Traqueostomia

Prefácio 01

Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.

Serviço de Anestesiologia

PROCEDIMENTOS

Procedimentos e Protocolos utilizados em AnestesiaClínica e Analgesia do Pós-Operatório

2011


Serviço de Anestesiologia

José M. Caseiro

Isabel Serralheiro

Luís Medeiros

Isabel Teles

Maria de Lurdes Regateiro

Manuela Afonso

Jorge Valentim

Carmen Mendes

Nuno Serrano

Gioconda S. Coelho

Micaela Peixoto

Paula Costa

Filipa Bento

Cláudia Armada

M. Amélia Saraiva

Rita Ferreira

Marta Bernardino

Margarida Pascoal de Carvalho

Amparo Costa

Susana Carvalho

Catarina Madeira

Ana Gaspar

Luís Filipe Farinha

Cátia Magro

Pedro Gomes

Ricardo Dias

Margarida Marcelino

Mafalda Nogueira

Assistente Administrativa

Dina Dias

Email: [email protected]

ÍNDICE

Prefácio 03

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Prefácio da 1ª Edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

PARTE IAnestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

PARTE IIAnestesia para Cirurgia da Cabeça e Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3. Abordagem Anestésica para Cirurgia da Cabeça e Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4. Abordagem da Via Aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

PARTE IIIEmergência Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

5. Suporte Básico e Avançado de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6. Disritmias Cardíacas Frequentes em Período Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

7. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

8. Hipertensão Arterial Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

9. Hipotensão Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

10. Edema Agudo do Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

11. Obstrução Aguda das Vias Aéreas: Laringospasmo, Broncospasmoe Mal Asmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

12. Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

13. Aspiração do Vómito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

14. Hipertermia Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

04 Prefácio

PARTE IVOutros Procedimentos em Anestesia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

15. Antiagregantes Plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

16. Profilaxia do Tromboembolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

17. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

18. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

19. Doença Hepática Crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

20. Fluidoterapia Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

21. Plantas Medicinais e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

22. Toxicidade dos Anestésicos Locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

PARTE VAnalgesia Pós-Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

23. Procedimentos em Analgesia do Pós-OperatórioUnidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Protocolos de Analgesia Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Protocolos de Analgesia Não-Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Protocolos para Cirurgia Laparoscópica de Fast-Track . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

PARTE VIAnestesia para Cirurgia do Ambulatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

24. Programa funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatório do IPOLFG . . . . . . . . . . . . . . 297

PARTE VIIGuia de infusão de alguns fármacos de utilização comumem Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 315

ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Prefácio 05

PREFÁCIOEis-nos chegados ao quinto ano consecutivo de publicação do Manual de Pro-cedimentos do Serviço de Anestesiologia do IPOLFG.

Se cada ano que passa representa mais um troço no caminho que nos propu-semos percorrer, também é verdade que cinco anos são sempre um númeroque constitui, no nosso imaginário, uma etapa, um ciclo, um tempo de balanço.

Nesta perspectiva, fica muito interessante observar para trás e presumir para diante,ou seja, olharmos cinco anos para trás e imaginarmos cinco anos para a frente.

O projecto nasceu em 2006 imbuído de uma vontade, quase aventureira, deproduzir qualquer obra que demonstrasse a vitalidade de um Serviço que faziado espírito de equipa uma das suas bandeiras.

Tínhamos já, à época, consciência plena da importância dos consensos que seiam gerando nas nossas reuniões e debates científicos, que progressivamenteiam permitindo caracterizar o nosso modelo assistencial, conferindo-lhe grandeuniformidade de processos e despertando em nós a vontade e a curiosidade dealargarmos horizontes, adaptando cada vez mais a nossa prática à realidadeque se nos deparava, sem temermos desafios nem deixando de pôr em causatudo aquilo que nos parecesse passível de ser reequacionado.

A oportunidade da realização de um congresso, veio a constituir igualmente aocasião de fazermos ummanual. Estava encontrada a forma de deixarmos paraa posteridade a demonstração do que éramos e do que fazíamos.

Esse primeiro exemplar trouxe-nos o sentimento de sermos capazes, mas tam-bém a preocupação de uma nova responsabilidade que implicaria, para ofuturo, continuar e melhorar.

Continuar, continuámos. E melhorar, será que foi possível?

É muito difícil falarmos de nós próprios, em termos de análise, com o distan-ciamento e a isenção que isso deverá implicar, mas há sinais e indicadores quenos permitem estar satisfeitos com a evolução do nosso projecto, como tam-bém existe hoje a possibilidade de comparação que as 5 edições já publicadastornam possível.

Um pouco ao estilo do provérbio popular “grão a grão enche a galinha o papo”,o manual tem-se efectivamente desenvolvido e a nossa prática anestésicaevoluído. Isso será inegável, por mais que queiramos não nos deixar levar peloconvencimento fácil.

A arte da previsão consiste em antecipar o que aconteceráe depois explicar porque não aconteceu

Winston Churchill

a06 Prefácio

Além do mais, o que se está a tentar analisar não é uma publicação de livraria,com preço de capa, direcção editorial profissionalizada e conselho científicorecrutado de um naipe de figuras incontornáveis da nossa especialidade. É ape-nas uma produção de um grupo de anestesistas que trabalham juntos, quetodos os dias se vêem, têm interesses comuns e não abdicam de se organiza-rem em Serviço Hospitalar.

Há um caminho percorrido nestes cinco anos que nos deixa entusiasmadoscom a possibilidade de se repetir nos próximos cinco.

Mas, com realismo, deveremos aceitar que todos os factores que se movimen-tam ao redor deste tipo de projectos editoriais nos colocam sempre mais pró-ximos de terem que terminar do que poderem evoluir.

Não é isso que nós queremos.

Este ano, incluímos novos capítulos como a “AbordagemAnestésica para Cirur-gia da Cabeça e Pescoço”, a “Fluidoterapia Perioperatória”, as “Plantas Medici-nais e Anestesia” e a “Toxicidade dos Anestésicos Locais”.

Foram reformulados os 5 capítulos relacionados com a obstrução aguda dasvias aéreas e as reacções alérgicas, incluindo a do látex, dando origem apenasa dois, num processo de reestruturação que mereceu a nossa preferência.

De forma a não alterarmos o formato de bolso do Manual de Procedimentose compatibilizando-o com a necessidade de crescimento que continua a mani-festar, deixámos cair toda uma parte em que era inserida (e repetida) a tota-lidade das tabelas, algoritmos, anexos e checklist, mantendo-se, apesar disso, apossibilidade das mesmas serem consultadas através de procura directa noíndice remissivo.

Esta é a nossa proposta 2011.

Continuamos disponíveis para todos os comentários e sugestões que nos qui-serem fazer chegar até porque, nessa matéria, nada nos tem alimentado tantoo ego como a imensidão de mensagens de apoio que muitos têm feito questãoem nos transmitir.

À imagem das outras, também esta edição ficará imediatamente disponibili-zada no nosso site (www.oncoanestesia.org) e estamos a trabalhar no sentidode proporcionarmos outros canais de acesso como, por exemplo, através dosite da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia.

José Manuel CaseiroNovembro 2010

PREFÁCIO DA 1ª EDIÇÃO

Prefácio da 1ª Edição 07

Era um desejo que mantínhamos há algum tempo, o de compilar e divulgar osprocedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vão caracterizan-do o essencial da nossa actividade como Serviço de Anestesiologia.

Sempre entendemos que a maior razão de existência de um Serviço Hospitalarera o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar algumacoisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)forma-ção permanente, o espírito crítico e de curiosidade científica e a obtenção deresultados que traduzissem uma boa prática global e beneficiassem os doentes.

Quando, há 16 anos, iniciámos a utilização em Portugal da técnica de Analge-sia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizaçãoiríamos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevi-mento que reclamava utilização excepcional.

Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, também ela, a primeira Uni-dade de Dor Aguda do Pós-Operatório a nível nacional e a PCA estava trans-formada numa segura e eficaz técnica de rotina de administração de opióides.

Seguiram-se os protocolos analgésicos e a necessidade de estimular o espíritode grupo que todos reconhecíamos existir, de forma a tornar mais evidentesos benefícios do trabalho de equipa que, com sucesso, tínhamos iniciado.

E as interrogações começarem a suceder-se: porque não termos procedimentosnormalizados para a Paragem Cárdio-Respiratória? E para a Hipertermia Maligna?E para outras situações que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actua-ção que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,apenas ganham em que todos os elementos do Serviço actuem de forma similar?

O que é certo, é que, passo a passo, foram surgindo vários documentos in-ternos que motivaram acesas e interessantíssimas discussões nas reuniões deServiço, ao ponto de o contraditório fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen nasua afirmação de que “a minoria pode ter razão, a maioria está sempre errada”.

Curiosamente, começámos também a ser procurados por outros Serviços quenos sabendo possuidores de protocolos analgésicos e de alguns procedimentosem anestesia clínica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situações.

Foi assim muitas vezes em relação aos protocolos analgésicos, mas também ofoi com a “Alergia ao Látex”, com a Hipertermia Maligna” ou com os “Critériosde Alta da UCPA”.

Se fizéssemos aquilo que somos capazes, ficaríamos literalmente surpreendidosThomas Edison

a08 Prefácio

Estava, no nosso espírito, demonstrada a utilidade do trabalho para além doespaço físico que habitávamos e da equipa que constituíamos.

O passo a seguir era trabalhoso, mas óbvio: a compilação e publicação de tudoo que tínhamos elaborado, de forma a divulgá-lo e submetê-lo a todos os quenesse documento pudessem ver alguma utilidade.

Esse passo fica agora concluído e com ele lançamos um desafio a todos osColegas: critiquem-nos, façam sugestões e entrem em diálogo connosco.

Da nossa parte, prometemos não deixar cair o projecto, mantê-lo actualizadoe até fazê-lo crescer.

José Manuel CaseiroNovembro 2006

08 Prefácio da 1ª Edição

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 9

Anestesia em Locais Remotosao Bloco Operatório

PARTE I

10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta


Considerações GeraisA Anestesia Fora do Bloco Operatório pressupõe a criação de infra-estrutu-ras adequadas que permitam a realização de procedimentos que tendem a sercada vez mais complexos.

Os médicos dos Serviços de Anestesiologia devem estar perfeitamente iden-tificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca.

Por último, é fundamental a existência de uma organização que permita res-ponder em tempo útil a situações de urgência e/ou emergência.

Hoje em dia, são múltiplos os procedimentos que podem e devem ser efectua-dos longe de um Bloco Operatório, como, por exemplo e para além da clássicaanestesia para cirurgia do ambulatório, a anestesia para procedimentos gas-trenterológicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de intervenção,rádio ou braquiterapia, terapêutica electroconvulsiva, no laboratório de catete-rização cardíaca, neurorradiologia, TAC e RMN.

Em cada um destes locais pode ser necessária a intervenção de um anestesio-logista e devem existir condições físicas mínimas que permitam a localizaçãode todo o material necessário ao procedimento em causa, quer para o médicoque realiza o procedimento, quer para o anestesiologista. Este espaço tem quepermitir o livre deambular e o fácil acesso do anestesiologista a qualquer zonado corpo do doente e deve ser dotado de material e de condições de moni-torização mínimas, que permitam a recuperação do doente até poder sertransferido para o serviço de origem ou ter alta do hospital. Esta área de recu-peração deve ter uma fonte de oxigénio, iluminação adequada e fonte de as-piração bem como pontos de tomadas eléctricas em quantidade suficiente.

Todos estes espaços devem ser amplos, o material disposto de forma organi-zada e visível e devem ser dotados de todas as infra-estruturas que permitamo acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortável.

Deverá haver um mínimo de normas que permita a realização de técnicasanestésicas e que possam enfrentar qualquer situação de urgência numa faseinicial e antes de ser possível a transferência do doente para uma unidade maisdiferenciada.

1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População adulta

Conteúdo

Considerações GeraisSedação em Adultos para Procedimentos Endospcópicos

Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rígida

a

A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um proto-colo para as condições mínimas necessárias para salas de anestesia não cirúrgica:

1. Fonte de oxigénio de duração largamente superior à duração dos proce-dimentos, bem como uma fonte secundária de emergência. Encoraja-se aligação da fonte de oxigénio a uma fonte central do hospital.

2. Fonte de aspiração eficaz, sempre disponível em local facilmente visívele acessível.

3. Sistema de despoluição eficaz para todas as situações que reclamem amanipulação de gases anestésicos.

4. Existência fundamental, em cada local, de:• Insuflador manual (Ambu®) e fonte de O2;• Fármacos anestésicos e todo o restante material necessário à inter-venção do anestesiologista;• Monitorização necessária. Se for conveniente a utilização de gases anes-tésicos, é imprescindível a existência de um carro de anestesia em tudosemelhante aos existentes no bloco operatório e sujeito ao mesmo esque-ma de manutenção.

5. Deve estar disponível um número suficiente de tomadas eléctricas de pa-rede de modo a responderem em número e qualidade às necessidades dassalas, com circuitos eléctricos isolados.

6. Deve haver material de iluminação de modo a iluminar adequadamenteo doente, o carro de anestesia e os monitores. Também deve estar dispo-nível um sistema de iluminação munido de baterias, sempre pronto paraentrar em acção se necessário.

7. Em cada localização deve haver espaço suficiente para acomodar o equi-pamento, o pessoal técnico e permitir um rápido acesso ao doente, ao ma-terial do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de moni-torização.

8. É imprescindível a existência em cada local de um carro de emergência,dotado de um desfibrilhador, fármacos de emergência e outro equipa-mento adequado à ressuscitação cardio-pulmonar (Check-list 1).

9. Em cada local é necessário a existência de enfermeiros de anestesia.Deve haver sempre um sistema de comunicações fiável que permita rapi-damente requisitar assistência.

10. Em cada localização, devem estar presentes todos os códigos e/ou protoco-los de emergência,, bem assim como outros códigos exis ten tes no hos pi tal.


a

11. Deve estar disponível tudo o que for necessário para uma assis tên cia pós-anestésica eficaz. Também deve estar de reserva pes soal téc nico e equi -pa mento apropriado para promover o trans porte do doente para uma uni -da de de cuidados pós-anestésicos.

12. Devem estar disponíveis em cada local fármacos, equipamento e pro to co losescritos para tratamento da hipertermia maligna quan do agentes poten -cial mente desencadeadores desta pato lo gia forem utilizados.

Em todos os locais, a realização de procedimentos mais ou menos inva si vospres supõe o recurso a várias técnicas anestésicas que vão desde a sedação cons -ciente até à anestesia geral.

Preparação dos doentes

Antes da realização de qualquer procedimento que exija a execução de umatéc nica anestésica, são fornecidos aos doentes documentos que con têm todasas explicações necessárias sobre a(s) técnica(s) a rea lizar, bem como as instru -ções, os benefícios, os riscos, as limi ta ções e as potenciais complicações as -socia das aos procedimentos em cau sa (Anexo 1).

A efectivação de qualquer técnica sedo-analgésica ou anestésica deve tambémobrigar ao preenchimento do impresso do “consen ti men to in for mado”.

Antes da realização da anestesia/sedação, o doente deve ser ava lia do. Devidoao número extremamente elevado de procedimentos que se realiza diaria men -te, nos diversos locais que seguidamente des cre ve re mos, não é prático efec -tuar uma consulta de anestesia per so na li zada antes de cada acto. Por outrolado, a deslocação ao hospital de doentes que não vivem em locais próximosda instituição e o custo económico que tal deslocação acarreta para o doente,determinaram que se pres cin disse desta consulta. Em alternativa, os doentesde vem preencher um questionário (Anexo 2), logo que chegam ao hos pi tal,antes da rea li zação da anestesia/sedação com perguntas simples e acessíveisque têm por objectivo despistar as patologias mais fre quen tes, bem como algunshábitos dos doentes. Ao as sina rem este docu mento, os doen tes com pro me -tem-se com a infor ma ção que trans mitem ao mé di co. Há sempre um pro fis sio -nal (en fer meiro) dis po nível, familiarizado com as dúvidas que possam apa re cer eha bi litado a preencher o ques tio nário de doentes que expressem essa von tade.

Antes da realização da sedação/anestesia, o anestesista consulta o ques tio ná -rio e esclarece com o doente aspectos menos explícitos de modo a ter umanoção do estado físico actual do doente e deste modo seleccionar a técnicaanes tésica mais adequada. Em alguns casos de mor bi li da de a exigir maior in -ves ti ga ção, o doente é enviado à Con sul ta de Anes tesia (Anexo 3).


a

A avaliação pré-anestésica efectuada no próprio dia pode colocar pro ble mascomplexos, entre os quais o risco do doente não vir a ser sub me tido ao proce -di mento devido à patologia associada entretanto evi den ciada. No entanto,embora haja quem defenda a realização da ava lia ção pré-anestésica vários diasantes do procedimento, não há evi dên cia nos doentes ASA I e II de qualquerbenefício neste tipo de avaliação.

Esta avaliação permite ainda ao anestesista antever dificuldades na realizaçãoda técnica anestésica, possibilitando-o de se precaver com o material e fár ma -cos necessários.

Exames complementares de diagnóstico

A realização de exames complementares de diagnóstico para a efec ti va ção dealguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se re ve la do fon te de inúmerasdiscussões, de que não tem resultado una ni mi dade de procedimentos.

Hoje em dia, é do conhecimento geral que a maior parte dos exames com ple -men tares (60% a 75% dos exames pré-operatórios pedidos) é, do ponto devista clínico, desnecessária, não interfere no resultado final da intervenção, nãoreduz a morbilidade e não induz alterações signi fi cativas na conduta anes té si -ca, diagnóstica ou terapêutica. De facto, o que determina as principais alte ra -ções nessa conduta é o es ta do físi co actual do doente, nomeadamente quandonos referimos às se da ções.

É óbvio que perante exames complementares que suscitem eventuais ou reaisobstáculos à realização da sedação/anestesia, a mesma deve ser adiada parauma reavaliação/preparação mais adequada do doente.

Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agres sivoe com o custo económico e social menos gravoso para o doen te. Por isso,todos os obstáculos que não são essenciais para a sua rea li zação devem serabo lidos, o tempo de estadia do doente deve ser re du zido ao mínimo e os in -có modos para o doente devem ser mi ni mi za dos. Só assim teremos utentes(que muitas vezes não estão doentes – ex: rastreio do cancro do cólon), ade -ren tes a proce di men tos em ambulatório e disponíveis para a realização de téc -nicas sob anes tesia/sedação.

Jejum

Qualquer que seja a técnica anestésica adoptada, o jejum de 6/8 horas paratodo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a água, as be bi dascarbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pe que na quantidadepodem ser ingeridos até 2 horas antes do exame. Estas in di cações pressupõemdoentes sem patologia que con di cio ne atra sos no esvaziamento gástrico.


a

Esta constatação está de acordo com as recomendações da “Task Force onPreoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Redu ce the Riskof Pulmonary Aspiration”, da ASA, que reco men da um jejum de 2 horasrelativamente a todos os “líquidos claros” (água, sumos de frutas sem polpa,bebidas carbonatadas, chá claro e café). Em relação a qualquer ingestão de ali -men tos sólidos, o je jum para a realização de uma técnica anestésica deve serde 6/8 horas.

Monitorização

A monitorização mínima necessária para a realização de anestesias fora do BlocoOperatório, respeita obrigatoriamente as mesmas exi gên cias que a anes tesiano Bloco Operatório e deve orientar-se pelas nor mas da ASA, que de fi ne comopadrão as seguintes moni to ri za ções: oxigenação (através de um ana li sa dor deoxigénio do gás ins pi rado – em doentes ventilados e de oxi me tria de pulso),ven tilação (através do dióxido de carbono expirado), cir cu la ção (atra vés doECG con tínuo, tensão arterial, frequência cardíaca) e tem pe ratura cor po ral.

Em relação às sseeddaaççõõeess, os parâmetros a monitorizar obriga to ria men te são:tensão arterial e saturação periférica de O2. Defen de mos a utilização siste má -tica do ECG contínuo, embora, em confor mi da de com as normas da ASA, possaser utilizado apenas quando hou ver patologia cardíaca associada.

Segundo a “Task Force” da ASA, todos os doentes submetidos a seda ção/anal ge -sia devem ser monitorizados com oximetria de pulso com os alarmes apro pria dosaccionados. Quando possível, deve ser determinada a tensão arte rial an tes doinício da sedação/analgesia. Durante o procedimento, a tensão arterial deve sermedida em inter va los regulares, tal como durante o período de recuperação.

O registo da monitorização do estado da ventilação, oxigenação e va riá veis he -mo dinâmicas deve ser efectuado com uma frequência de ter mi nada pelo tipo equantidade da medicação administrada, as sim como pela duração do proce di -mento e do estado geral do doente. No mí ni mo, este registo deve ser efec tua do:

• antes do início do procedimento;• após a administração de um fármaco sedativo/analgésico;• no fim do procedimento;• na fase inicial da recuperação;• no momento da alta.

Se os registos são efectuados automaticamente, os alarmes devem estar con -f i gurados para alertarem a equipa médica das alterações críticas.

Recuperação

Após uma sedação/analgesia, os doentes devem ficar em observação até nãoexistir o risco de depressão respiratória. Os sinais vitais e a fun ção respiratória


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devem ser monitorizados a intervalos regulares, até ao mo mento da alta. Oscritérios de alta devem ter em conta o risco de depressão do sistema nervosocentral e cárdio-respiratório, que deve ser minimizado.

Princípios gerais

1. A área de recuperação deve estar equipada com equipamento de moni to ri -za ção e de reanimação.

2. Todos os doentes devem ser monitorizados até os critérios de alta estarempreenchidos. A duração da monitorização deve ser indi vi dua lizada depen -den do do nível de sedação atingido, das con di ções gerais do doente e danatureza da intervenção a que foi sub me tido.

3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve podercontar com a rápida colaboração de um anestesista, em caso de neces sidade.

4. O nível de consciência e os sinais vitais (incluindo a frequência e a am pli -tu de respiratórias na ausência de estímulo) devem ser re gis ta dos a inter va -los regulares. O médico responsável deve ser avi sado sem pre que os sinaisvitais ultrapassem os limites pre via men te defi ni dos para cada paciente.

“Guidelines” para alta

1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianças e os doen tes men -tal mente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponívelao anterior.

2. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro de limites acei tá veis.

3. São necessárias pelo menos duas horas para dar alta a doentes sub metidosa terapêutica com antagonistas (flumazenil e na lo xo na), de modo a assegu rara ausência de risco de re-sedação após terminar o efeito dos antagonistas.

4. Doentes ambulatórios só devem ter alta na presença de um adulto respon -sá vel que acompanhe o doente até ao domicílio e seja capaz de re por tareventuais com plicações pós-procedimento.

5. Aos doentes ambulatórios devem ser entregues, no momento da al ta, ins -tru ções por escrito relacionadas com a dieta, medicação, ac ti vi da des e pos -síveis complicações a vigiar. Deve ser dis po ni bi li za do um número de tele fo -ne para usar em caso de emergência.

No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critérios de alta.

No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedação utilizada no IPOLFG-EPE. Nes taficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos:

• Ficha única para o médico e enfermeiro;

• Toda a informação é disponibilizada na mesma página o que facilita asua consulta;


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• A área referente ao Recobro tem uma coloração diferente para maisfácil leitura;

• Incluem-se os critérios de alta e alguns aspectos da informação adi cio nala fornecer ao utente.

Técnica Anestésica

As técnicas anestésicas utilizadas fora do Bloco Operatório do IPOLFG – EPEsão essencialmente duas: sedação profunda (para pro cedimentos endoscó pi -cos em gastrenterologia – colonoscopias, CPREs, dilatações esofágicas eenteroscopias e para broncoscopias flexíveis – pneu mo logia) e anestesia geral(para proce di men tos de braquiterapia e broncoscopias rígidas – pneumologia).

Alerta

A não observação dos procedimentos anteriormente descritos pode con duzir asituações de catástrofe, cujas causas mais comuns, no que se refe re às seda ções, são:

• Selecção inadequada dos doentes;• Desconhecimento/imprevidência em relação às interacções en tre fár ma -cos e à sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica;• Utilização excessiva de fármacos na técnica sedativa;• Ausência de monitorização antes, durante ou após o pro ce di men to (altaprematura, fármacos administrados em am bu la tó rio);• Incompetência na realização da ressuscitação cárdio-pulmonar.

Sedação em adultos para procedimentos endoscópicos(Colonoscopias, CPREs, Dilatações Esofágicas, Enteroscopiase Broncoscopias Flexíveis)

Segundo os critérios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, exis tem qua troníveis que vão da sedação ligeira à anestesia geral:

Sedação ligeira (ansiólise): estado induzido por fármacos durante o qual osdoen tes podem responder “normalmente” a ordens verbais. As funções respira -tó rias e cardiovasculares não são afectadas, mas a fun ção cognitiva e a coorde -na ção podem estar diminuídas.

Sedação moderada/analgesia (“sedação consciente”): depressão da consciên -cia induzida por fármacos, durante a qual o doente res pon de ade quadamentea comandos verbais isolados ou acom pa nha dos de es ti mulação táctil ligeira.Não são necessárias manobras de manu ten ção da permeabilidade da via aéreae a função respiratória é mantida, as sim como a função cardiovascular.

Sedação profunda/analgesia: depressão da consciência induzida por fármacos,durante a qual os doentes não podem ser facilmente acor da dos, mas respon -


a

dem adequadamente a estimulação repetida ou do lo ro sa. Pode haver reduçãoda capacidade de manutenção da fun ção res pi ratória adequada, com neces -sida de de assistência na ma nu ten ção da per meabilidade da via aérea e da ven -ti lação. Nor mal mente, a função car dio vascular está mantida.

Anestesia geral: perda de consciência induzida por fármacos, du ran te a qual osdoentes não estão despertáveis, mesmo com es ti mu la ção dolo rosa. A capa ci -da de de manutenção da função respiratória inde pen dente é geralmente redu -zi da. Os doentes necessitam fre quen temente de ajuda na manutenção da per -meabi lidade da via res pi ratória e pode ser necessário o recurso à ventilaçãocom pressão po sitiva. A função car diovascular pode estar reduzida.

Apesar de, nos níveis moderados de sedação, não ser suposto induzir-se umgrau de profundidade que implique a incapacidade do doente man ter a inte -gri dade da sua função respiratória, deve ter-se bem pre sen te a noção que oscuidados anestésicos monitorizados não as segu ram, só por si, a avaliaçãocon tínua e o controlo da pro fun di da de da sedação.

É absolutamente indispensável a presença de um especialista que par ticipe noscuidados a prestar ao doente e que esteja preparado para avançar para umaanestesia geral quando necessário ou, em al ter na tiva, para agir sobre um esta dode sedação que se manifeste mais pro fun do que o pretendido.

Os aspectos essenciais dos cuidados anestésicos monitorizados con sis tem naantecipação e/ou tratamento de alterações fisiológicas que se possam instalare na resolução de problemas de ordem clínica que pos sam ocorrer durante oacto, como também na opção pela mo dalidade de abordagem anestésica, peloque o clínico que os gere de verá ser al guém com experiência na abordagem davia aérea e no suporte avan ça do de vida.

O anestesiologista é o médico especialista que detém preparação es pe cí ficanesta área e em todos os cuidados acima mencionados.

Objectivos de uma sedação:

• Alívio da ansiedade;

• Minimizar o desconforto físico e/ou dor;


Escala de Sedação de Wilson

Score Descrição

1 Totalmente acordado e orientado2 Sonolento3 Olhos fechados mas agindo sob comando4 Olhos fechados mas agindo sob estimulação física5 Olhos fechados mas não reagindo a estímulos físicos

a

• Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e pro mo ver acooperação do doente;

• Produzir amnésia;

• Garantir a segurança do doente.

Indicações:

• Os procedimentos a efectuar sob sedação devem ser simples, pouco do -lo rosos e de curta duração.

Contra-indicações:

• Doentes críticos;

• Recém nascidos;

• Anomalias do aparelho respiratório superior que possam causar obs tru ção;

• Alterações do centro respiratório;

• Doença cardíaca grave;

• Doentes com sensibilidade reduzida à retenção de CO2;

• Disfunção hepática ou renal, grave;

• Aumento da pressão intracraniana;

• Obesidade mórbida e outras formas graves de obesidade;

• Doentes com patologia neurológica que aumente o risco de aspi ra ção doconteúdo gástrico.

A sedação profunda é uma técnica anestésica em que se pretende que osdoen tes se mantenham imóveis durante a realização dos exa mes, in cons cien -tes embora despertáveis e com os reflexos de defesa man ti dos, o que permitea manutenção de uma respiração eficaz pelos seus pró prios meios. Para alémdisto, a sedação profunda induz am nésia em re la ção ao pe ríodo em que osdoen tes foram sedados, per mite que haja al gum rela xa mento muscular e ate -nua ção da res pos ta do sistema ner vo so simpático.

O fármaco que habitualmente utilizamos é o propofol. É um anes tésico comum rápido início de acção (produz perda de consciência em cerca de 30 segun -dos) e um curto tempo de recuperação. Per mi te manter um nível de sedaçãofacilmente titulável, desde que ma ni pulado por mé di cos experientes. Pode seradministrado em bolus ou perfusão ev con tínua, de acordo com a preferênciado anes te sio logista e com as carac terísticas dos exames a realizar. As suas prin -cipais vantagens em rela ção a outros fármacos são:

• Tempos de recuperação mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos inde pen -den temente da duração da sedação);


a

• Colaboração do doente na transferência da mesa do exame para o seu leito;

• Reinício mais rápido da ingestão de alimentos bem como da acti vi dadenormal do doente.

A utilização de propofol em sedações só deve ser efectuada por anes te siolo -gistas experientes, uma vez que a sua margem tera pêu ti ca é rela tivamente es -trei ta, com risco elevado de produzir de pressão respi ra tória e instabilidade car -dio vascular. O anes te sio lo gis ta deve conhecer pro fundamente a técnica en -doscópica a que o doente vai ser sub me ti do e manter boa co mu ni cação como médico que vai executar o exame.

Em Gastrenterologia

Nesta especialidade, a sedação profunda é realizada para os se guintes exa mes,por ordem decrescente de frequência: colo nos co pias, dila ta ções esofágicas,CPREs (colangiopancreatografia re tró gra da en dos có pica), endoscopias altas,ecoendoscopias e enteroscopias.

Habitualmente, nas dilatações esofágicas, CPREs e enteroscopias, adminis tra -mos pro po fol em perfusão contínua, atendendo às características destes exa -mes (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incó mo do per ma -nen te para o doente). Já nas colo nos co pias, endoscopias altas e ecoendos co -pias, a duração dos exa mes é me nor e os momentos dolorosos em que épreciso aprofundar a sedação são súbitos, curtos e relativamente imprevisíveis.Assim, é pre ferível ad ministrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando oincó mo do/dor do exame o justificar.

Quer com uma ou outra destas técnicas, os doentes têm amnésia com ple tadu rante todo o exame, acordando logo após o fim do pro ce di men to, bem dis -pos tos e sem dor residual.

Na nossa experiência, a administração de outros fármacos, nomea da men teopiói des endovenosos, é desnecessária e até con tra pro du cen te, devi do à po -ten ciação do risco de depressão respiratória após a fina li za ção do exame.

Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de duração em média de 1h 30min), tem-se associado anti-histamínicos (habitualmente Cloridrato de Pro -me tazina, 12,5-25 mg ev/IM), antes do início do exame, com o propósito deredu zir a sialorreia associada à estimulação contínua da orofaringe. Há umanítida redução da necessidade de aspiração de secreções durante o exame,associado a um aumento da sedação do doente no final do exame.

Também o uso indiscriminado de oxigénio por uma sonda nasal nos pa re ceexcessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oxi me tria, nos aper -ce bamos da repercussão respiratória de uma pro fun di da de ex ces siva e porhaver risco de desenvolvimento de hipercápnia acen tuada.


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Em Pneumologia

Na Pneumologia utilizamos técnicas de sedação para a realização de bron -cos co pias com broncoscópios flexíveis. Para a efectivação des tes exames,o apoio anestésico é realizado através da indução de se da ções com um graude profundidade mais ou menos variável de acordo com as necessidadesdefinidas previamente. Assim, se o ob jec tivo é colher secreções e/ou avaliara reacti vi da de da árvore tra queo-brônquica, é ne cessário mantermos asedação num grau su per fi cial, ao contrário do que acontece, por exemplo,quando o ob jec ti vo do exame é a rea li za ção de punções aspirativas e/oubiopsias. O fármaco empregue con ti nua a ser o propofol administrado empe que nas doses endo ve nosas e fraccionadas de acordo com as necessidadesdo doente.

Como medicação suplementar é administrado concomitantemente um anes té -sico local na árvore traqueo-brônquica, através do bron cos có pio e cor ticos te -róides endovenosos de acção curta e longa (hi dro cor tisona e metil predni so lo na),com a finalidade de reduzir a re ac ti vi dade tra queo-brônquica e con se quen -temente reduzir o edema das mucosas pós-exame. Também durante a reali -zação desta téc ni ca, ad mi nistramos oxigénio (cerca de 2 a 3 l/min – por vezesmais), aten den do a que mui tos doentes apresentam patologia pulmonar ób viae tam bém porque é im portante manter uma reserva funcional res pi ra tó riaadequada, uma vez que em alguns momentos destes exames é na tural algumahipo xe mia, consequência da partilha mú tua do ar pelo bron coscópio e a ár vo retraqueo-brônquica. Tal como na gastr ente rologia, não ad mi nis tra mos qual queroutro fármaco sedativo e/ou opióide juntamente com o pro pofol. Assim, ob -te mos uma recu pe ração rápida do estado de cons ciên cia do doente no final doexa me e uma alta precoce (cerca de 1 hora após finalizar a bron cos co pia).

Considerações finais

Este protocolo destina-se só a anestesistas.

Os doentes sob sedação podem perder os reflexos protectores e fica rem sus -cep tíveis a efeitos adversos, como hipoventilação, apneia, obs tru ção das viasrespiratórias, aspiração e alterações car dio vas cu la res.

Em consequência de os graus de sedação se sucederem de um modo pro gres -sivo e contínuo (consoante os medicamentos administrados, via de ad mi nis -tra ção, dosagem e diferente sensibilidade dos doen tes), só um especialista emanestesiologia (que detém conhecimento nas mo da lidades sedo-analgésicas,experiência na interpretação da mo ni to ri za ção cardiológica e respiratória, trei nona detecção pre co ce e te ra pêu tica de possíveis complicações e formação nauti lização de fár ma cos antagonistas, técnicas de ventilação e de reanimação),deverá pôr em curso este protocolo.


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Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapiae Broncoscopia Rígida

Em Braquiterapia

No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam técnicas de anestesia geral para doistipos de procedimentos: introdução de aplicadores para césio in tra-vaginal ouintra-uterino (tratamento único ou com ple men tar de car cinomas do colo doútero e do endométrio), ou apli ca ção de simu la dores para administração de irí dio(tratamento único ou com ple men tar de carcinomas da pele ou das muco sasda cavidade oral).

A anestesia geral a que estes doentes são submetidos é geralmente de curtaou média duração, pelo que se utilizam essencialmente fár ma cos de semi-vidacurta ou média. São geralmente procedimentos pou co do lo rosos pelo que aanal gesia intra e pós-operatória não obri ga à ad mi nis tração agressiva de fár -macos opióides.

A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos par ti cu la res:

a. Os doentes têm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um ques tio -nário pré-operatório, que permita despistar patologia as socia da im portante,a qual deverá ser avaliada e eventualmente bem com pen sada antes do pro -ce dimento a que vai ser submetido.

b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicação habitual, e deve, sem -pre que possível, cumprir as mesmas regras que são utilizadas em proce di -men tos cirúrgicos.

c. Durante a realização da anestesia geral, o anestesista deve ter sem prepresente que os fármacos a administrar devem permitir uma re cu peraçãorá pida do estado de consciência, não acom pa nha da de dor e idealmentesem náuseas e vómitos.

d. No pós-operatório, o doente deve ser monitorizado e acom pa nha do por umenfermeiro experiente.


Tabela 1

PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO EV

PROTOCOLO

Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL

Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.

Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mgev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as ne ces sidades.

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!

a

e. A sala de cuidados pós-anestésicos deve ter meios de comu ni ca ção quepermitam rapidamente contactar os médicos de urgência.

f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possível logo que sejaexequível, reiniciando a sua medicação habitual.

