TRASPLANTE DE CRNEAAutor Servicio Dr. Miguel O. Mokey Castellanos Oftalmologa

INTRODUCCIN Las patologas de la crnea que afectan la visin llegando a alcanzar la categora de dficit visual por debajo de 0.2 0.1 con correccin ptica, por opacificacin, irregularidad, procesos inflamatorios o infecciosos, son indicaciones de tratamiento quirrgico, trasplante de crnea o queratoplastia. La queratoplastia puede ser: de todas las capas corneales, conocida como perforante, o de algunas capas, llamada queratoplastia lamelar. Esta a su vez puede ser de las capas anteriores, siendo o no asistida por Excimer Lser, con los mejores resultados; o de las posteriores llamada queratoplastia posterior o trasplante endotelial. En los ltimos aos, como resultado de la microciruga, nuevas tcnicas quirrgicas, uso del Excimer Lser, nuevas tcnicas de estudio y conservacin del tejido donante, nuevos medicamentos antibiticos, inmunosupresores, anti inflamatorios esteroideos y no esteroideos y nuevas tcnicas anestsicas, se ha hecho posible mejorar la supervivencia del trasplante de crnea y realizar un porciento alto de esta ciruga de forma ambulatoria. Segn la etiologa de las diversas patologas, considerando las capas corneales afectadas y el grado de deterioro de las mismas, la tendencia hasta el presente ha sido la del trasplante perforante. Con el advenimiento de nuevos avances tecnolgicos, como el Excimer Lser, ablacin corneal personalizada, topografa, aberrometra, microscopia confocal corneal, paquimetra ultrasnica, etc., esta tendencia se ha modificado, retomando el trasplante lamelar o de capas, nuevas perspectivas por mantener mayor integridad corneal, preservar el endotelio y evitar el rechazo grave endotelial y sus nefastas consecuencias. Clasificacin de las queratoplastias

Segn finalidad (freciemtemente es mltiple la finalidad) ptica: mejorar la visin. Reconstructivas: restaurar la estructura corneal. Teraputicas: en afeccin corneal resistente al tratamiento mdico. Refractiva: modificar radio de curvatura de la crnea. Esttica: mejorar el aspecto cosmtico.

Pronstico El pronostico de transparencia del trasplante corneal consta de 4 grupos:

Grupo 1: excelente pronstico (90 % o ms).Queratocono. Leucoma central o para central. Distrofia granular. Distrofia de Fuchs, en etapas tempranas. Autotrasplante por rotacin.

Morfologa: lesiones centrales avasculares rodeadas de tejido corneal sano

Grupo 2: muy buen pronstico (80 % a 90 %).Distrofia de Fuchs avanzada. Edema corneal pseudoafquico. Edema corneal afquico. Queratitis herptica inactiva. Sndromes iridocorneoendoteliales. Queratitis intersticial. Distrofia macular.

Morfologa: lesiones medianamente vascularizadas que se puedenextender a la periferia corneal.

Grupo 3: buen pronstico (50 % a 80 %).Queratitis bacteriana activa. Queratitis herptica activa. Distrofia endotelial congnita. Quemaduras qumicas moderadas. Queratitis secas moderadas. Queratitis micticas activas. Glaucoma congnito. Distrofia reticular.

Morfologa:

enfermedad descemetoceles, etc. Quemaduras severas.

corneal

activa

recurrente,

perforaciones,

Grupo 4: mal pronstico (0 % a 50 %).

Radiaciones. Penfigoide ocular. Sndrome de Stevens Jonson. Enfermedad neuroparaltica. Epitelizacin de la cmara anterior. Sndromes de clivaje de la cmara anterior. Retrasplante corneal mltiple.

Morfologa: parcial obliteracin de la cmara anterior, severas lesionesfibrovasculares de conjuntiva y crnea con isquemia. OBJETIVOS Realizar el diagnstico de la enfermedad y establecer la conducta quirrgica adecuada. Mejorar la calidad visual y de vida del paciente. Aumentar la supervivencia del trasplante corneal. Disminuir y tratar el rechazo corneal y otras complicaciones. Reduccin de los costos de la ciruga.

DESARROLLO Diagnstico Se realiza mediante anamnesis, examen oftalmolgico y exmenes completentarios especficos. El diagnstico y tratamiento de las patologas corneales quirrgicas requieren:

Recursos humanos Mdico oftalmlogo. Tcnico de Banco de Ojos. Optometrista. Enfermeras. Personal paramdico. Banco de Ojos. Quirfano. Microscopio quirrgico.

