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TRASPLANTE DE MEDULA ÓSEA EN PEDIATRÍA
AUTORES: Silvio F Torres, Marisa Camejo, Pablo J Reyes Haczek, Silvina Lumbardini
INDICE:
1. Conceptos generales
2. Definición
3. Tipos de trasplantes
4. Medicación especifica y tratamiento de sostén
5. Cuidados del paciente trasplantado
6. Cuidados de Enfermería
7. Referencias
1- CONCEPTOS GENERALES
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es un procedimiento terapéutico validado en
pediatría tanto para patologías oncológicas como no oncológicas, siendo en algunos casos la única
opción terapéutica.
Las alternativas para el trasplante de médula ósea consisten en trasplantes de tipo autólogo o
alogénico, siendo estos últimos de tipo relacionado o no relacionado. La opción por uno u otro tipo de
trasplante se realiza en base a la mejor opción terapéutica así como a la disponibilidad en el caso de los
trasplantes alogénicos.
Tanto los esquemas de acondicionamiento así como el régimen inmunosupresor y las complicaciones
asociadas al trasplante dependerán de la enfermedad de base del paciente y el tipo de trasplante
realizado.
Dentro de las complicaciones más frecuentes encontramos la enfermedad injerto contra huésped, las
infecciones, las complicaciones respiratorias y hemodinámicas, y en menor medida las complicaciones
renales y neurológicas, las cuales conducen al requerimiento de cuidados intensivos en muchos casos
debido a la morbilidad y riesgo de mortalidad que implican.
Numerosos trabajos evalúan la sobrevida de los pacientes trasplantados admitidos en unidades de
cuidados intensivos (UCI) por complicaciones secundarias al trasplante. La sobrevida global oscila
entre 38 y 71%, estando la misma sujeta a variables como el tipo de trasplante hasta la aparición de
diversas complicaciones (1,2)
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TrasplanteAutólogodemedulaósea
Existen
2tiposdeTAMO
TrasplanteAlogenicodemedulaósea
En este capítulo abordaremos los siguientes aspectos del manejo del paciente post trasplante
• Descripción de los diferentes tipos de trasplantes de medula ósea.
• Etapas de condicionamiento para el trasplante.
• Protocolo de condicionamiento y su interpretación
2- DEFINICION
El trasplante de medula ósea (TAMO) es básicamente el proceso mediante el cual se reemplaza la
medula ósea enferma por medula ósea sana.
La medula ósea normal es rica en células madre, llamadas también células progenitoras o stem cells.
Estas son células inmaduras que se podrán convertir en células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas.
Se pueden obtener de la médula ósea, en el torrente sanguíneo y en la sangre del cordón umbilical.
3- TIPOS DE TRASPLANTES
La diferencia entre los trasplantes está determinada por el tipo de donante (Figura 1):
• En el tipo Autólogo se recolectan las células madre de la propia médula del paciente.
• En el tipo Alogénico se recibe la médula ósea de un donante.
Dentro del TAMO alogénico hay distintas clasificaciones según el tipo de donante:
1. Singénico: Donante gemelo histoidéntico univitelino.
2. Relacionado: Donante familiar, generalmente hermano del paciente.
3. No relacionado: Donante sin parentesco con el receptor (proveniente de banco).
Figura 1 Tipos de Trasplante
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3.1 Procedencia de las Células Hematopoyéticas
Las células germinales hematopoyéticas pueden provenir de
• Sangre periférica, mediante aféresis
• Medula ósea: la recolección se realiza en quirófano bajo anestesia , realizando múltiples
punciones en las crestas iliacas y extrayendo un volumen de 5 a 7 ml/kg
• Células madre de cordón umbilical: después del parto se liga el cordón umbilical y se extrae
sangre con aguja y jeringa
La conservación de las células se realiza en nitrógeno liquido a -1960 C y las células se conservan
en DimetilSulfoxido (Figura 2)
Figura 2 Formas de obtención de células hemopoyeticas. Extraído de Manual de enfermería
oncológica”. Instituto Nacional del Cáncer.