Em Pneumologia

A anestesia geral para broncoscopias rígidas, rege-se pelos mesmos pres supos -tos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no en tanto par ti cu la ri -da des que merecem alguns comentários:

a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam fre quen te mentemorbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau es tado de nutri ção,provas funcionais respiratórias alte ra das e geral men te condicionadas pela doen çaprimitiva (tumores do pulmão ou metas tização pulmonar), com hábitos tabá -gi cos que na maior parte dos casos estão associados a essas patologias.

b. A manutenção das vias respiratórias nestes doentes é efectuada por umbroncoscópio rígido, colocado por um pneumologista, após a in du ção anes -té sica. A colocação deste aparelho exige uma in du ção anes té sica profunda,acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxi ge nação prévia eficaz,uma vez que a colocação do bron cos có pio rí gi do é muitas vezes demorada,podendo ser trau ma ti zan te.

c. A ventilação deste doentes é realizada com o apoio de um ven ti la dor dealta frequência.

d. A manutenção da anestesia é sempre endovenosa, usando pre fe ren cial men -te fármacos de semi-vida curta, uma vez que a du ra ção do exame é rela ti -va mente imprevisível. Assim, habi tual men te uti lizamos em perfusão endo -ve nosa, os seguintes fármacos: pro po fol e remifentanil. Com a des con ti nua -ção no mercado português do mivacúrio, o relaxamento muscular é habi -tual mente conseguido com relaxantes musculares de semi-vida média, oque geralmente obriga a reversão do relaxamento muscular no fim de inter -venção. É fundamental a manutenção do doen te imóvel e bem relaxado,uma vez que a super fi cia li za ção da anes te sia geral com subsequente mo bi -li zação da cabeça e pescoço, pode ori ginar lacerações da árvore traqueo-brônquica.

e. A recuperação do estado de consciência e do relaxamento muscular deveser rápida, para o doen te poder realizar eficazmente os seus movimentosres pi ra tó rios, que nos pri mei ros momentos se apresentam de difícil exe cu -ção. É tam bém fun da men tal que consiga controlar o reflexo da tosse.Perante doentes potencialmente com patologia cardio-respiratória grave, éessencial uma reversão rápida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo queo sugamadex tem aqui um campo de actuação priveligiado.


a

f. Estes procedimentos são habitualmente pouco dolorosos, pelo que a anal -ge sia do pós-operatório não necessita de ser muito refor ça da.

g. No nosso hospital, a recuperação destes doentes é realizada longe do localda execução dos exames. Este facto condiciona que o acom panhamentodos doentes até à recuperação deva ser feito pelo anes tesista, que só deveen tregar o doente após a recu pe ra ção ple na do estado de consciência, anor malização das excursões res pi ra tó rias e da gasimetria.


a Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 25

Tabela 2

PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO

BRAQUITERAPIA

Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)

Fármacos utilizados preferencialmente:

Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev(alter na tiva, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)

PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev

ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração con jun ta de N2O), por via inalatória em doses de 1–3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidadesanalgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordocom a bradicárdia e/ou hipo ten são arterial)

ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as necessidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO

Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…


Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev


Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração con jun ta de N2O), por via inalatória em doses de 1 – 3%

FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadasev, consoante as neces sida des do doente

PNEUMOLOGIA

BRONCOSCOPIA RÍGIDA


Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta


MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO

Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante asnecessidades do doente

PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, con soan te as necessidadesdo doente

MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau de relaxamento muscular pre ten dido

a26 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta

Check-list 1

EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sem pre que fármacos para sedação ouanalgesia, potencialmente cau sa dores de depressão respiratória, forem administrados. A ta be la seguin tedeve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.

Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas

Garrote

Toalhetes de álcool

Compressas esterilizadas

Cateteres endovenosos

Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)

Soros

Torneiras de três vias

Agulhas de vários calibres

Seringas de várias dimensões

Adesivo

Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias

Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo

Fonte de aspiração

Sondas de aspiração

Máscaras faciais

Insuflador manual (Ambu®)

Tubos de Guedel

Lubrificante

Equipamento específico para manipulação da via aérea

Cabos de laringoscópio

Lâminas de laringoscópio de várias dimensões

Tubos endotraqueais:Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0

Condutores

Fármacos (antagonistas e outros)

NaloxonaFlumazenil

Fármacos de emergência

Adrenalina

Efedrina

Atropina

Lidocaína

Amiodarona

Nifedipina / Esmolol

Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)

Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona

Diazepam ou midazolam


Anexo 1

INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO

SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAÇÃO...

Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dorou complicações graves

No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.

Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar “adorme ci do(a)”, não ficando com qualquer recordaçãodas diversas fases do exame.

Uma sedação, não é uma anestesia geral!

Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir pro fun da mente (tão profun da mente quenão vai acordar durante o exa me), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é admi nis tra dopela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de ad mi nis trar mos a dose adequada de modo a queo exame decorra sem sobressaltos.

Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários apa relhos), e à moni -to rização a que vai ser sub me ti do (vai-se medir a tensão arterial re pe ti da men te, vamos ver con ti -nua mente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu san gue), nenhuma destas etapasé dolorosa, nem vai provocar qualquer des con for to. Exige sim, apenas, alguma colaboração da suaparte.

Alguns conselhos úteis:

1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo nem sequer be ber água. É excepção, amedicação pres cri ta pelo gastrenterologista;

2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoomm pprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a me nor quantidadepos sível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.Não suspenda a sua me di ca ção habitual!

3. Se da sua medicação habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulaçãodo sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedência o seumédico uma vez que poderá ter que suspendê-los (ou substituí-los), alguns dias antes do exame;

4. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efec tua dos bem assim como o nomedos medicamentos que está a tomar!

5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois determinado o exame (cerca de 60 minutos);

6. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação du ran te cerca de 20 minu tos. É o temponecessário e suficiente para acordar completamente;

7. Apesar de se sentir bem, não deve conduzir automóveis nem andarsozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas após o exa me, umavez que os seus reflexos podem estar ligei ramente dimi nuí dos. Podeno entanto fazer a sua vida normal em casa, in cluin do comer oque quiser, excepto se lhe for dada indicação contrária.

Este exame é fácil de suportar e quase nunca origina com pli ca ções,pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamente possível.

Acima de tudo, não “pare de viver”porque vai fazer uma endoscopia!


Anexo 2

QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

Idade: Sexo: M F

Peso: Altura:

VINHETA

Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitira máxima segurança e eficiência no seu tratamento. As suas respostas são confidenciais.Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se não souber responder, assinale oquadrado ? ).

S N ? 01. Já teve problemas com alguma anestesia?

S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestésicos?

S N ? 03. Tem expectoração quando tosse?

S N ? 04. Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?

S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?

S N ? 06. Tem ou teve a tensão alta?

S N ? 07. Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?

S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?

S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?

S N ? 10. Tem palpitações ou arritmia?

S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?

S N ? 12. Tem ou teve hepatite?

S N ? 13. Tem ou teve hérnia do hiato, gastrite, úlcera gástrica ou duodenal?

S N ? 14. Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?

S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?

S N ? 16. Tem ou teve convulsões ou desmaios?

S N ? 17. Tem diabetes?

S N ? 18. Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?

S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?

S N ? 20. Está grávida?

Data: / / Assinatura:

MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS CHECKLIST

� JEJUM

� PRÓTESES DENTÁRIAS

� LENTES DE CONTACTO

� ACOMPANHANTE


Anexo 3

DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA

1. Avaliação das vias respiratórias: História

História de ressonar ou apneia do sonoArtrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervicalProblemas prévios com anestesia e sedação ou intubação

2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico

Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face

Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)

Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cer vi cais, traumatismo ou imo bilização dacoluna cervical, desvio da tra queia, distância hioido-men toniana infe rior a 3 cm, no adulto

Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micro gna tia ou fractura instável damandíbula.

3. Risco de aspiração

História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hér nia do hiato

Gastroparésia em doentes diabéticos

Intoxicação

Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse

Vómitos recentes ou náuseas recorrentes

Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que pre ce dem o exame,se idade superior a 6 meses

Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idadeinferior a 6 meses

Oclusão intestinal

4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental

a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)

b. Intoxicação

c. Delírio

d. Psicose

e. Incapacidade para colaborar

A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco au men tado de com pli ca ções.


Anexo 4

CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I

Avaliação Critérios PontuaçãoCategoria

Saturação < 85% 0

periférica de O285% - 95% 1> 95% 2

Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1

Eupneico 2

Actividade Não sustém a cabeça, não move os membros 0

motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2

Estado de Não responde a estímulos auditivos 0

consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2

Estado ∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0

hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2

Dor intolerável 0

DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3

Náuseas/ Náuseas e vómitos 0

/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2

Totais 15

CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II

CRITÉRIOS SIM NÃO ND

Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimentoAmbulatório ou idêntico ao pré-procedimentoAusência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)Capaz de ingerir líquidos “per os”Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimentoSem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturasSinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas

Sem hemorragias ou drenagens significativasSem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)Alta médica do procedimento

Instruções de alta dadas e explicadasCompreensão das instruções de alta verbalizada pelo doenteCatéter ev periférico desnecessário e retiradoAcompanhante apto a receber o doentePróxima consulta agendada

Critérios de Alta para a Fase II

Mínimo: 9 pontos

Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na ac ti vidade motora, quando se reali za ramanestesias loco-re gio nais)

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 31a

Anexo 5

FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA

Diagnóstico: Intervenção:

EDA TRAQUEOSTOMIADILATAÇÃO ESOFÁGICA OBS. CANAL ANALCPRE OBS. GINECOLÓGICAENTEROSCOPIACOLONOSCOPIA BIOPSIASBRONCOFIBROSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVAECOENDOSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESEINTRODUÇÃO DE CVC POLIPECTOMIANEFROSTOMIA

VINHETA

Sexo: M FIdade: Peso:ASA I II III IV

A I P U

V

PATOLOGIA ASSOCIADA:

FÁRMACOS ANESTÉSICOS

PROPOFOLMIDAZOLAMREMIFENTANIL

OUTROS

OBSERVAÇÕES

ANESTESISTA

OUTROS MÉDICOS

ENFERMEIRO SALA

ENFERMEIRO RECOBRO

MEDICAÇÃO HABITUAL: SEDAÇÃO PROFUNDA (Inconsciente)

SEDAÇÃO MODERADA (Consciente)

SEDAÇÃO LIGEIRA (Ansiólise)

CUIDADOS ANESTÉSICOSMONITORIZADOS

FÁRMACOS E FLUÍDOS INÍCIO FIM

TA TA

FC FC

Sat O2 Sat O2

COMPLICAÇÕES

HTA Arritmia Depressão respiratóriaHipotensão Laringospasmo HipoxemiaTaquicárdia BroncospasmoBradicárdia Vómitos

PROCEDIMENTO DURAÇÃO

SAT 02

RESPIRAÇÃO

ACTIVIDADEMOTORA

CONSCIÊNCIA

HEMODINÂMICA

DOR

NÁUSEASE VÓMITOS

TOTAIS

PONTUAÇÃOFINAL

ALTASE PONTUAÇÃO ≥14(NENHUMPARÂMETRO <2)

DATA / /

HORA

DOMICÍLIO

HOSPITAL

SERVIÇO:

FOLHETO INFORMATIVO

RECEITAS E/OUMEDICAMENTOS

INSTRUÇÕESSOBRESEGUIMENTO

0 <85%

1 85% - 95%

2 >95%

0 SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA

1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20

2 EUPNEICO

0 NÃO SUSTEM A CABEÇA N/MOVE OS MEMBROS

1 NÃO SUSTEM A CABEÇA MOVE OS MEMBROS

2 SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS

0 NÃO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS

1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES

2 DESPERTO E ORIENTADO

0 ∆MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150

1 ∆ MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA

2 MAP E FC ≈ À ONSULTA

0 DOR INTOLERAVEL 8-10

1 DOR INTENSA 4-7

2 DOR LIGEIRA 1-3

3 SEM DOR 0

0 NÁUSEAS E VÓMITOS

1 NAUSEADO

2 SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS

15

UCPA DURAÇÃO

CHEGADA ALTA

PONTUAÇÃO

SAT O2

RESPIRAÇÃO

ACTIVIDADE

MOTORA

CONSCIEN-

CIA

HEMO-

DINÂMICA

DOR

TOTAL

NÁUSEAS

VÓMITOS


Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 33

Considerações GeraisA abordagem global dos critérios para o apoio anestésico fora do Bloco Ope-ratório (BO) na população pediátrica do IPOLFG-EPE reveste-se para nós damaior importância pelo facto de uma grande percentagem da “nossa”Aneste-sia Pediátrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidadedos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para osanestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,principalmente, três áreas de localização remota:

Serviço de Radiologia, para a realização de exames complementares de diag-nóstico imagiológicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC),e desde Novembro de 2009, de uma forma regular, Ressonância MagnéticaNuclear (RMN);

Serviço de Pediatria, para a realização de medulogramas e biopsias osteomedu-lares e outros exames complementares de diagnóstico ou terapêuticos (citologia,punção lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;

Serviço de Radioterapia, para realização de tratamentos de radioterapia.

A população pediátrica do Instituto é constituída por crianças que o Serviço dePediatria recebe até aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vãopela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ounão, já anteriormente foram alvo de exames médicos ou actos terapêuticos(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).

Deste modo, as anestesias efectuadas para a execução de exames complemen-tares de diagnóstico ou para fins terapêuticos são praticadas quer em doentesinternados, quer em doentes em regime ambulatório.

Devido à diversidade de situações encontradas neste hospital, confrontamo-nos frequentemente com reacções diferentes, que exigem do anestesiologistacomportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duaspremissas, que consideramos fundamentais:

– as crianças não são adultos em miniatura, apresentando todos os escalõesetários especificidades próprias de cada um;

2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População pediátrica

Conteúdo

Considerações GeraisPrática Clínica

Actuação no Serviço de RadioterapiaActuação no Hospital de Dia de Pediatria

Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de TAC

a

– O nosso universo de doentes é especial, pois a patologia é exclusivamenteoncológica.

As características particulares destes grupos etários, associados à patologia on-cológica, condicionam a conduta anestésica, principalmente no contactomédico/doente, que é alargado aos pais da criança.

Pensamos que a presença e acompanhamento por parte dos pais é fundamental,devido a estes factores condicionantes.

Muito importante e a não esquecer, é que a boa impressão deixada junto dosdoentes e familiares pode ajudar a suavizar a angústia provocada pela necessidadede re-hospitalizações (frequentemente obrigatórias, nesta instituição hospitalar).

Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar umaequipa multidisciplinar que assistiria as crianças (médicos assistentes, enfer-meiras, educadores de infância, psicóloga), pois só assim poderia executar comsatisfação profissional a sua tarefa, esforçando-se por ser capaz de passar deum mundo constituído por adultos para um universo infantil.

Há absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,medos e culpas.

As crianças não estabelecem praticamente diferença entre uma grande operaçãoe uma pequena cirurgia.

Muitas vezes não é o tipo de intervenção que as afecta, mas os fantasmas sus-citados por elas.

Enquanto os adultos fazem, em princípio, uma avaliação objectiva, as criançasnão dissociam gradações: são mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo,por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade desentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que astensões se tenham dissipado.

Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encorajá-las a expressarem os seusmedos e incertezas.

A confiança conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito po-sitiva no espírito das crianças, capazes como são de pressentir a adversidadedas situações a que foram conduzidas.

Mas, para cativar a confiança das crianças, deve o anestesiologista, com a devidaantecedência, contactá-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer deuma maneira simples e destituída de preciosismos técnicos, acerca da formacomo vai intervir nos acontecimentos subsequentes.

Como já foi referido, cada grupo etário apresenta características particularesexigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de saúde) uma abor-dagem diferente:

34 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica

– Até ao primeiro ano de idade cativam-se as crianças através dos pais, acal-mando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos;

– O grupo de 1 até aos 4 anos é, seguramente, o que oferece mais dificuldades.No entanto, não devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo comelas e os pais um contacto mais próximo, com o intuito de lhes ganhar aconfiança;

– Entre os 4 e 6 anos as crianças já são mais receptivas ao diálogo e são aces-síveis a raciocínios em termos simples. Com pensamento abstracto aindapouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sem-pre que prestamos esclarecimentos a estas crianças devemos ter o cuidadode confirmar a sua exacta compreensão;

– Aos 6 anos a criança já é mais independente dos pais e mais acessível à confiança;

– A partir da adolescência têm medo de perder o controlo durante o períodoque antecede a indução da anestesia, e, tal como a população adulta, já re-ceiam o insucesso da operação, o acordar durante a intervenção e a morte.

O nível sócio-económico e cultural, as atitudes e a experiência dos pais in-fluenciam de forma marcada a reacção das crianças.

São particularmente difíceis as que tiveram experiências anteriores penosas, asde mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as “precoces”.

Na preparação psicológica das crianças, os adultos devem atender ao seu poderde compreensão e tratá-las com carinho e lealdade.

É importante ainda referir que, na nossa opinião, o facto das crianças seremtratadas numa Instituição Hospitalar mista, onde existem maioritariamentedoentes adultos, exige, aos profissionais de saúde, uma preparação para lidarde forma particular com a população pediátrica, porque o fazem em alternân-cia com a adulta.

Mesmo dentro da própria pediatria, deverão estar sempre presentes as diferen-ças resultantes do escalão etário.

Reforçamos mais uma vez que a presença dos pais é fundamental no acompa-nhamento das crianças doentes, mas enfatizamos também as implicações queeste facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.

Prática ClínicaO objectivo principal do anestesiologista nos três locais acima mencionados, étrabalhar em segurança, providenciando as melhores condições possíveis paraa realização do exame a que o doente pediátrico vai ser submetido.


a

As condições físicas e as condições anestésicas de segurança mínimas são asmesmas que se reconhecem para a população adulta, pelo que, também aqui,não deverá haver qualquer concessão a fazer.

Avaliação Pré-Anestésica e Preparação do Doente

Avaliação Pré-Anestésica

Tanto no Serviço de Radiologia (para a realização de TAC/RMN) como noHospital de Dia do Serviço de Pediatria (para procedimentos invasivosdiagnósticos ou terapêuticos), as crianças são avaliadas no momento em quevão ser anestesiadas, não tendo sido observadas electivamente na consulta deanestesia como acontece para as intervenções cirúrgicas programadas quedecorrem no Bloco Operatório.

As crianças são propostas e marcadas pelo médico assistente, que lhes pede osexames complementares de diagnóstico rotineiros (hemograma, bioquímica eRx Tórax). Quando necessário, são também pedidos outros exames para averi-guação de situações específicas.

O contacto com o anestesista é efectuado por norma antes da anestesia, que,ao conferir a história clínica e os exames, estabelece pela primeira vez contactocom a criança e os pais.

No Serviço de Radioterapia, ao contrário das anteriores, as crianças que vãoser submetidas a tratamento são avaliadas na consulta de anestesia antes daprimeira sessão em que, já sob anestesia, é efectuado o planeamento de todoo tratamento de radioterapia.

Há sempre necessidade de confirmar as condições anestésicas para tratamentosrepetidos.

Estes doentes são submetidos a anestesias diárias durante períodos alargadosde tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo já, frequentemente, passado por outrasintervenções anestésicas mesmo antes das sessões de radioterapia, na fase dediagnóstico da doença, para realização de exames invasivos, como medulogra-mas ou biopsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidosdurante o tratamento de quimioterapia.

Posteriormente, são então submetidos, igualmente sob anestesia geral, aostratamentos de Radioterapia, em sessões diárias de número variável, comnecessidade absoluta de imobilidade e de permanência da criança sozinha nasala de tratamento, implicando a sua colaboração - o que é extremamente di-fícil quando são muito pequenas ou exibem outras limitações.


Existem tratamentos de Radioterapia ao nível do sistema nervoso central quenecessitam da utilização de uma máscara referenciadora (na qual são marca-dos alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doentee preparada durante o planeamento terapêutico, envolvendo toda a face e fi-xando a cabeça a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelospequenos doentes e daí mais uma necessidade para o recurso à anestesia.

Tanto a classificação ASA como o estado físico destes doentes, é, obviamente,muito variável e deverão ser levados em consideração nas opções técnicas aadoptar.

Preparação

A programação dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Serviçode Pediatria, obedece a parâmetros que excluem o anestesista, sendo em cimado acontecimento que ele conhece os doentes.

Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na pre-paração realizada pelo médico assistente, a quem cabe, para além da marcaçãoda data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre otempo obrigatório de jejum.

Existem, por isso mesmo, normas de actuação que incluem a obrigatoriedade dopediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dúvidas emrelação ao procedimento anestésico, para que, em conjunto e atempadamente,possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstâncias.

Referimos ainda neste clima de colaboração a importância do despiste das in-fecções respiratórias agudas. São situações conhecidas de todos os anestesis-tas que trabalham com a população infantil, pela sua frequência bastante su-perior em relação à idade adulta. Muitas vezes é necessário equacionar o riscoversus benefício de efectuar a anestesia.

Em muitos hospitais a preferência, neste tipo de procedimentos invasivos, recaisobre a anestesia local complementada com eventual sedação.

No IPOL, tendo como justificação a necessidade frequente de repetição deexames e a dificuldade que isso representa para a sistemática colaboração dascrianças, prefere-se a anestesia geral.

Quando há razões para a utilização de anestesia local, ela é efectuada pelospediatras sem a presença do anestesista (caso de algumas punções lombares)recorrendo ainda a uma sedação complementar com midazolam rectal.


a

Recuperação

Os cuidados pós-anestésicos são assegurados em cada um dos locais ondeactuamos com as condições próprias que cada um consegue oferecer, e nasquais o anestesista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilânciapossivel até permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatórios) ouao Serviço de Pediatria (se estiverem internados).

Técnica Anestésica

A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directa-mente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado localpara a fazer: o Bloco Operatório.

De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razões bem claras:

– o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatório;– o espaço ser por vezes insuficiente;– o pessoal não estar tão familiarizado com os procedimentos anestésicos.

Existem várias técnicas anestésicas possíveis, mas a escolha depende da prefe-rência do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado.A prioridade é sempre a segurança do doente, com a prestação dos melhorescuidados possíveis.

Também é importante a experiência adquirida, pois o anestesista ao sentir-se fa-miliarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.

Este facto é particularmente verdade na clínica hemato-oncológica, ou na ra-dioterapia oncológica, onde as crianças repetem muitas vezes o procedimentosob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e pun-ções lombares são repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).

Quando a estrutura do Serviço o permite, há vantagens em que o grupo deanestesistas que colabora com o Serviço de Pediatria seja restrito para mini-mizar as diferenças de abordagem e de técnica.

É este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesistas. O Ser-viço de Radioterapia é a exclusão a esta regra, pois todos os elementos doServiço aí são escalados rotativamente.

Actuação no Serviço de RadioterapiaA maioria das vezes estes tratamentos são efectuados em regime ambulatório.São tratamentos diários que podem chegar frequentemente às seis semanas eque devem ser efectuados de manhã por implicarem jejum.


No Pavilhão onde são efectuados os tratamentos de Radioterapia existe umlocal próprio para que as crianças aguardem a sua vez e onde se podem distraircom alguns brinquedos aí existentes. Assim se tenta cativar a sua confiança,pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etário a que nos referi-mos anteriormente como o mais difícil, entre os 1 e 4 anos.

Como a criança vem de casa directamente para o Pavilhão de Radioterapia, nasmais ansiosas utilizamos como medicação pré-anestésica hidroxizina oral,antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, é recebida pelo anestesista e pelopessoal de enfermagem, que o acompanha, como também pelos técnicos deradioterapia, também eles habituados a lidar com estes doentes.

Tal como num Bloco Operatório, neste serviço existe um aparelho de anestesiacom ligação a rampas de oxigénio, protóxido de azoto e ar comprimido, bemcomo sistema de vácuo.

Recorremos habitualmente a uma técnica de anestesia inalatória pura, comsevoflurano e N2O ou Ar e utilização de uma máscara laríngea para a manu-tenção da anestesia e da via respiratória, garantindo desta forma a imobilidadedo doente durante o tratamento.

Quando o doente apresenta um cateter central é prática do Serviço fazer umaindução endovenosa com propofol e manutenção inalatória com sevoflurano.Se a irradiação se localizar na cabeça, é colocada também a máscara já referidaanteriormente.

A ventilação é espontânea/assistida, quando possível, pois grande parte do tempo,enquanto são feitos ajustes de posição, todo o pessoal permanece dentro da sala.

Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala.

Os procedimentos são rápidos, com a duração de poucos minutos, estando oanestesista permanentemente a observá-lo, através de dois monitores coloca-dos no exterior.

Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas câmaras defilmagem colocadas em ângulos diferentes; o outro, duplicando a informaçãoobtida pelo monitor multiparâmetros ligado ao doente (ECG contínuo, FC, Ple-tismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respiração).

A recuperação da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por umacompleta recuperação da consciência e estabilidade hemodinâmica e respiratória.Posteriormente a criança é transportada e acompanhada pelo médico aneste-sista e pelo enfermeiro, bem como pela mãe ou quem a substitua, a uma salade recuperação do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece até poderdeambular e se alimentar.

Tem alta para o domicílio consentida pelo anestesista.


a

Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,excepto no momento da alta, em que regressam ao serviço de Pediatria.

Actuação no Hospital de Dia de PediatriaO Hospital de Dia de Pediatria é um espaço físico situado num outro pavilhão,onde são realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime am-bulatório, colheitas de sangue pré-tratamento e onde também existe uma salaequipada com um carro de anestesia, e monitorização considerada standard,para a realização de exames invasivos, sob anestesia geral.

Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idadefor inferior vão obrigatoriamente ao Bloco Operatório central) fazem punçõeslombares, medulares, biopsias ósseas, citologia aspirativa de lesões, repetidasvezes, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento. Aí, sãotambém recebidos os doentes pela primeira vez, quando há suspeita de doençado foro oncológico.

Este espaço adquire grande importância num hospital que é o único na RegiãoSul do País e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura apossibilidade de não “invadir” o serviço de internamento, enquanto for possível.

Trata-se de um local que permite adoptar uma estratégia mista de, por umlado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes erespectivas famílias para o Serviço de Internamento.

Os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do anestesiologista, sãoefectuados de forma programada, semanal, num período da tarde, embora fre-quentemente haja necessidade de serem também efectuados com carácter deurgência (novo doente que necessita de diagnóstico de urgência, para poderiniciar tratamento).

As crianças (a quem é permitido tomar o pequeno-almoço, até seis horas antesda anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusiva-mente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanên-cia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acessovenoso, utilizando sempre que possível os catéteres centrais que os doentesmaioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que per-manecem durante períodos de tempo variável).

Após a chegada do anestesista ao Hospital de Dia, que também aqui se fazsempre acompanhar dos enfermeiros do Bloco Operatório central, o proce-dimento anestésico é iniciado com a indução efectuada preferencialmente porvia endovenosa. Nos doentes mais jovens e que não dispõem de catéteres, éutilizada a via inalatória.


Estes procedimentos, apesar de rápidos, são dolorosos e necessitam de incons-ciência, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilação espontânea.

O propofol, em dose que produza inconsciência, mas sem apneia, cumpre comfacilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o parace-tamol endovenoso.

A manutenção da inconsciência é conseguida com pequenos bolus de propo-fol, ou através da utilização de agente inalatório (sevoflurano).

A manutenção da via respiratória é efectuada com a utilização de uma más-cara facial, em decúbito lateral.

Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dosmedulogramas, para além da ketamina, raramente os agentes anestésicos per-mitem imobilidade sem depressão respiratória e adequada analgesia, defende-mos que este não é, para a nossa realidade, o fármaco indicado dada anecessidade de deambulação precoce da maioria destes doentes.

A recuperação é efectuada numa sala contígua, onde os doentes permanecemem vigilância, até ser necessário.

Quando se encontram em condições de poder ter alta são-lhes oferecidosalimentos e, se houver tolerância, regressam ao domicílio.

Este é também o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o pe-ríodo da manhã, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispõe de cin-co camas, sendo possível aos pais ou acompanhantes permanecerem junto dodoente. Se necessário poder-se-á recorrer a uma sala de isolamento para ascrianças mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.

Actuação no Serviço de Radiologia paraa realização de T.A.C./R.M.N.No Serviço de Radiologia é possível efectuar anestesia/sedação para a realiza-ção de tomografias ou ressonâncias magnéticas.

A sala deTAC dispõe de um aparelho de anestesia e de monitores que asseguram amonitorização standard, bem como de sistema de drenagem de gases anestésicos.

A sala onde se encontra o aparelho de RMN, encontra-se equipada com mete-rial anestésico próprio para ambiente magnético, permitindo a monitorizaçãostandard, bem com sistema de exaustão de gases anestésicos.

Em ambos os locais dispomos de ventiladores, embora na prática habitualutilizemos apenas ventilação manual com um sistema de Bain.


a

O apoio anestésico realiza-se actualmente, maioritariamente, para RMN,sendo a TAC utilizada nos doentes em que é necessário executar biópsias guia-das por imagem.

Como já ficou referido também este tipo de exame complementar de diagnós-tico se efectua em doentes internados e ambulatórios. Este último grupo re-presenta a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns en-contram-se na fase inicial de diagnóstico, outros em fases intermédias, paraestadiamento da doença ou avaliação de eficácia de tratamento, outros aindanuma fase mais avançada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obvia-mente o seu estado físico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se.

Também aqui os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do aneste-siologista, são efectuados de forma programada, semanal, num período alargadoda manhã, havendo lugar à deslocação da equipa médico anestesista/enfer-meiro do BO.

Os doentes que se encontram em regime ambulatório seguem um circuitopróprio, em que o ponto de apoio é o Hospital de Dia da Pediatria. Aí são re-cebidos e preparados para a realização da TAC, com a cateterização de umaveia e seguidamente enviados para a sala de TAC.

À semelhança de outros locais do Hospital também no Serviço de Radiologiaexiste um pequeno espaço preparado para receber as crianças e entretê-lasenquanto esperam, com brinquedos.

O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a história clínica, tenta ganhara confiança da criança, de forma a conseguir evitar anestesiá-la mas, como re-ferido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos é problemático, difícil de co-laborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesiageral para garantir a realização do exame.

Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com indução endovenosa compropofol e manutenção inalatória com sevoflurano.A permeabilidade da via res-piratória é mantida através de máscara laríngea, para permitir ao médico e aoenfermeiro que o acompanha saírem da sala, durante a realização do exame.

No caso de se realizarem citologias ou biopsias de massas guiadas através deTAC, ou outras, não só a duração do exame é maior como implica necessidadede analgesia.

Existe no Serviço de Radiologia uma pequena UCPA, contígua, para onde odoente é transportado, onde a criança fica entregue a um enfermeiro, atérecuperar a consciência e poder deslocar-se ao Hospital de Dia, ou ao Serviço deInternamento, para se alimentar e se for caso disso ter alta.



Tabela 3

TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO

INDUÇÃO:

Inalatória c/ O2 e Sevofluranoou

ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)e

Fentanil, 3µg/kg

MANUTENÇÃO:

Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal

Inalatória c/ O2, Ar e Sevofluranoe/ou

ev com c/ Propofol, em pequenos boluse/ou

Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg

POPULAÇÃO PEDIÁTRICA


Abordagem Anestésica para Cirurgia da Cabeça e Pescoço 45

Anestesia para Cirurgiada Cabeça e Pescoço

PARTE II



IntroduçãoA cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipula-ção da via aérea é, sem dúvida e a par do trauma, a cirurgia oncológica da ca-beça e do pescoço.

Para além da óbvia dificuldade na ventilação com máscara e na intubaçãotraqueal que estes doentes apresentam, devido à patologia que determina acirurgia, outros factores existem que dificultam e condicionam a nossa actua-ção no período perioperatório.

A anestesia para cirurgia oncológica desta região torna-se, por isso, num desa-fio muito mais complexo do que aquele que é provocado pela dificuldadetécnica de manipulação da via aérea.

Ao longo deste capítulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algu-mas das soluções que adoptamos para os problemas anestésicos dos doentespropostos para cirurgia oncológica da cabeça e pescoço.

Os nossos doentes têm em comum algumas características que os tipificampara este género de cirurgia. Para além de, frequentemente, serem indivíduosdo sexo masculino e com idade superior a 60 anos, têm outras particularidadesque contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos:

– Apresentam hábitos alcoólicos e/ou tabágicos acentuados;– Possuem patologia associada moderada a grave (doença pulmonar obstrutivacrónica, enfisema pulmonar, hipertensão arterial, doença coronária, insufi-ciência renal, diabetes…);

– Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados;– Têm, analiticamente, anemia e desequilíbrios hidroelectroliticos;– Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia;– Exibem estigmas de via aérea difícil e maus acessos venosos.

Para um sucesso anestésico-cirúrgico é por isso essencial, para além de umaboa comunicação entre anestesiologista e cirurgião, uma avaliação e prepara-ção pré-operatória exaustiva a par de um plano anestésico cuidado.

3. Abordagem Anestésica para Cirurgiada Cabeça e Pescoço

Conteúdo

IntroduçãoAvaliação e Preparação Pré-Operatória

Intra-Operatório, Posicionamento e MonitorizaçãoAbordagem da Via AéreaHipotensão Controlada

Procedimentos CirúrgicosExtubação e Pós-Operatório

Complicações

a

Avaliação e preparação pré-operatóriaA abordagem multidisciplinar é essencial. Para além do anestesiologista e do ci-rurgião poderão ter que ser envolvidos outros especialistas, nomeadamente nasáreas que permitemmelhorar as condições pré-operatórias do doente (MedicinaInterna, Pneumologia, Medicina Física e de Reabilitação, Psiquiatria…).

É necessária a realização de uma história clínica, com anamnese e exame ob-jectivo rigorosos, dos quais se destacam os pontos mais importantes:

– Anamnese:

– Investigar exaustivamente a patologia associada;

– Saber da existência de hábitos tabágicos e/ou alcoólicos;

– Averiguar da terapêutica com radioterapia e/ou quimioterapia prévias erespectivas sequelas;

– Tomar conhecimento de alguma cirurgia prévia da cabeça e pescoço;

– Identificar eventual história de dificuldade perianestésica relacionada coma ventilação (máscara e/ou entubação traqueal);

– Excluir ou confirmar a presença de tumor e/ou edema da faringe ou hipofaringe;

– Analisar outros indicadores de via aérea potencialmente difícil;

– Detectar alterações das características da voz (voz rouca sugere tumor gló-tico, voz apagada sugere lesão supraglótica ou faríngea, etc…);

– Indagar a existência de apneia de sono;

– Explorar a existência de uma dispneia posicional (presente em decúbitodorsal e ausente em decúbito lateral indica uma provável massa faríngea,mediastínica anterior ou do pescoço);

– Esclarecer alguma redução da tolerância ao exercício físico.

– Exame objectivo:

– Avaliar o estado nutricional;

– Estudar metodicamente a via aérea superior (ver capitulo 4);

– Analisar o estado da dentição (dentes protusos, cariados ou móveis podemdificultar a entubação traqueal);

– Observar o local, a dimensão e a friabilidade do tumor da cavidade oral;

– Excluir presença de estridor:

– Inspiratório, que poderá indicar tumor das cordas vocais ou supraglótico;

– Expiratório, que poderá indicar obstrução brônquica;

– Ambos (inspiratório e expiratório), que poderão sugerir obstrução sub-glótica ou traqueal.

– Despistar disfunção dos IX, X e/ou XII pares cranianos que podem predis-por o doente à aspiração de vómito e/ou a obstrução glótica;

– Procurar sequelas de radioterapia e/ou quimioterapia (ver tabela 1).

48 Abordagem Anestésica para Cirurgia da Cabeça e Pescoço

– Exames complementares de diagnóstico:

– Exames laboratoriais com hemograma, estudo da coagulação, creatininasérica, função hepática e ionograma completo;

– Electrocardiograma de 12 derivações;

– Radiografia de tórax;

– Tomografia computadorizada ou ressonância magnética (para avaliação dograu de envolvimento e de compressão da via aérea e planeamento da suaabordagem);

– Provas funcionais respiratórias e gasimetria arterial (estão indicadas nosdoentes com patologia pulmonar e hábitos tabágicos, por permitirem a ava-liação do grau de hipoventilação e/ou hipoxemia e do nível da obstrução);

– Laringoscopia indirecta (em situações específicas, como no pré-operatóriode cirurgia da tiróide, para observação das cordas vocais e avaliação deeventual envolvimento do nervo laríngeo recorrente).

