expresan en una forma compleja, meticulosa, el terapeuta procederá del mismo modo.

41

obtiene una ligera reducción en la frecuencia de los rituales. La paradoja de realizar al máximo los rituales disminuye el mecanismo de las soluciones ensayadas (intentar controlarlos). Segundo Estadio: En la segunda sesión, tras el relato del paciente, se procede a reforzar la hipótesis del papel funcional positivo de los síntomas para la personalidad del paciente. Por medio de una serie de complejos razonamientos y suposiciones, se llega a la prescripción de la media hora con el despertador. La segunda prescripción es la siguiente:

"Bien, partiendo de lo que hemos dicho hasta ahora, le asigno un deber concreto, que usted deberá realizar sin hacerme preguntas ni pedir explicaciones, porque le va a ayudar a resolver las dudas sobre el papel positivo de su trastorno; por eso deberá conseguirlo usted solo. Yo sólo le daré las explicaciones pertinentes más tarde. Quiero que usted, cada vez que vaya a hacer aquellas cosas concretas que se siente impelido a hacer, en lugar de resistirse y no hacerlas, las haga voluntariamente diez veces, ¡exactamente diez veces! ¡Ni una más ni una menos! ¡Exactamente diez veces! ¡Ni una más ni una menos!"

Esta prescripción –sugiere Nardone– debe imponerse como si fuera una auténtica sugestión hipnótica, con una lenguaje lento, cadencioso, repetitivo, redundante en el momento de especificar exactamente el comportamiento que hay que seguir. Nardone indica que prescribir lo que habitualmente se intenta reprimir hace que el síntoma se vacíe de su valor real de síntoma. En la tercera sesión, el relato más frecuente es que el paciente se disculpa por no haber posido seguir la prescripción al pie de la letra, no ha podido ejecutar el ritual diez veces, y en ocasiones no ha podido ejecutarlo de ningún modo. Otros reportan que no han sentido la necesidad de hacer los rituales. Sin embargo, siguen sin entender el papel positivo de sus síntomas. La respuesta más frecuente a la prescripción de la media hora de pensamientos para sentirse mal, es que inexplicablemente tienen muchos pensamientos e ideas positivas. Luego de obtenida esta información, se prescribe una semana más de ejecutar diez veces los rituales; y también continuar con la media hora de provocación voluntaria de sentimientos negativos, dividiéndola en sesiones de cinco minutos repartidos en seis sesiones diarias en un horario fijo. Tercer Estadio: En la cuarta sesión la mayoría de los pacientes explican que se han sentido claramente mejor, que han tenido pocos episodios obsesivos y de repetición de acciones, y que cuando empiezan a realizarlas voluntariamente dejan de sentir el impulso de continuar. En este momento se redefine la situación explicando a grandes rasgos el procedimiento utilizado y cómo la paradoja de "sea espontáneo" sirve para crear problemas. En forma concreta se le explica la posibilidad clara de resolución de estos problemas, en cuanto se modifique la lógica de nuestras reacciones ante ellos. Sin embargo, se afirma también que en este punto del tratamiento es preciso disminuir la velocidad del cambio. Se prescribe, incluso, una recaída para la semana siguiente. Se prescribe la ejecución durante tres minutos, tres veces al día, el ritual paradójico de pensar voluntariamente en los peores miedos. Se prescribe repetir exactamente quince veces un ritual si éste aparece. "Desde luego, es posible no repetir ninguna, pero si se repite una deberá repetirse quince veces, ni una más, ni una menos."