Recursos materiales

Set quirrgico para trasplante de crnea perforante convencional con ganchos y pinzas para implante de LIO. Disectores corneales para trasplante lamelar de diferentes medidas y formas Set quirrgico para trasplante corneal endotelial. Suturas de Nylon 10-0. Seda virgen Visco elstico. Soluciones de irrigacin. Medicamentos Otros materiales gastables. Oftalmoscpio. Queratmetro Biomicroscpio. Paqumetro ultrasnico. Topgrafo. Aberrmetro. Excimer Lser. Microscpio de reflexin especular endotelial para donante. Microscpio de reflexin especular endotelial para receptor. Microscpio confocal. Medios biolgicos de conservacin de tejido. Lentes de contactos teraputicos neutros. Tonmetro de aplanacin. Estudios a realizar al paciente en ambos ojos: Oftalmoscopia directa. Biomicroscopa del segmento anterior. Refraccin ocular ciclopljica y no ciclopljica. Queratometra. Biometra. Topografa corneal. Aberrometra.

Exmenes diagnsticos

Paquimetra y biomicroscopia ultrasnica Test de Schirmer. Tonometra de aplanacin o por aire Microscopa de reflexin especular endotelial. Oftalmoscopia indirecta. Estudio electrofisiolgico Estudios a realizar al donante Test serolgico a hepatitis B, C y VIH SIDA. Estudio de microscopa de reflexin especular endotelial. Estudio bacteriolgico y micolgico.

Sntomas y signos generalesLos sntomas comprenden segn la enfermedad causal: Disminucin de la agudeza visual. Fotofobia. Dolor. Lagrimeo. Intolerancia a la lente de contacto. Disconfor esttico. Disminucin de la transparencia corneal. Disminucin de la poblacin de clulas endoteliales. Edema del epitelio con vesculas y edema del resto de las capas corneales. Ulceracin. Perforacin. Hipertensin ocular.

Los signos se caracterizan segn la enfermedad causal por:

Tratamiento El tratamiento quirrgico se realizar en la unidad quirrgica con anestesia local o preferentemente general en los casos de queratoplastia perforante o de alto riesgo, pudiendo ser con anestesia local cuando se realiza con Excimer Lser. Siendo una ciruga mayor electiva, ambulatoria o ingresada. Requiere una crnea humana donante, estudiada serolgicamente contra enfermedades trasmisibles, como Hepatitis B, C, HIV y Sfilis. Cualificada como

apta para trasplante mediante tcnicas de microscopa de reflexin especular endotelial. Se adiciona un tratamiento mdico local y sistmico con antibiticos, anti inflamatorios esteroideos y no esteroideos, inmunosupresores, hipotensores oculares, analgsicos y sedantes. Descripcin de la tcnica quirrgica La tcnica quirrgica depender de la patologa a tratar y de la presencia de otras patologas oculares frecuentemente asociadas.-

Trasplante corneal perforante simpleConsiste en extirpar un fragmento de crnea en todo su espesor, aplicando un injerto de iguales o mayores dimensiones. Previa anestesia general. Asepsia y antisepsia de la regin ocular. Fijacin de prpados con blefarostato. Fijacin de anillo escleral de Flieringa. Trepanacin corneal del receptor con trpano. Diseccin con tijeras corneales del lecho receptor. Trepanacin de la crnea donante por su cara endotelial. Fijacin de la crnea donante al receptor con sutura de Nylon 10-0. Reposicin de la cmara anterior con Visco elstico. Antibitico y esteroides transpalpebral. Oclusin.

Trasplante corneal perforante ms extraccin simultnea del cristalino (triple proceder)A todo lo anterior se le aade la extraccin extracapsular del cristalino y el implante de un lente intraocular. Trasplante perforante corneal con otras complicaciones Dependiendo de las patologas asociadas frecuentemente, se puede requerir adems una reconstruccin del segmento anterior, vitrectoma, iridoplastia, explante o recambio de LIO, trabeculectoma antihipertensiva, etc.

Trasplante lamelar de crnea anteriorConsiste en extirpar las capas superficiales de la crnea respetando las profundas, aplicando un injerto de dimensiones adecuadas. Esta tcnica puede ser de forma manual o asistida por Excimer Lser.

Tcnica manualAnestesia general.

Asepsia de la regin ocular. Fijacin de prpados con blefarostato. Aplicacin de anillo escleral de Flieringa. Trepanacin corneal no perforante. Diseccin con disectores corneales de las capas afectas. Diseccin lamelar del botn donante. Sutura del botn donante en el lecho receptor, con Nylon 10-0. Antibitico y esteroides transpalpebral. Oclusin.

Tcnica asistida por Eximer LserAsepsia de la regin ocular. Anestesia local. Fijacin de prpados. Trepanacin corneal no perforante con Excimer Lser de las capas afectas. Diseccin del botn donante. Sutura del botn donante al receptor con Nylon 10-0. Antibitico y esteroide transpalpebral. Lente teraputico.