Como sempre, e em Cirurgia da Cabeça e do Pescoço ainda ganha mais rele-vância, o principal objectivo de uma avaliação pré-operatória cuidada é aoptimização da situação clínica do doente até à véspera da cirurgia, de formaa ser garantida a probabilidade máxima de sucesso.

A continuação da terapêutica habitual do doente, até ao dia da cirurgia, éigualmente importante para esse objectivo, estando obviamente excluídosdesta continuidade os fármacos cuja suspensão pré-operatória está cientifica-mente estabelecida.

De acrescentar ainda que poucas cirurgias são estética e funcionalmente tãoagressivas como a cirurgia da cabeça e pescoço. O doente informado e quecompreende as consequências do procedimento a que vai ser sujeito, temsempre um nível de ansiedade muito elevado. Por isso, uma adequada an-siólise não é apenas retórica e contribuirá, de forma indispensável, para as-segurar as melhorares condições de abordagem da via aérea.


Tabela 4

SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

Obstrução linfática com edema da face

Mucosite oral

Epidermite

Xerostomia

Compromisso da saúde dentária

Ausência de elasticidade da pelee das estruturas cervicais

Sinais de infecção (pneumonia intersticial)

Mucosite oral

Náuseas e vómitos (toxicidade do SNC)

Diarreia, perda de peso, (toxicidadegastrointestinal), Desequilíbrio hidro-electrolítico

SEQUELAS DE QUIMIOTERAPIA SEQUELAS DE RADIOTERAPIA

a

Intra-operatórioA abordagem cirúrgica da via aérea, deve ser ponderada não só no contexto doalgoritmo da via aérea difícil, mas também quando exista qualquer contra-in-dicação para a entubação traqueal. Estão nestas circunstâncias, por exemplo,os tumores da laringe friáveis, pediculados ou de crescimento endoluminalpelo risco associado de hemorragia e/ou disseminação tumoral.

Sem prejuízo do que acima se afirmou, a abordagem cirúrgica da via aérea de-verá ser evitada sempre que possível, pois pode interferir com o próprio tumor,seja pela sua dimensão (nem sempre passível de ser rigorosamente determi-nada), seja pela possibilidade de invasão tumoral ou mesmo dificultando a re-moção cirúrgica da lesão.

O tamponamento faríngeo é obrigatório em toda a cirurgia oral ou nasal emque exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspiração.

Sempre que necessário, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixasà cabeça do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, não acon-teça uma extubação acidental.

A proximidade entre o campo cirúrgico e o tubo traqueal obriga a cuidadoredobrado para evitar situações de kinking, desconexão ou perfuração.

Relativamente à técnica anestésica, a nossa primeira opção é a anestesia en-dovenosa total. A razão desta escolha é fundamentada pelas vantagens queapresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinamica, a eficáciaanalgésica intra-operatória e a inexistência de poluição. A primeira é desejávelna presença de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segundaem todas as situações cuja agressividade cirúrgica envolva estruturas implica-das na produção de dor severa (como as ósseas e as nervosas) e a terceiraganha particular importância nas cirurgias em que o campo cirúrgico inclui avia aérea ou está muito próximo desta.

Ao longo destas cirurgias, existe uma alternância marcada entre períodos dedor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de actuação do remifentanil,que associa um elevado potencial analgésico com uma curta duração de ac-ção, torna-o no analgésico preferencial. De salientar a importância do inicioprecoce da analgesia do pós-operatório para que a elevada qualidade analgé-sica, conseguida no intra-operatório, se mantenha sem descontinuidades nopós-operatório.

A ausência de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgião na iden-tificação das importantes estruturas nervosas deste território, pelo que muitasvezes se opta pela entubação traqueal sem recurso a relaxante muscular.

Como noutras cirurgias, a transfusão alogénica deve ser evitada por induzirimunossupressão e piorar o prognóstico da doença de base. Devem por isso ser


utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotensão controlada, a he-modiluição normovolémica, a auto-transfusão, a administração de ferro pré-operatório e/ou de eritropoietina.

Quanto à profilaxia anti-emética e conforme protocolo do nosso Serviço para todasas cirurgias, ela é iniciada pré-operatoriamente e continuada no intra-operatório.

PosicionamentoHá, nestas cirurgias, uma clara opção pela posição de decúbito dorsal com pro-clive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrágicase melhora as condições cirúrgicas no campo operatório.

Nos casos em que a intervenção é prolongada, deverá existir – como em qual-quer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as emi-nências ósseas e locais de pressão, bem como precaver qualquer lesão vasculo-nervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.

Abordagem da via aéreaO domínio e manipulação da via aérea difícil é provavelmente o maior desafiocom que o anestesista se confronta ao longo da sua vida profissional.

Na anestesia para cirurgia oncológica da cabeça e pescoço, devemos estarsempre preparados para nos depararmos com esse problema.

O “gold standard” é seguramente a detecção de sintomatologia obstrutivaque, mesmo quando ligeira, facilmente se pode transformar numa obstruçãoclínica evidente durante a indução da anestesia. A ventilação com máscarapode tornar-se impossível sobrevindo hipoxemia e se a entubação traqueal fordifícil ou impossível, rapidamente nos encontraremos perante uma via aéreaemergente.

Qualquer centro de referência, como é o IPOLFG, que diariamente se confron-ta com estes problemas, é obrigado a dispor de um carro adequadamenteapetrechado e permanentemente preparado e disponível para abordagem davia aérea complicada.

Ainda assim, as “guidelines” e os vários equipamentos de que nos podemossocorrer para enfrentar as dificuldades que estes doentes nos colocam sãoimportantes mas, decididamente, são a experiência e o bom senso do aneste-sista no reconhecimento dessas dificuldades que determinam a competênciae a segurança com que as ultrapassa.

A importância desta temática, justifica a inclusão de um capítulo sobre elaneste manual (ver Capítulo 4).


a

Hipotensão controladaA diminuição da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rápida epara a diminuição da morbilidade. O posicionamento e a utilização de agentesanestésicos, analgésicos e vasoactivos são os processos mais utilizados para oconseguirmos, através da adopção de uma metodologia de controlo da hipo-tensão com redução até 50-65mm Hg da pressão arterial média (PAM) nosindivíduos saudáveis (redução em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos).

Os objectivos são claramente a diminuição das perdas sensíveis e a melhoriadas condições operatórias e evitamos fazê-lo nas situações que a contra-indi-cam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuição da perfusãode órgão, diminuição da oxigenação periférica ou com síndromas de hipervis-cosidade.

MonitorizaçãoPara além da monitorização padrão, podem ser necessários:

– Monitorização invasiva da pressão arterial e venosa central (dependendo dotipo de cirurgia, perdas hemorrágicas previstas ou co-morbilidades presentes);

– Avaliação do débito urinário.

É ainda importante a manutenção da temperatura corporal, especialmente seexistir reconstrução de área operada.

Na cirurgia da tiróide é frequentemente pedida a colaboração do anestesiolo-gista para a colocação de um tubo endotraqueal de monitorização da integri-dade do nervo laríngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM® EMG Endo-tracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo deeléctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.

Procedimentos cirúrgicosDe um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executamem cirurgia oncológica da cabeça e pescoço em dois grupos:

– Intervenções minor, como a avaliação da extensão de um tumor, biopsiasvárias e procedimentos tópicos e/ou com LASER;

– Intervenções major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulec-tomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitasvezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poderá ser radical.

A patologia da laringe que necessita de terapêutica cirúrgica é, seguramente oparadigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devemser consideradas na sua abordagem.


– Microcirurgia LASER da laringe

A utilização de LASER faz com que sejam necessárias algumas medidas adi-cionais de segurança. Constituem danos indesejáveis provocados pelo LASER,a lesão térmica, as reacções químicas, os efeitos mecânicos nos tecidos e alibertação de microrganismos e de gases carcinogénicos.

A protecção do pessoal de saúde e do doente é, por isso, uma prioridade. Estáindicada a utilização de máscaras com filtro para fumo do LASER, bem comoóculos de protecção específicos para o tipo de LASER utilizado. Deve ser feitaa protecção ocular do doente com compressas húmidas.

O tubo endotraqueal não pode ser inflamável e tem um cuff duplo prepa-rado para que a sua insuflação seja feita com soro fisiológico ou azul de me-tileno. Também, para evitar a combustão, são utilizadas fracções inspiratóriasde oxigénio o mais baixas possível, embora compatíveis com oximetria depulso adequada.

– Laringectomia

A laringectomia é uma cirurgia major que apresenta como principais problemaso compromisso evidente da via aérea e as perdas hemorrágicas importantes.

Se a invasão tumoral o justificar, poderá ser necessário uma via aérea cirúr-gica, logo no inicio do procedimento, com o doente vigil e efectuada sobanestesia local.

A monitorização invasiva da pressão arterial é desejável, pela possibilidadede hemorragia importante devido a lesão dos grandes vasos do pescoço(muito próximos da área cirúrgica). A linha arterial permite-nos também acolheita de sangue para controlo analítico e gasimetria arterial.

– Traqueotomia/Traqueostomia

Em grande parte das cirurgias major oncológicas da região da cabeça e pes-coço é feita uma traqueotomia e, numa fracção muito importante daquelasé executada, no final do procedimento, uma traqueostomia. Muitas vezesconfundidas por quem as menciona como se fossem a mesma coisa e comose as designações fossem sinónimos, elas divergem de forma decisiva em as-pectos que deverão ser sempre do domínio do conhecimento dos anestesio-logistas que intervêm nesta área.

A traqueotomia é uma abordagem directa da via aérea ao nível da traqueiacervical, efectuada com carácter provisório. Esta abordagem encerra por 2ªintenção, a partir do momento em que se prescinde da utilização de umtubo ou de uma cânula através dela. Na nossa experiência, sempre que estaabordagem se pratica para a realização de um procedimento cirúrgico, intro-duzimos um tubo traqueal com cuff (não uma cânula), o que permite umaligação à prótese ventilatória mais distante do campo cirúrgico e menos


a

conflituante com ele.A ausência de continuidade entre a mucosa da traqueiae a pele fazem com que a mudança de tubo traqueal para uma cânula, nofinal da cirurgia, tenha que ser obrigatoriamente efectuada pelo cirurgião,com o auxílio de uma pinça de 3 ramos, de modo a garantir uma adequadapatência da via aérea sem o risco de oclusão do orifício da traqueotomia.

A traqueostomia é uma abordagem directa da via aérea ao nível da traqueiacervical, efectuada com carácter definitivo. Tal como na traqueotomia,também introduzimos um tubo traqueal com cuff (não uma cânula) durantea execução do procedimento cirúrgico, com os mesmos objectivos de seconseguir uma conveniente ligação à prótese ventilatória mais distante docampo cirúrgico e menos conflituante com ele. Neste procedimento, existin-do continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele obtida através da fixa-ção cirúrgica da primeira à segunda, não há a menor possibilidade de, inad-vertidamente, se encerrar o orifício traqueal, o que permite promover a trocado tubo traqueal pela cânula no final da intervenção sem necessidade de serecorrer a uma pinça de 3 ramos nem obrigar à presença do cirurgião.

Existem cânulas com cuff e sem cuff. Na traqueostomia utilizamos cânulassem cuff, ao passo que na traqueotomia consideramos obrigatório, no pós-operatório imediato, o uso de cânulas com cuff.

– Reconstrução

Frequentemente, na sequência da remoção do tumor, é também necessárioproceder a uma reconstrução com retalho livre. É geralmente efectuada nomesmo acto cirúrgico mas também o poderá ser em segundo tempo.

A cirurgia reconstrutiva pode ir desde enxertos simples até retalhos vascula-rizados.

De notar que o aparecimento de alterações hemodinamicas durante a exe-cução da reconstrução poderá levar ao aparecimento de edema e hemor-ragia (se ocorrer hipertensão) ou de uma perfusão inadequada do retalho (setiver ocorrido hipotensão).

Torna-se um verdadeiro desafio para o anestesista garantir este equilíbriodurante a execução do procedimento.

Perante uma hipotensão a nossa prática passa pelo recurso à diminuição daprofundidade anestésica e ao reforço hídrico. Só na eventualidade destasmedidas não serem eficazes é que se deve recorrer ao uso de vasoconstritores.

Na hipertensão apostamos de forma importante no posicionamento, na uti-lização de hipotensão controlada e na manutenção de um hematócrito rela-tivamente baixo (próximo 30 %).

Todas as medidas referidas são essenciais tanto na redução do risco hemor-rágico e do edema como na viabilização dos enxertos e dos retalhos.


ExtubaçãoA par da manipulação da via aérea no inicio do acto anestésico-cirurgico, odespertar da anestesia e a extubação são nestes doentes momentos delicadosda nossa actuação, principalmente quando não exista uma traqueotomia/tra-queostomia.

O grau de edema e a muito provável alteração cirúrgica da via aérea podemcondicionar a impossibilidade de ventilação do doente com máscara facial (emesmo de re-intubação traqueal) após a cirurgia.

São factores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista(só alcançadas pela sua experiência) na previsão de uma adequada ventilaçãovir a ser conseguida pelo doente após a extubação. Deve ser sempre ponderadaa necessidade do doente permanecer entubado (em muitas situações foi pornós estabelecida esta obrigatoriedade, até ao dia seguinte) e, eventualmente,sedado e vigiado em enfermaria com assistência adequada (Sala de Operadosou Unidade de Cuidados Intensivos).

Quando a decisão passa pela extubação, ela deve ser realizada com o doentebem acordado e com todo o material para assegurar a via aérea (também ci-rúrgica) preparado. A utilização de lidocaína endovenosa 1,5 mg/kg ou tópicapermite uma extubação mais suave e um desejável controlo hemodinamico.

Complicações associadas aos vários procedimentos cirúrgicos

A morbilidade decorrente deste tipo de cirurgias é variada e encontra-se es-treitamente relacionada com lesões (muitas delas iatrogénicas) das importan-tes estruturas anatómicas existentes na região cervical e da cabeça.

Destacamos as seguintes:

– Risco de embolia gasosa (devido ao proclive);

– Hemorragia;

– Compromisso significativo da perfusão cerebral, que a invasão tumoral dosgrandes vasos do pescoço poderá causar;

– Manipulação de estruturas vasculo-nervosas do pescoço:

– Variações abruptas de pressão arterial;

– Prolongamento de intervalo QT;

– Arritmias;

– Paragem cardíaca.(A nossa experiência mostra que estas alterações se controlammais facilmen-te quando se procede à infiltração, com anestésico local, do seio carotídeo).

– Enfisema mediastínico (na laringectomia);

– Criação de falso trajecto (na mudança de tubo de traqueotomia).


a

Pós-operatórioNo período pós-operatório, os cuidados que devemos ter com estes doentes sãosemelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impõe-se destacar:

– Elevação da cabeceira;

– Administração de oxigénio humidificado;

– Controlo hemodinamico;

– Controlo da dor com analgesia multimodal (ver capítulo de analgesia – pro-tocolos analgésicos);

Apesar de estes procedimentos serem muito traumáticos, reflexogéneos eextremamente dolorosos durante a execução, o facto de não existir envolvi-mento visceral e de haver uma destruição importante das terminações ner-vosas da região leva a que o controlo da dor seja algo francamente ao nossoalcance, desde que se cumpram as determinações protocoladas.

– Vigilância do equilíbrio hidroelectrolítico;

– Inicio de cinesiterapia respiratória logo que possível.

ComplicaçõesA nossa atenção, principalmente até às 24 horas de pós-operatório, deve sermuito direccionada para as complicações que possam surgir, habitualmentegraves e potencialmente fatais.

Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediataquer tardia:

– Compromisso da via aérea:

– Hemorragia / Hematoma;

– Laringospasmo;

– Edema:

– Agudo: disfunção das cordas vocais por lesão nervosa, edema imuno-media-do, tentativas de intubação prolongadas/ repetidas, presença do tuboendotraqueal, cirurgia a LASER;

– Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirúrgica, congestão linfática ouvenosa por trauma ou compressão cirúrgicos;

– Alterações do drive hipóxico (desenervação dos seios carotídeos);

– Crise hipertensiva (desenervação dos seios carotídeos);

– Síndroma de abstinência alcoólica.

São de destacar, pela sua especificidade, as complicações que podem surgir nasequência de dois tipos de cirurgia major da cabeça e pescoço:


– Glossectomia (parcial ou total)

A hemorragia pós-operatória deste território, altamente vascularizado, facil-mente dá origem à incapacidade de ventilação e/ou impossibilidade de en-tubação traqueal. Desta forma, a via aérea (principalmente nas primeiras24h) deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou entubação tra-queal preferencialmente nasal).

O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermédios/Intensivos sobsedação e com monitorização clínica e instrumental.

– Tiroidectomia (parcial ou total)

A lesão tumoral ou iatrogénica (a mais habitual) do nervo laríngeo recorren-te, apesar de rara, pode condicionar rouquidão acentuada (quando é unilate-ral) ou, nos casos mais graves, estridor (quando é bilateral), dispneia e atéobstrução respiratória com incapacidade do doente em ventilar. Esta situa-ção, grave, deve ser detectada antes da saída do bloco operatório para quese proceda a traqueotomia em tempo útil.

O hipoparatiroidismo e a consequente hipocalcemia também podem surgirapós a tiroidectomia, sendo importante monitorizar os valores da calcemiae permanecer vigilante em relação ao aparecimento de sinais de hipocalce-mia (que podem ser graves).



Abordagem da Via Aérea 59

Considerações GeraisO anestesiologista é responsável, em todo o acto anestésico e em situações deemergência, por manter a permeabilidade e protecção da via aérea, asseguraruma ventilação e oxigenação adequadas.

O principal objectivo é reduzir os eventos indesejáveis relacionados com aabordagem da via aérea e deve ter em consideração os seguintes aspectos:

• identificação dos doentes com elevada probabilidade de via aérea difícil (VAD)• organização e familiarização com o material e fármacos para manuseamentoda via aérea

• instituição de um plano de actuação adequado.

De realçar:

• o impacto na morbi-mortalidade dos doentes• o local de actuação (bloco operatório vs outros locais fora do bloco operatório)• os recursos humanos disponíveis (médico, enfermeiro, auxiliares) e sua for-mação contínua

• material e fármacos para abordagem da via aérea difícil (Unidade de Arma-zenamento Portátil deVAD, reposição e manutenção do material/fármacos).

A via aérea difícil pode ser definida, de acordo com a American Society ofAnesthesiologists (ASA), como uma situação clínica em que um anestesistatreinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldadena laringoscopia/intubação traqueal ou em ambas.

Avaliação da Via AéreaHistória Clínica

1. Anamnese

Sintomas relacionados com a via aérea – dispneia, rouquidão, roncopatia.

Patologia Associada

Malformações congénitas/adquiridasTraumatismos cervico-faciaisAngina de Ludwig, abcesso retrofaríngeo

4. Abordagem da Via Aérea

Conteúdo

Considerações GeraisAvaliação da via aérea

Manobras e material para manuseamento da via aérea difícilAlgoritmo de decisão de abordagem de via aérea díficil

Abordagem da via aérea em emergênciaCritérios de confirmação de ventilação com máscara facial e intubação traqueal

“Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.”

a

ObesidadeApneia Obstrutiva do SonoGrávidas/PuérperasDiabetes/Artrite Reumatóide/Espondilite AnquilosanteEsclerodermiaPresença de cicatrizes, queimaduras, inflamações, infecções, massas cervico-faciaisRadioterapia (Neoplasia da Cabeça e Pescoço)Cirurgias AnterioresHistória de intubação anterior difícilAnomalias da laringe, fixação da laringeDeformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, tórax proeminente,mamas grandes

2. Exame Objectivo

60 Abordagem da Via Aérea

Tabela 5

INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO

Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m2)Classificação de Mallampati/ Samsoon** Ausência de dentes*(grau I a IV) Presença de barba*

Tamanho dos incisivos superiores História de Apneia Obstrutiva do Sono/(dentes proeminentes) Roncopatia*

Distância entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*

Micro, Retro e Prognatismo TrismosTeste de Protusão da mandíbula Alterações cutâneas (queimaduras,(Classe A – consegue fazer prognatismo epidermólise bulhosa, enxertos recentes)inferiores; Classe B – apenas consegue Macroglossiaaproximar os dentes; Classe C – não Alterações da extensão atlanto-occipitalconsegue aproximar os dentes) Patologia faríngea (hipertrofia

Avaliação da mobilidade cervical ou abcessos das amígdalas)(> 90º; = 90º; < 90º) Deformações da face

Ângulo atlanto-occipital ou de BellhouseDoré 35º, posição neutra→extensãomáxima (< 15º)

Comprimento, largura do pescoço(curto, largo)

Distância tiromentoniana (< 6,5 cm)Distância hiomentoniana (< 4 cm)Distância esterno-mentoniana (< 12,5cm)Gonio-mentoniana (< 9 cm)

Presença de sangue ou vómito naorofaringe

Espaço mandibular pouco flexívele ocupado por massas

* Factores indicadores de ventilação difícil de Langeron com máscara facial; mnemónica OBESE: Obese, Beard, Elderly,Snores, Edentolous.

**Classificação de Mallampati/ Samsoon avalia a visualização das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca eprotusão da língua e relaciona-se com a Classificação de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).

EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AÉREA

Nenhum dos parâmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, umaelevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alterações em vários parâ-metros da via aérea podem resultar em intubação difícil, mesmo que nenhumaindividualmente seja uma alteração major.

3. Registos anteriores de Intubações Difíceis

Informação do doenteProcesso ClínicoFicha Anestésica“Registo Nacional de doentes com VAD”

4. Exames Complementares de Diagnóstico

Perante a existência de dúvidas durante a anamnese e o exame objectivo érecomendável o recurso a exames para complementar a avaliação da via aérea,nomeadamente:

• laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia• radiografia do tórax• estudo radiológico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexãoe extensão, frontal e frontal transbucal com visualização da apófise odontóide)

• tomografia computorizada• ressonância magnética.

5. Método de Avaliação da Via Aérea em Emergência

Método LEMON (“a via aérea como um limão”)L – look externallyE – evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distância interincisivos, 3 dedos de

distância entre o mento e a junção entre queixo e pescoço, 2 dedosde distância entre o osso hióide e a cartilagem tiróideia)

M – MallampatiO – obesity/obstructionN – neck mobility

(mais que um parâmetro associa-se a via aérea difícil)


Tabela 6

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAÇÃO DE MCCORMACKSAMSOON LEHANE

I Visualização dos pilares amigdalinos Visualização de toda a abertura glóticae de toda a úvula

II Não se observam pilares amigdalinos Visualização de parte das cordas vocaise aritnóides

III Apenas se observa base da úvula Visualiza-se apenas a epiglotee palato mole

IV Apenas se vê palato duro Não se visualizam estruturas glóticas

CLASSIFICAÇÃO DE VISUALIZAÇÃO PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL

a

Manobras e material para Manuseamentoda Via Aérea DíficilA estratégia de abordagem da via aérea depende do contexto clínico. Esta inclui:

• pré-oxigenação (máscara facial bem adaptada durante três minutos ou 4 a5 inspirações da capacidade vital)

• manobras de permeabilização da via aérea (alinhamento dos eixos fisioló-gicos, bucal, faríngeo e laríngeo) com hiperextensão da cabeça, elevação doqueixo e subluxação da mandíbula

• ventilação por máscara facial ou dispositivos supraglóticos• larigoscopia directa• intubação traqueal.

Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via aérea foram descritas:• Ventilação com máscara facial difícil – colocação de tubo orofaríngeo, ven-tilação com duas pessoas;

• Laringoscopia/intubação difíceis – técnica de Backward, Upward and RightwardPressure na cartilagem tiróideia de modo a melhorar a visualização da laringe(BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM).

É essencial a existência de material específico e diverso para manuseamentodaVAD, que esteja rapidamente disponível e que os anestesiologistas possuamtreino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrência de complica-ções. A tabela 38 consiste na lista de material que uma Unidade de Armazena-mento Portátil deverá conter.


Tabela 7

UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL

Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo

Tubo endotraqueal (vários tamanhos)

Condutor (guias semi-rígidos)

Estiletes de intubação - Gum Elastic Bougie / Frova

Máscara Laríngea convencional, iGel®, Fastrack®

Outros: Combitube®, AirTraq®

Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy

Cabos de laringoscópio, cabo curto, pilhas

Videolaringoscópio Glidescope®, Videolaringoscópio portátil Mcgrath®

Seringas 5, 10, 20 ml

Pinça de Magill

Material de jet ventilation

Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian

Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)

Adaptado de Practice Guidelines for Management of the DifficultAnesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists

Algoritmo de Decisão perante Via Aérea DíficilO algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento doabordagem da via aérea, publicado em 1993 e revisto em 2003.

Este apresenta um fluxogramade decisão,que deve ser seguido perante três cenários:

1. via aérea previsivelmente difícil;2. intubação não conseguida, mas ventilação possível;3. intubação e ventilação, não conseguidas.

Este algoritmo divide-se em quatro pontos:

1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas:

a. intubação difícilb. ventilação difícilc. dificuldade com o consentimento e colaboração do doented. traqueostomia difícil

2. Fornecer activamente oxigénio suplementar durante a abordagem da via aérea

3. Considerar as seguintes opções:

A. Intubação acordado vs Tentativa de intubação após indução da anestesiageral

B. Técnica não invasiva para abordagem inicial da via aérea vs Técnica invasivaC.Manutenção da ventilação espontânea vs ablação da ventilação espontânea

4. Desenvolver estratégias primárias e alternativas:

I. Intubação com o doente acordado (algoritmo 1)II. Tentativas de intubação após indução de anestesia geral (algoritmo 2).


Algoritmo 1

I. Intubaçãocom doenteacordado

Abordagem davia aérea comintubação não

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Sucesso*

Insucesso Cancelar o caso

Consideraroutras opçõesa

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* Confirmar ventilação, intubação traqueal ou máscara laríngea avaliando o CO2 expirado.a Outras opções incluem (mas não se limitam a) manter cirurgia com ventilação por máscara facial ou máscara laríngea;anestesia local ou regional. A escolha destas opções implica uma ventilação por máscara facial sem dificuldades. Estasopções têm valor limitado se chegar a este passo através do caminho da via aérea emergente.

b A abordagem invasiva da via aérea inclui traqueostomia (percutânea e cirúrgica) e cricotomia.

a64 Abordagem da Via Aérea

Algoritmo2

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No entanto, este algoritmo não integra as informações obtidas na história clí-nica do doente de modo a tomar algumas opções nomeadamente, no que re-fere à intubação do doente ser acordado ou após indução anestésica, a abor-dagem inicial ser com técnicas invasivas e manutenção ou não da ventilaçãoespontânea do doente.

O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 3), constituido por cinco questões, foipublicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta negativa auma destas questões orienta-nos para um ponto do algoritmo daASA; a respostaafirmativa, mantém-nos no algoritmo de Rosenblatt, até decidir se a intubaçãodeve ser tentada após indução ou não (ponto 4 do algoritmo da ASA).

O uso destes algoritmos na abordagem daVAD apresenta as seguintes limitações:

1. Difíceis de memorizar para usar em situações VAD não previsível2. Não distinguem adequadamente intubação difícil e ventilação difícil3. Pouco específicos no que refere às medidas a seguir4. Não fazem quaisquer referências ao tempo5. Não podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obterexperiência e conhecimentos para a sua utilização.

Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagem sequencial em quatro planos:

• Plano A – Laringoscopia directa com a lâmina adequada, até ao máximode duas tentativas;

• Plano B – Laringoscopia directa com introdução de um estilete de intu-bação (ex. Frova);

• Plano C – Colocação de máscara laríngea;• Plano D – Cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirúrgica davia aérea.


Algoritmo 3

ALGORITMO DE ROSENBLATT

1. É necessário manusear a via aérea? Sim → avançar para 2Não: usar técnica loco-regional

2. Há risco de laringoscopia ou intubação difíceis? Sim → avançar para 3Não: Intubação após indução

3. Pode usar-se dispositivo supraglótico com sucesso? Sim → avançar para 4Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea

4. O estômago está vazio? Sim → avançar para 5Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução de sequência rápida

5. O doente tolera um período curto de apneia?Sim: Indução com dispositivos supraglóticos disponíveisNão: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea

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Este fluxograma permite seguir uma sequência clara de planos, que podem sertreinados em situações sem VAD, constituindo assim uma alternativa maissimples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.

Abordagem da via aérea em emergênciaA estratégia de abordagem da via aérea em contexto de emergência podeseguir a mnemónica HELP:

• Oxigenation• Head elevation/extension• External laryngeal compression e tracção da comissura labial• Laringoscope blade change• Pal: call a friend.

A intubação traqueal é a técnica de eleição na protecção da via aérea.

Indicações para intubação traqueal:

• alterações da consciência (score de Glasgow < 8);• paragem cardio-respiratória;• risco acrescido de aspiração pulmonar.

Nos doentes com risco acrescido de aspiração pulmonar (ver capítulo 14) aindução de sequência rápida (tabela 39) é a forma de abordagem mais ade-quada, mas como não é isenta de complicações deve ser elaborado um planode abordagem adaptado a cada caso particular.


Tabela 8

INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

Material particular Aspirador com cânula rígidaAssistente para aplicar pressão na cricóide

Técnica Medidas _ volume/acidez gástrica

Proclive ligeiro

Pré-oxigenação com O2 a 100% durante 3 a 5 minutosou 4 inspirações de capacidade vital, se emergente

Anestésico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurónio0,9-1’2 mg/kgManobra Sellick (aplicar pressão na cricóide)

Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação(30 a 60 segundos)

Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação

INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

Critérios de confirmação de ventilação com máscarafacial e intubação traqueal

1. Verificação da adequação da ventilação com máscara facial/laríngeaFugas através da máscara facial ou laríngeaResistência normal à insuflaçãoExpansão torácicaMelhoria da saturação de oxigénioDetecção de CO2 expirado (capnografia)

2. Confirmação da intubação traquealVisualização directa da passagem do tubo na gloteDetecção de CO2 expirado (capnografia)Auscultação do tórax e epigastroVisualização dos anéis traqueais com broncofibroscopioRadiografia do tórax



Emergência Médica 69

Emergência Médica

PARTE III



Emergência Médica

Introdução

Nesta PARTE II, abordar-se-ão alguns dos temas que fazem parte do conceitoalargado de Emergência Médica. Como se desenvolverá mais adiante, a Emer-gência Médica tem, cada vez mais, um carácter preventivo, procurando detec-tar precocemente situações clínicas que possam evoluir de uma forma mais oumenos célere para a paragem cardio-respiratória (PCR).

Tal como a excelência de actuação na PCR, uma boa Unidade de EmergênciaMédica é aquela capaz de se organizar de modo a identificar e actuar precoce-mente em todas as situações clínicas potencialmente geradoras de taxas demortalidade elevadas.

Desde a segunda metade do séc. XX, que se verificou em grande número dasunidades hospitalares dos países desenvolvidos a preocupação de lidar de umaforma mais eficaz com os fenómenos de PCR. Apesar, de poderem ocorrer emqualquer local, estas situações são muito mais frequentes no ambiente hospi-talar. Estes fenómenos encerram em si outra característica fundamental:necessitam de tratamento rápido sem o qual a morbilidade e a mortalidadeaproximam-se dos 100%!

Assim nasceu o conceito de equipas especializadas de resposta à paragem car-díaca que se desenvolveu a partir da década de 60, tendo obtido alguma noto-riedade na década de 90. Estas equipas eram vocacionadas exclusivamentepara abordarem estas situações e estavam permanentemente disponíveis.Manter uma equipa nestas condições tinha um custo económico elevado e umbenefício questionável na medida em que nem todos os dias acontecem situa-ções de paragem cardio-respiratória, nem a terapêutica instituída, mesmo queatempadamente, é na maioria dos casos eficaz. Verificou-se ainda que muitasdas situações clínicas que conduzem inexoravelmente à paragem cardio-respi-ratória, podem ser identificadas e tratadas precocemente evitando assimsituações extremas com terapêuticas altamente agressivas, com resultadosmuitas vezes duvidosos e necessitando frequentemente de suporte logísticoaltamente diferenciado (ex: Unidades de Cuidados Intensivos), escasso e dis-pendioso.

É com a acumulação da experiência obtida com estas equipas, que aparecemestudos que evidenciam três aspectos fundamentais:

– Há uma redução significativa das taxas de mortalidade intra-hospitalarpor paragem cardíaca com a actuação destas equipas (chegando emalguns casos a 65%);

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– Em 90% dos casos as paragens cardíacas intra-hospitalares são precedi-das de manifestações clínicas que atempadamente corrigidas podemobviar esta situação de emergência;

– Cerca de 80% das situações de PCR só são eficazmente revertidas seforem presenciadas e imediatamente assumidas medidas de suportebásico de vida.

Foi neste contexto que desde o final da década de 90 estas “Equipas Médicasde Emergência” – EME (Medical Emergency Team) ou RRT (Rapid ResponseTeams) passaram a ter o seu âmbito de actuação mais alargado actuando tam-bém em todas as situações de alterações dos parâmetros vitais dos doentes quepossam progressivamente conduzir e desde que não tratadas, à paragem car-dio-respiratória a curto prazo. Estas equipas apresentam também a grandevantagem de não estarem desinseridas da actividade normal do hospital noâmbito da urgência.

No entanto o panorama actual na maioria dos hospitais apresenta númerosdramáticos quando abordamos a PCR. O Conselho Europeu refere que menosde 20% dos doentes acometidos de PCR em meio hospitalar sobrevivem. Esteproblema é grave e multifactorial, prendendo-se com vários aspectos:

– Falta de formação de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e prestaros primeiros socorros (nomeadamente Suporte Básico de Vida - SBV);

– Ausência de uma área para colocação dos doentes críticos que não sejauma verdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas antes umasala vocacionada de Cuidados Intermédios (HDU – High DependencyUnits). A adopção deste sistema no Reino Unido provou ser bastanteeficaz tendo sido registada uma diminuição do número de mortes, decomplicações graves no pós-operatório e de admissões/readmissões naUCI e portanto dos custos, bem como um aumento da sobrevida;

– Inexistência de uma EME para acorrer não só às chamadas por PCR mastambém àqueles doentes que entram em falência orgânica.

– Alheamento das Administrações Hospitalares na criação de meios paraidentificar e tratar os doentes críticos em maior risco de sofrerem PCR,como única forma de serem minorados os custos e aumentar asobrevida dos doentes críticos.

Os hospitais que já implementaram Equipas Médicas de Emergência e em quehouve um esforço na melhoria das condições de actuação verificaram termelhorado significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doen-tes acometidos de PCR. No entanto, não basta criar estas condições para queestes números aterradores se desvaneçam. É fundamental também incremen-tar uma filosofia de funcionamento que promova um intercâmbio de informa-ção muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (profissionais

72 Emergência Médica

de saúde que lidam em primeiro lugar com as manifestações clínicas dosdoentes), e a EME. É assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos deuma emergência médica moderna e operante: a eficácia da comunicaçãocom padronização da avaliação clínica e ensino. Sem estes dois elos, o primeiroelo (EME) perde grande parte do seu sucesso!

A eficácia na comunicação, pressupõe a existência de avaliações periódicasdos parâmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, defi-nição dos valores considerados “normais” e comunicação imediata e eficazpara a EME de qualquer alteração mesmo que aparentemente insignificante.

O ensino, implica várias vertentes que vão desde o ensino a todos os funcio-nários das unidades hospitalares das medidas de suporte básico de vida (comuma componente prática muito intensa), à importância da avaliação dos parâ-metros vitais mesmo quando parece desnecessária. Em muitos hospitais por-tugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a dispersão dos doentes por váriospavilhões que distam entre si algumas dezenas de metros determinam que aprimeira abordagem da paragem cárdio-respiratória deve sempre ser efectuadapelos funcionários na proximidade da vítima pelo que tal actuação já deve tersido iniciada quando a EME chega ao local habitualmente com alguns minutosde atraso determinados pela geografia do hospital.