42

A la semana siguiente el reporte más frecuente es que son muy pocos los pacientes que han tenido la recaída prescrita; se sienten mejor, con menos pensamientos fijos y casi sin un repertorio de acciones repetidas. Se prescribe para la semana siguiente una recaída ligera; para aquellos que no han experimentado recaída, se las prescribe. En este punto de la terapia, en la mayoría de los casos se pasa a la prescripción del "antropólogo", para desviar la atención del sujeto hacia el estudio de los demás. A la sesión siguiente, la mayoría de los pacientes explica que no ha tenido recaídas y describen animadamente muchas tipologías de comportamiento humano. Esta sesión se agota en base a reflexiones de la utilidad de continuar con su capacidad de investigación evaluadora en la interacción con los demás. Cuarto Estadio: En la sexta o séptima sesión, en los casos menos complicados, al situación obsesiva se ha reducido a una mínima expresión. Por ello se procede a una redefinición de la situación, destinada a subrayar las capacidades demostradas por el paciente al combatir sus problemas colaborando de una manera excepcional con el terapeuta. En estos casos se comienza a espaciar el tiempo entre una sesión y otra, para reforzar la autonomía personal y demostrar que se tiene una mayor confianza en las capacidades adquiridas por el paciente. En las siguientes sesiones se avanza mediante redefiniciones positivas de la situación y del cambio obtenido, hasta llegar al final de la terapia. En los casos más complicados esta es la fase de los contra -rituales. Estos pacientes han reducido al mínimo los repertorios de acciones obsesivas y ya no son esclavos de fijaciones, pero siguen teniendo una tendencia frecuente a pensar demasiado en las cosas, complicándolas y a mostrarse aun muy inseguros. Si no se soluciona esta tendencia pueden recaer, ya que no han cambiado su percepción de las realidades amenazadoras. Para estos casos se elabora un "rito de paso" del estado de persona que tiene miedo al estado de persona que ha superado el miedo. La estructura de estas prescripciones complejas debe construirse proyectando la realización de una serie de acciones que provean una victoria simbólica definitiva sobre el miedo. Este tipo de prescripción decisiva de un proceso terapéutico de lucha contra las obsesiones fóbicas, y los consiguientes rituales compulsivos, tiene en la mayor parte de casos un auténtico efecto liberador y de paso real de una situación a otra. Nardone ejemplifica el siguiente "rito de paso" en una paciente que presentaba obsesión fóbica a los excrementos:

Fue enviada a "estudiar" en los alrededores de su casa de campo todos los distintos tipos de excremento animal que pudiera encontrar. Tras esto, se la obligó a que, armada de una pequeña pala, recogiera el excremente "más significativo", lo llevara a casa, fuera al baño, lo arrojara al retrete y tirara de la cadena. La finalidad era liberarla definitivamente del objeto simbólico y de los miedos y fijaciones que aun persistían.

Nardone reflexiona que el éxito del contra -ritual se debe al hecho que utiliza la misma estructura ritual del síntoma en dirección opuesta. Estas prescripciones deben ser entregadas en base a una comunicación impositiva-sugestiva; de lo contrario, difícilmente los sujetos realizarían estas aparentemente absurdas secuencias de actos. En estos casos, al llagar a este punto, se ha avanzado en base de progresivas redefiniciones positivas del cambio concreto y de las capacidades para afrontar el problema, atribuyéndole al paciente la responsabilidad del cambio producido. Se disminuye después la frecuencia de las sesiones hasta llegar al final del tratamiento.

43

9.2.5 Estrategias de solución de los síndromes fóbicos-hipocondríacos Las estrategias para este síndrome son, excepto algunas pequeñas variantes, las mismas utilizadas en el caso de los síndromes de ataques de pánico con agorafobia.

44

10. Referencias

American Psychiatric Association (1995) DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson, Barcelona

Beletsis, C.J. (1989) Trance-Forming Anxiety: Hypnotic and Strategic Approaches to Treatment.

In M. Yapko (Ed.), Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. New York: Brunner/Mazel, p. 264-277

Bourne, R.A. Jr. (1989) From Panic to Peace: Recognizing the Continua. In M. Yapko (Ed.), ob.

cit., p. 207-225 Foa, E.B. and Wilson, R. (1991) Stop Obsessing! How to overcome your obsessions and

compulsions. New York: Bantam Books Higgins, D.L. (1989) Anxiety as a Function of Perception: A Theory About Anxiety and a

Procedure to Reduce Symptoms to Manageable Levels. In M. Yapko (Ed.), ob. cit., p. 245-263

Hollander, H.E. (1989) A Hypnotherapeutic Approach to Panic Disorder. In M. Yapko (Ed.), ob.

cit., p. 226-244 Nardone, G. (1997) Miedo, pánico, fobias. La terapia breve. Ed. Herder, Barcelona Nardone, G. y Watzlawick, P. (1992) El arte del cambio. Ed. Herder, Barcelona Wilson, R. (1986) Don’t Panic. Taking control of anxiety attacks. New York: Harper & Row Publishers