Trasplante corneal lamelar posterior o trasplante endotelialConsiste en extirpar un fragmento del endotelio y capas posteriores estromales, sustituyndolo por un injerto de dimensiones adecuadas. Anestesia general. Asepsia y antisepsia de la regin ocular. Fijacin de prpados. Fijacin de msculo recto superior. Diseccin tunelizada escleral penetrante en cmara anterior (5 a 6 mm) Diseccin endotelial del receptor con trpano y tijeras. Diseccin del endotelio donante en cmara artificial. Aplicacin del injerto en el lecho receptor. Reposicin de la cmara anterior. Sutura de la incisin escleral con Nylon 10-0.

El procedimiento que se realice se reflejar en el informe operatorio.

Post operatorio

Las indicaciones post operatorias incluyen el uso local de antibitico y anti inflamatorio esteroideo y/o no esteroideo, uso sistmico de antibitico y antiinflamatorios esteroideos, analgsicos y sedantes. La evaluacin postoperatoria se efectuar en las primeras 24, 48 y 72 horas, continuando semanal durante el primer mes y segn evolucin cada 15 das durante los 3 primeros meses, mensual hasta el retiro de sutura entre los 18 y 24 meses. Se mantienen evaluaciones peridicas cada 3 meses para controles refractivos de las ametropias residuales y su tratamiento. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de EstructuraRecursos humanos Recursos materiales Oftalmlogo, personal del saln con entrenamiento Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan95 95 95 95 95 100 100

Bueno Regular95 95 95 95 95 100 100 ------

Malo< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 90

Bueno Regular>95 >90 90-95 80-90

Malo< 90 < 80

Indicadores de Resultados% pacientes operados de trasplante corneal que presentaron complicaciones % pacientes operados de trasplante corneal con mejora significativa de agudeza visual % pacientes operados de trasplante corneal que mostraron satisfaccin por los resultados de su operacin (por encuesta al alta) % pacientes operados de tumor orbitario que presentaron recidiva tumoral

Plan90 >90 < 20

Bueno Regular90 >90 < 20 5-10 80-90 80-90 20-25

Malo> 10 < 80 < 80 > 25

Informacin al paciente y sus familiares Informacin verbal a paciente y familiares del diagnstico, evolucin, pronostico y procederes a los que va a ser sometido durante el proceso desde el diagnstico

en Consulta Externa, trans, post operatorio y alta, as como el seguimiento en consulta. Contar con el consentimiento informado del paciente. Bibliografa 1. Juan J. Arentsen. Ciruga del Segmento Anterior del Ojo. 1990. 127-197. 2. Arfa, Robert. Enfermedades de la Crnea. Mosby. 1992. 3. Barraquer, J. Atlas de Microciruga de la Cornea. Scriba. 1982. 4. Ma DH, See LC, Chen JJ. Long-term observation of aqueous flare following penetrating keratoplasty. Cornea. 2003 Jul; 22(5):413-9. 5. Thompson RW Jr, Price MO, Bowers PJ, Price FW Jr Long-term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2003 Jul;110(7):1396-402 6. Le Discorde M, Moreau P, Sabatier P, Legeais JM, Carosella ED Expression of HLA-G in human cornea, an immune-privileged tissue. Hum Immunol. 2003 Nov;64(11):1039-44 7. Muraine M, Snchez C, Watt L, Retout A, Brasseur G.Long-term results of penetrating keratoplasty. A 10-year-plus retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003 Jul; 241(7):571-6. Epub 2003 Jun 18. 8. Langenbucher A, Seitz B, Nguyen NX, Naumann GO. Corneal endothelial cell loss after nonmechanical penetratingkeratoplasty depends on diagnosis: a regression analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002 May; 240(5):38792. Epub 2002 Apr 16 9. Rashad KM. Laser in situ keratomileusis for correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Refract Surg. 2000 Nov-Dec; 16(6):701-10. 10. Wang R, Zou L, Dong D. Evaluation of the results of therapeutic lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for fungal corneal ulcer .Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. 2000 Jan; 36(1):18-20. 11. Davis EA, Azar DT, Jakobs FM, Stark WJ. Refractive and keratometric results after the triple procedure: experience with early and late suture removal. Ophthalmology. 1998 Apr; 105(4):624-30. 12. Armitage WJ, Dick AD, Bourne WM .Predicting endothelial cell loss and longterm corneal graft survival. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 Aug;44(8):3326-31. 13. Bourne WM, Nelson LR, Maguire LJ, Baratz KH, Hodge DO. Comparison of Chen Medium and Optisol-GS for human corneal preservation at 4 degrees C: results of transplantation. Cornea. 2001 Oct; 20(7):683-6.