O quarto elo da emergência médica pressupõe a existência de carros de emer-gência médica idênticos, distribuídos pelo hospital de uma forma racional,devidamente equipados, revistos periodicamente, e assinalados de uma formainequívoca e facilmente visíveis. Nos locais de grande acumulação de pessoase com difícil capacidade de manutenção de carros de emergência devidamenteequipados (ex: refeitório, anfiteatro, etc.), deve-se dar preferência aos “kitsbásicos de sobrevivência”, constituídos por um desfibrilhador automático ex-terno (DAE), um aspirador de secreções manual e descartável, máscaras, tubosde Guedel e um ressuscitador.

Finalmente, para terminar, nenhum sistema de Emergência Médica intra-hos-pitalar funcionará eficazmente se não forem instituídos sistemas de auditoriainterna e simultaneamente, exercícios de simulação que testarão a eficácia dosrecursos.

É um sistema baseado nestes princípios que está em fase de implementaçãono IPOLFG-EPE.

Analisando em pormenor cada um dos elos que fundamentam esta aborda-gem da Emergência Médica, vejamos qual a constituição da Equipa Médica deEmergência. Segundo a nossa experiência, a equipa base deve ser constituídapor um médico Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experiênciaem reanimação. Estes elementos por razões funcionais, deverão estar integra-


a

dos na equipa de urgência, ficando no entanto imediatamente disponíveissempre que forem accionados pelo telefone exclusivo da EME. A exiguidadedesta equipa e a possibilidade real de poderem ser accionados simultanea-mente para dois locais diferentes do hospital, pressupõe a existência de umasegunda equipa formada por elementos da equipa de urgência que será accio-nada na indisponibilidade da equipa principal. De preferência, estes segundoselementos devem também ter experiência em reanimação e suporte avançadode vida. A multiplicidade de profissionais de saúde que compõem estas equi-pas, implica uma homogeneidade na actuação médica pelo que é fundamentala existência de protocolos de actuação para as principais situações de emer-gência. Todos estes protocolos devem ser elaborados pelos profissionais daEME e devem resultar de um consenso de actuação. Estes protocolos (nestemomento em elaboração no IPOLFG-EPE), devem abranger não só as situa-ções cárdio-respiratórias e metabólicas mais urgentes mas também outrassituações clínicas que não correspondendo a padrões de urgência imediatapodem evoluir a curto prazo para situações clínicas de urgência. Todos os ele-mentos que constituem a EME devem ter formação em suporte básico e avan-çado de vida.

A eficácia na comunicação implica a existência de protocolos de avaliaçãodos doentes efectuados periodicamente pelos enfermeiros. As alterações aospadrões de normalidade, implicam um contacto imediato com a equipa daEME. Estes protocolos devem ser elaborados pela EME e devem promover aavaliação dos doentes pelo menos três vezes ao dia.

O funcionamento eficaz da Emergência Médica numa unidade hospitalar só seconsegue se o ensino for o componente fundamental da estrutura. A emer-gência médica é uma situação relativamente rara e com a qual só se obtêmresultados satisfatórios se os diferentes profissionais envolvidos funcionaremnuma simbiose perfeita. Como situação rara que é, não pode ser cimentada naprática do quotidiano, pelo que só pode ser mantida e aperfeiçoada através doensino e dos exercícios de simulação. Nos tempos actuais também a mudançaconstante da constituição das equipas de profissionais de saúde, nomeada-mente enfermeiros, conduz à desagregação do espírito de equipa e à neces-sidade de promover sessões de ensino e reciclagem muito frequentes. Este eloé por conseguinte a chave para o sucesso ou o insucesso da Emergência.

A existência de carros de emergência bem equipados, todos eles com a mes-ma constituição e revistos periodicamente por um enfermeiro responsável porcada um, é condição imprescindível para o sucesso na abordagem das situa-ções de emergência. O equipamento destes carros pressupõe algumas opçõesem relação aos fármacos a incorporar de modo a garantir alguma funcionali-dade sem retirar a eficácia (Anexo 6).

74 Emergência Médica

Suporte Básico e Avançado de Vida 75

A intervenção rápida e eficaz é o paradigma em situações de emergência médica,especialmente quando o sistema circulatório e/ou respiratório estão grave-mente comprometidos. A actuação nestes momentos, não é passível de inde-cisões, dificuldades de diagnóstico ou controvérsias clínicas. O profissional desaúde perante uma emergência tem que actuar! Não pode ter dúvidas! E, seas tem, tal não pode transparecer para os restantes membros da equipa. Osucesso da uma reanimação cardio-respiratória, depende essencialmente darapidez no início da actuação, da eficácia das medidas tomadas, dos recursosexistentes e do espírito de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumaseventuais falhas individuais.

A aprendizagem da reanimação cárdio-respiratória deve ser eminentementeprática! No entanto a experiência é difícil de obter uma vez que não é umasituação frequente nos nossos hospitais. Consequentemente é fundamentalreciclagens periódicas dos profissionais de saúde.

Os algoritmos que se reproduzem nas páginas seguintes, tentam abordar deuma forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte básico e avan-çado de vida.

Nestes algoritmos salientam-se as alterações que foram introduzidas nas actuais“guidelines” (2005), quando comparadas com as anteriores:

• O ratio compressões versus ventilações passou a ser de 30:2 para mini-mizar o tempo de paragem das compressões. Parando as compressõescardíacas o fluxo coronário diminui substancialmente e serão necessáriasmuitas mais para que o fluxo coronário retome os níveis anteriores aPCR.

• Deverá ser apenas efectuado um choque cardíaco, para “poupar” mús-culo cardíaco e diminuir o chamado “no flow time” pretendendo-se au-mentar o tempo destinado as compressões cardíacas que mais rapida-mente permitem restabelecer o fluxo coronário.

As futuras “guidelines”, serão estabelecidas em 2010.

5. Suporte Básico e Avançado de Vida

Conteúdo

Algoritmo de Suporte Básico e Avançado de VidaAlgoritmo da Ressuscitação em meio intra-hospitalar

Ordem para Não Reanimar

a76 Suporte Básico e Avançado de Vida

Algoritmo 4

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

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Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”

O doente não responde?

Pedir auxílio (Socorro)

Permeabilizar as vias respiratórias

O doente não respira normalmente?

Ligar 4151 (nº da EME no IPOLFG-EPE)

Iniciar 30 compressões cardíacas

Continuar com: 2 ventilações/30 compressões


Algoritmo 5

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O DOENTE NÃO RESPONDE?

PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIASE VERIFICAR SINAIS DE VIDA

PCR 30:2Até que esteja disponível o desfibrilhador

CHAMAR A EQUIPAMÉDICA DE EMERGÊNCIA

NO IPOL: 4151

VerificarRitmo

Ritmosdesfibrilháveis(FV/TV sem pulso)

Ritmos nãodesfibrilháveis(assistolia/DEM)

1 choque150-360 J bifásico360 monofásico

ImediatamenteRecomeçar

PCR 30: 22 minutos

Causas reversíveisHipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolemia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis

ImediatamenteRecomeçar

PCR 30: 22 minutos

Durante PCRCorrigir causas reversíveis*

Verificar pás e eléctrodos

Colocar via de acesso ev

Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias

Administrar adrenalina cada3-5 min

Considerar: atropina,amiodarona, magnésio

*

Legenda:

PCR – Paragem Cárdio-RespiratóriaFV – Fibrilhação VentricularTV – Taquicárdia Ventricular



Algoritmo 6

RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR

NÃO Sinais deVida?

A (airway)B (breathing; bleeding)C (circulation; consciousness)D (disability; drugs; deformities; decompression)E (exposure; evaluate; examine; environment)

* LEGENDA DO “A B C D E”

Chamar Equipa deREANIMAÇÃO

PCR 30: 2

Aplicar pás/monitorDESFIBRILHAR

Chamar Equipa deREANIMAÇÃO

Manter compressõescardíacas

Avaliar ABCDE*Reconhecer e tratar

Administrar Oxigénio

Monitorizar

Garantir acesso venoso

SIM

SUPORTEAVANÇADODE VIDA

(com a chegada da equipade reanimação)

INCONSCIENTE?

Pedir ajuda e avaliar o doente



Algoritmo 7

SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA PEDIÁTRICO

Não responde?(Confirmar inconsciência)

Monitorizar e avaliar o ritmo

Durante a RCP:

• Verificar posição e contactodos eléctrodos

• Permeabilizar via aérea, oxigénioe acesso ev/IO

• Compressões ininterruptasapós EOT

• Adrenalina* a cada 3-5 min.

• Ponderar: Atropina, amiodarona,bicarbonato e magnésio*

• Corrigir causas reversíveis **

**Causas reversíveis:• Hipóxia,• Hipovolemia,• Hiper/hipoCa2+

• Hipotermia• PneumoTóraxhiperTensivo

• Tamponamentocardíaco

• Tóxicos• TEP

* ev/IO ETAdrenalina 10 µg/kg 100 µg/kg

(1:10 000, 0,1ml/kg) (1:1000, 0,1ml/kg)

Atropina 20 µg/kg 30 µg/kg(min. 0,1, máx. 0,6mg)

Bicarb. de sódio 8,4% 1-2ml/kgAmiodarona 5mg/kgCloreto de cálcio 10% 0,2ml/kgSulfato de magnésio 25-50mg/kg (máx. 2g)

Pedido de ajuda

RCP 15:2(1 min.)

Ventilação não eficaz?

5 ventilações

Chamar equipa médicade urgência (IPOL: 4151)

NÃO desfibrilhável(Assistolia/AESP)

Desfibrilhável(FV/TVSP)

1 choque4J/kg

RCP 15:2(2 min.)

RCP 15:2(2 min.)

Tamanho das pás:<10 kg: 4,5 cm>10 kg/>1 ano:8-12 cm

Permeabilizar via aérea,Comprovar ventilação e oxigenação

Inconsciente / Sem sinaisde circulação


Anexo 6

CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA

Responsável Organização/ComposiçãoEnfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica

Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoApenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária

TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador

Pás de adulto e pás infantis

ALÇAPÃOSeringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)Seringas de 10 ml (3) Agulhas sc (5)

FÁRMACOS

– Adenosina, 6mg (8) – Dobutamina, 250mg (3) – Nitroglicerina, comp (10)– Adrenalina 1:1000 (5) – Efedrina, 50mg (3) – Noradrenalina, 4mg (3)– Adrenalina 1: 10000 (3) – Etomidato, 20mg (3) – Prednisolona 25mg (3)– Aminofilina, 240mg (4) – Flumazenil, 0,5mg (2) e 250mg (3)– Amiodarona, 150mg (5) – Furosemida, 20mg (12) – Prometazina (5)– Atropina, 0,5mg (8) – Glicose Hipertónica 30% (3) – Propofol 1%, 200mg (5)

– Brometo Ipratrópio, inalador (1) – Hidrocortisona, 100mg (6) – Propranolol, 1mg (5)

– Captopril 25mg (5) cp – Lidocaína 2% s/ Ad. 20cc (1) – Salbutamol, 0,5mg (3)

– Cloreto Potássio 7,5% (3) – Metamizol Mg2+, 2g (3) – Salbutamol inalador (1)

– Diazepam, 10mg (3) – Midazolam, 15mg (5) – Tiopental, 500mg (2)

– Trinitrato glicerina, “patch” – Morfina 10mg (2) – Vecurónio 4mg (4)

5 e 10mg (2+2) – Naloxona, 0,4mg (3)

– Dinitrato Isossorbido 10mg (2) – Nifedipina, gotas (1)

1ª GAVETA

Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)

Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)

Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)

“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)

Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)

Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)

2ª GAVETA

Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)

Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)

Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)

Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)

Filtros (2) Sistemas de sangue (2)

PRATELEIRA

Insuflador manual (Ambu®) com máscara (vários tamanhos disponiveis)


Ordem para Não Reanimar (ONR)Quando se fala de emergência médica não podemos ficar indiferentes à cons-tatação da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes emPCR sem qualquer informação assumida pelo doente, familiares ou médicosobre a “Ordem para não Reanimar”.

Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o último Con-selho Europeu de Ressuscitação (2005). Nesta reunião discutiu-se o papel dasINSTRUÇÕES OU ORDENS PARA NÃO REANIMAR (ONR) - em nomenclaturaanglo-saxónica, “do not attempt resuscitation” (DNAR), tendo ficado estabe-lecido que se deverá considerar ONR quando:

• O doente expressou vontade de não ser reanimado.

• O doente tiver fortes possibilidades de não sobreviver, mesmo que asmanobras de reanimação sejam efectuadas.

Este problema é complexo, por muitos países Europeus, (nos quais Portugal seinclui), não possuírem uma politica sobre as ONR nem sobre prática de con-sulta aos doentes sobre esta questão.

Anexo 6 (continuação)

CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA

RECIPIENTE DE SOROS

Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)

Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1)

Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (HES), 500 ml (2)

GAVETAS LATERAIS

1ª gaveta

Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)

2ª gaveta

Sistemas de soros (4)Prolongamentos para sistemas de soros (4)

Torneiras de 3 vias (5)

3ª gaveta

Sacos de drenagem (2)

Sondas de aspiração (3)Sondas de oxigénio (3)

Sondas nasogástricas nº 16 (3)Tubos para ligação à rampa de O2 (3)

BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR

a

Esta é, no entanto, uma problemática fundamental que deve ser debatida eequacionada e que deverá gerar procedimentos ou protocolos que sirvam paraestabelecer, sem burocracias desnecessárias ou inúteis, quais os doentes quedevem ser reanimados.

O IPOLFG-EPE é uma instituição vocacionada para o tratamento de doentescom patologia oncológica. Este facto, condiciona uma população de doentescom algumas características especiais:

• Grupos etários elevados;

• Terapêuticas agressivas que condicionam iatrogenias múltiplas e graves;

• Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes quer emconsequência da doença de base quer em consequência da terapêuticainstituída.

Estas características determinam dificuldades acrescidas na avaliação rápida esumária que os médicos têm que efectuar quando são chamados para actua-rem em situações de PCR. A inexistência de ONR dificulta sobremaneira a ac-tuação dos médicos de urgência, que por defeito, actuam promovendo todasas medidas de suporte básico e avançado de vida. Estas medidas frequente-mente revelam-se ser excessivas perante a gravidade clínica da doença de baseconduzindo a situações de “encarniçamento terapêutico”, de desumanizaçãodas situações terminais e no consumo incipiente de recursos económicos. Porestes factos é fundamental que nos hospitais oncológicos (tal como noIPOLFG-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitaçãode ONR.

82 Suporte Básico e Avançado de Vida

Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 83

Considerações GeraisAs disritmias cardíacas são dos eventos mais frequentes em período intra-operató-rio, necessitando frequentemente de uma atitude terapêutica mais ou menos breve,dependendo da disritmia em questão e das consequências hemodinâmicas quecondiciona. Contudo, estas podem também surgir ou agravar nos períodos pré e/oupós-operatório levando o anestesista a considerar, para além da terapêutica a insti-tuir, outras questões como sejam o eventual adiamento da intervenção cirúrgica oudiagnóstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assimcomo a drenagem em período pós-operatório para unidades mais especializadas.

Não é objectivo deste trabalho a descrição dos mecanismos fisiopatológicosdas disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras paraa atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista,que possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementosdo Serviço de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE).

Sinais Adversos

– Evidência clínica de baixo débito cardíaco (palidez, sudorese, extremidadesfrias, alteração do estado de consciência e hipotensão)

– Taquicardia excessiva - >150 bpm

6. Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatórioPeríodo Intra-operatórioPeríodo Pós-operatório

Actuação em Situações Clínicas EspecíficasProcedimentos na Cardioversão Eléctrica

Tabela de Fármacos e Algoritmos

1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente são apresença de sinais adversos e previsão de progressão para ritmo deparagem cardíaca.

2 - Sempre que o doente não apresente situação emergente e que sejaexequível do ponto de vista da instituição em questão, dever-se-áprocurar apoio de especialista para decisão terapêutica.

3 - Sempre que o anestesista é chamado para uma situação em queverifique a presença de uma disritmia associada a sinais adversosou com potencial para se tornar um ritmo de pré-paragem, o mesmodeve preparar o cenário para uma eventual ressuscitação (vide pro-tocolos de SAV e de Carro de Emergência).

a

– Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reservacardíaca.

– Insuficiência cardíaca aguda – edema pulmonar agudo, ingurgitamento ju-gular e regurgitamento hepato-jugular.

– Precordialgia

Período pré-operatórioCom frequência, principalmente devido a factores como a idade, patologia car-díaca prévia, presença de diabetes e hipercolesterolemia, hábitos tabágicos eetanólicos, assim como efeitos de terapêuticas adjuvantes no tratamento docancro, as disritmias estão presentes à data do internamento; contudo, e nãotão raramente, podem surgir situações de novo. Em qualquer das situações oanestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possível, eventosintra-operatórios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.

1. Consulta de Anestesia

A – Doente com arritmia diagnosticada previamente:

Aferir:

– Doença controlada ou não;– Presença de sintomatologia;– Terapêutica anti-arrítmica– Periodicidade de vigilância por cardiologista;– Função cardíaca global.

Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente deverá ou não ser di-reccionado à consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivodesta consulta reside no eventual controlo da doença e na obtenção de umparecer quanto ao risco anestésico-cirúrgico para o procedimento proposto.

Após a avaliação por cardiologista o doente deverá voltar à consulta de anestesia.

B – Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita porsintomatologia sugestiva (história de palpitações, associadas ou não a sensa-ção de lipotímia e/ou precordialgia e história de síncope).

– Deverá ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objec-tivos acima referidos.

2. Internamento Pré-Operatório

Quando surge uma arritmia de novo ou descompensação de arritmia crónica noperíodo de internamento pré-operatório, esta diagnostica-se por presença de sinaisclínicos, uma vez que os doentes não se encontram por regra monitorizados.

84 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Aferir:

– Tipo de disritmia e risco de evolução para ritmo de paragem;

– Grau de instabilidade hemodinâmica;

– Possíveis causas reversíveis subjacentes.

Actuação:

– Preparar cenário para manobras de ressuscitação (segundo protocolos);

– Se possível pedir apoio de especialidade;

– Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequência cardíaca, assimcomo reverter possíveis causas;

– Se actuação não eficaz, considerar transporte para unidades especializadas(transporte de doente crítico);

– Se actuação totalmente eficaz, então transferir doente para unidade de cui-dados intermédios (ou equivalente), solicitar avaliação precoce por especia-lista e adiar o acto cirúrgico (se não emergente).

Período intra-operatórioO período intra-operatório é um período com grande susceptibilidade paraagravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder éimportante excluir:

– Isquemia cardíaca;– Estimulação cirúrgica reflexogénica;– Superficialização anestésica;– Dor;– Efeitos de fármacos;– Hipotermia;– Hipoxemia;– Hemorragia/Hipovolemia;– Desequilíbrios hidro-electrolíticos;– Iatrogenia.

Atitude:

– Suspender estimulação cirúrgica;– Reverter outras eventuais causas subjacentes;– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida;– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/terapêutica

de manutenção até avaliação por especialista;– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte de doente

crítico para unidade especializada.

Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 85

a

Actuação em Situações Clínicas EspecíficasBradicardia (algoritmo 8)(bradicardia absoluta se frequência <40 bpm e relativa se frequência cardíacainapropriada para manter estabilidade hemodinâmica).

Aferir presença de sinais adversos (se presentes, tratar):

– Pressão arterial sistólica <90 mmHg;– Frequência cardíaca <40 bpm;– Arritmia ventricular com necessidade de supressão;– Insuficiência cardíaca.

Atropina 500 µg repetida, se necessário, cada 3-5 minutos até um total de 3 mg.Após tratamento determinar risco elevado de assistolia se:

– Assistolia recente;– Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II;– Bloqueio AV 3º grau (completo) com ritmo frequência inferior a 40 bpm e

complexos largos;– Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s.

Opções em caso de ineficácia após administração de atropina ou elevado riscode assistolia:

– Pacemaker externo (pode ser desconfortável, por isso considerar eventualsedação e analgesia) até se reunirem condições para colocação de pacemakerintravenoso;

– Isoprenalina;– Dopamina;– Teofilina;– Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloquea-

dores dos canais de cálcio).

Notas:– Doses inferiores a 500 µg de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses

totais superiores a 3 mg não surtem maior efeito;– Usar com cuidado em doentes com doença coronária isquémica aguda e em

caso de enfarte do miocardio;– Evitar o uso de atropina em doentes com coração transplantado pois pode

conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.

Bloqueios Auriculo Ventriculares

Causas:– Terapêuticas farmacológicas múltiplas;– Distúrbios electrolíticos;– Alterações cardíacas estruturais (EAM e miocardite).


AA –– Bloqueio 1º grau – Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente, sem sinto -ma tologia e não necessita de tratamento.

BB –– Bloqueio 2º grau– Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach) – Blo queio ao nível do nó

aurículo-ventricular com prolongamento progressivo do in ter valo P-Raté falhar uma onda P, sendo o complexo QRS cor respon dente do tipoestreito. Frequentemente transitório e assintomático, sem necessidadede tratamento.

– Mobitz tipo II – Bloqueio abaixo do nó auriculo-ventricular. Intervalo P-Rconstante e com duração normal, com falhas ocasionais do complexoQRS. Frequentemente sintomático e com alto risco de progredir parabloqueio AV completo. Daí estar indicado a colocação de pacemakerpermanente.

CC –– Bloqueio 3º grau ou completo – Dissociação auriculo-ventricular que podeser permanente ou transitória, dependendo da causa subjacente. Sinto má -ti co e com necessidade de tratamento ur gen te com pacemaker, por serconsiderada condição pré-para gem.

Nota: Antes de tomar a decisão de implantação de pacemaker é importante aexclusão de factores subjacentes reversíveis (fre quen tes no perioperatório),como sejam a hipotermia ou presença de pro ces so inflamatório junto do nó AV.

Taquicardias (algoritmo 9)No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos prin cí -pios de abordagem e tratamento são semelhantes, daí sur gir hoje num só al -go ritmo o que anteriormente aparecia em três al go ritmos diferentes (ta qui car diade complexos estreitos, ta qui car dia de complexos largos e fibrilhação auri cu lar).

O objectivo do anestesista não passa por ter a capacidade de diag nos ticar to dosos tipos de taquicardias mas antes distinguir entre ta qui car dia sinusal, ta qui -car dia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de neces -sida de de tratamento urgente.

Doente instável ou em agravamento (depende mais da reserva car día ca dodoen te do que da frequência absoluta):

– Cardioversão eléctrica sincronizada imediata (3 choques máximo);– Se cardioversão ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min;– Repetir tentativa de cardioversão eléctrica;– Amiodarona 900 mg e.v contínua em 24 h;– Não fazer cardioversão seriada em situações recorrentes, paro xis mos e FA;

Doente estável e sem agravamento:

– Monitorizar doente com ECG de 12 derivações;

Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 87a

a

– Considerar opções terapêuticas de preferência e sempre que pos sível, comapoio de especialista;

– Tratar co-morbilidade.

Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)

– Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir des taforma);

– Determinar se ritmo regular ou irregular.

Ritmo Regular

– Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueiode ramo associado;

– Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfusão de 900 mg evnas 24 h;

– Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg ev em bolus rápido seguida,em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses máximo).

Ritmo Irregular

– Se possível monitorizar com ECG de 12 derivações e solicitar apoio de espe -cia lista, se necessário e disponível;

– FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente): – Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou dil tia -

zem ev;– Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona;

– FA com pré-excitação ventricular (com S. Wolff-Parkinson-White): Apresentamaior variação no formato e na largura dos complexos QRS do que na situa -ção anterior.– Tratar com amiodarona ou cardioversão eléctrica;– Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem.

– TV polimórfica (Torsade de Pointes):Pouco provável que se apre sen te sem sinais adversos;– Parar qualquer fármaco que prolongue o intervalo QT;– Corrigir defeitos electrolíticos (principalmente hipocaliemia);– Administrar Sulfato de Magnésio 2 g ev em 10 min;– Se apresentar sinais adversos proceder a cardioversão eléctrica sincro ni za da.

Taquicardia de Complexos Estreitos

– Taquicardia Sinusal;– Taquicardia com reentrada no nó AV (TSV comum);– Taquicardia com reentrada AV (S. WPW);– Flutter Auricular com condução AV regular.


Ritmo Regular

Nota: Taquicardia Sinusal é normalmente secundária a causas rever sí veis (dor,hipertermia, anemia, hemorragia e insuficiência car día ca) sobre as quais deveincidir a terapêutica.

Tratamento:

– Se doente instável ou com sinais adversos:– Cardioversão eléctrica sincronizada;– Administração de adenosina enquanto se prepara a cardioversão eléctrica,

caso não atrase a mesma.

– Se doente sem sinais adversos:– Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotídeo se o doente

apresentar sopro. A diminuição do ritmo ventricular pode desmascarar umflutter auricular);

– Se persistir, então administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novobólus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessário;

– Tratar recorrência com mais adenosina ou com beta-bloqueante oudiltiazem;

– A persistência da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular;– No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja pos sível

demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min.

Ritmo Irregular

– FA com resposta ventricular rápida;– Flutter Auricular com bloqueio AV variável.

Tratamento:1 –Se doente instável ou com sinais adversos:

– Cardioversão eléc tri ca sincronizada.2 –Se doente estável:

– Controlar ritmo com fármacos anti-arritmicos (amiodarona);– Controlar frequência com fármacos anti-arritmicos (amioda ro na, beta-

bloqueante, digoxina, diltiazem, magnésio ou uma com bi nação destes);– Cardioversão eléctrica (evitar se FA > 48 h);– Anticoagulação.

Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestescasos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.


a90 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Tabela 9

PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA

– Sedação/anestesia.

– Desfibrilhação sincronizada com onda R.

– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásicoou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.

– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifá si co).

– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.

– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu fun cio namento antese depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posiçãoantero-posterior).

Tabela 10

Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC

Esmolol 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC

Metoprolol 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses

Propranolol 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC

Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min

Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg

Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia

Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias

Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos

Manutenção Acessórios

FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA


Algoritmo 8

ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA

Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)

Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações

Sinais Adversos

PA sistólica < 90 mmHg

FC < 40 bpm

Arritmias Ventriculares que

comprometam a PA

Insuficiência Cardíaca

Risco de Assistolia?

Assistolia recente

BAV Mobitz II

BAV completo comcomplexos largos

Pausa ventricular > 3 s

Drogas alternativas:

Aminofilina

Isoprenalina

Dopamina

Glucagon (se overdose deB-bloqueantes ou debloqueadores dos canais decálcio)Glicopirrolato (em substituiçãoda atropina)

Medidas:

Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg

Adrenalina 2-10 mcg/min.

Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo

Solicitar ajuda de especialista

Programar colocação de pacemakertransvenoso

Atropina 500 mcg

Resposta satisfatória?

Observar

Sim

Sim

Sim

Não

NãoNão

a92 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório

Algoritmo 9

ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA

Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia

Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2

Identificar e tratar causas reversíveis

Possibilidades– FA com bloqueio

de ramo - tratarcomo complexosestreitos

– FA com pré--excitação– consideraramiodarona

– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g evem 2 min.

Solicitar ajudade especialista

A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral

Cardioversãoeléctricasincronizada – máx. 3 tentativas

Amiodarona 300 mg ev em 10-20 min., repetir cho -que, seguido de amiodarona 900 mg ev em 24 h

Instável

Não

Sim

Regular

Regular

Sim

Irregular

Irregular

Regular?

– Manobras vagais– Adenosina 6 mg bólus

ev, se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg

– Monitorizaçãocontínua de ECG

Provável FA– Controlar frequência

com: B-bloqueante ev,digoxina ev ou diltiazemev

– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg ev, 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h

Doente Estável?Sinais de Instabilidade:1. Alterações do estado de consciência2. Precordialgia3. PAs<90mmHg4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)

Ritmo sinusalreposto?

Risco deRecorrência:– Registo de ECG

12 derivaçõesem ritmosinusal

– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos

Possível FlutterAuricular– Controlar

frequência

– β-bloqueante

Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Se TV (ou ritmoincerto):– Amiodarona 300

mg ev 20-60min., seguido de900 mg em 24 h

Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:– Administrar

adenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos

Regular?

Solicitar ajudade especialista

Não

Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 93

Considerações GeraisA avaliação do risco cardíaco pré-operatório do doente proposto para cirurgianão cardíaca é fundamental na redução da morbi-mortalidade perioperatória.Esta estratificação do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (aneste-sista, cirurgião e cardiologista).

A principal causa de morbi-mortalidade perioperatória na cirurgia não cardíacaé a doença cardíaca, responsável por 25-50% da mortalidade perioperatória.

Os doentes submetidos a cirurgia major não cardíaca, com diagnóstico dedoença das artérias coronárias (DAC) ou com factores de risco (30% de todosos doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC)têm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocárdio (EAM) noperioperatório ou complicações cardíacas major.

FisiopatologiaA isquemia aguda do miocárdio tem habitualmente na sua origem: uma lesãoaterotrombótica de uma artéria coronária epicárdica, com obstruçãoendoluminal e compromisso grave da perfusão do miocárdio e um riscoaumentado de morte súbita ou de EAM.

Mais raramente,poderão estar implicadas causas não aterotrombóticas como arterite,trauma, dissecção, embolia, anomalias coronárias congénitas ou abuso de cocaína.

Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatória parece ser o dese-quilíbrio entre o aporte e o consumo de oxigénio (taquicárdia, hipotensão e hiper-tensão arterial, sobrecarga do ventrículo esquerdo). Outras causas são vasoes-pasmo da artéria coronária e trombose perioperatória (hipercoagulabilidade eagregação plaquetária).

DiagnósticoA suspeita inicial de Sindroma Coronária Aguda (SCA) baseia-se na clínica: dortorácica típica (localização, irradiação, características, duração, sintomasacompanhantes, factores precipitantes e factores de alívio e agravamento).

7. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório

Conteúdo

Considerações GeraisFisiopatologiaDiagnósticoTerapêutica

Pré-operatórioIntra-operatórioPós-operatório

a

Um quadro clínico típico tem elevado valor discriminativo mas é insuficienteisoladamente para estabelecer o diagnóstico definitivo de SCA.

A classificação inicial é baseada no electrocardiograma (ECG).

Distinguem-se três situações:1. EAM com elevação do segmento ST (EMcSST)

• > 1 mm em 2 ou mais derivações dos membros, ou > 2 mm em 2 ou maisderivações pré-cordiais

2. EAM sem elevação do segmento ST (EMSSST)• Infradesnivelamento < 0,5 mm (pior prognóstico se < 2 mm)• Inversão da onda T• Bloqueio de ramo esquerdo antigo

3. Angina instável: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrosenegativos

Obs.: Diagnóstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia nãoisquémica – pericardite, hipertrofia do ventrículo esquerdo, síndroma de Wolf-Parkinson-White e repolarização precoce do jovem.

Na prática clínica o diagnóstico de EAM pressupõe duas condições:1. Elevação e descida subsequente de marcadores de necrose miocárdica;

Troponina é o marcador de eleição mas, pode não ser detectado nas pri-meiras 4-6 horas

2. Pelo menos um dos seguintes:i. Sintomas de isquemia agudaii. Alterações morfológicas do ECG de novoiii. Aparecimento de ondas Q patológicasiv. Alterações de novo em exames imagiológicos (ecocardiograma)

No perioperatório a maioria dos EAM não apresentam elevação do segmento ST.

94 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório

Tabela 11

Troponina I e T Biomarcador cardíaco de eleição; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24he poder-se-ão manter elevados num período entre 7 e 10 dias após EMcSST.

Obs.: Falsos positivos poderão surgir em situações de sépsis, insuficiência cardíaca,embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica.

CK-MB Elevação entre as 4 e as 8 horas após EAMcSST e geralmente regressa a valoresnormais após as 48 e as 72 horas.

Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresentabaixa especificidade cardíaca e é rapidamente eliminado, normalizando 24h apóso episódio isquémico.

PCR A reacção não específica secundária a enfarte agudo do miocárdio cursa com umaleucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas após o início de dore persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por umaumento dos valores de PCR.

BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO

TerapêuticaOs objectivos são:

1. Minimizar a extensão do enfarte2. Prevenir o re-enfarte3. Identificar e tratar precocemente as complicações

Medidas farmacológicas gerais:

– AAS 150-325 mg po– Nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)– Oxigénio suplementar 4-6 l/min– Morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos atéo doente ficar sem dor

Se EAMcSST:

– A terapêutica de reperfusão é aconselhada nas primeiras 12 horas doinício do quadro clínico. Na decisão terapêutica considerar apenas oquadro clínico e alterações electrocardiográficas.

– A terapêutica pode ser farmacológica ou mecânica (intervenção coronáriapercutânea).

Pré-operatórioAvaliação Clínica

A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doençacardíaca, incluindo DAC (história prévia de EAM ou angor), insuficiência cardía-ca, instabilidade eléctrica e doença valvular grave.

São factores de risco para DAC (tabela 12):

Avaliar a capacidade funcional do doente com determinação das necessidadesenergéticas para as várias actividades (equivalentes metabólicos – METs) –tabela 13:


Tabela 12

MAJOR OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCODE RISCO CONDICIONAIS

Hábitos tabágicos Obesidade Triglicéridos elevados

Hipertensão arterial Obesidade abdominal Pequenas partículas LDL

Elevação da LDH História familiar de DAC precoce Aumento da homocisteína

Diminuição da HDL Características étnicas Aumento das lipoproteínas

Diabetes mellitus Factores trombogénicos

Idade avançada Marcadores inflamatórios - PCR

FACTORES DE RISCO DA DOENÇA AGUDA CORONÁRIA

a

Determinar predictores clínicos de eventos cardíacos no perioperatório (Tabela 14).


Tabela 13

REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

4 METs

> 10 MET´s

Consegue…

Tomar conta de si próprio?

Comer, vestir-se, e outrasactividades da vida diária?

Deambular pela casa?

Percorrer um quarteirãoa cerca de 4 km/h?

Executar tarefas caseirassuaves como varrer o chão

ou lavar a louça?

Consegue…

Subir um lanço de escadasou subir um monte?

Executar uma corrida curta?

Executar tarefas caseiras pesadascomo por exemplo movimentar

mobília?

Participar em actividadestais como golf, bowling

ou dança?

Partcipar em desportos físicosintensos tais como natação,futebol, basquetebol ou ski?

1 MET

4 MET

Tabela 14

PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOS NO PERIOPERATÓRIOCondições Cardíacas Activas ou Predictores major

• Síndromes coronários instáveis• EAM recente (> 7 dias ≤ 1 mês)• Angina instável ou grave

• Insuficiência cardíaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificação da NYHA, agravamentoda IC ou IC de novo)

• Disrritmias graves• Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3º grau• BAV Mobitz II• Arritmias ventriculares sintomáticas• Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhação auricular com resposta ventricular > 100

bpm em repouso)• Bradicardia sintomática• Taquicardia ventricular de início recente

• Valvulopatia grave• Estenose aórtica grave (gradiente > 40 mmHg, área valvular < 1,0 cm2 ou sintomática)• Estenose mitral sintomática (dipneia de esforço de agravamento progressivo, síncope ou IC)

Factores de Risco Clínico ou Predictores intermédios• História de doença cardíaca• História de insuficiência cardíaca prévia ou compensada• História de doença cerebrovascular• Diabetes mellitus• Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl)

Predictores minor• Idade > 70 anos• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações ST-T)• Ritmo não sinusal• Hipertensão arterial não controlada

Estratificação de risco cardíaco para o procedimento proposto (Tabela 15).

Medidas farmacológicas para optimização do doente• Manter estatinas até ao dia da cirurgia• Beta-bloqueantes no perioperatório (profilaxia de hipertensão, fibrilhação

aurícular; associados a redução da mortalidade)• Bloqueadores dos canais de cálcio no perioperatório (redução da isquemia

e taquicardia supraventricular)• Profilaxia do tromboembolismo• Optimização da patologia associada (hipertensão, insuficiência cardíaca

congestiva, insuficiência renal, insuficiência respiratória)

Exames complementares de diagnóstico adicionaisOs exames complementares de diagnóstico (ECD) não invasivos devem ser con-siderados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade fun-cional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, paradoentes com dois ou mais predictores intermédios.

Os resultados destes exames vão determinar o tratamento pré-operatório, quepode incluir:

• Modificação da terapêutica médica;• Cateterização cardíaca que pode levar à revascularização;• Cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva não cardíaca.