Disponible en www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000510cnt-38-
ManualEnfermeriaOncologica2014.
3.2 Etapas del Trasplante de Medula Ósea
Las etapas particulares del trasplante autólogo y alogénico se describen en los cuadros 1 y 2
respectivamente
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Ø MOVILIZACIÓN: Estimulación de la médula.
Ø AFÉRESIS: se recogen mediante un proceso de aféresis, para lo cual se utilizan separadores celulares, que se programan para recolectar linfocitos o leucocitos de baja densidad. El resto de los componentes sanguíneos se devuelven al paciente.
Ø QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS: También llamado régimen de condicionamiento. Consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia.
El esquema de tratamiento varía según cada patología. Los días de quimioterapia se consideran días negativos, el día de la infusión es el día 0 (cero) y los días subsiguientes son los días positivos.
Ø REINFUSIÓN: Las células se descongelan y se infunden a través de un catéter venoso central (Hickman); este procedimiento es igual en caso de usar médula ósea.
Ø CÉLULAS DEL DONANTE: provienen de banco y se recolectan por aféresis periférica, punción de médula o cordón umbilical.
Ø QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS: También llamado régimen de condicionamiento. Consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia.
Ø INFUSIÓN: Las células se descongelan (si es de cordón) o se infunden de inmediato si es
recolectada por vía periférica y se infunden a través de un catéter venoso central ( tipoHickman); este procedimiento es igual en caso de usar médula ósea.
Cuadro 1 Etapas del Trasplante autologo
Cuadro 2 Etapas del Trasplante alogénico
4- MEDICACIÓN ESPECÍFICA Y TRATAMIENTO DE SOSTÉN
Las siguientes son en forma esquemática, las indicaciones que requerirá un paciente sometido a
TAMO
a-Hiperhidratación y Quimioterapia en la etapa pre trasplante para alcanzar la aplasia medular e
hidratar para evitar la nefrotoxicidad de las drogas.
b-Medicación preventiva para control de síntomas o evitar su aparición: antieméticos,
antiácidos,control potencial anafilaxia, antibióticos como profilaxis, corticoides como
inmunomodulación.
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PRETRASPLANTE POSTTRASPLANTE
c- Inmunosupresión: Tacrolimus ( inhibidores de la Calcineurina) comenzará el día previo a la
infusión del trasplante intravenoso para paulatinamente pasar a vía oral
d- Filgastrin : Se administra en la etapa posterior al trasplante para favorecer la estimulación de la
medula ósea nueva
4.1 Condicionamiento del paciente de TAMO
El esquema de tratamiento varía según el tipo de patología. Los días de quimioterapia se consideran días negativos (Pre trasplante), tienen como objetivo la
supresión profunda del sistema inmunológico del paciente. El día de la infusión es el día 0 (cero) Es el trasplante propiamente dicho, en el que se lleva a cabo la infusión de la médula sana. Los días subsiguientes son los días positivos (post trasplante) en esta etapa es esencial la detección oportuna y atención de las complicaciones consecuentes de la aplasia total y administración de los citostáticos previos (Figura 3). El promedio aproximado de estancia hospitalaria es de 30 días.
DIA “O”
Figura 3
5- CUIDADOS DEL PACIENTE TRASPLANTADO
En el cuadro 3 se describen los síntomas y signos mas frecuentes en las distintas etapas de la
internación de un paciente para TAMO. Los mismos deberán monitorizarse en forma estrecha para
tratamiento y prevención
TRASPLANTE
Días(+)1…2…3…4…5…6…7…8…9…10Días(-) 7...6…5…4…3…2…1
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Cuadro 3
6- CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA
El cuidado de enfermería debe centrarse en los siguientes aspectos:
1- Identificar las complicaciones en cada una de las etapas
2- Valorar las necesidades específicas a cada etapa del tratamiento y planificar los cuidados acorde a
ellas.
3- Implementar cuidados de enfermería al paciente y su familia de TAMO en cada etapa.
Los principales cuidados generales en todas las etapas se detallan en los cuadros 4 y 5.