Independentemente do índice de risco calculado consideram-se contra-indica-ções absolutas (excepto situações de emergência) para a cirurgia:


Tabela 15

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOSPROPOSTOS

Elevado Cirurgia aórtica e Cirugia vascular major(risco cardíaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular periférica

Intermédio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica(risco cardíaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotídea

Cirurgia de cabeça e pescoçoCirurgia ortopédicaCirurgia prostática

Baixo Procedimentos endoscópicos(risco cardíaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata

Cirurgia de mamaCirurgia de ambulatório

a

• EAM com menos de 1 mês de evolução• Síndroma coronária aguda• Insuficiência cardíaca congestiva grave

Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgiavascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas após o EAM,se os ECD não invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morteé de 6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3º-6º mês e 2% após o 6º mês.

Implicações na abordagem anestésica de doentes comrevascularização do miocárdio préviaEm caso de angioplastia recente o procedimento cirúrgico deve ser diferido(Figura 1):

• 2-4 semanas na intervenção coronária percutânea (PCI) sem uso de stents• 4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal• 12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacológico.

Algoritmo para avaliação de doentes com patologia cardíaca, segundo as reco-mendações da American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 10):


Figura 1

< 14 diasAdiar secirurgia

não urgente

Angioplastiacom balão

Stentde metal

IntervençãoCoronária

Percutâneaprévia

Stent comrevestimentofarmacológico

< 14 diasProsseguir

para cirurgiacom Aspirina

< 30 - 45 diasAdiar

cirurgia senão urgente

> 30 - 45 diasProsseguir

para a cirurgiacom Aspirina

< 365 diasAdiar

cirurgia senão urgente

> 365 diasProsseguir

para cirurgiacom Aspirina


Algoritmo 10

Cirurgiade Emergência

BlocoOperatório

Estratificação de riscoe Vigilância

perioperatória rigorosa

Sim

Condições cardíacasactivas

Avaliar e tratarsegundo as guidelines

ACC/AHA

Considerar blocooperatório

Sim

Não

Cirurgia de baixorisco

Prosseguir comcirurgia planeada

Sim

Não

Capacidade Funcionalsuperior ou igual a 4MET´s, sem sintomas

Prosseguir comcirurgia planeada

Não ou desconhecida

Factores de Risco: Doençacardíaca isquémica, insuficiênciacardíaca prévia ou compensada,diabetes mellitus, insuficiênciarenal, doença cerebrovascular

Sim

Não

CirurgiaVascular

Considerarprovas

funcionaisse o

resultadoalteraro plano

terapêutico

Prosseguir coma cirurgia proposta,

com controlo dafrequência cardíaca

ou considerar provasfuncionais se o

resultado alteraro plano terapêutico

Prosseguir coma cirurgia propostacom controlo da

frequência cardíacaou considerar provas

funcionais se oresultado alterar

o plano terapêutico

RiscoCirúrgico

Intermédio

Cirurgiade risco

intermédio

CirurgiaVascular

Prosseguircom a cirurgia

planeada

3 ou maisfactores derisco clínico

1 ou 2factores derisco clínico

Sem factoresde riscoclínico

ABORDAGEM ANESTÉSICA DO DOENTE COM FACTORESDE RISCO DE SÍNDROMA CORONARIA AGUDA

a

Intra-operatórioMonitorização intra-operatória:

• A monitorização intra-operatória de alterações do segmento ST, deveráser sempre utilizada nas derivações DII e V5 (só 80% dos eventos isqué-micos são documentados).

• Ecocardiografia transesofágica deverá ser considerada segundo asrecomendações da American Society of Anesthesiologists e a Society ofCardiovascular Anesthesiologists.

• Cateterização da artéria pulmonar – os doentes que mais beneficiam sãoos que apresentam história de EAM recente complicado com insuficiênciacardíaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraçõeshemodinâmicas e com disfunção sistólica ou diastólica, cardiomiopatia edoença valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderarrisco-benefício).

Técnica anestésica

Todas as técnicas anestésicas e fármacos têm efeitos cardíacos conhecidos quedeverão ser considerados no plano perioperatório.

• É preferível a utilização de rocurónio, vecurónio ou cisatracúrio. Na manu-tenção anestésica deverão ser preferidos os agentes voláteis pelo efeitocardioprotector que apresentam através do mecanismo de pré-condicio-namento cardíaco. No caso particular do Sevoflurano, vários estudosapontam para uma diminuição da necessidade de apoio inotrópico e redu-ção na prevalência de episódios de isquemia cardíaca no pós-operatório.

• Nenhuma técnica anestésica parece ter melhor efeito protector que outra. Naescolha da técnica mais adequada há que ter em consideração os efeitos car-diovasculares, bloqueio simpático e o nível de dermatomos para o procedimen-to, bem como a manutenção da estabilidade hemodinâmica e da normotermia.

• Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar prepara-dos para o tratamento de episódios de isquemia e alterações hemodinâ-micas. A fenilefrina é particularmente importante no restabelecimento dofluxo sanguíneo do miocárdio em doentes hipotensos não aumentando oconsumo de oxigénio devido a taquicardia.

• O controlo da dor é fundamental no perioperatório, quer com PCA (patientcontrolled analgesia), quer com analgesia epidural torácica. O controlo efec-tivo da dor leva a uma redução das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.

Pós-operatórioExistem diversos predictores dinâmicos no pós-operatório que podem causar is-quemia do miocárdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal con-trolada, pelo que devem ser optimizados.


O doente com risco clínico elevado ou intermédio, submetido a procedimentocirúrgico de risco elevado ou intermédio deve ter ECG imediatamente após acirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de pós-operatório.

O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24h e às 72h.

O doente com EAM no perioperatório deve ser monitorizado em Unidade deCuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliação da funçãoventricular antes da alta e terapêutica conforme as recomendações da ACC/AHA 2007.



Hipertensão Arterial Perioperatória 103

Considerações GeraisAs manifestações fisiológicas que vão ocorrendo durante a intervenção anes-tésico-cirúrgica resultam, em cada momento, do equilíbrio entre, por um lado,a repercussão dos fármacos, dos procedimentos anestésicos e da própria cirur-gia e por outro, a resposta compensatória do organismo com vista à manuten-ção da homeostasia. Nesta resposta é preponderante a actuação do sistemanervoso autónomo, que permite reagir de forma adequada a diversos factores.Entre eles destacam-se o impacto hemodinâmico, quer cirúrgico quer farma-cológico (alterações da volemia, do inotropismo, da complacência vascular), ainterferência na dinâmica respiratória seja pela cirurgia, seja pelo procedimen-to anestésico, a estimulação dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pelaagressão cirúrgica directa e a flutuação do nível de inconsciência.

Assim sendo, a variação da tensão arterial durante o período perioperatório éum dado semiológico importante, especialmente durante um período de in-consciência, como no caso da anestesia geral. Reflecte a resposta fisiológica auma determinada situação precipitante, quase sempre identificável e que deveser valorizada e corrigida.

A Hipertensão Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisio-lógica. Subidas transitórias da tensão arterial são frequentes durante o períodoperioperatório, especialmente durante a indução e a recuperação anestésicase, em geral, são facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a in-tubação traqueal podem provocar elevações da tensão arterial de 30 mmHgem doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos.

No entanto, no período perioperatório pode ocorrer uma elevação significativae persistente da tensão arterial, exigindo uma resposta estruturada e célere doanestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe está associada. Pressõesarteriais elevadas conduzem a um aumento da pós-carga e do trabalho cardía-co, predispondo a complicações cardiovasculares, entre elas a isquemia e o en-farte do miocárdio, especialmente se já existir doença coronária ou hipertrofiado ventrículo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia nãosó durante a cirurgia, como no pós-operatório, se os valores tensionais se man-tiverem elevados.

8. Hipertensão Arterial Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisQue Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatório?

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioTerapêuticaConclusão

a

A pressão arterial durante a anestesia não deve variar mais de 20 % em relaçãoao valor habitual verificado no período pré-operatório, principalmente emdoentes com hipertensão arterial crónica e evidência de lesão de órgão-alvo.Nestes indivíduos, os mecanismos de autorregulação cerebral estão orientadospara valores tensionais médios mais elevados, que devem ser respeitados.

Pouco se sabe acerca da influência da hipertensão arterial perioperatória e deoutras variáveis hemodinâmicas nos resultados cirúrgicos e na recuperaçãopós-operatória. Existem evidências de que a hipertensão intra-operatória talcomo a taquicardia, estão associadas, de forma independente, a acontecimen-tos adversos cardiovasculares no pós-operatório de cirurgia não cardíaca major,de longa duração (superior a 220 min), não obstante o risco específico ineren-te à condição médica de cada doente. Em cirurgias de menor duração não severificou essa associação.

A definição de crise hipertensiva não é linear. A maioria dos autores atribui-lhevalores de pressão arterial acima de 180 mmHg de TA sistólica e de 110 mmHgde TA diastólica.

Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioA sua prevalência é comum, sendo um factor de risco especialmente impor-tante, por exemplo, em cirurgia vascular. O aumento da morbilidade e da mor-talidade parece ocorrer para valores tensionais diastólicos acima de 110 mmHgou sistólicos acima de 180 mmHg, ou quando o doente já tem repercussão emorgão-alvo, nomeadamente cerebral, cardíaca ou renal.

104 Hipertensão Arterial Perioperatória

Tabela 16

QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?

1º Investigar e corrigir o factor precipitante.

a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuiçãodo nível de inconsciência)

b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound

c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercapnia/hipóxia ou problemas do equipamentoque levem a hipercapnia/hipóxia

d) Administração inadvertida de fármacos

2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.

3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).

4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-sicos, por exemplo).

5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.

6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de umacausa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.

Está associada a maior labilidade tensional no período intra-operatório, e porisso, de um modo geral, a terapêutica anti-hipertensiva deve ser mantida atéao dia da cirurgia.Alguns autores defendem a suspensão dos IECAs ou dos blo-queadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a acti-vação compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatóriose encontra bloqueada, resultando numa hipotensão prolongada.

Quanto aos bloqueadores dos canais de cálcio, apesar de estarem associadosa um aumento da inibição plaquetária, a sua interrupção abrupta está relacio-nada com a ocorrência de vasospasmo coronário. A suspensão terapêuticaabrupta também é perigosa para os β-bloqueantes e para os fármacos de ac-tuação simpática central. Por outro lado, o bloqueio beta durante o periopera-tório diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardíaco, pelo que deve-ria ser mantido ou instituído nesses doentes, principalmente se submetidos acirurgia vascular.

O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamenteantes da cirurgia? Alguns autores têm sugerido que procedimentos majorelectivos deverão ser adiados se a TA for superior a 170/110 mmHg e que, paraprocedimentos emergentes, deverá ser instituída medicação hipertensiva pa-rentérica no pré-operatório imediato, para reduzir os valores tensionais antesda cirurgia.Howell e col., na meta-análise que elaboraram recentemente sobreo risco cardíaco perioperatório concluíram não haver associação entre valoresde TA até 180/110 mmHg e a ocorrência de complicações no perioperatório.Para valores tensionais mais elevados não se comprometeram, sendo maisacentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular. Mesmoassim, os autores afirmam que não há evidência de que adiar os procedimen-tos anestésico-cirúrgicos diminua o risco perioperatório, pelo que defendemque não devem ser cancelados com base em valores elevados da TA no pré-o-peratório. Nas orientações da “American Heart Association/American Collegeof Cardiology” (AHA/ACC), é referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) não é umfactor de risco independente para a ocorrência de complicações cardiovascu-lares perioperatórias, sugerindo que a HTA em estadio 3 (TA sistólica> 180mmHg ou TA diastólica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. Noentanto, a conduta relativamente aos indivíduos com HTA estadio 3 não éclara nem consensual.

Terapêutica Endovenosa da Crise Hipertensivano PerioperatórioDurante o período perioperatório, pretende-se um anti-hipertensor (ver tabela12) cuja acção seja facilmente manipulável, isto é, que actue rapidamente ecom curta duração de acção, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso


a

e não provoque hipotensão acentuada. A via de administração ideal para esseefeito é a endovenosa, a qual é facilmente obtida num bloco operatório.

Opções farmacológicas:

Os Beta-Bloqueantes tradicionais estão contra-indicados se existirem ante-cedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2 ou 3, choque car-diogénico ou disfunção grave do ventrículo esquerdo.

Esmolol

Fármaco cardio-selectivo, de início de acção ultracurto (cerca de 1 minuto) ecom uma semivida de 9 minutos, características que o tornam o mais indicadopara a utilização durante o período perioperatório. É metabolizado por esteraseseritrocitárias. Deve ser administrado com uma dose de carga de 500 µg/Kg em1 minuto e seguidamente em perfusão de 50 µg/Kg/min durante 4 minutos.Se ao fim de 5 minutos não tiver havido uma resposta adequada, a dose de cargadeverá ser repetida antes de aumentar a taxa de perfusão para 100 µg/Kg/min.A dose máxima não deverá exceder os 300 µg/Kg/min.

Labetalol

Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). É adminis-trado e titulado em bolus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dosemáxima de 300 mg. Também pode ser estabelecida uma perfusão de 0,5 a 2mg/min. O início de acção surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos15 minutos.A duração de acção é em geral de 2 a 4 horas, mas é variável e im-prevista, tornando difícil a titulação em perfusão contínua. O efeito na perfusãocerebral é mínimo.

Nitroprussiato de Sódio

Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuação quase imediata (em segun-dos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser administrado em perfusãocontínua com uma dose inicial de 0,3 µg/Kg/min e titulado cada 1 a 2 minutos,até uma dose máxima de 10 µg/Kg/min, a qual não deve ser utilizada mais doque 10 minutos. O uso prolongado deste fármaco pode provocar intoxicação portiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-secom taquicardia, sudorese, deterioração ou alteração do estado mental eacidose láctica. Pode provocar metahemoglobinemia e hipotiroidismo.

Uma vez que o efeito hipotensor é facilmente revertido, diminuindo ou sus-pendendo a taxa de perfusão, é um fármaco adequado para as emergências hi-pertensivas e para o período intra-operatório. Contudo, embora não afecte a


perfusão cerebral durante a anestesia, no pós-operatório pode fazê-lo, poraumento da pressão intracraniana, o que será indesejável, por exemplo, nopós-operatório da cirurgia da carótida. Não esquecer de que é sensível à luz.

Nitroglicerina

Tem um efeito vasodilatador coronário e um efeito directo venodilatador, comefeitos arteriais variáveis. É administrado numa perfusão de 5 a 200 µg/Kg/min.A dose inicial é de 5 µg/Kg/min, ajustada cada 3 a 5 minutos por incrementosde 5 µg/Kg/min, os quais podem ser aumentados (até 20 µg/Kg/min) se a dosede perfusão ultrapassar 20 µg/Kg/min. Não está definida dosagem máxima,mas o risco de hipotensão aumenta para velocidades de perfusão superiores a200 µg/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem início e duração de acçãocurtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamenteao nitroprussiato, a utilização prolongada está associada a uma toxicidademínima, nomeadamente metahemoglobinemia e tolerância. Está especialmenteindicado para doentes com isquemia coronária. Cefaleias, taquicardia e reacçõesde hipersensibilidade são efeitos secundários que podem ocorrer. Contra-indi-cado em doentes com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.

Hidralazina

Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a pressão diastó-lica. Tem como efeito secundário a taquicardia reflexa, que pode ser intensa,por isso não é uma boa escolha no doente com doença cardíaca. Aumenta apressão intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. É administradoatravés de injecção endovenosa lenta de bolus de 10 a 20 mg ou intramuscularde 10 a 50 mg. Tem início de acção lento, em 5 a 20 minutos se administraçãoev, ou de 10 a 30 minutos se administração intramuscular e duração de acçãode 2 a 6 horas.É um dos fármacos menos dispendiosos.

Enalapril

IECA de administração endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6 horas, oude 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurético associado. Tem início deacção de 15 a 30 minutos e pode provocar uma queda abrupta da TA emdoentes com estados de hiperactivação do SRAA. Deve ser evitado em doentescom enfarte agudo do miocárdio, mas pode ser vantajoso em doentes comfalência aguda do ventrículo esquerdo. Não está associado a taquicardia reflexanem a aumento da pressão intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nosinsuficientes renais. Não utilizar em doentes com antecedentes de angioede-ma relacionado com IECA.


a

É de recordar que estes fármacos são menos eficazes nos indivíduos de raçanegra.

Fentolamina

Inibidor alfa1 e alfa2 adrenérgico, utilizado frequentemente nos doentes comfeocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular 1 a 2horas antes da cirurgia, repetindo se necessário a mesma dose no intra-opera-tório. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma estão descritasdosagens até 15 mg ev. Início de acção imediato e curta duração de acção(semivida plasmática de 19 minutos).

Diuréticos de Ansa

Podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica anti-hipertensiva, desdeque não exista depleção da volemia.

Nifedipina

Bloqueador dos canais de cálcio. Deve ser utilizado com cautela nos doentesidosos, nos doentes com insuficiência cardíaca ou nos doentes com angina ins-tável não medicados com beta-bloqueantes. Está associada a taquicardia re-flexa e pode provocar hipotensão grave. Foi bastante utilizada na HTA periope-ratória em Portugal no passado recente, mas, actualmente, dada a disponibili-dade e maior segurança dos restantes agentes hipotensores anteriormentedescritos, tem vindo a ser preterida. No entanto, a possibilidade de ser adminis-trada por via sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um fármaco disponí-vel nas situações em que não existe via oral e já não existe via endovenosa.

Nicardipina

Um bloqueador dos canais de cálcio (dihidropiridina), actuando como vasodi-latador arteriolar. É administrado através de bolus de 0,5 a 1 mg/min, até umadose acumulada de 10 mg. Associar, se necessário, uma perfusão contínua de2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfusão contínua de2 a 5 mg/h, titulado cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose má-xima é de 15 mg/h. Tem um início de acção de 5 minutos e uma duração deacção entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotensão arterial grave, especialmentese associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taqui-cardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronária. Talcomo o nitroprussiato, pode aumentar a pressão intracraniana, pelo que exigeprecaução especialmente no período pós-operatório.


Fenoldopam

NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL

Agonista dos receptores periféricos tipo 1 da dopamina. É um potente vasodi-latador que pode provocar hipotensão arterial grave, pelo que é administradosempre em perfusão contínua, inicialmente de 0,05 µg/kg/min, titulada comincrementos de 0,025 µg/g/min, cada 15 minutos. A dose máxima é de 1,6µg/Kg/min. O efeito é observado ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semi-vida de 5 minutos. Tal como o nitroprussiato, pode causar taquicardia reflexa,devendo ser utilizado com cautela em doentes com isquemia do miocárdio.Pode aumentar a pressão intra-ocular. O fenoldopam contém metabissulfitode sódio, responsável por reacções de tipo alérgico, especialmente em indiví-duos susceptíveis, como os asmáticos.

É um dos fármacos anti-hipertensores mais caros.

Trimetafan

NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL

Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autónomo. Utilizadonos EUA nas dissecções da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midríase. Está associado a taqui-filaxia com a utilização prolongada.

ConclusãoA HTA intraoperatória deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar a causaque lhe está subjacente, uma vez que, na maioria dos casos, diagnosticando ecorrigindo esse factor, é possível normalizar a TA. Quando não é detectado ofactor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia éuma medida frequentemente eficaz, ainda que não existam outros indicadoresde dor ou de “superficialização”.

No entanto, há situações em que as medidas anteriormente descritas não sãosuficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir uma terapêutica anti-hipertensiva específica, de preferência com rapidez de actuação e de curta dura-ção de acção, de modo a não ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase,a via endovenosa é a mais adequada.

Os doentes com hipertensão arterial crónica têm tendência para maior labili-dade tensional no período perioperatório, pelo que devem manter a terapêu-tica antihipertensiva habitual até ao dia da cirurgia.A manutenção da terapêu-tica não só contribui para maior estabilidade cardiovascular, como evita even-tuais situações de hipertensão rebound.


a110 Hipertensão Arterial Perioperatória

Tabela17

TABELA

DEFÁRM

ACOSPARA

HIPERTENSÃOUTILIZAD

OSNOSERVIÇODEAN

ESTESIOLOGIADOIPOL

Esmolol

Beta-bloqueante

1min

9min

Asma/BloqueioAV

500µg/Kgevem

Ampolasde100

cardio-selectivo

2ºou3ºgrau

1min,depois50

mgede2,5gr,

Ins.cardíacagrave

a300µg/Kg/min

prepararperfusão

10mg/mlem

500desoro

Labetalol

Alfa/Beta-

5min

2-4h,variável

Asma/Bloqueio

Bolu

s5-20mg

Ampolasde

bloqueante

AV2ºou3ºgrau

ev,dosemáx

10mg/ml

Ins.cardíacagrave

300mg

Nifedipina

Bloqueadordos

5min

1-4h

Taquicardia

Cuidadose

Bolu

sFrascode30ml,

canaisdecálcio

reflexa/

estenoseaórtica

5-10mgsl

soluçãoa

Hipotensão

grave,insuficiên-

20mg/ml

ciacardíacamani-

festaouhipoten-

sãoarterialgrave

Nitroprussiato

Vasodilatador

1min

2-5-min

Intoxicaçãopor

0,3-10µg/Kg/min

Ampolasde25mg/

arterialevenoso

tiocianeto/↑PIC

ev/mlou10mg/ml

Nitroglicerina

Vasodilatadorcom

2-5min

3-5min

Metahemoglobine-

Miocardiopatia

5-200µg/Kg/min

Ampolasde25

acçãocoronária

mia/Tolerância/

restritiva

ev,incrementos

mg/5mlou

Cefaleias/

oupericardite

de5µg/Kg/min

50mg/10ml

Taquicardia

constritiva

Fárm

aco

Descrição

Iníciode

Acção

Duração

deAcção

Reacções

Adversas

Contra-indicações

Dose

Adulto

Apresentação

Hipotensão Arterial Grave 111

Considerações GeraisConstituem factores de risco de hipotensão arterial (hTA) no período periope-ratório as seguintes situações:

– Pré-existência de hipertensão arterial (HTA) não tratada, pela labilidade tensio-nal associada

– Hipovolemia por desidratação, diarreia, vómitos, efeitos da preparação intes-tinal ou hemorragia

– Doença miocárdica ou disritmia pré-existentes

– Politraumatismo

– Sépsis

– Síndroma carcinóide, devido à libertação de bradiquinina

– Cirurgia hepática, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compressãoda veia cava (diminuição do retorno venoso)

DiagnósticoSão causas de hTA a considerar para o diagnóstico, as seguintes situações:

a) Erro de medida

Para evitar este erro deve-se:

–Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma mediçãonão invasiva e verificar o nível tensional em que este é detectável;

–Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorização tensional invasiva

b) Pneumotórax hipertensivo

Suspeita-se de pneumotórax hipertensivo se existe diminuição do murmúriovesicular associado a hiperressonância torácica e a desvio da traqueia parao lado oposto, sobretudo após a introdução de um CVC e/ou com IPPV.Pode haver também ingurgitamento venoso cervical.A sua terapêutica deveser imediata, colocando uma cânula aberta para a atmosfera no segundoespaço intercostal, a nível da linha medio-clavicular, para descomprimir acavidade pleural.

9. Hipotensão Arterial Grave

Conteúdo

Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica

MonitorizaçãoRegimes de Perfusão

a

c) Desidratação

Esta situação deve ser considerada na presença de sede, mucosas secas, urinaconcentrada ou anúria com elevação simultânea do hematócrito, ureia,creatinina e electrólitos.

d) Hipovolemia

Se FC > lOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,extremidades frias, veias colapsadas, débito urinário < 0,5 ml/kg/h, traçadoarterial estreito e alto ou oscilação respiratória marcada no traçado da PVCou da linha arterial.

e) Profundidade anestésica excessiva

f) Bloqueio central alto

Inclusivé extensão central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalénico,por exemplo. Pode associar-se a Síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose).

g) Insuficiência cardíaca

Se FC > IOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminui-ção da saturação arterial de oxigénio periférica (Sat O2) com o aumento doaporte hídrico.

h) Isquemia ou enfarte do miocárdio

i) Tamponamento pericárdico (por exemplo, punção cardíaca inadvertida porum catéter central).

j) Bradicardia

k) Hipoxemia

l) Embolia gasosa, gorda, de líquido amniótico, de “cimento” protésico, outromboembolismo:

– Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houveabertura de um leito venoso, sobretudo a um nível superior ao do coração.

O quadro clínico é variável mas pode incluir redução súbita do dióxido decarbono no final da expiração (EtCO2), diminuição da Sat O2, ausência depulso palpável, aumento subsequente da PVC e dissociação electromecânica.

– Pensar em embolia gorda ou reacção ao “cimento” protésico na sequênciade traumatismo ou cirurgia óssea.

m) Iatrogenia

São exemplos:– A administração de fármacos libertadores de histamina

112 Hipotensão Arterial Grave

– A administração de anestésicos locais em concentração tóxica– A administração de barbitúricos em doente com porfiria

n) Anafilaxia

Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutâneo em 13%e urticária em 8,5% dos casos.

o) Insuficiência supra-renal ou hipotiroidismo não diagnosticados.

TerapêuticaMais importante do que aumentar a pressão arterial é manter a perfusão e aoxigenação dos órgãos vitais. Assim, deve-se aumentar a fracção inspiratória deoxigénio (FiO2) e verificar a ventilação e a circulação. (ABC: Airway, Breathing,Circulation).

Por outro lado, a pressão arterial é o resultado do produto entre as resistênciasvasculares sistémicas e o débito cardíaco (TA = RVS x DC).Assim, com o aumentodo débito cardíaco melhora-se a pressão de perfusão.

Desta forma devemos:

a) Aumentar a FiO2

b) Avaliar as perdas hemáticas e o balanço hídrico

c) Prevenir perdas hemáticas por meio de clampagem ou compressão directalocal

d) Optimizar o preload :

– Elevar as pernas, se possível

– Efectuar um teste terapêutico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10ml/kg de cristalóides ou colóides em perfusão rápida. Verificar alteraçõesem relação à TA, frequência cardíaca e PVC iniciais; repetir se necessário

– Em doentes que se mantenham hipotensos, está indicada monitorizaçãoinvasiva para diferenciar hipovolemia de insuficiência cardíaca e orientara terapêutica

e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (acçãomista directa e indirecta) ou adrenalina 10 µg ev (actividade beta e alfa).Ponderar cálcio ev lento, até 1 g (ex. 10 ml de cloreto de cálcio a 10%)

f) Vasoconstrição sistémica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10µg ev)

Os agonistas alfa apesar de aumentarem a pressão de perfusão, podemreduzir o débito cardíaco.


a

g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncio-nal persistente, administrar um anticolinérgico (atropina).

h) Reduzir a profundidade anestésica.

Pedir exames complementares de diagnóstico:

– ECG– Radiografia do tórax– Gasimetria arterial– Hemograma– Enzimologia cardíaca

Se necessário, deve-se manter a perfusão de vasoconstritor (ex.: adrenalina ounoradrenalina) ou de inotrópico positivo (ex.: dobutamina).

O efeito desejado a nível da pressão arterial e do débito cardíaco pode reque-rer terapia combinada, actuando sobre o balanço hídrico e administrandofármacos com acção alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina efenilefrina).

Se houver acidose metabólica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar aadministração de 50 mmol de bicarbonato de sódio (50 ml de bicarbonato desódio a 8,4%), pois a correcção da acidose melhora a resposta local aos ino-trópicos.

MonitorizaçãoLinha ArterialA monitorização invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapida-mente uma alteração tensional, efectuar gasimetrias e observar a variação daTA durante a ventilação mecânica.

Pressão Venosa Central (PVC)Fornece informação menos consistente do que a linha arterial e do que a eco-cardiografia transesofágica. A indicação para a monitorização invasiva da PVCou para a cateterização da artéria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirur-gia e da condição médica prévia do doente.

114 Hipotensão Arterial Grave


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Edema Agudo do Pulmão 117

Considerações GeraisO EdemaAgudo do Pulmão (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de líquidoproveniente dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos,ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, com compro-metimento das trocas gasosas alvéolo-capilares.

Tem na sua origem várias causas, sendo a principal a falência cardíaca.

O EAP é uma situação clínica com necessidade de tratamento emergente.

EtiologiaAs principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e não cardiovas-culares.

Cardiovasculares

– Enfarte agudo do miocárdio (EAM)– Insuficiência cardíaca agudizada– Crise hipertensiva– Tromboembolismo pulmonar (TEP)– Sobrecarga hídrica (ex. doente com insuficiência renal crónica anúrica)

Não Cardiovasculares

– Altitude– Intoxicações– Infecções pulmonares graves– Iatrogenia (ex. Quimioterapia)– Anafilaxia– Obstrução de via aérea superior– Traumatismo grave de SNC

DiagnósticoO diagnóstico de EAP é iminentemente clínico, baseado na história clínica ena semiologia. Esta última instala-se normalmente de forma súbita e severa.

Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.

10. Edema Agudo do Pulmão

Conteúdo

Considerações GeraisEtiologia

Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêutica

a

Sintomas

– Ansiedade extrema– Tosse (muitas vezes acompanhada de secreções espumosas, arejadas e porvezes raiadas de sangue)

– Dispneia intensa– Sensação de afogamento/morte iminente

Sinais

– Sudorese– Tiragem intercostal e supraclavicular– Cianose– Broncospasmo– Fervores subcrepitantes

Exames Complementares de Diagnóstico

Tendo sempre presente a gravidade da situação, existem vários exames auxi-liares de diagnóstico que devem ser requisitados em simultâneo com o inícioda terapêutica:

– ECG de 12 derivações– Gasimetria arterial– Colheita de sangue para:Enzimas cardíacas incluindo TroponinaD-dímerosProdutos de Degradação da FibrinaFunção renalRadiografia do tórax

Diagnóstico DiferencialO diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes é feito comsituações clínicas que conduzem ao aparecimento do EAP.

– Enfarte Agudo do Miocárdio– Insuficiência Cardíaca Congestiva– Tamponamento Pericárdico– Pneumonia– Asma– Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica– Aspiração de conteúdo gástrico– Derrame Pleural– Embolia Pulmonar– Anafilaxia

118 Edema Agudo do Pulmão

TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas cardíacassão as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos terapêuticos:

– Suporte respiratório

Não invasivoOxigenoterapiaFluxo inicial entre 5 a 10 l/min.O débito deverá ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial.

Ventilação Não InvasivaCPAP – iniciar com 10 cm H2OBiPAP – iniciar com 10 cm H2O

InvasivoCaso as medidas terapêuticas efectuadas não sejam suficientes para mantera função respiratória, deve-se considerar a utilização de ventilação invasivado doente com conexão a prótese ventilatória.

– Terapêutica farmacológica

MorfinaAdministração: 2 mg, ev.Repetir a cada 5 min, se necessário.

FurosemidaAdministração: 40 mg, ev.Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso os valores da pressão arterialo permitam e não exista resposta diurética, até um máximo de 160 mg.

NitratosSe pressão arterial sistólica superior a 100 mm/Hg, iniciar ddinitrato de isos -sorbi do (DNI) em perfusão, na concentração de 1 mg/ml.A dose deve ser titulada de acordo com o nível da pressão arterial e deveráser modifica da consoante a monitorização do doente (ex. para uma TA inicialde 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h).

Broncodilatadores

Salbutamol Administração: 2,5 mg s.c.

Aminas VasoactivasSe pressão arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choquedeverão utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:

Edema Agudo do Pulmão 119a

a

Dobutamina (ver dosagem, pág. 325)Noradrenalina (ver dosagem, pág. 331)Dopamina (ver dosagem, pág. 326)

AnticoagulaçãoUsar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica caso exis taTromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocárdio.

DiáliseNo caso particular do doente com IRC, o tratamento é a diálise.

120 Edema Agudo do Pulmão

Check-list 2

EDEMA AGUDO DO PULMÃO

1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e estadode cons ciência.

2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.

3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos tera pêu ti cos.

4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.

5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.

6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).

7. Estabelecer acesso endovenoso.

8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.

9. Restringir líquidos.

10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se neces sário).

11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).

12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).

13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.

14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,en zimas car día cas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação dafibri na, função renal.

15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de cons ciên cia, saturação periféricade O2 e con se quen temente aferir a eficácia tera pêu tica.

16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui -dados Inter mé dios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.

17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.

18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.

19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolosacei tes na ins tituição e suspender protocolo de EAP.

Obstrução aguda das vias aéreas: laringospasmo, broncospasmo e mal asmático 121

O laringospasmo é um reflexo de fechamento glótico intenso e prolongadocausado pela contracção dos músculos extrínsecos da laringe. Este reflexo as-socia-se frequentemente à manipulação das vias aéreas, como a inserção ouremoção de tubos traqueais ou máscaras laríngeas. Apesar das inúmeras reco-mendações que visam reduzir o seu aparecimento, permanece a causa maiscomum de obstrução das vias aéreas após a extubação sendo responsável por40% delas nesse período.

A incidência deste fenómeno é 0,78-5% e varia com o tipo de cirurgia, idadee antecedentes do doente e técnica anestésica. É mais comum na populaçãopediátrica (incidência 0,04-14%) especialmente em crianças submetidas acirurgia das vias aéreas superiores.

Factores Precipitantes

– Manipulação da via aérea (colocação de máscara laríngea, extubação,aspiração);

– Irritação local e/ou obstrução da via aérea;– Secreções e/ou sangue na via aérea;– Regurgitação e aspiração;– Estimulação excessiva/plano anestésico superficial;– Mobilização do doente.

A causa mais frequente é a irritação local por sangue ou saliva, geralmente emdoentes em planos anestésicos pouco profundos que, por esse motivo, não seconseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.

Diagnóstico

– Estridor inspiratório/expiratório ou silêncio respiratório por obstrução davia aérea;

– Esforço inspiratório aumentado/ineficaz com utilização dos músculosacessórios;

– Movimentos paradoxais do tórax/abdómen;– Hipoxemia e hipercapnia com dessaturação, bradicardia e cianose central(sinais tardios).

Habitualmente a hipoxemia resultante causa abolição do próprio reflexo deencerramento glótico pelo que o espasmo tende a ser auto-limitado.

11. Obstrução aguda das vias aéreas: laringospasmo,broncospasmo e mal asmático

Conteúdo

Laringospasmo: factores precipitantes, diagnóstico, tratamento e prevençãoBroncospasmo: factores desencadeantes e situações clínicas de risco

Mal asmático: factores associados, diagnóstico e tratamento

a

Deverá ser feito o diagnóstico diferencial com broncospasmo, trauma larín-geo/edema da via aérea, lesão do nervo laríngeo recorrente, traqueomalácia,inalação de corpo estranho e epiglotite/crup.

Prevenção

Nas Tabelas 19 e 20 mencionam-se os principais factores de risco (relaciona-dos com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilá-ticas que podem ser adoptadas, tanto no período pré-operatório, como naindução, na manutenção e no despertar da anestesia.

São habitualmente associados a menor incidência, a experiência do anestesis-ta, a anestesia ev, o uso de relaxantes neuromusculares e a remoção de más-cara laríngea em plano anestésico profundo.

122 Obstrução aguda das vias aéreas: laringospasmo, broncospasmo e mal asmático

Tabela 19

FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO

RELACIONADOS RELACIONADOS RELACIONADOSCOM OS DOENTES COM A CIRURGIA COM A ANESTESIA

• População pediatrica1

• Infecção respiratória altarecente• Tabagismo activo oupassivo e hiperreactividadedas vias aéreas2

• Ex-prematuros com idadeinferior a 1 ano• Tosse convulsa• Síndroma de apneiado sono• Obesidade• Anomalias da via aéreae intubação traquealdifícil• Doença de refluxo gastro--esofágico• Úvula alongada• Alterações do equilíbriohidroelectrolítico:hipomagnesiemia,hipocalcemia

1risco 2, 3 a 5 vezes maiorque nos adultos

2aumentam o risco 10vezes

3incidência 21-27% 4resultados controversos5incidência 0,4%6incidência 50%

• Procedimentos queenvolvam manipulaçãoda via aérea (broncoscopia,adenoidectomia eamigdalectomia)3

• Apendicectomia, repara-ção de hipospádias,transplante pediátrico• Endoscopia esofágica• Procedimentos anorrectaisou com envolvimento doplexo celíaco

• Estimulação de doentesem plano anestésico poucoprofundo (extubação, dor,movimento da colunacervical, colocação desonda nasogástrica,irritação local das cordasvocais)• Inexperiência doanestesiologista• Múltiplas tentativas paraintubação traqueal oucolocação de máscaralaríngea• Intubação orotraqueal4

• Barbitúricos (tiopental)• Ketamina5

• Desflurano e isoflurano6

No caso particular da população pediátrica preconiza-se:

– Uso de máscara facial em crianças com infecção das vias aéreas superiores;– Colocação de acesso ev sob plano anestésico profundo e ventilação es-pontânea regular;

– Utilização de tubos traqueais sem cuff, em crianças com idade inferior a4 anos;

– Pressão de insuflação não superior a 25 cmH20 (SF versus ar quando seusa N20);

– Posicionamento em decúbito lateral no despertar evitando-se qualquerestimulação (pode também optar-se por fazer a extubação sob planosuperficial nessa posição).

Outras medidas profilácticas:

– Sulfato de magnésio: Crianças: 15 mg/Kg, Adultos: 1-2g, ev, em 20 minutos;– Lidocaína: ev 1,5 mg/Kg ou tópica 4 mg/Kg, 60 a 90 segundos antes deextubação.

Tratamento

De acordo com estudos endoscópicos, o laringospasmo associa-se sempre aobstrução completa da via aérea (facto que justifica também que os agentesvoláteis não sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que não deveráhaver diferenças no algoritmo terapêutico quer se trate de um laringospasmoaparentemente parcial ou completo. Assim, adoptamos a seguinte actuação:

– Cessação da estimulação e/ou remoção de factor desencadeante;


Tabela 20

MEDIDAS PROFILÁTICAS DO LARINGOSPASMO

PERÍODO INDUÇÃO E MANUTENÇÃO DESPERTARPRÉ-OPERATÓRIO ANESTÉSICA ANESTÉSICO

• Identificação dos factoresde risco• Abstinência tabágica nomínimo 48h a 10 dias• Intervalo superior a 6-8semanas após infecçãodas vias aéreas superiorese/ou diminuição defactores de risco

• Diminuição das secreçõescom anticolinérgicos• Monitorização contínuado murmúrio vesicular(estetoscópio precordial)• Indução inalatória comsevoflurano e evitandoa utilização de protóxido• Indução endovenosa compropofol• Intubação traqueal comrelaxantes musculares• Aplicação de gel delidocaína 2% no casode utilização de máscaralaríngea

• Controvérsia sobre aextubação em planosuperficial ou profundo• Remoção da máscaralaríngea em planoprofundo quando seprocede a anestesiainalatória• Insuflação com pressãopositiva imediatamenteantes da remoção detubo traqueal (de formaa expelir as secreçõesremanescentes e diminuira resposta adutora dosmúsculos laríngeos)

a

– Permeabilização da via aérea e ventilação;

– Abertura da boca;

– Adaptação da máscara facial com selagem adequada;

– Extensão do pescoço e elevação da mandíbula/Manobra de Larson*;

– Aumento da fracção inspirada de oxigénio para 1 e ventilação com pres-são positiva contínua (CPAP) (Permite resolução do quadro em 38,1% doscasos);

– Proceder a intubação traqueal quando a aplicação de CPAP por máscarafacial não for eficaz, sob administração de agentes endovenosos em doseadequada para o efeito;

– Propofol 0,25-0,8mg/Kg ev (resposta em 76,9% dos casos);

– Succicilcolina 0,1-3mg/Kg ev;Doses necessárias para obtenção de parálise em 90 segundos utilizando vias deadministração alternativas:– intramuscular (4mg/Kg)– sublingual (1,1mg/Kg)


*Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology esegundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo. Con-siste na colocação do dedo médio (3º dedo) de ambas as mãos no estreito que se pode perceber atrás do lóbulode cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe é limitado anteriormente pelo ramo as-cendente da mandíbula adjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide do osso temporal e,cefalicamente, pela base do crânio (figura 2). Após a correcta colocação de ambos os dedos, aplica-se uma firmepressão dirigida para dentro, em direcção à base do crânio, que pressiona a apófise estilóide e simultaneamenteprovoca-se o deslocamento anterior da mandíbula. Bem sucedida, a manobra induz dor perióstea com estimula-ção de um reflexo autónomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estrutura su-praglótica da sua posição de encravamento na glote por estiramento do músculo geniohioideo e assim converter,após 1 ou 2 ventilações com pressão positiva, a obstrução do laringospasmo em estridor laríngeo e, posterior-mente, em ventilação fisiológica.

Figura 2: Ilustração esquemática do entalhe do laringospasmo, segundo Larson (Adaptadode Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).

– submentoniana extraoral (3g/Kg)– intraóssea (equivalente à ev)

– Doxapram 1,5mg/Kg;

– Nitroglicerina 4mcg/Kg ev;

– Lidocaína ev, na dose profilática ou 1/2 a 1/3, dependente de utilizaçãoprévia.

Não esquecer: proceder ao esvaziamento gástrico após resolução do espasmocaso se verifique insuflação gástrica.

O broncospasmo, definido como o aumento do tónus do músculo liso brôn-quico, origina uma redução do calibre dos brônquios e bronquíolos. A incidên-cia intra-operatória desta complicação é relativamente baixa (cerca de 1,7%)e ocorre mais frequentemente durante a indução anestésica. Pode surgir iso-ladamente ou fazer parte de um quadro potencialmente catastrófico, comoseja o mal asmático ou o choque anafilático.

Situações clínicas de risco:

– Asma;

– Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC);

– Bronquiectasias;

– Patologia de sequela pulmonar;

– Esofagite de refluxo;

– Edema pulmonar agudo;

– Tromboembolismo pulmonar;

– Aspiração;


Tabela 21

FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO

NATIVOS AMBIENTAIS FARMACOLÓGICOS OUTROS

• Secreções• Tónus vagalaumentado• Infecçãorespiratória• Exercício

• Inalação depólenes, poeiras,gases e fumos• Faneras deanimais (cão,gato, ácaros,baratas)• Químicosindustriaise de limpeza• Tabaco• Poluição• Ar a baixastemperaturas

• Relaxantesneuro-musculares• Antibióticos• β-bloqueantes• Protamina• Opióidesnão-sintéticos• Anestésicos locaisdo tipo éster

• Látex• Equipamento deventilação invasiva• Instrumentaçãoou trauma da viaaérea• Aspiração• Dor

a

– Tabagismo;

– Anafilaxia/alergia;

– Diminuição da compliance pulmonar (atelectasias) ou torácica (hemo-pneumotórax, rigidez induzida pelos opióides);

– Deslocação do tubo traqueal;

– Secreções ou hemorragia da via aérea;

– Intubação esofágica ou brônquica;

– Obstrução da via aérea, da prótese ventilatória ou do circuito ventilatório;

– Profundidade anestésica inadequada.

Omal asmático refere-se ao quadro de broncospasmo grave, persistente e po-tencialmente fatal que não alivia com a terapêutica broncodilatadora habitual.A crise asmática pode apresentar-se como mal asmático ou evoluir progres-sivamente para ele. Perante esta emergência é mandatório actuar rapidamen-te, com instituição de terapêutica inalatória e endovenosa, de forma a evitar adeterioração progressiva, evolução para coma e paragem cardiorespiratória.

O aumento da resistência ao fluxo expiratório e da frequência respiratória,conjuntamente com alterações da retracção elástica pulmonar e actividadeassíncrona dos músculos respiratórios, levam ao aparecimento de air trapping,hiperinsuflação e pressão positiva intrínseca no final da expiração (PEEPi).

Apesar da mortalidade associada a esta patologia ter vindo a diminuir nosindivíduos com idade inferior a 65 anos, continuam a existir casos com des-fecho fatal (1 em cada 250 mortes).

Factores associados a curso fatal de uma crise asmática

– Gravidade da doença;

– Tratamento inadequado/mau controlo sintomático;

– Seguimento inadequado;

– Sexo feminino;

– Idade superior a 40 anos;

– Doença cardiovascular ou co-morbilidade pulmonar crónica;

– Hábitos toxicológicos;

– Factores adversos do foro psicológico e comportamental;

– Estrato sócio-económico baixo.

Diagnóstico

– Sinais e sintomas– Pieira, tosse seca, opressão torácica, dispneia, ortopneia;


– Incapacidade de completar uma frase;– Taquipneia;– Recurso aos músculos respiratórios acessórios e adejo nasal;– Alterações do estado de consciência (agitação, confusão, sonolência);– Diminuição do débito expiratório das vias aéreas.

– Sinais intra-operatórios– Sibilos predominantemente expiratórios ou silêncio respiratório (sinalde gravidade);

– Aumento da pressão do circuito ventilatório;

– Dessaturação;

– Aumento da fracção expirada de CO2 (nos casos muito graves pode cairpara zero) e prolongamento da expiração;

– Redução do volume corrente.

Tratamento inicial

– Assegurar a via aérea (A) e a ventilação (B) e monitorizar a SpO2;

– Iniciar com FiO2 elevado (0,4 - 0,6) e reduzir progressivamente. Objectivo:SpO2 > 92%; se o doente estiver ligado a uma prótese ventilatória, deveproceder-se a ventilação manual com inspirações rápidas e expiraçõesprolongadas;

– Cessar o estímulo cirúrgico (se possível: por ex: parar cirurgia) e pedir ajuda;

– Identificar o contexto clínico e agir em conformidade;

– Aprofundar o plano anestésico (em doente anestesiado);

– Administrar β2 agonistas de curta duração (salbutamol): Nebulização (so-lução para nebulização 5 mg/ml): 2,5 a 5mg repetidos a cada 15-30 mi-nutos (Crianças < 5 anos 0,03ml = 0,15mg/Kg/20 min, máximo 5mg).Suspensão pressurizada para inalação (100µg/dose) + câmara expansora:4-8 a 8-10 puffs a cada 15-30 minutos; até ao aparecimento de respostaclínica significativa ou de efeitos colaterais graves; Não há limite para aadministração de nebulizações.

– Administrar anticolinérgicos (brometo de ipatrópio). Nebulização: 0,25 a0,5 mg a cada 4 horas (crianças < 7 anos: 0,25mg/dose). Solução para ne-bulização a 0,125mg/ml ou 0,25mg/ml). Suspensão pressurizada parainalação (20µg/dose) + câmara expansora: 4 a 8 puffs de 4 em 4 horas;

Nota: A administração de antagonistas colinérgicos potencia significati-vamente o efeito do β2-agonista com efeitos colaterais mínimos.

– Corticóides: pode aumentar a sobrevida destes doentes. Estes fármacosdiminuem a inflamação, a permeabilidade microvascular e potenciam a


a

resposta dos receptores β2 aos β2 agonistas. Assim, a sua administraçãodeve ser feita o mais precocemente possível ainda que o efeito máximosó ocorra 4-6h horas após administração.

– Prednisolona: 40-60mg (crianças 1mg/kg) até 3 vezes/dia po

– Metilprednisolona: 60-125mg (crianças 2-4mg/kg) 6/6h ev

– Hidrocortisona: bólus inicial de 200mg (4mg/Kg) ev seguido de 100mg(2mg/Kg) de 6/6h.A utilização adicional de esteróides inalados/nebulizados não traz benefi-cio adicional.

Tratamento de segunda linha

– Sulfato de magnésio, 25-50mg/Kg no máximo de 1,2 ou 2g, ev, durante20 minutos. O magnésio actua no músculo liso promovendo broncodila-tação. Seguro e eficaz na asma aguda, pode associar-se a hipotensão seadministrado rapidamente. Repetição da dose controversa (hipermagne-siemia > fraqueza muscular > aumento da falência respiratória em respi-ração espontânea).

Tratamento de terceira linha

– β2 agonista ev: a considerar em doentes ventilados ou em risco de morte(salbutamol 5-20mcg/min, titulando para o efeito pretendido). Leva aacidose láctica 2 a 4 horas após a sua administração, em 70% dos casos.In extremis: administrar bólus de 100-300mcg ev ou endotraqueal.

– Aminofilina com dose de carga de 240mg (5mg/Kg) em 20 minutos, se-guida de perfusão 0,5-0,75mg/min ou de terapêutica oral.

Pode ser usado como terapêutica adicional ou alternativa na asma emrisco de vida. Utilização controversa: estreita janela terapêutica (10-20mcg/ml)e efeitos adversos (arritmias, agitação, vómitos, convulsões).

– Adrenalina subcutânea a 1:1000, cada 20 minutos, num máximo de 3doses:

– Adultos: 0,3-0,4mg/dose (0,3-0,4ml/dose)– Crianças: 0,01mg/Kg/dose, (0,01ml/Kg/dose), máximo 0.5 mg

É um potente α e β agonista, muito eficaz na broncodilatação, que per-mite alívio dramático do espasmo. O seu uso deve ser considerado emdoentes refractários às medidas descritas anteriormente.

Alternativamente pode proceder-se à sua administração por nebuliza-ção (2-4ml de solução a 1%, 1/1h) ou, in extremis, por via endovenosa


(bólus de 0,2-1mg seguido de 1-20mcg/min, com risco de TV/FV). Re-duzir ou descontinuar a perfusão quando ocorre melhoria ou toxicidadecardíaca.

– Ketamina (efeito simpaticomimético e via da endotelina) e agentes inala-tórios (sevoflurano, isoflurano e halotano) quando os fármacos convencio-nais se mostram ineficazes. Os inalatórios são broncodilatadores, depri-mem o reflexo vagal e têm efeito anti-inflamatório (risco de hipotensão;desflurano pode agravar o broncospasmo).

Ventilação mecânica

A decisão de iniciar ventilação invasiva deve ter em conta o seu benefício(pode ser life-saving) e o seu risco (elevado índice de complicações compara-tivamente a outras causas de insuficiência respiratória) – Ver Tabela 22.

Complicações de ventilação mecânica: Pneumotórax, hipotensão marcada, re-dução da função contráctil cardíaca, arritmias, rabdomiólise e acidose láctica.


Tabela 22

INDICAÇÕES PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA

ABSOLUTAS RELATIVAS

• Coma• Paragem cardíaca ou respiratória• Hipoxemia refractária grave

Nota: hipercapnia isolada nãoé indicação

• Resposta adversa ao tratamento inicial• Fadiga e sonolência• Instabilidade cardiovascular• Desenvolvimento de pneumotorax


Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex 131

Reacções Anafiláticas e Anafilatóides

Considerações gerais

Durante o período perioperatório, a exposição do doente a qualquer substân-cia (fármacos, produtos sanguíneos ou antigénios ambientais) pode produzirreacções adversas. Estas podem ser previsíveis e designadas efeitos secundá-rios, ou imprevisíveis e incluírem as reacções anafiláticas e anafilatóides quesão reacções de instalação rápida, potencialmente letais e que requerem inter-venção imediata.

Em conjunto, as reacções de hipersensibilidade representam cerca de 9-19%das complicações associadas com a anestesia.A sua mortalidade é cerca de 5-7%.

Estima-se que a incidência de reacções anafiláticas e anafilatóides em anestesiaseja 1/3500-1/13000.

12. Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex

Conteúdo

Reacções Anafiláticas e Anafilatóides: considerações gerais, etiologia, diagnóstico,avaliação clínica, tratamento, abordagem pré-operatória e profilaxia

Alergia ao Látex: considerações gerais, vias de exposição,manifestações clínicas, procedimento gerais e terapêuticos

Checklist

Tabela 23

Anafilaxia (reacção anafilática, reacção de hipersensibilidade imediata ou tipo I):

1. Exposição de indivíduo sensibilizado a antigénio

2. Reacção imune específica induzida por anticorpos do tipo IgE

3. Desgranulação de mastócitos e basófilos

Dermatite de contacto (tipo IV ou de hipersensibilidade tardia)

Reacções citotóxicas (tipo II)

Reacções de complexos imunes (tipo III)

Reacçõesalérgicas ouimuno-mediadas

Efeitos secundários

Reacções anafilatóides

1. Exposição de indivíduo sensibilizado a antigénio

2. Activação directa do complemento e/ou cascada da bradicinina,ou activação directa não imunológica

3. Desgranulação de mastócitos e basófilos

Reacçõesalérgicas ouimuno-mediadas

REACÇÕES ADVERSAS INTRA-OPERATÓRIAS

a

Etiologia

Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (França)

– RM (62%): rocurónio > succinilcolina > atracúrio > vecurónio;

– Látex (16,5%);

– Hipnóticos (7,4%): tiopental > propofol* > ketamina > etomidato;

– Antibióticos** (4,7%): penicilinas > cefalosporinas e outros β-lactâmicos;

– Substitutos do plasma (3,6%): gelatinas > dextranos > albumina > hidro-xietilamidos;

– Opióides (1,9%): morfina, petidina > fentanil;

– Anestésicos locais (0,7%): ésteres > amidas;

– Aprotinina, anestésicos voláteis, clorohexidina, protamina, corantes (azulpatente) e meios de contraste.

Diagnóstico

O diagnóstico de anafilaxia é presuntivo. A primeira evidência prende-se como aparecimento do quadro clínico, da sua gravidade e da associação temporalentre o seu início e a introdução de um alergeno suspeito.

O espectro, gravidade e início dos sintomas são muito variáveis e a respostadesenvolvida depende da sensibilidade individual, concentração, via e veloci-dade de administração do antigénio (ver tabelas 24 e 25).

O quadro pode iniciar-se segundos ou, raramente, horas após a exposição epode persistir até 36 horas depois do contacto com o antigénio. Se a inocula-ção for parentérica o período de latência é mais curto (segundos a minutos).

De um modo geral, as reacções grau I e II não supõem risco de morte mas asIII e IV representam situações de emergência que exigem actuação imediata.O aparecimento das manifestações clínicas é mais comum durante a induçãoanestésica (80-90%), num contexto em que os doentes estão frequentementetapados, inconscientes ou sedados e sob o efeito de fármacos com proprieda-des vasoactivas e broncodilatadoras, o que faz com que os sinais clínicos pre-coces passem facilmente despercebidos.

Factores preditivos de gravidade:

– Rapidez de evolução após exposição;

– Ausência de sinais cutâneos;

– Bradicardia paradoxal.

132 Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex

* A alergia ao propofol deve-se habitualmente à sua emulsão lipídica que contém óleo de soja, lecitina do ovo(gema), glicerol.

** Apenas 10-20% dos doentes que afirmam ter alergia a penicilina têm alergia documentada. O risco de reacçãocruzada entre penicilina e cefalosporinas é de 8-10% e é atribuído ao anel β lactâmico.

Principais diagnósticos diferenciais de anafilaxia:

– Asma grave, DPOC, embolia pulmonar, inalação de corpo estranho;

– Reacção vaso-vagal;

– Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico;

– Ataque de pânico;


Tabela 24

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ANAFILAXIA

SISTEMA ENVOLVIDO SINAIS E SINTOMASSINAIS DURANTEA ANESTESIA

Cutâneo Diaforese, rubor, prurido, Rubor, urticária,urticária, angioedema angioedema

Gastrointestinal Náuseas e vómitos, cólicas Ausentes e difíceis deabdominais, diarreia valorizar em doentes

anestesiados

Respiratório Rinite, edema laríngeo, Aumento da pressãodispneia, sibilos, paragem inspiratória pico, aumentorespiratória EtCO2, diminuição SpO2,

sibilos, broncospasmo

Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, Taquicardia, hipotensão,arritmias, colapso arritmias, paragemcirculatório cardiocirculatória

Renal Diminuição do débito Diminuição do débitourinário urinário secundária

a necrose tubular aguda

Hematológico Coagulação Intravascular Coagulação Intravasculardisseminada disseminada

Tabela 25

ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACÇÕESDE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATÓRIAS*

GRAU SINAIS CLÍNICOS

I Sinais cutâneo-mucosos: eritema, urticária ± angioedema

II Sinais multiviscerais moderados: sinais cutâneo-mucosos± hipotensão ± taquicardia ± dispneia ± alteraçõesgastrointestinais

III Sinais mono ou multiviscerais potencialmente letais: colapsocardiovascular, taquicardia, bradicardia ± arritmias± broncoespasmo ± sinais cutâneo-mucosos ± alteraçõesgastrointestinais

IV Paragem cardiocirculatória

*Adaptada de Ring e Messmer

a

– Angioedema;

– Convulsões, urticária pigmentosa, traqueíte, supraglotite, feocromocitoma.

Avaliação analítica

Todos os doentes que apresentem uma reacção de hipersensibilidade duranteo período perioperatório devem ser submetidos a investigação imediata e se-cundária do mecanismo subjacente à reacção (dependente ou não de IgE),agente causal e, no caso de reacção a relaxantes musculares, pesquisa de sen-sibilização cruzada.

– Avaliação primária– Doseamento da histamina sérica: não efectuado de rotina;– Doseamento da triptase sérica total: colher, de 15 minutos a 3 horas(pico aos 30-60 minutos) após início dos sintomas, em tubo seco oucom gel (tubo de bioquímica).

O aumento simultâneo de ambos os mediadores está geralmente asso-ciado a mecanismos alérgicos. Níveis de triptase sérica total superioresa 25µg/L favorecem mecanismo imunológico mas a sua ausência nãoexclui o diagnóstico de reacção anafilática (reacção grau I e II). Nasreacções não alérgicas o padrão habitual traduz-se no aumento de his-tamina com níveis normais de triptase.

– Avaliação secundária– Teste in vitro para detecção de anticorpos específicos: relaxantes mus-culares (succinilcolina), hipnóticos (tiopental, propofol), antibióticos(penicilina G e V, amoxicilina) e látex;

– Teste de libertação de histamina leucocitária: relaxantes musculares.

– Avaliação terciária– Testes cutâneos (prick e intradérmicos): testes gold standard para de-tecção de reacções mediadas por IgE. Permitem identificação do anti-génio, provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnóstico dife-rencial entre reacção anafilática e anafilatóide. Devem ser realizados 4a 6 semanas após a exposição;

– Testes de provocação: limitados aos anestésicos locais e látex. Só devemser realizados se elevado índice de suspeição e testes cutâneos negativos.

Tratamento

A terapêutica deve ser adequada à gravidade do quadro e cuidadosamentemonitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenér-gicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesiaepidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simpático obriga a maioragressividade terapêutica e necessidade acrescida de catecolaminas.


– Objectivos imediatos:

– Descontinuar o contacto com o agente causal;

– Reverter a hipoxemia;

– Restabelecer o volume intravascular com administração precoce de adre-nalina (nos casos de gravidade III ou IV);

– Inibir a desgranulação leucocitária e a consequente libertação de subs-tâncias vasoactivas.

– Actuação aguda no choque anafilático:

– Descontinuar o contacto com o agente causal. Remover luvas com látexe utilizar apenas material sem látex. Identificar qualquer produto admi-nistrado recentemente (medicação, derivados do sangue) e suspenderde imediato a sua administração. Após identificação do quadro, apenasdevem ser administrados fármacos essenciais para o seu tratamento.

– Informar a equipa cirúrgica de forma a cancelar, simplificar ou suspen-der a cirurgia;

– Assegurar via aérea e oxigenação:

– Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15l/min);Em doentes não entubados com rouquidão ou edema da língua/oro-faríngeo ponderar precocemente a intubação traqueal)

– Monitorizar capnografia e auscultar:

– Em caso de broncospasmo:

– Salbutamol 2,5 a 5mg em 2,5ml SF em aerossol (repetir se neces-sário);

– Brometo de ipatrópio 500µg em aerossol (repetir se necessário).

– Em caso de broncospasmo refractário, ponderar:

– Salbutamol 100-200µg ev e eventual perfusão a 5-25µg/min;

– Aminofilina 250µg, ev, administração lenta;

– Sulfato de magnésio 2g, ev, lento;

– Adrenalina 50-100µg a cada minuto, até alívio do broncospasmo.

– Controlar hipotensão:

– Parar administração de agentes anestésicos;

– Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membrosinferiores ou em posição de proclive (excepto se doente dispneico oucom náuseas/vómitos);

– Expandir rapidamente o volume intravascular: 1-4 litros de cristalói-des e/ou colóides; 20ml/kg nas crianças (repetir se necessário até60ml/Kg);


a

– Administrar adrenalina de acordo com gravidade do quadro. A admi-nistração ev deve ser lenta e sob monitorização da frequência cardíacae ECG:

– Reacções grau I: não administrar adrenalina;

– Reacções grau II: bólus de 10-20µg ev (0,1-0,2ml de solução a1:10 000);

– Reacções grau III: bólus de 100-200µg ev (1-2ml de solução a 1:10 000)a cada 1-2 minutos. Se necessário, iniciar perfusão a 1-4µg/min;

– Reacções grau IV: 1mg (1ml de solução 1:1000) a cada 1-2 min, 3-5mg a partir da 3ª administração e perfusão a 4-10µg/min ou 0,05a 0,1µg/Kg/min.

Nas situações sem acesso endovenoso ou nas formas moderadaspode ser usada a via im (nas crianças: 0,5mg, ou seja, 0,5ml de so-lução 1:1000 e 0,01mg/Kg), repetidas a cada 5 min até melhoriaclínica.

– Terapêutica do choque anafiláctico refractário à adrenalina:

– Noradrenalina (5 a 10µg/min ou 0,1µg/Kg/min);

– Glucagon (1 a 2mg cada 5 min, im ou ev, 0,02-0,03mg/Kg em crian-ças até aos 20Kg e 1mg em crianças acima dos 20Kg), em particulardoentes medicados com β-bloqueantes;

– Vasopressina.

– Terapêutica de 2ª linha (após estabilização do doente):

– Anti-histaminicos por via endovenosa (bloqueadores H1 + H2):

– Prometazina 50mg ev;

– Clemastina 2mg ev;

– Hidroxizina 100mg ev;

– Ranitidina 50mg ev (0,5 a 1mg/Kg em crianças até o máximo de50mg).

– Corticóides (maior eficácia em doentes com história recente de corti-coterapia, asma ou deficiência endógena de corticóides):

– Hidrocortisona 200mg a 1g ev (1 a 5mg/Kg);

– Metilprednisolona 1 a 2g ev (0,5 a 2mg/Kg);

– Prednisolona 50mg ev.

Cuidados pós-críticos

– Monitorização contínua (em unidade de recuperação ou em unidade decuidados intensivos) durante um período mínimo de 24 horas, em parti-cular se:


– Sintomas graves ou refractários;

– Reacções graves com início lento por anafilaxia idiopática;

– Asma grave ou episódio de broncospasmo grave;

– Risco de continuação de absorção do alergeno;

– História prévia de reacção bifásica.

– Identificação das causas precipitantes (ver diagnóstico);

– Referenciação a imuno-alergologista.

Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informa-tiva e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administração.

Abordagem pré-operatória

Factores de risco que obrigam a investigação adicional antes da cirurgia (veralgoritmo 11):

– História comprovada ou não de reacção alérgica durante anestesia anterior;

– História de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com látex).

Profilaxia farmacológica

Embora não existindo evidência da sua eficácia na prevenção ou diminuição degravidade das reacções anafiláticas, deve considerar-se o pré-tratamento emdoentes com história conhecida de reacção alérgica prévia.


Algoritmo 11

ÁRVORE DE DECISÃO PARA DOENTE COM REACÇÃODE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR

Cirurgia urgente Cirurgia programada

Ambiente sem látexAnestesia regionalou geral sem RMou fármacoslibertadoresde histamina

Obtido mas nãocompatível

Considerar outrodiagnóstico

Consulta dealergo-anestesia

TestarRM/AL, látex

Consulta dealergo-anestesiaTestar agentesusados na

cirurgia anteriore látex

Não obtido Compatível

Obter registo anestésico anterior

a

Evitar a exposição ao alergeno e ponderar anti-histamínicos e corticóides 24horas antes:

– Hidroxizina 0,5 a 1mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição;

– Ranitidina 150mg po na véspera e manhã da exposição;

– Prednisona 1mg/Kg a cada 6h, po, nas 24h anteriores à exposição;

– Acetilcisteína 1200mg po na véspera e antes da administração de meiosde contraste endovenosos.

Alergia ao Látex

Considerações gerais

O látex, seiva da árvore-da-borracha Hevea braziliensis, é componente de maisde 40.000 produtos industriais, 400 dos quais são usados a nível hospitalar.Tanto as proteínas naturais como as substâncias químicas antioxidantes usa-das na sua produção podem causar problemas médicos. As primeiras podemcausar reacções de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E (reac-ções alérgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou derma-tites de contacto irritativas (reacções não alérgicas).

O látex é responsável por mais de 16% das reacções anafiláticas que ocorremdurante a anestesia e a sua incidência tem vindo a diminuir devido à identifi-cação dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnóstico, crescente dis-ponibilidade de produtos sem látex e implementação de medidas preventivas.Contudo, a implementação de medidas universais de protecção individual têmlevado ao aumento da sua incidência nos profissionais de saúde.

– Grupos de risco (e respectiva incidência de alergia ao látex)

– População em geral (1-6,5%);

– Cirurgias múltiplas (anomalias congénitas do aparelho genito-urinário,mielomeningocelo, espinha bífida) (6,5%);

– Espinha bífida (12%-73%);

– Profissionais da saúde (3-17%);

– Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indústria alimentar e daprodução do látex natural da borracha (11%);

– História individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema(6,8%);

– Indivíduos com história de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%).

– Frutos com antigénios comuns ou proteínas com reactividade cruzadacom o látex:


– Abacate – Maracujá – Melão – Castanha

– Banana – Melancia – Figo – Nozes

– Pêra – Pêssego – Ameixas – Pinhões

– Kiwi – Nectarina – Cerejas – Trigo

– Aipo – Maçã – Uvas – Centeio

– Avelã – Morango – Batata – Manga

– Citrinos – Cenoura – Cenoura – Papaia

– Goiaba – Tomate

Vias de exposição/sensibilização

– Contacto cutâneo directo;

– Membranas mucosas;

– Inalação, ingestão;

– Injecção parentérica;

– Ferida de inoculação.

As luvas de látex são a principal fonte de exposição e sensibilização e a presen-ça de pó de talco aumenta o seu potencial de sensibilização por inalação.

A sensibilização nem sempre conduz ao aparecimento de reacções anafiláticasmas a exposição continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento.Laboratorialmente é confirmada por testes cutâneos positivos ou presença deanticorpos IgE para o complexo proteico do látex.

Manifestações Clínicas

A alergia ao látex inclui qualquer reacção ao látex associada ao aparecimentode sintomas clínicos. Podem ocorrer três tipos de reacções:

– Dermatite de contacto irritativa

É a mais frequente das manifestações cutâneas ocorrendo em 80% dostrabalhadores que utilizam luvas de látex. Não é mediada pelo sistemaimunitário e, como tal, não é uma verdadeira reacção alérgica. Contudo,pode promover o início de reacções alérgicas.

Pode desenvolver-se na primeira exposição e tem geralmente um cursobenigno.

Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamação cutânealocalizada (eritema, secura, prurido, vesículas).

– Hipersensibilidade retardada tipo IV

Designada também por dermatite de contacto alérgica, dermatite de con-tacto mediada por células-T ou hipersensibilidade retardada, envolve


a

directamente o sistema imunitário e resulta da sensibilização ao látexmediada pelas células-T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que seseguem à exposição continuada e revela-se pelo aparecimento de lesõesinflamatórias nas áreas de contacto.

– Hipersensibilidade imediata tipo I

Designada, também, por reacção anafilática ou reacção mediada por IgE.Geralmente a reacção inicia-se 20 a 60 minutos após a exposição ao látex,podendo ter uma apresentação variável. Em indivíduos susceptíveis podeassociar-se a reactividade cruzada com alimentos.

Procedimentos para doentes sensíveis ao Látex

– Medidas gerais:

– Criar uma equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, farmácia, ser-viços dietéticos, saúde ocupacional, administrativos, abastecimentoscentrais);

– Listar todos os produtos hospitalares com látex e seus substitutos semlátex;

– Preparar kits com material sem látex e gerar protocolos de actuação;

– Promover programas de educação para os funcionários do hospital;

– Identificar funcionários e doentes com história/risco de alergia ao látexpara que evitem o uso desse tipo de materiais;

– Limitar a utilização de luvas e rever as indicações para o seu uso;

– Reduzir o uso de luvas com pó em detrimento das que o não têm;

– Registar todas as ocorrências de casos suspeitos de alergia ao látex.

– Pré-operatório:

– Identificar história de alergia ou risco de sensibilização:

– História de reacção anafilática;

– Espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica, cirurgias repetidas;

– Uso crónico de produtos com látex;

– Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia;

– Intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteresuretrais, preservativos;

– Alergia agentes com reacção cruzada (ex. frutos tropicais);

– Testes in vitro ou testes in vivo positivos.

– Enviar para consulta de alergologia e efectuar testes cutâneos e de pes-quisa de IgE a todos os doentes de risco ou com história de sensibiliza-ção/alergia ao látex;


– Minimizar exposição de todos os doentes de risco:

– Coordenação entre equipa cirúrgica, anestésica e enfermagem;

– Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex;

– Cartão identificativo durante o internamento (com aviso sobre a aler-gia e lista de produtos alternativos sem látex);

– Ponderar pré-medicação com anti-histamínicos e corticóides*;

– Sala do Bloco não usada nas 12 horas anteriores à cirurgia (1º tempo);

– Sinalizar as áreas perioperatórias:

– Alerta látex: para doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas;

– Alergia ao látex: para doentes com ou sem factores de risco signifi-cativos, mas com história confirmada de alergia ao látex, sinais esintomas.

– Intra-operatório:

A técnica anestésica não deve ser influenciada pela existência de alergiaao látex.

– Utilizar material específico sem látex:

– Tocas sem elástico;

– Luvas;

– Tubos traqueais;

– Máscaras de polivinilclorido;

– Circuitos anestésicos (balão, válvulas e tubos);

– Ventilador com o mínimo de látex no seu interior (neoprene, silicone);

– Nebulizadores;

– Sondas nasogástricas;

– Cateteres ureterais;

– Mangas de pressão arterial (ou cobrir);

– Eléctrodos;

– Estetoscópios (ou cobrir);

– Ampolas de vidro com tampas previamente removidas;

– Seringas (vidro ou plástico sem látex);

– Sistemas e prolongamentos ev;

– Adesivos e ligaduras.

– Remover ou cobrir com algodão todo o material com látex da sala ope-ratória, nomeadamente:

– Socos;


*O uso de medicação profiláctica (anti-histamínicos, corticóides) é controverso mas há autores que defendemque a sua utilização atenua as manifestações iniciais de reacção alérgica.

a

– Rodas;

– Luvas de látex;

– Drenos de látex;

– Material de instrumentação com látex;

– Bandas de contenção de borracha;

– Cateteres uretrais;

– Clampos de borracha;

– Adesivo com látex;

– Ligaduras elásticas;

– Compressas com contraste.

– Assegurar a proximidade do carro de reanimação.

– Pós-operatório:

Identificar ficha clínica e quarto do doente com um aviso de alergia ao látex.

Terapêutica

– Dermatite de contacto e alergia tipo IV:

– Remover agentes irritantes cutâneos;

– Lavar com água e sabão;

– Aplicar corticóides tópicos para reduzir inflamação;

– Aplicar creme hidratante;

– Evitar reexposição;

– Avaliação por dermatologista;

– Realizar testes serológicos para pesquisa de IgE ao látex.

– Reacções tipo I

– Tratar de forma semelhante às outras reacções alérgicas (ver atrás);

– Iniciar pela remoção do factor desencadeante e pela limpeza da área decontacto (com sabão e água, se possível);

– Utilizar anti-histamínicos (reacções moderadas respondem bem). Quan-do o sintoma predominante é rinite, devem ser usados corticóides nasaistópicos;

– Associar corticóides ev aos anti-histamínicos, se surgir urticária local ousistémica;

– Associar ainda oxigénio, broncodilatadores e até intubação endotraquealnas reacções mais graves com envolvimento das vias aéreas que pos-sam necessitar de tratamento mais agressivo;

– Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafilático.