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1- Realizar lavado de manos estricto, antes y después de cada procedimiento.
2- Respetar las medidas de aislamiento (independientemente del aislamiento, siempre se debe
colocar camisolín).
3- Informar de no ingresar a la habitación flores, plantas, peluches, libros usados, para
favorecer el cuidado del aislamiento del paciente durante su internación.
4- Educar a la familia sobre la importancia del lavado de manos estricto y pautas establecidas
en el servicio (ver instructivo de ingreso).
5- Control y monitoreo de signos vitales: TA, FR, FC, Sat, T°Ax.
6-Peso (diario) y talla al ingreso.
7- Fomentar desde el inicio la higiene bucal con Digluconato de clorhexidna 20% después de
cada comida.
8- Tener unidad completa: con AMBU según edad y peso del paciente, aspiración con circuito
armado, cables de monitor completo.
9- Mantener las condiciones de la habitación. No apagar el aire, controlar planilla de presión
positiva por turno.
Cuadro 4 Cuidados de enfermería
Condiciones de la habitación: Control de presión Positiva
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1- Administrar medicación según protocolo, preparar en la unidad (recordar lo que ingresa a la unidad
no puede volver a la gaveta del paciente). En caso que sea VO, chequear su ingesta.
2- Cuidados del Acceso Venoso Central según protocolo de infectologia.
3-Cambio de infusiones cada 24hs.
4- Administrar correcciones de electrolitos según indicación médica en tiempo y forma. 5- Extraer sangre para laboratorio control del Acceso Venoso Central de manera segura según
indicacion medica. Recordar que el dosaje de Tracrolimus (FK) deberá salir por punción periférica si
es que lo recibió EV.
6- Balance estricto de ingresos y egresos (colocar de bombas en cero para que el balance sea exacto). 7- Fomentar educación a la familia sobre la importancia de la higiene bucal. Sugerir a los padres
distracción, recordarles que ellos necesitan comer y dormir.
8- Informar a la familia en que consiste el tratamiento y cada vez que se realice algún procedimiento.
9-Interpretar los valores diarios de laboratorio.
10- Administrar transfusiones según protocolo.
Cuadro 5 Cuidados de Enfermeria
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A continuacion detallaremos la funcion del personal de enfermeria en cada una de las etapas por la que
trascurre un paciente que recibe un TAMO.
6.1 Etapa Pre Trasplante
a- Monitorizar de forma continua al paciente cuando está recibiendo quimioterápicos en goteo
continuo.
b- Hiperhidratar de manera contínua al paciente.
c- Recibir medicación de flujo laminar (QMT) en tiempo y forma.
d-Interpretar dosis según protocolo.
e-Higiene bucal después de cada comida. υ Balance hídrico.
6.2 Intra Trasplante
a-Presenciar/asistir durante todo el proceso de infusión de células
b-Mantener monitorizado al paciente continuamente durante la infusión.
c-Pre medicar según indicación médica.
d-Tener al alcance carro de paro o bolso de código.
e-Balance hídrico estricto.
6.3 Cuidados de enfermería Post Trasplante
a- Valorar dolor según escala adecuada al paciente.
b- Evaluar continuamente registro de temperatura. Avisar al médico de guardia por posible
policultivo.
c- Valorar actitud alimentaria.
d- Valorar cavidad bucal diariamente.
e- Valorar tegumentos en especial palmas de las manos y plantas de los pies.
f-Valorar zona perianal.
4- COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
La mayoría de las complicaciones están relacionadas al régimen de condicionamiento.
Entre ellas, podemos mencionar la falla del injerto. las infecciones asociadas a catéter y dispositivos
neumonías, enfermedad veno oclusiva hepática (EVH) , mucositis, tiflitis y peritonitis, enfermedad
Injerto contra huésped (EICH)
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Estos cuadros pueden ocasionar la admisión de los pacientes a la UCI para monitoreo y tratamiento.
Si bien las complicaciones que generan el ingreso a terapia intensiva pueden condicionar malos
resultados para el paciente (mayor mortalidad), la implementación de tratamientos de forma temprana
(por ejemplo VNI precoz, tratamiento temprano de la sepsis) puede resultar en aumento de la
sobrevida.
La bibliografía evidencia que la mortalidad global para los pacientes que requieren cuidados intensivos
luego del trasplante de progenitores hematopoyéticos se ha mantenido sin cambios significativos en
las últimas dos décadas; según se observa en publicaciones de principios del milenio (2) la misma era
aproximadamente del 60% (OR entre el 25 y 91%). Otras publicaciones más recientes evidencian que
la mortalidad de los pacientes admitidos a la UCI luego de trasplante es del 72% (3).
Los nuevos esquemas de acondicionamiento así como el manejo agresivo temprano de la sepsis y la
falla respiratoria han provocado una disminución en la mortalidad (sobrevida de 57% de los pacientes
al alta de UCI luego del trasplante) (4). Es coincidencia de todas estas series que el principal factor
determinante de mortalidad en los pacientes trasplantados es el requerimiento de soporte ventilatorio
(2,5-8)
Acorde a la enfermedad de base y el tipo de trasplante a realizarse, los pacientes reciben diversos
esquemas de acondicionamiento que suelen consistir en terapias mieloablativas, basadas
principalmente en esquemas con altas dosis de quimioterapia y/o radiación corporal total.
El régimen mieloablativos genera mayor grado de toxicidad por lo que suele asociarse a mayor
cantidad de complicaciones como mucositis, infecciones, sangrados y alteraciones gastrointestinales lo
cual en algún casos puede desencadenar complicaciones mayores como sepsis generalmente por
bacilos gram negativos (9-11). La bibliografía evidencia que la aparición de toxicidad secundaria al
acondicionamiento mieloablativo en los primeros 30 días seguidos al trasplante se asocia a mayor
mortalidad (8).
La falla respiratoria constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños sometidos a
trasplante de progenitores hematopoyéticos. El uso de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) es un
marcador de enfermedad severa y se asocia en un 97-100% de mortalidad en el contexto de síndrome
de distress respiratorio agudo en niños trasplantados de médula ósea (17). La exposición a la
radiación y a los distintos esquemas de quimioterapia desencadena en muchos casos la presencia de
injuria a nivel pulmonar previo al trasplante. Las causas que desencadenan la falla respiratoria luego
del trasplante se dividen en infecciosas y no infecciosas; generalmente el patrón de fallo respiratorio es
restrictivo, aunque en algunos casos encontramos patrones obstructivos.
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El desarrollo de fallo renal agudo es un efecto adverso común observado luego del trasplante de
progenitores hematopoyéticos; suele asociarse con muerte temprana o el desarrollo de insuficiencia
renal crónica (21). El esquema de acondicionamiento, el trasplante de células de cordón, el desarrollo
de enfermedad injerto contra huésped así como el uso de distintas drogas nefrotóxicas (Vancomicina,
Anfotericina) se asocia a mayor riesgo de toxicidad renal (17,18).
En nuestra población observamos una significativa asociación entre el requerimiento de reemplazo
renal y mortalidad (4 veces mayor riesgo de mortalidad), observando que dicha asociación presenta un
OR de 3.98, si bien por la escasa cantidad de pacientes se necesitaría una mayor muestra para validar
dicha asociación.
La bibliografía señala que las infecciones representan una causa mayor de morbilidad y mortalidad
luego del trasplante de progenitores hematopoyéticos. Múltiples factores condicionan el desarrollo de
infecciones que pueden desencadenar en sepsis y shock séptico. Junto con el requerimiento de soporte
ventilatorio, el shock séptico representa una de las principales causas de admisión a UCIP en los
pacientes trasplantados (18).
Considerando los primeros 30 días posteriores al trasplante, el mayor riesgo de infecciones bacterianas
está dado en el período de neutropenia. En primer lugar la etiología corresponde a gérmenes gram
negativos originados en la flora gastrointestinal (debido a la mucositis y el riesgo de translocación
bacteriana ) y secundariamente por cocos gram positivos colonizantes de la piel (16).
6- REFERENCIAS
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