Check-list 3

PRODUTOS SEM LÁTEX

DISPOSITIVO MÉDICO COMPOSIÇÃO NOME COMERCIAL/FABRICANTE

Luvas esterilizadas ProFeel® - WRP®

Campos e roupa Mölnycke Health Care®

cirúrgicos (exceptogorros e calças)

Balão ressuscitador Paramédica – Equipamentos médicos, lda®

manual

Máscara respiratória Silicone Respicheck® - Intersurgical®

facial

Aparelho de anestesia ADU da Datex-Ohmeda®

e respectivosacessórios

Linha de amostragem Datex-Ohmeda®

de gases

Balão respiratório Silicone Datex Ohmeda®

insuflador

Sistemas Silicone Standard Flextube® – Intersurgical®

respiratórios (Circular, Bain, tubos corrugados)(Circuitos anestésicos

Datex-Ohmeda (Bain e Jackson Rees)e tubos corrugados)

Filtros respiratórios Silicone Clear Therm Filter/HME - Intersusgical®

Filtro humidificador EdithTrach® – GE Healthcarepara cânula detraqueostoma

Tubos traqueais Silicone VentiSeal® – Flexicare®

Rüschelit® – Rüsch®

Tubos duplo lúmen PVC Teleflex Medical, SA®

Máscaras laríngeas I-Gel® – Intersurgical®

LMA Unique® – The Laringeal MaskCompany Limited

Cânula de Shiley® Tyco Healthcare®

traqueostomiae acessórios

Tubo orofaríngeo Polietileno Intersurgical®

(Cânula de Guedel) PMH – Produtos Médico Hospitalares, SA®

Tubo nasofaríngeo Portex®

Sonda nasal de Poliuretano PharmaPlast®

oxigénio PVC Vygon®

Cânulas nasais Intersurgical®

de oxigenação

Máscara de Venturi Int’Air Medical®

a144 Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex

Check-list 3 (continuação)

PRODUTOS SEM LÁTEX


Máscara nebulizadora Venticare® – Flexicare Medical®

Máscara de alta Intersurgical®

concentração

Máscara para Intersurgical®

traqueostomizados

Câmara expansora Smiths Medical®

Peça em T Intersurgical®

Cateteres venosos Poliuterano Introcan® da B Braun®

periféricos

Cateteres arteriais Vygon®

periféricos

Cateteres venosos Poliuretano Arrow®

centrais multi-lúmen

Agulhas de BSA Spinocan® da B Braun®

Kit de anestesia Perifix® da B Braun®

epidural

Kit de anestesia BD Durasafe Plus®, BD Medical Systems®

sequencial Espocan® da B Braun®

Prolongamento PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

standard Luer lockmacho/fêmea

Rampa de 3 torneiras PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

com Luer lock

Torneira 3/4 vias PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

(com os semprolongamento)

Obturador macho PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

Luer lock

Prolongamentos PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

Regulador de caudal Leventon®, Medicinália®

para perfusão ev

Sistema perfusor PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

de PCA

Mangas para infusão Infusable® - Vital Signs, Inc®

sob pressão Unifusor® - Statcorp®

Sistema de PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

administração desoros com filtro



PRODUTOS SEM LÁTEX


Sistema de transvase PMH- Produtos Médicos Hospitalares, SA®

Kit de monitorização B Braun®

de pressão fisiológicacom transdutor

Seringas NIPRO®

Omnifix® – B Braun®

Oiginal verfusor® – B Braun®

Seringa vesical Weikang Tech Consulting®

Kit para colheita de Radilyte®

sangue arterial

Frasco de soluções Polietileno Soro Fisiológico e Lactato de Ringer da B Braun®

parenterais Poliolefina Voluven® da Fresenius Kabi®

Saco Viaflo® da Baxter MédicoFarmacêutica, Lda®

Frasco de soluções Polipropileno Labesfal®

injectáveis de grandevolume

Cloreto de Sódio Versol®

e água para irrigação

Aspirador PMH – Produtos Médico Hospitalares, SA®

Sonda de aspiração Polivinil Agyle® da Kendall® (Tyco Healyhcare®)Rocha Neves, LDA®

Cânula Yankauer, PVC PMH – Produtos Médico Hospitalares, SA®

tubo e conexão

Sondas gastroduodenais Silicone Vygon®

(tipo Levin)

Cateteres ureterais Silicone Rüsch Brillant® – Rusch®

Saco colector de urina PMH – Produtos Médico Hospitalares, SA®

Eléctrodos ECG Dahlhausen®

Oxímetro de pulso OxyTip® – GE Healthcare®

Mangas de pressão Dura-Cuf® – Critikonarterial não invasiva Soft-Cuf® – Critikon

Sonda de índice BIS quatro® – Aspect Medical Systemsbispectral

Campo magnético TMS®, PMH– Produtos Médicos Hospitalares, SA®

Equipamento de Ethicon Endo-Surgery, Inc®

endocirurgia

Próteses vasculares Uni-graft K DV eVascugraft PTFE da B Braun®

a146 Reacções Anafiláticas, Anafilatóides e Alergia ao Látex


PRODUTOS SEM LÁTEX


Identificadores Deron® Dev-o-Loops da Kendal®

de vasos (Tyco Healthcare®)

Electrocautério LiNA – PEN®, Lina Medical®

Cateteres e trocartes PVC Kendall®

torácicos Mallinckrodt®

Drenos e colectores Dahlhausen®de drenagem deferida cirúrgica

Drenos e sistemas de Redax®drenagem torácicae pós-operatória

Drenos e sistemas PVC H. R. Produtos Químicos Lda®

de aspiração

Conexões para Atrium Medical Corporation®

drenagens torácicas

Sacos de drenagem B Braun®

Drain S

Lixas Covidien®

Marcadores Purple Surgical®

dermográficos Devon® – Kendall® (Tyco Healthcare®)

Adesivos Poliéster Atrauman® – Hartmann®

Hudrofilm plus® – Hartmann®

Operfix® – Iberhospitex, SA®

Covaderm plus® – DeRoyal®

Blenderm® – 3M®

Tegaderm® – 3M®

Steri-strip Poliéster 3M®

Aspiração de Vómito 147

Considerações GeraisDefinição

Sequência de acontecimentos após passagem de conteúdo gástrico da faringepara a traqueia.(Síndroma deMendelson’s descrito pela primeira vez em1946 por CurtisMendelson).

Nas intervenções electivas em doentes sem factores de risco, a incidência depneumonia de aspiração é inferior a 1/35.000. Assim, a prevenção da aspiraçãode vómito não é recomendada por rotina.

No entanto, em situações de risco elevado devemos prevenir a aspiração de vómito.

Factores de Risco

Os principais factores de risco para a aspiração de vómito relacionam-se comos seguintes factores:

– Estômago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gástrico.

– Pressão gástrica aumentada, por oclusão intestinal, ascite, obesidade mór-bida, cirurgia laparoscópica ou gravidez.

– Alteração do tónus do esfíncter esofágico inferior. Ex.: refluxo gastro-esofágico, hérnia do hiato, opióides perioperatórios, diabetes mellitus, intu-bação gástrica.

– Redução dos reflexos protectores da via aérea, por anestesia tópica, trau-matismo recente, alterações neurológicas.

Métodos de Prevenção

Para prevenir a aspiração de vómito e minimizar as suas consequências é im-portante:

– Reduzir o volume e acidez do conteúdo gástrico, promovendo jejum adequa-do, ansiólise e, se indicado, administração de fármacos procinéticos e/ouanti-ácidos (volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5).– Evitar anestesia geral.– Utilizar técnicas de indução de sequência rápida/intubação vigil.– Se intubação gástrica prévia: retirar a sonda até ao esófago.

13. Aspiração de Vómito

Conteúdo

Considerações GeraisRecomendações de Jejum

DiagnósticoTerapêutica

a

Recomendações de JejumAs recomendações quanto à ingestão alimentar estão resumidas na tabela 26.Estas recomendações:

a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ousedação/analgesia (cuidados anestésicos monitorizados), em qualqueridade.

b) Não se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gástrico nem agrávidas em trabalho de parto.

c) Não garantem ausência de risco.

Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.

Os líquidos claros, ingeridos até 2 horas antes da anestesia, reduzem a acideze promovem o esvaziamento gástrico, em doentes sem patologias que atrasemou impeçam esse esvaziamento. O conteúdo gástrico fica assim com menorvolume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui aincidência e as consequências de uma possível aspiração de vómito. Conside-ram-se líquidos claros a água, sumos sem polpa, refrigerantes, chá e café.

O leite materno implica um período de jejum de 4 horas.

Para uma refeição ligeira (ex.: torradas + líquidos claros) o jejum aconselhadoé de 6 horas.

O leite de vaca e as fórmulas para lactentes são considerados como os ali-mentos sólidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se con-sumidos em abundância a sua digestão assemelha-se à das gorduras e da carne.Este tipo de refeições prolonga o tempo de esvaziamento gástrico, necessitandode um período de abstinência alimentar de 8 horas.

Bloqueio Farmacológico da Secreção Gástrica ÁcidaO bloqueio farmacológico da secreção gástrica ácida (tabela 27) não é reco-mendado por rotina mas, apenas em doentes ou situações de risco.

148 Aspiração de Vómito

Tabela 26

TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Líquidos claros(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2

Leite materno 4

Refeição ligeira ou leite não materno 6

Gorduras ou carne 8

Material Ingerido Jejum Mínimo (h)

A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando amotilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta o tónus do esfíncteresofágico inferior.

Podemos bloquear a secreção gástrica ácida por meio de inibidores da bombade protões, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamínicos.Entre os anti-histamínicos, preferimos a ranitidina à cimetidina por ter menortempo de latência, maior duração do período de protecção, menos efeitossecundários e menos interacções medicamentosas do que esta.

Os anti-ácidos não particulados, como o citrato de sódio, o bicarbonato desódio ou o trisilicato de magnésio, tamponam a acidez mas aumentam o volumegástrico e podem causar náuseas, pelo que devem ser associados à metoclopra-mida. Não devemos usar anti-ácidos particulados, pois potenciam um aumentode gravidade das lesões em caso de aspiração.

Quanto aos anticolinérgicos, não foi provado qualquer benefício nesta situa-ção, portanto não se devem administrar.

DiagnósticoA aspiração de vómito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.

Poderá haver alterações da auscultação pulmonar, nomeadamente sibilos oucrepitações, redução da compliance pulmonar e da saturação periférica de O2.

A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.

O aspirado traqueal pode ser ácido, mas a ausência de acidez não invalida odiagnóstico.

A radiografia do tórax poderá mostrar um padrão infiltrativo difuso, mais evi-dente no lobo inferior direito. No entanto, estas alterações surgem frequente-mente após a fase aguda.

A realização de broncoscopia pode auxiliar o diagnóstico.

Aspiração de Vómito 149

Tabela 27

Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na vésperae manhã da cirurgia)

Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)

Ranitidina (150 mg po ou 50 mgim/ev lento)

Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)

Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)

BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA

a

O diagnóstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:

– Edema Pulmonar– Embolia– ARDS

TerapêuticaA actuação imediata consiste em minimizar a aspiração subsequente, posicio-nando o doente em proclive, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo avia aérea. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessário,considerar a ventilação com CPAP. Esvaziar também o estômago.

Actuação

– Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.

– Inconsciente com respiração espontânea: pressionar a cricóide (exceptose houver vómito activo, pois pode provocar rasgadura do esófago) e colocaro doente em posição lateral de segurança. Se indicadas a aspiração traqueale ventilação artificial, proceder a intubação traqueal.

– Inconsciente e sem respiração espontânea: intubação traqueal imediata eventilação artificial.

Tratar como inalação de corpo estranho: minimizar a ventilação com pressãopositiva até aspirar o tubo e a via aérea e o aspirado estar límpido.

Se a saturação periférica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haverobstrução por material sólido. Considerar então a realização de broncoscopiaflexível ou rígida e lavagem brônquica com soro fisiológico.

Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.

Outras consideraçõesAs alterações fisiopatológicas dependem da composição do aspirado.

Se o aspirado gástrico estiver tamponado até pH 7, a pneumonia é menos grave.No entanto, material sólido pode provocar inflamação prolongada, mesmo compH neutro.

O sangue, embora indesejável, é bem tolerado na via aérea.

A corticoterapia é controversa: reduz a resposta inflamatória precoce, masinterfere com a resposta imune. Na prática, não altera o prognóstico.

A antibioterapia deve ser reservada para terapêutica de infecções secundárias.Não deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.

150 Aspiração de Vómito

Hipertermia Maligna 151

Considerações GeraisA Hipertermia Maligna (HM) é uma doença farmacogenética do músculo es-quelético, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetabó-lica após exposição a agentes desencadeantes (anestésicos inalatórios e rela-xantes musculares despolarizantes), em indivíduos susceptíveis.

A incidência exacta é desconhecida, estando estimada entre 1:15000 (criançase adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos).

A susceptibilidade à HM é conferida por alterações geneticamente determi-nadas em receptores que controlam a homeostase do cálcio na célula muscular(transmissão autossómica dominante). O defeito associado à HM interferecom a recaptação do cálcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento mus-cular após a exposição a agente(s) desencadeante(s). A acumulação do cálcioleva a rigidez muscular e a uma cascata de reacções hipermetabólicas que re-sultam na produção de calor, produção de CO2 e deplecção de oxigénio. Aeventual morte celular e rabdomiólise causam acidose metabólica, hipercalie-mia e libertação de mioglobina.

Não existem sinais clínicos específicos que identifiquem o início da HM.As ma-nifestações mais precoces são consistentes com o início de um estado hiper-metabólico - taquicardia, hipertensão arterial e hipercapnia (um dos indicadoresmais sensíveis).A hipertermia é um sinal inconsistente e frequentemente tardio.A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) é considerada umindicador específico de HM quando outros sinais estão presentes.

Da avaliação laboratorial salientam-se as alterações decorrentes da rabdomió-lise e a acidose respiratória e metabólica. A insuficiência renal aguda e a coa-gulação intravascular disseminada são complicações esperadas.

O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episódio e tratar as com-plicações. O dantroleno sódico é considerado o tratamento específico da HM,pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituiçõesonde seja administrada anestesia geral.

Na nossa instituição estão disponíveis os meios para abordagem quer do epi-sódio agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de sus-ceptibilidade à HM - monitorização adequada, protocolo de actuação escrito,

14. Hipertermia Maligna

Conteúdo

Considerações GeraisAbordagem Anestésica do Doente Susceptível a Hipertermia Maligna

Tratamento da Hipertermia Maligna

a

Kit de material e fármacos para abordagem da crise, meios para arrefecimen-to corporal, laboratório de análises clínicas, serviço de hemoterapia e Unidadede Cuidados Intensivos.

Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentescuja avaliação pré-anestésica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM- episódio prévio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1º grau, pa-tologia associada como miopatia do core central (única miopatia com ligaçãogenética à HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contrac-tura cafeína-halotano em tecido muscular fresco).

Por dificuldade na realização pré-operatória em tempo útil do teste de contrac-tura cafeína-halotano, consideramos, para efeitos de abordagem anestésica, osdoentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM como susceptíveis a HM.

Abordagem Anestésica do Doente Susceptívela Hipertermia MalignaOs doentes com susceptibilidade à HM são frequentemente anestesiados semproblemas.

A abordagem anestésica é focada na preparação do Bloco Operatório (tabela28) de forma a evitar a exposição acidental a agentes desencadeantes e agarantir os meios necessários para a abordagem da crise de HM (caso ocorra),no uso de técnicas anestésicas seguras e na vigilância pós-operatória.

152 Hipertermia Maligna

Tabela 28

HM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO

MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES

• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.

• Encerramento da sala durante a noite anterior.

• Preparação do ventilador:

1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso nãointencional;

2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelhode anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;

3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;

4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise dogás expirado.

• Contacto com o serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamentode agentes voláteis na sala operatória naquele momento.

Tratamento da Hipertermia MalignaO nosso plano de actuação perante a suspeita de um episódio de HM é inicia-do pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos hu-manos necessários e pelo pedido e accionamento do protocolo escrito. É tam-bém pedido para a sala o Kit preparado para abordagem da HM, existente noBloco Operatório, assim como a disponibilização de gelo.

Recursos Humanos (funções principais)

– Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do planode actuação. Verificação das check-list.

– Enfermeiro 1 (Enfermeiro deAnestesia da Sala): –Apoio ao Anestesista 1.Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e dosistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.

– Anestesista 2 (Anestesista do Serviço deUrgência ou o elementomais dis-ponível do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado):Apoio técnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterizaçãovenosa central.

– Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situaçõesprogramadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento eapoio à execução das técnicas invasivas. Eventualmente, em situação deurgência, preparação do dantroleno sódico.

Hipertermia Maligna 153

Tabela 28 (continuação)

HM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO

VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM

OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]

VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas

Verificação do protocolo de tratamento da HM.

Verificação do material e fármacos - Kit para HM (Verificar quantidade e prazo devalidade do Dantroleno!).

Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.

Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.

1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação demistura de O2 com N2O.

2. Anestesia regional.

3. Anestesia local com sedação.

a

– Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que opuder dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado):Como função principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.

– Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

– Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

Medidas iniciais (tabela 30)

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata subs tituiçãodas traqueias e do sistema de absorção de CO2

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso acirurgia esteja em curso

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica ou nasofaríngea)

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de águadestilada)

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Re petir atéo EtCO2 diminuir. (Poderá ser necessário atingir a do se máxima diária de10 mg/Kg). Se NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucosminutos, considerar outras hipóteses diagnósticas

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosacentral)

10. Introduzir um catéter arterial

11. Algaliar

Iniciar medidas de Arrefecimento (até < 38ºC)

1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatório

2. Suspender eventuais medidas de aquecimento

3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evitequeimaduras

4. Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida opera tó ria)

Estudo Laboratorial

1. Gasimetria arterial

2. Electrólitos

3. Estudo da coagulação

154 Hipertermia Maligna

4. Hemograma

5. Creatina Kinase

6. Mioglobina

7. Lactato

8. Urina Tipo II

9. Mioglobinúria

Tratamento das Complicações

1. Acidose Metabólica: Bicarbonato de Sódio 1-2 mEq/Kg. Titular até nor ma -li zação do pH

2. Hipercaliemia: Hiperventilação, cloreto de cálcio 10 mg/Kg ou glu conatode cálcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acom panhadas de 1,5ml/Kg de glicose 30%

3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NÃO USAR blo quea do resdos canais de cálcio: risco de PCR)

4. Rabdomiólise: Diurese com furosemida. Alcalinização da urina combicarbonato de sódio. Hidratação agressiva

Abordagem de seguimento

– Planeamento da transferência para UCI

– Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia per sis ten te)

– Avaliação laboratorial seriada 6/6 h

– Continuação do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hiper ca liemia emioglobinúria. Avaliação da glicemia cada 1-2 h se foi ad m inistrada in su li na

– Manutenção de débito urinário > 2 ml/Kg

– Esclarecimento da família

– Certeza do diagnóstico: apenas com biopsia muscular – teste de contracturaindu zi da por cafeína-halotano. Não se efectua na Península Ibérica

Hipertermia Maligna 155a

a156 Hipertermia Maligna

Check-list 4

KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO

Fármacos

Dantroleno - 20 x 20 mg

Água destilada – 2 x 1000 ml

Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml

Furosemida 8 x 20 mg

Dx. 30% 10 x 20 ml

Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml

Insulina de acção rápida 100 UI

Lidocaína 3 x 100 mg

Material

“Traqueias” descartáveis 1 x

Cal sodada 1 x

Soros gelados – SF 3 x 1000 ml

Seringas 5 x 60 ml

Catéteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G

Sondas nasogástricas

Material para algaliação (algália 3 vias)

“Urine meter”

Sondas rectais

Seringas de irrigação 3 x

Sacos para gelo

Material de monitorização

Termómetro esofágico ou rectal

Kit de cateterização venosa central e PVC

Kit de linha arterial

Transdutores

Material de avaliação analítica e administração de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x

Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x

Frasco para análise de urina


Tabela 29

AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES

Todos os anestésicos voláteisSuccinilcolina

FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS

Adrenalina DroperidolAnestésicos Locais EtomidatoAlfatesin KetaminaAminas vasoactivas NoradrenalinaAntibióticos OpiódesAntihistamínicos PancurónioAntipiréticos PropofolAtracúrio PropanololBarbitúricos Protóxido de Azoto Benzodiazepinas RocurónioCisatracúrio Vecurónio

Check-list 5

RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA

Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de ac tua ção.Verificação dos check-list.

Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Interven ção priori -tá ria no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de ab sor ção de CO2. Preparaçãoe administração de fármacos.

Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Servi ço.Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Anes te -sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.

Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações pro gra ma das, épreviamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das téc nicas invasivas.Eventualmente, em situação de urgência, pre pa ra ção do dan tro le no sódico.

Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nassituações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad -mi nistração do dantroleno sódico.

Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.

Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.

a158 Hipertermia Maligna

Tabela 30

ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais

1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.

2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.

3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra -queias e do sistema de absorção de CO2.

4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.

5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgiaes te ja em curso.

6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, nasofaríngea).

7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).

8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2

diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). SeNÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, consideraroutras hipóteses diagnósticas.

9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).

10. Introduzir um catéter arterial.

11. Algaliar.

Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)

Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.Suspender eventuais medidas de aquecimento.Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite quei ma du ras.Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).

Estudo Laboratorial

Gasimetria arterialElectrólitosEstudo da coagulaçãoHemogramaCPKMioglobinaLactatoUrina Tipo IIMioglobinúria


Anexo 7

MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, , com número de observação do InstitutoPortuguês de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser sub me tido, sobanestesia geral, a intervenção cirúrgica de

, fui informado pelo Dr. , Anestesiologista, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anes te sio lo gia onde fui obser va doe relatei a minha história clínica.

Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que exis teprobabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hiper ter mia Maligna, devida a umaanomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo es que lético. A doença pode manifestar-sequan do essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos geraisde uso comum, sendo carac te ri za da por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dosdoen tes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequênciacardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode su pe raros 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão ce rebral,hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocor rer na sequênciade colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potás sio pela destruição muscularque ocorre na manifestação aguda da doença.

Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doençae que passariam por uma biopsia muscular de um músculo da coxa, com ex ci são de cerca de 2 gramasde massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.

Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo omundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não rea lização do mesmo,devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hi per termia Maligna, obrigando assim aque, durante a intervenção cirúrgica, sejam adop ta das as terapêuticas e medidas de suporte neces -sárias à profilaxia e tratamento das ma nifes ta ções da doença, caso se verifiquem, incluindo a utili za -ção de um medicamento con si de ra do indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –existente nesta Instituição.

Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado conscienteque, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido cor recta mente tratada, aHipertermia Maligna poderá causar a morte.

Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para umaactuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consen ti mento livre e infor -ma do para que me seja efectuada a cirurgia de ,bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:

• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto devista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.

• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, in cluin -do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, con tro los analíticos seriados dosangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a jus ti fi car-se.

Assinatura do doente: Data:

CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da inter ven ção cirúr -gi ca a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que ante ce de, tendo proposto area lização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra iden ti ficado.

Assinatura do Médico: Data:

Vinheta:


Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 161

Outros Procedimentosem Anestesia Clínica

PARTE IV



IntroduçãoÉ frequente que os doentes que vão ser submetidos a uma intervenção cirúr-gica se encontrem sob a acção de diversos fármacos, incluindo anti-inflamató-rios não esteróides (AINE), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes,prescritos de forma regular. Alguns destes fármacos alteram a função plaque-tária, aumentando o risco de ocorrência de hematoma epidural/espinhal, ten-do por isso implicações na conduta anestésica.

O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomática do neuro-eixo, com compressão da medula espinhal/raízes nervosas, é uma complicaçãorara mas potencialmente catastrófica da anestesia espinhal/epidural. A inci-dência calculada de hematoma espinhal é de aproximadamente 1/150.000bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neu-rológicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor pro-gressivo e disfunção intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hipó-tese de ser reversível se for realizada laminectomia até oito horas após o iní-cio da disfunção neurológica.A necessidade de um diagnóstico precoce e inter-venção rápida é assim primordial.

Vários grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia deAnestesia Regional, Sociedades Alemã, Austríaca, Belga, Holandesa, Francesa eEscandinava deAnestesiologia e Cuidados Intensivos e um Fórum Espanhol de Con-senso, têm recomendações publicadas relativas a fármacos que alteram a hemos-tase e técnicas anestésicas regionais.A Sociedade Portuguesa deAnestesiologia publi-cou também em Junho de 2007 um conjunto de recomendações sobre esta matéria.

Este texto faz uma breve revisão sobre o tema, sendo apresentados os proce-dimentos adoptados no Instituto Português de Oncologia de Lisboa.

Antiagregantes Plaquetários

Definições e mecanismos de acção

Antiagregantes plaquetários: fármacos que actuam sobre a função plaquetária,especialmente a activação e agregação.

15. Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantese Anestesia

Conteúdo

IntroduçãoAntiagregantes plaquetários

AnticoagulantesConclusões

a

Grupos de antiagregantes plaquetários: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clo-pidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoproteína plaquetária IIb/IIIa(abciximab, eptifibatida e tirofibano).

• AINE – Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a síntesede tromboxano A2, um potente indutor da agregação plaquetária. A COXexiste em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,sendo responsável pela produção de prostaglandinas, envolvidas em funçõesde “manutenção” celular. A COX-2 é um mediador de dor e inflamação.

O ácido acetilsalicílico (AAS) é um inibidor irreversível da COX, alterando afunção plaquetária durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. Noentanto, formam-se diariamente plaquetas novas, não afectadas pelo AAS,quando o efeito do fármaco já desapareceu. Após 2-3 dias há suficientesplaquetas novas, funcionantes, para uma normal hemostase primária. Ageneralidade dos AINE altera a função plaquetária de forma reversível e deacordo com a duração de acção de cada fármaco (habitualmente 1 a 3 dias).

O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem acção anti-inflamatória, sem causar disfunção plaquetária, uma vez que a COX-2 não éexpressa nas plaquetas.

• Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) – Inibem a agregação plaquetáriacausada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fámacos são utilizados naprevenção de fenómenos tromboembólicos cerebrovasculares.

• Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatidae tirofibano) – Inibem a agregação plaquetária interferindo na ligação pla-queta-fibrinogénio e plaqueta-factor de vonWillebrand. São utilizados na te-rapêutica de síndromes coronários agudos, em co-administração com ácidoacetilsalicílico e heparina.

Avaliação de eficácia

Não existe actualmente um teste de função plaquetária universalmente aceite,que permita guiar a terapêutica com antiagregantes plaquetários, não existindocorrelação clínica entre um tempo de hemorragia “normal” e risco cirúrgico dehemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob te-rapêutica antiagregante plaquetária apresentam função plaquetária alterada.

É de salientar a importância da avaliação clínica pré-operatória, identificandofactores pró-hemorrágicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomasfáceis, sexo feminino, idade avançada).

Risco hemorrágico

O risco peri-operatório de hemorragia em doentes sob terapêutica antiagre-gante é variável e dependente do procedimento cirúrgico. A maioria dos

164 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia

estudos relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante,da hemorragia peri-operatória em doentes sob terapêutica com AAS em doseantiagregante (70-160mg/dia). As excepções, em que o risco hemorrágicoassociado à manutenção da terapêutica comAAS parece ser mais significativo,são as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.

A decisão de suspender ou não o AAS deve ponderar o risco/benefício de talactuação, devendo este ser suspenso se o risco hemorrágico e as suas sequelasforem mais graves do que o risco cardiovascular associado à suspensão (enfar-te agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, oclusão vascular periféricaou morte).

As principais indicações da terapêutica com AAS em dose antiagregantes sãoa prevenção primária (profilaxia em doentes com risco trombótico arterial,mas sem antecedentes da EAM, angor ou AVC) e a prevenção secundária (ouseja, prevenção da recidiva de evento trombótico em doentes com EAM, angorou AVC prévio).

Os doentes sob prevenção secundária têm um risco elevado de recorrência deEAM ouAVC, podendo este risco ser agravado pelo efeito rebound nas plaque-tas, após a suspensão do AAS. Assim:

– Em doentes sob terapêutica com AAS para prevenção secundária: manterAAS até à véspera da cirurgia e do bloqueio do neuroeixo previsto. Rei-niciar AAS assim que possível, após a cirurgia.

– Em doentes sob terapêutica comAAS para prevenção primária de eventostrombóticos arteriais: suspender oAAS pelo menos 3 dias antes da cirurgiae do bloqueio do neuroeixo/manipulação de catéter.

– Em doentes sob terapêutica com AAS em doses elevadas (>1g/dia, ouseja, dose analgésica ou anti-inflamatória): aguardar 7 dias entre a últimatoma de AAS e o bloqueio do neuroeixo.

Bloqueios do neuroeixo

Os fármacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptoresda glicoproteína IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrência dehematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspensão antes da realizaçãode um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocinética: 10 dias antesno caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel.

As associações de antiagregantes plaquetários não foram ainda estudadas deforma sistemática, podendo aumentar o risco de complicações hemorrágicas;deve ser adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomadaem presença da associação de antiagregantes plaquetários e outras formas deanticoagulação.


a

Anticoagulantes

Definições e mecanismos de acção

• Heparina não fraccionada (HNF) – A HNF une-se à antitrombina III, aumen-tando a sua actividade inibitória sobre os factores de coagulação IIa, Xa eIXa. O efeito de acção da HNF pode ser imediato (no caso da administraçãoendovenosa) ou ter início 1 a 2 horas após ser administrada (se for utilizadapor via subcutânea). Tem uma semi-vida variável (1-1,5 horas), sendo arelação de inibição anti Xa/IIa de 1:1).

• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) – São, actualmente, a formamais utilizada de profilaxia tromboembólica nos doentes de risco modera-do/elevado. Têm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tam-bém um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM específicautilizada; a relação de inibição anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).

• Fondaparinux – É um inibidor sintético do factor Xa, sendo um anticoagu-lante de acção intermédia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.

• Anticoagulantes orais (AO) – Os AO são antagonistas da vitamina K,inibindo a carboxilação dos factores de coagulação desta dependentes (II,VII, IX e X); têm um efeito anticoagulante de longa duração.A semi-vida dosvários factores de coagulação inibidos pelos AO é diferente entre si.

Avaliação de efeito anticoagulante

Contrariamente aos antiagregantes plaquetários, o efeito dos anticoagulantesé passível de fácil medição:

• HNF – O efeito anticoagulante da HNF mede-se através do tempo de trom-boplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como terapêutico umnível de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulanteé totalmente revertido pelo sulfato de protamina.

• HBPM – Possuem um perfil farmacocinético mais previsível que o da HNF.O aPTT não é alterado pelas HBPM. É, no entanto, possível monitorizar asHBPM em dose terapêutica, medindo os níveis de anti-Xa (4 horas após aadministração prévia). Se a HBPM for utilizada em dose profiláctica não serecomenda a monitorização dos níveis de anti-Xa. O seu efeito é apenas par-cialmente revertido pelo sulfato de protamina.

• Fondaparinux – Monitorização possível através do efeito anti-Xa, não exis-tindo, no entanto, níveis terapêuticos alvo propostos. O efeito do fondapari-nux é revertido através de plasma fresco.

• AO – O seu efeito é monitorizado através do valor de INR (sendo de referirque este é, no entanto, mais sensível à actividade dos factoresVII e X do que


à do factor II).Após interrupção da terapêutica com varfarina são necessários3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitáveisvalores inferiores a 1.5. A reversão do efeito da varfarina pode obter-se atra-vés de plasma fresco, concentrados de complexo protrombínico ou factorVIIrecombinante e vitamina K.

Bloqueio do neuroeixo

As recomendações internacionais existentes sobre a realização de bloqueiosdo neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulação e antiagregação, acimareferidas, são essencialmente sobreponíveis entre si. São reproduzidas nestetexto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Aneste-siologia (2007).

É de salientar a importância primordial da relação entre o tempo da realizaçãodo bloqueio, o da colocação/remoção de cateter e o horário de administraçãodos fármacos.

Não se recomenda a realização de bloqueios do neuroeixo em doentes sobterapêutica fibrinolítica, dada a escassez de dados existentes. O início da tera-pêutica fibrinolítica, nestes casos, está desaconselhado nos 10 dias após o blo-queio do neuroeixo.

Bloqueios periféricos

As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do neuroeixo,não se referindo aos bloqueios periféricos (excepção feita às elaboradas pelas so-ciedades Alemã, Austríaca e Portuguesa). Considera-se neste texto que as reco-mendações sobre bloqueios do neuroeixo se aplicam a todas as técnicas regionais.

ConclusõesOs fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes disponíveis têmvindo a aumentar e o número progressivamente maior de doentes sob este tipode terapêutica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a neces-sidade de ponderar a relação risco-benefício da anestesia regional nestas cir-cunstâncias.

Adoptámos as recomendações da SPA sobre antiagregação e anticoagulaçãoem bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponí-vel, e de acordo com a evidência científica disponível de momento. Assim, nãosuspendemos o AAS e AINE antes da realização de um bloqueio do neuroeixo,mas fazêmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopi-dogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.


a

Em situações de excepção, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segu-rança: 24-36 horas entre o fibrinolítico e o bloqueio; 24 horas entre a retiradado cateter e o fibrinolítico; mais de 4 horas entre o bloqueio (punção única nãotraumática)/ou retirada de cateter e o fibrinolítico. Recomenda-se ainda umaapertada vigilância neurológica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.

Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurança - relativos àexecução de bloqueio, início de anticoagulação após bloqueio, remoção de cate-ter sob medicação anticoagulante e início de anticoagulação após remoção decateter – preconizados pela SPA. Incluem-se duas tabelas com os antiagregantesplaquetários existentes em Portugal e as recomendações da SPA relativas a anti-coagulação e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregação).


Tabela 31

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL

Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas

Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessáriaMG (Labesfal), Aspegic

Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária(Ratiopharm), Aspirina,Cartia, Tromalyt

Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária+ Dipiridamol

Clopidogrel Plavix 7 dias

Dipiridamol Persantin 24 horas

Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas

Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária

Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 10 diasTiclopidina MG (Alter, Betlife,Bluepharma, Ciclum, Cinfa,Farmoz, Generis, Jaba,Klopidin, Labesfal,Merck, Movin, Ratiopharm,Sandoz, Ticlopat, Tolife,Trombopat,Wintrop), Tyclid

Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas

Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária

DCI Nome do Medicamento Tempo de suspensãonecessário, anteriorà cirurgia

É de salientar que estas recomendações não devem ser encaradas como regrasrígidas de conduta, devendo a actuação ser individualizada; uma avaliação pré-operatória cuidadosa (história de utilização de antiagregantes plaquetários,existência de factores de risco para hemorragia e avaliação neurológica sumá-ria), monitorização neurológica no pós-operatório e um diálogo com a equipacirúrgica são essenciais para o bom desenrolar do período peri-operatório.


Tabela 32

ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL

Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE

AINECOX 1 Não contra-indicado

COX 2 Não contra-indicado

AAS Não contra-indicado

Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateterRisco aumentado de hematomaespinhal. ALR não aconselhada,especialmente se associadaa tromboprofilaxiaManter AAS

Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateterespinhal. Respeitar intervalo desegurança para os outros fármacosManter AAS

Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter

Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter

Tirofiban Não recomendado.Suspender > 8 horas

Eptifibatide Não recomendado.Suspender > 8 horas

Abciximab Não recomendado.Suspender > 48 horas

AAS +Ticlopidina/clopidrogrel

AAS +Antiacoagulantes

InibidoresgIIb/IIIa

a170 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia

Tabela32

(continuação)

ANTICO

AGUL

AÇÃO

,ANTIAG

REGAÇ

ÃOEAN

ESTESIARE

GIONAL

Anticoagulan

tes

Execução

BNE

Início

apósBN

ERe

moçãodo

cateter

Início

apósremoção

Comen

tários

sobfárm

acosqu

edo

cateter

alteram

hemostase

HNF

SCNão

contra-indicado

Não

contra-indicado

Não

contra-indicado

Não

contra-indicado

Valordo

aPTT

norm

al

ev≥4horas+aPTT

norm

al≥1hora

≥4horas+aPTT

norm

al≥1hora

Contagem

dePLTse

trata-

mento

superiora4dias.

Sepunção

hemática,se

for

possíveladiaradministração

deHNF>

6horas;se

não

forpossívelfazervigilância

neurológicaapertada

nas

24horasapós

BNE.

HBP

MProfiláctica

≥12

horas

≥6horas

≥12

horas

≥6horas

Sepunção

hemáticaatrasar

1xdia

atomade

HBPM≥12

horas,

após

punção

ouretirada

decateter.

Terapê

utica

≥24

horas

≥6horas

≥24

horas

≥6horas

Riscoaumentado

dehema-

2xdia

tomaespinhal.N

ocaso

deprecisarde

dosesterapêuticas

após

BNE,atéàretirada

docatetermanterintervalos

desegurança.Se

necessário,

passarparaHBPM1xdia

ouHNFem

perfusão

duranteaperm

anência

docateterepidural.


Tabela32

(continuação)

ANTICO

AGUL

AÇÃO

,ANTIAG

REGAÇ

ÃOEAN

ESTESIARE

GIONAL

Fond

aparinux

≥36

horas

≥12

horas

≥36

horas

≥12

horas

Sepunção

traumática,

recomenda-sealteração

detrom

boprofilaxia.

Hirud

inas

>24

horas

>6horas

>24

horas

>6horas

Riscoaumentado

deLepidu

rina

/Desirud

ina

hematom

aespinhal.

Fibrinolíticos

Não

recomendado

Não

recomendado

Não

recomendado

Não

recomendado

Desaconselhadonos10

dias

após

oBN

E.Em

situaçõesde

excepção

aconselhados

osseguintes

intervalos

desegurança:

24-36h

entreofibrinolítico

eoBN

E;24hentrearetirada

docatetereofibrinolítico;

>4h

entreoBN

E(punção

únicanãotraumática)/retirada

docatetereofibrinolítico.

Recomendado

monitorização

neurológicaapertada

de2/2

horasduranteum

período

nãoinferiora24

horas.

Anticoagulan

tesOrais

≥4dias

INR<1,5

≥4dias

INR<1,5

Durante

operíodo

desuspençãoiniciar

terapêuticade

substituição.

Anticoagulan

tes

Execução

BNE

Início

apósBN

ERe

moçãodo

cateter

Início

apósremoção

Comen

tários

sobfárm

acosqu

edo

cateter

alteram

hemostase


Profilaxia do Tromboembolismo Venoso 173

O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda(TVP) e a embolia pulmonar (EP), é um grave problema de saúde pública, origi-nando mortalidade, morbilidade e custos significativos.

Os motivos subjacentes à instituição de tromboprofilaxia baseiam-se em evi-dência científica sólida. A alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV),as suas consequências adversas e a eficácia da sua tromboprofilaxia justificama prescrição de tromboprofilaxia em contexto de internamento.

Em 2001 a Agência Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de saúdepublicou um relatório intitulado “Making health care safer: a critical analysis ofpatient safety practices”, onde fez uma revisão da evidência existente à datasobre práticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurançaque reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposição a cui-dados médicos, independentemente de diagnósticos ou patologia associada.Elaboraram um ranking de práticas, de acordo com o nível de evidência quesustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilização adequada deprofilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.

16. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Conteúdo

Motivos para a sua prescriçãoProtocolo do IPOLFG

Tabela 33

MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS

Alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV)

Quase todos os doentes internados têm um ou mais factores de risco para TEVA trombose venosa profunda (TVP) é comum em vários grupos de doentes internadosA TVP e a embolia pulmonar (EP) são geralmente clinicamente silenciosasÉ difícil prever que doentes em risco desenvolverão complicações tromboembólicas sintomáticasO screening de doentes em risco através de exame clínico objectivo ou testes não invasivos nãoé eficiente nem custo-eficaz

Consequências adversas do TEV

TVP e EP sintomáticasEP fatalCustos da investigação de doentes sintomáticosRisco aumentado de TEV posteriormenteSíndrome pós-trombótico grave

Eficácia da tromboprofilaxia

A tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção da TVP e proximalA tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção do TEV sintomático e EP fatalA prevenção da TVP também previne a EPA relação custo-eficácia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada

(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)

a

Apesar de toda a evidência científica a apoiar a utilização de tromboprofilaxiasistemática para a maior parte dos doentes internados, esta prática é ainda in-suficiente a nível nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abor-dagens proactivas, incluindo estratégias diversas, como sejam a existência deprotocolos específicos de cada hospital, sistemas informáticos de decisãoterapêutica, folhas terapêuticas pré-preenchidas e auditorias periódicas.

O tromboembolismo venoso é comum em doentes oncológicos, sendo fre-quentemente fatal (a ocorrência de TEV num doente oncológico aumenta em2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui também a principal causade morte aos 30 dias em doentes oncológicos em período pós-operatório e éuma das complicações mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factoresde risco para o desenvolvimento de TEV estão presentes nos doentes oncoló-gicos, existindo ainda vários factores exclusivos destes doentes, nomeadamentea utilização de terapêutica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulan-tes da eritropoiese ou a própria existência de uma neoplasia.

O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americanoque elabora recomendações de prática clínica em Oncologia sobre tópicos di-versos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste docu-mento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados comdoença neoplásica, desde que não possuam contraindicações para a sua admi-nistração. Foca ainda a importância de se manter um alto nível de suspeitaclínica para o TEV em doentes oncológicos e a importância da manutenção daprofilaxia no pós-operatório para doentes de alto risco (nomeadamente doentescirúrgicos oncológicos) até 4 semanas após a cirurgia.

Em 2008, os Serviços de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO deLisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismode doentes cirúrgicos, que se encontra em anexo. Nele estão referidas as con-tra-indicações relativas e absolutas da sua aplicação, os factores de risco a con-siderar, as medidas gerais e específicas a implementar, nas diferentes fases doperíodo perioperatório.

Actualmente está indicado que em doentes que necessitam de interromper aterapêutica com anticoagulantes orais para a realização de um procedimentocirúrgico a substituição deve ser feita de acordo com a tabela 34, durante operíodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) forsub-terapêutico.

174 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso


Anexo 8

PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS

IDENTIFICAÇÃO

• Profilaxia Tromboembolismo: Sim Não

• Profilaxia Mecânica: Sim Não

Meias Elásticas Compressão Intermitente

• Profilaxia Farmacológica: Sim Não

Dose Enoxaparina mg Duração dias

ÂMBITO

• Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)

• Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na

prática, a quase totalidade dos doentes)

Incluir doentes de cirurgia laparoscópica com um ou mais factores de risco

• Não são do âmbito deste protocolo os doentes a realizar previamente terapêutica antitrombótica

• Ponderar suspensão de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva

• Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficácia da profilaxia (mecânica e farmacológica)

• Integrar no plano de alta clínica as seguintes informações:

Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar

Métodos de profilaxia em ambulatório

Consequências da não realização de profilaxia adequada

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

• Trombocitopénia induzida pela heparina

• Reacções de hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)

• Hemorragia recente do SNC; lesão intracraniana ou medular com risco hemorrágico elevado

• Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas

• Hemorragia crónica, clinicamente significativa, com duração >48 horas

• Trombocitopénia (plaquetas <50.000/mcL)

• Disfunção plaquetária grave (uremia, fármacos, hematopoiese displástica)

• Cirurgia major recente com risco hemorrágico elevado

• Coagulopatia: alteração de factores da coagulação, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lúpico)

• Risco elevado de quedas

FACTORES DE RISCO

Neoplasia activa

Idade > 60 anos

Antecedentes pessoais ou familiares de TVP

Trombofilia familiar e/ou adquirida

Trauma

Procedimentos cirúrgicos major

Doença aguda ou crónica c/ necessidade de internamentoou imobilização prolongada

Catéter venoso central

Varizes com flebite

Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensadas

Gravidez ou puerpério

Linfadenopatia com compressão vascular

Doenças mieloproliferativas

Doença inflamatória intestinal

Síndrome nefrótico

Paraproteinemia

Síndrome antifosfolípido

Doença de Behçet

Hemoglobinúria paroxística nocturna

AVC ou EAM recentes

Infecção grave

Viagem contínua > 3horas 4 semanas antesou após cirurgia

Factores de risco modificáveis:TabacoObesidade (IMC >30 Kg/m2)Sedentarismo

Terapêutica associada a risco aumentado:QuimioterapiaFármacos com estrogéneosTalidomida/lenalidomida e dexametasonaAgentes estimulantes eritropoiéticosFactores de crescimento

Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)

a176 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso


MEDIDAS GERAIS

• Evitar desidratação

• Considerar benefício da anestesia loco-regional (redução de risco de TVP)

• Fomentar mobilização precoce após cirurgia

• Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicação para anticoagulação

PRÉ-OPERATÓRIO

EXCEPÇÕES

DOENTES A INCLUIR*

PÓS-OPERATÓRIO

• Contagem plaquetária basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas

• Assegurar intervalos de segurança da profilaxia farmacológica relativamente aos tempos de execução de anestesialoco-regional (ALR)– Execução de bloqueio do neuroeixo: ≥ 12 horas– Início de HBPM após bloqueio do neuroeixo: ≥ 6 horas– Remoção de catéter após HBPM: ≥ 12 horas– Início de HBPM após remoção do catéter: ≥ 6 horas– Se ocorrer punção hemática, atrasar a toma de HBPM ≥ 24 horas, após punção ou retirada de catéter

PROFILAXIA MECÂNICA

• Meias de compressão elástica graduadas, exceptose contraindicadas (doença arterial periférica ouneuropatia diabética)

• Compressão pneumática intermitente

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

• Enoxaparina40mgSC,>12horas antes da cirurgia

• Ponderar risco/benefício da suspensão de anticoa-gulantes/antiagregantes plaquetários de ambula-tório

+

• Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg

• Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose

• Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose

• Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/pélvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempoanestésico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avançado da doença e idade > 60 anos

• Cirurgia ortopédica major em doentes com um ou mais factores de risco

MANTER PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DURANTE 4 SEMANAS

Bibliografia

• 8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence--Based Clinical Practice Guidelines”. CHEST June 2008; 133, Supplement.

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology -Venous Thromboembolic

Disease, 2. 2008, www.nccn.org

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046

• Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-

roeixo ou de plexo/nervos periféricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, nº 3. Junho 2007

Data de Elaboração: Setembro de 2008 Serviços Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia

Data de Implementação: Outubro de 2008 Serviços Receptores: Serviços cirúrgicos/internamento

Data de Revisão: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,

Carlos Damas

*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e semfactores de risco).Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).


Tabela 34

TERAPÊUTICA DE SUBSTITUIÇÃO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTASDA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS

DE ALTO E BAIXO RISCO

Baixo risco troemboembólico/baixo risco hemorrágico

• Manter terapêutica anticoagulante com INR em dose terapêutica.

Baixo risco troemboembólico/alto risco hemorrágico

• Suspender terapêutica anticoagulante 5 dias antes do procedimento.

• Iniciar profilaxia com HBPM 1x/dia ou HNF endovenosa 1 dia após a interrupçãode acenocumarol e 2 dias após a interrupção de varfarina. Administrar a última dose de HBPMpelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF até 4 horas antes da cirurgia.

• Reiniciar HBPM ou HNF na dose pré-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) apóso procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a terapêutica anticoagulante 1-2 diasapós a cirurgia, na mesma dose pré-operatória, acrescida de + 50% durante 2 diasconsecutivos, de acordo com a hemostase.

• Manter HBPM ou HNF até que o INR volte a níveis terapêuticos.

Alto risco tromboembólico

• Suspender terapêutica anticoagulante 5 dias antes do procedimento.

• Iniciar profilaxia com HBPM 2x/dia ou HNF endovenosa 1 dia após a interrupçãode acenocumarol e 2 dias após a interrupção de varfarina. Administrar a última dose de HBPMpelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF até 4 horas antes da cirurgia.

• Reiniciar HBPM ou HNF na dose pré-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) apóso procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a terapêutica anticoagulante 1-2 diasapós a cirurgia, na mesma dose pré-operatória, acrescida de + 50% durante 2 diasconsecutivos, de acordo com a hemostase.

• Manter HBPM ou HNF até que o INR volte a níveis terapêuticos.

INR – International normalized ratio; HNF – heparina não fraccionada; HBPM – heparina de baixo molecular.

(in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery ofthe European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). EuropeanHeart Journal. 2009. 30, 2769-2812)


Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 179

Transfusão Sanguínea Perioperatóriapara Cirurgia ElectivaQualquer doente submetido a cirurgia electiva major deverá fazer um hemogra-ma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos e permitir que osdoentes com anemia possam ser estudados e tratados convenientemente.

Sempre que possível a anemia deverá ser corrigida antes de uma cirurgia major,a fim de minimizar a necessidade de transfusão alogénica.

Num doente hemodinamicamente estável, dever-se-á transfundir uma unidade deconcentrado eritrocitário de cada vez, avaliando o seu rendimento após 24 horas.

Para evitar erros de procedimento, é essencial confirmar a identificação dodoente e a compatibilidade entre o grupo sanguíneo, confrontando-a com aque consta no componente sanguíneo a ser transfundido.

Devemos também ter atenção às patologias com hiper ou hipocoagulação,congénitas ou adquiridas, para evitarmos:

– Hemorragia perioperatória excessiva– Efeitos adversos das transfusões sanguíneas– Deplecção das reservas do banco de sangue

Prever a necessidade de transfusão

Foram definidos vários factores de risco que prevêem a necessidade de umatransfusão alogénica:

– Valores baixos de hemoglobina/hematócrito pré-operatórios– Doente com pouco peso– Doente com baixa estatura– Sexo feminino– Idade acima dos 65 anos– Disponibilidade de dádiva de sangue pré-operatória autóloga– Perda de sangue intraoperatória estimada– Tipo de cirurgia

17. Estratégias Transfusionais e Poupadorasde Sangue

Conteúdo

Transfusão sanguínea perioperatória para cirurgia electivaProtocolo Type and Screen

Recomendações para terapêutica com componentes sanguíneosEstratégias de intervenção para menor utilização de componentes sanguíneos e hemoderivados

Situações específicas de hemorragia aguda perioperatória

a

– Vol. de eritrócitos pré-op é influenciado pela hemoglobina pré-op, peso,altura e sexo.

– Vol. de eritrócitos pós-op é influenciado pela valor alvo de Hb pós-op, peso,altura, sexo, idade e história clínica.

– Eritrócitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilização deestratégias poupadoras de sangue.

Estratégias poupadoras de sangue deverão ser consideradas para todosos doentes que possam necessitar de uma transfusão e que já deram oseu consentimento para a mesma.

Decisão de Transfusão

Dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos, toda a transfu-são alogénica deverá ter uma indicação válida, definida e justificável, registadano processo do doente.

Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade de sernecessária a transfusão, tendo em conta o tipo de cirurgia e os factores de riscode cada doente. Uma transfusão intra-operatória deverá ser reflexo do ritmode perda de sangue, instabilidade hemodinâmica continuada e hemorragiapós-operatória prevista.

A decisão de transfundir deve pesar o prognóstico da doença e os benefíciosversus os riscos da transfusão, tendo em conta a duração provável de tempode sobrevida do doente e o tempo de incubação de agentes infecciosos conhe-cidos, por exemplo. As hemácias armazenadas e posteriormente transfundidaspodem não possuir as suas habituais capacidades de deformidade, reduzindo-seassim a eficácia de transporte de oxigénio a nível da micro-circulação. Istoassocia-se a uma menor concentração de 2-3-DPG, que reduz a libertação deO2 nos tecidos. Evitar transfusões desnecessárias de sangue alogénico implicabenefícios significativos, como a diminuição das infecções pós-operatórias - ex:pneumonia -, e da duração do internamento. Doentes críticos transfundidos têmfrequentemente pior prognóstico em termos de morbilidade e mortalidade.

No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfusão, nomeadamentehipoxemia, metabolismo anaeróbio, acidose, isquemia.

Três parâmetros afectam a necessidade de transfusão:: a perda pe rio pe ra tó riade sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou he ma tó cri to (Hb/Htc) dodoente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limi te mínimo de Hb/Htc tolerável

180 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

FORMULA DE MERCURIALI:

Perda de sangue Volume Volume Eritrocitos

prevista= pré-operatório – pós-operatório +

transfundidosde eritrocitos de eritrocitos

sem repercussões clínicas pelo doen te em normovolemia. Até esse nível crítico,não surge queda ten sio nal nem aumento da frequência cardíaca, apesar da rápidades cida da hemoglobina, desde que a normovolemia seja man tida. Abai xo des telimiar, único para cada doente, existe défice de oxi gé nio, iní cio do metabolismoanaeróbio e função celular deficiente e há indi ca ção para transfusão,particularmente no contexto de he mor ragia ac tiva ou pre vi sível. Este limitedepende da idade e con di ção física, so bretudo cardio vas cu lar e respiratória.

A questão primordial é: “Que hematócrito para cada situação me ta bó lica?”

Um doente sem patologia cardio-respiratória em condições basais (ador me ci -do, normotérmico e normovolémico) tolera descida da Hb até 4 g/dl, estandoo seu hematócrito crítico entre 10 e 15%. A neces sidade de oxigénio aumentaao acordar (Hb crítica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigências me ta bó li -cas triplicadas), e mais ain da quando o operado se levanta e inicia a marcha. ASociedade Ame ri ca na de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e10 g/dl. Entre estes valores a decisão de transfundir será guiada pela situa çãoclínica, presença ou não de sinais e sintomas de anemia (os quais po dem sermascarados pela anestesia), pelas necessidades me ta bólicas previsíveis e pelaspossibilidades de adaptação de cada doen te. O limiar transfusional deve apro -xi mar-se de 9-10 g/dl em caso de idade avançada, cardiopatia com limitaçãodo aumento do dé bito cardíaco, coro nariopatia, medicação ou técnicas que in -ter fi ram com os meca nismos de adaptação (betabloqueantes, IECA, blo queiosanestésicos centrais), insuficiência respiratória com hipo xe mia crónica.

Usando um algoritmo que combine estas variáveis, a diferença entre a perdade sangue prevista e a perda tolerada pelo doente repre sen ta as necessidadestransfusionais desse doente, expressa em ml de hemáceas.

a) Se o resultado é negativo, o doente pode tolerar uma perda de san gue su -pe rior à estimada para a cirurgia em questão e deve efec tuar apenas a tipa -gem e screening (Type and Screen). No en tanto, para proteger o doente deuma perda hemática superior à prevista, pode ser realizada hemodiluiçãonormovolémica aguda.

b) Se a diferença for positiva, expressa as necessidades trans fu sio nais dessepaciente, em ml de hemáceas. Neste caso deve definir-se uma estratégiatransfusional o mais segura e custo-eficaz pos sível, baseada no tipo e dura -ção da cirurgia, aplicabilidade das téc nicas de auto-transfusão disponíveis eestado geral do doente (hematológico e cardio-pulmonar). Assim, podemosidentificar os doentes que beneficiam da terapêutica com eritropoietina hu -ma na recombinante, combinada ou não com outras estratégias de con ser -va ção de sangue.

Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb pou pa mos1U de sangue por cada doente transfundido!

Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 181a

a

Protocolo de Type and ScreenO Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a gru pa gemABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execução pré viada prova de compatibilidade.

É um procedimento utilizado em todos os doentes que:

– Vão ser submetidos a actos cirúrgicos cuja necessidade trans fu sio nal médiaé igual ou inferior a 1/2 unidade de sangue.

– Têm níveis de Hemoglobina ≥ 10 g/dl.

A hemoglobina pré-operatória é um requisito indispensável. Nos doen tes comvalores <10 g/dl funcionarão os critérios actualmente utilizados e no caso daPAI positiva, este procedimento também não é aplicado.

A hemoglobina pós-operatória (até às 48h) é, também, requisito in dis pensávelpara controlo de qualidade.

Os doentes continuarão a ir à Consulta de Hemoterapia na vés pera da cirurgia,como actualmente.

O Serviço de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de san gueABO-compatível e Rh (D) apropriado para administração imediata se neces sário.Nesta situação, a prova de compatibilidade é iniciada imedia ta men te.

Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes perdasde sangue e que deram o seu consentimento para a transfusão deverão ter comoprovisão mínima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco deSangue do Hospital.


Tabela 35

RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo acritérios bem definidos (tabela 36).

Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto deorigem huma na, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptorconsequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a formamais simples de transplante.

Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,he mó lise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con -for me o seguinte quadro:

AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO

VIH (Sida) 1 saco em 1 x 106 doaçõesHBs (Hepatite B) 1 saco em 2 x 106 doaçõesVHC (Hepatite C) 1 saco em 5 x 106 doações

Dados referentes a França (2008)


Tabela 36

TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS

Concentrado Eritrócitos 160ml; ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) Htc 65-80%; choque hipovolémico: de anemiaDesleucocitado Plasma residual: • Hb ≥10g – não transfundir, • Melhorar processo

70-80 ml; salvo sangue autólogo e de cicatrizaçãoPlaquetas em doentes em RT (TBI)e Leucócitos • 7g ≥ Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estarresiduais (<1x106) fundir se: insuf. cardíaca, geral”.

respiratória ou cérebro--vascular;

• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusãoou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;

Dose 10-15 ml/kg: 1 unid CE ↑ 1-1,5 g/dl Hb, se não houver hemorragiaou hemólise

Concentrado CP standard: 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas ≥6 x 1011 Plaquetas • > 50.000/mm3 – trans- pénia imune, apenas(CP) < 0.2 x 109 leucócitos fundir se o procedimento “life-saving”;

envolve SNC/olho • Profilacticamente na CEC,Desleucocitado Pools ≅ 5 CP’s: • 20 – 50.000/mm3 – trans- na transfusão maciça

>2,5 x 1011 plaquetas fundir se: cirurgia ou e na maioria dos doentes<1 x 106 leucocitos diátese hemorrágica; com Anemia Aplástica;

• 5 – 20.000/mm3 – trans- • Doentes com SHU/PTTCUP: fundir se: manobra invasiva, ou eclâmpsia, apenas>2 x 1011 plaquetas hemorragia activa, mielos- “life-saving”.<1 x 106 leuc supressão, febre; CID com

hemorragia activa• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso ↑ plaq. 5000-10.000/mm3

Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volemia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Plasmaferese (excepto PTT)(PFC) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra • Suporte nutricional;Iractivado (**) Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Tratamento de situações

-650mg; binada de múltiplos fact; de imunodeficiência;Glicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- • Fórmula de substituiçãoSem células ou res da coagulação ou fibri-electrólitos. nólise; Def. do inibidor da

esterase de C1; CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Dose: 10-15 ml / Kg peso↑ 15-20% os F. coagulação

Concentrado de Octaplex: 20 ml INR≥ 5: 30 UI/kg Não associar FVII oucomplexo Frascos de 500 UI INR < 5: 15 UI/kg anti-fibrinolíticos porprotrombínico Dose recomendada pelo risco de tromboembolismo

fabricante: inicial: 40 UI/kgdepois infusão 10 a 20 UI/kga 1 ml/min; não exceder 2-3 ml/min

Concentrado de Haemocomplettan P: 50 ml Se Fib <1,5g/dl e discrasia;Fibrinogénio Frascos de 1g < 50kg-500mg; > 50kg-1g

Infusão lenta; não ultrapassar5ml/min; não exceder 1-2gde dose total; monitorizaçãolaboratorial para aferição da dose

Concentrado de NovoSeven 1; 2 e 5 ml Défice de F. VII, hemofilia com Fibrinogénio ≤ 50mg/dlFactor VII 1; 2 e 5mg inibidores, hemorragia incon- Plaquetas ≤ 50.000/µlRecombinante trolável (último recurso); Dis- equilíbrio ácido-base:

cutir a sua utilização caso a caso pH ≤ 7,1Infusão lenta: 20-40µg/kg (Nestes casos coorrigirem 2-5min primeiro estes factores)

Componente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações

a

(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equa -cio na das em função do quadro clínico / laboratorial do doente. Se sur gi remdú vi das, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.

(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, queé obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores sub -me tidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas e posteriormente tra ta -do pelo método solvente – detergente. Os químicos são removidos porcro matografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de200ml. Estas podem ser armazenadas por 2 anos a 18ºc. Este processopermite a destruição dos agentes virais com invólucro lipídico – HCV, HIV,HBV. Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como oHVA e Parvovírus B19. No entanto, estudos demonstram que nos pool dePFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente paraanular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurançana transmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seuuso tem sido largamente adoptado em vários países, atendendo à relaçãorisco/benefício.


Tabela 37

ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL

1) Transfusão para Cirurgia

a) Pré-operatório:

– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis

– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)

– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro)

– Investigação e tratamento de coagulopatias

b) Intra-operatório:

– Anestesia regional, hipotensão controlada, nor mo ter mia, hemodiluição normovolémicaaguda, cell saver, plaquetaferese

– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa, compressão mecânica, cola de fibrina

– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides

– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia

c) Pós-operatório:

– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avalia ção e trata men tode hemorragia pós-operatória

– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dosglóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação

– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia

– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume)

2) Transfusão Terapêutica

– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos

– Avaliação e tratamento de coagulopatias

– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação

Estratégias de intervenção para se reduzir a utilizaçãode componentes sanguíneos e hemoderivadosEstas estratégias deverão ser sempre consideradas para qualquer doen te que ne -ces site de transfusão, havendo circunstâncias espe cí fi cas que as tornam prio -ritárias, como são os doentes Testemunhas de Jeová, os doentes com aloi mu ni -zação eritrocitária múltipla e os que manifestam expressamente essa inten ção.

Procedimentos tipificados na economia de sangue:

Terapêutica da anemia com ferro endovenosoEritropoietinaHemodiluição aguda normovolémicaÁcido tranexâmicoDesmopressinaComplexo protrombínicoConcentrado de fibrinogénioFactor VII recombinante

Terapêutica da Anemia com Ferro Endovenoso

A administração parentérica de preparações com ferro aplica-se a doen tes com:

– Deficiência funcional em ferro, durante a terapêutica com eritro poie tina;

– Deficiência em ferro ou em todas as situações que necessitem du ma substi -tui ção rápida e segura de ferro:

Antes e após cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rápida reposiçãode ferro (Transfusão Autóloga);

Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral;

Doentes com malabsorção ou não aderentes à terapêutica com ferro oral.

NOTA: Esta terapêutica só deve ser administrada quando a indicação for con fir -mada através de análises apropriadas (ex. ferritina sérica, hemo globina, hema tó -cri to, contagem eritrocitária ou índices glo bulares – VGM, HGM, CHGM).

Usamos complexo de hidróxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), ex clu si va -men te por via intravenosa (1 ampola contém 100 mg de ferro em 5 ml).

Tratamento com Eritropoietina (EPO)

A eritropoietina é uma glicoproteína produzida pelo rim em resposta à hipóxia,que induz a produção de hemáceas. A eritropoietina hu ma na recombinante éindistinguível da eritropoietina endógena e é mui to útil para aumentar o he -ma tócrito e reduzir as necessidades trans fusionais em doentes seleccionadosantes de intervenções cirúr gi cas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO éusa da em doentes que recusam transfusões de sangue, com valores de hemo -glo bina in fe riores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com níveis de 10-12g/dl.


a

Se aumentar a Hb até 12 ou 14 g/dl, o risco de trombose e o custo da tera -pêu tica são limitados.

Todo o procedimento é efectuado pelo Serviço de Imuno-Hemo te ra pia.

Hemodiluição Normovolémica Aguda

A hemodiluição normovolémica aguda (HNA) consiste em retirar sangue aodoente após a indução anestésica e substituí-lo simul ta nea mente por um flui -do acelular, resultando em hemodiluição. Ba seia-se no facto de que ao perdersangue com um hematócrito mais bai xo, a perda intra-operatória de hemáceasé menor. A redução na viscosidade sanguínea melhora a perfusão tecidular.Isso previne o trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxigéniocom simul tânea redução do seu consumo, pois diminui o trabalho car día coape sar do aumento compensatório do débito. Esta alteração no dé bito car día codeve-se ao aumento do volume de ejecção com ma nu tenção da frequênciacar díaca, por aumento do retorno venoso e redução da pós carga. Há tambémdesvio da curva de dissociação da he moglobina para a direita, permitindomaior captação de oxigénio pe los tecidos. No final da cirurgia ou antes, senecessário, fornece san gue total fresco autólogo de boa qualidade, com aconcentração de factores da coagulação, plaquetas e 2,3-DPG mantida e compou co mais hemoglobina livre do que no sangue circulante.

Esta técnica de autotransfusão constitui uma alternativa segura e custo-eficazà transfusão de sangue alogénico. Em relação à pré-doação de sangue autó lo -go, é mais conveniente para o Instituto, por questões de logística, e para odoente, pois este não tem de se des lo car ao banco de sangue, nem é neces sárioadiar ou prolongar a ci rur gia: a hemodiluição é efectuada na sala ope ra tó riaapós a indução anestésica.

Normas1 – Selecção dos doentes: A HNA só deve ser considerada quando a perda

potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguíneo do doente ea hemoglobina pré-operatória exceder 11 g/dl.

Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos de vemosdar particular atenção ao despiste de doença cardíaca isquémica, por vezessilenciosa, e de outras patologias graves, so bretudo do aparelho cardio-circulatório e respiratório, que im peçam o desenvolvimento de mecanis -mos compensatórios.

A presença de doença miocárdica grave constitui usualmente con tra-indi -ca ção desta técnica. Incluem-se neste contexto a in su ficiência cardíacaesquer da moderada ou grave, angina ins tá vel, estenose aórtica grave edoença crítica da coronária es quer da ou equivalente.

2 – A segurança e eficácia desta técnica residem na manutenção da nor mo vo le -mia, sobretudo nos mais idosos. É essencial a execução da técnica e moni to -


ri zação apertada dos sinais vitais por um anes tesista experiente. Os fluidos desubs tituição devem ser cris ta lóides, administrados num volume triplo dosangue retirado. Se rão usados colóides na proporção de 1:1 se a urgência dare po si ção da volemia ou a necessidade de redução do edema o jus ti fi car.

3 – O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte fórmula:V = VSE (H0 – Hf / Hm)V = Volume de sangue a remover, em litrosVSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respec ti va men te)H0 = Hematócrito inicialHf = Hematócrito final desejadoHm = Hematócrito médio (média do H0 e Hf)

Exceptuando os casos atrás citados, a hemodiluição até um he ma tó cri tode 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mínimos. A he mo di lui ção extre ma,com o objectivo de hematócrito alvo < 20% (Hb < 7 mg/dl), é mais eficazem reduzir a necessidade de trans fu são alogénica mas deve restringir-se adoentes relativamente sau dáveis, sem doença isquémica.

4 – O limiar transfusional, ou seja, o hematócrito a partir do qual se deveretrans fundir o doente, atinge-se quando, apesar da manu ten ção da nor -mo volemia, comprovada se necessário pela me di ção da PVC, a frequênciacardíaca começa a aumentar ou a ten são arterial ou a saturação periféricade oxigénio a diminuir, excluídas outras causas possíveis.

Ácido Tranexâmico

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico puro: inibe a fibrinólise por blo -queio dos locais de ligação da lisina do plasminogénio à fi bri na. Pode ser usadopara reduzir perdas sanguíneas e necessidades trans fusionais sempre que outrastécnicas de conservação do sangue sejam inapropriadas e que se pre ve ja umaperda de volume san guí neo significativo. Provoca redução de 43% a 54% nahemorragia, di mi nuindo o número de unidades transfundidas.

Posologia: O ácido tranexâmico é usado em doses de 10-15 mg/kg. No casode cirurgia ortopédica, o timing de administração é antes de soltar o garrote.

Com uma semi-vida de duas horas, há vantagens teóricas em admi nis trardoses adicionais no pós-operatório.

Desmopressina– Usado na Doença de von Willebrand – hemofilia B– Sempre sob a orientação de hematologista experiente


a

Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®)As indicações terapêuticas são: profilaxia, substituição peri-opera tó ria e trata -men to de hemorragias na deficiência de factores II, VII, IX e/ou X, congénita ouadquirida. Relativamente às deficiências adqui ri das salienta-se:

– cirurgia de emergência ou episódios hemorrágicos durante tera pêu tica oralcom anti-coagulantes cumarínicos, especialmente do tipo indanodiona.

– episódios hemorrágicos devido à sobredosagem com anti-coa gu lan tes orais.

– hemorragias por insuficiência de vit. K e diminuição significativa dos factoresdo complexo de protrombina.

Nota: Os grupos com experiência de utilização deste fármaco consi de ram-noum produto único na reversão da hipocoagulação (controlo da hemorragia em10 a 13 minutos).

Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais de apre -sen tação.

Concentrado de Fibrinogénio A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemáticas. É mandatório corrigir ofibri no génio se menor ou igual a 1.5 g/dl.

Factor VII Recombinante

O factor VIIa é um agente pró-hemostático que pode ser usado em doentescom défice de outros factores da coagulação ou com siste mas de coagulaçãonormais mas que sofreram hemorragia grave na se quência de cirurgia ou trau -ma tismo (ex. hemorragia incontrolável do plexo sagrado). Interage com o fac -tor tecidular activando direc ta mente o factor X e liga-se às plaquetas acti va -das optimizando a liber tação de trombina. O facto de actuar apenas no localda lesão teci dular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, com poucoris co de trombogénese generalizada. Actua em 10 minutos. Não administrarsem tentar primeiro a terapêutica convencional.

Situações específicas de Hemorragia AgudaPerioperatóriaNuma situação de hemorragia aguda perioperatória é fundamental pen sar em:

1 – Coagulopatia

Actuação possível (ver tabela 36)– Complexo Protrombínico– Concentrado de Fibrinogénio– Plasma Fresco Congelado (PFC)*– Factor VII Recombinante


2 – Acidose

Corrigi-la, até obter pH > 7,1 (bicarbonato de sódio; corrigir parâmetrosven tilatórios; cálcio).

3 – Hipotermia

Aquecer o doente e os fluidos administrados.

Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar também na coagu lo pa tia.

4 – Hipocoagulação por Fármacos

–– Heparina – Reversão com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose má xi ma50 mg

–– Varfarina – Reverter com complexo protrombínico 25 a 50 U/Kg peso.(1ª opção, por ser reversível em minutos)Não usar Plasma Fresco CongeladoAssociar vit. K, 2 a 10 mg, se se pretender reverter a coagulação por maisde 6 horas.

* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado na dose de

10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).



Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória 191

Considerações GeraisA Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogéneo de doençasque têm como características principais a hiperglicemia crónica e outras alte-rações do metabolismo dos glícidos e lípidos e é, actualmente, a doenca meta-bólica mais prevalente. Os anestesistas estarão cada vez mais envolvidos noscuidados perioperatórios dos doentes diabéticos, dado que a incidência dadoença está a aumentar e que, por outro lado, estes doentes têm maior pro-babilidade de necessitar de cirurgia do que indivíduos não diabéticos.Além dis-so, a DM está associada a complicações crónicas que poderão influenciar a ati-tude anestésica, nomeadamente as complicações macrovasculares (doençacoronária e vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e asneuropatias periférica e autonómica.

A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam ostipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausência total de secreção de insulinaendógena que resulta em lipólise, proteólise e cetogénese. Na DM tipo 2, existesecreção de insulina que pode ser normal ou diminuída, associada a resistênciaperiférica à hormona. Por este motivo, os processos catabólicos referidos só ocor-rem na DM tipo 2 na presença de stress fisiológico, como sépsis ou desidratação.

O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exógena, enquantoa terapêutica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabéticos orais (ADO) einsulina exógena.

A cirurgia, a doença aguda ou o trauma estão associados a um aumento dasecreção de hormonas catabólicas, na presença de deficiência relativa de insulina.Mesmo os doentes não diabéticos apresentam hiperglicemia no períodoperioperatório.

A abordagem perioperatória deve orientar-se no sentido de:

– evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrólitos;– prevenir a lipólise e a proteólise.

A hiperglicemia (>200 mg/dl) está associada a diversas complicações, nomea-damente:

– cicatrização deficiente de ferida e anastomoses cirúrgicas;– maior risco de infecção;

18. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo pré-operatório

Período intra-operatórioPeríodo pós-operatório

a

– exacerbação da lesão isquémica cerebral e do miocárdio;– desidratação;– perda de electrólitos.

Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dlpara o período perioperatório. Durante este período, o valor da glicemiapode ser influenciado por diversos factores:

– a DM– o jejum– a resposta metabólica e hormonal a agressão cirúrgica– os fármacos anestésicos– a imobilização.

Período Pré-Operatório

1. Consulta de Anestesia

Os doentes diabéticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a ava-liação pré-operatória deve ser global e incidir especialmente sobre:

– Diabetes – tipo e monitorização em ambulatório– Fármacos – terapêutica antidiabética e de patologias associadas– Doença cardiovascular– Doença renal– Neuropatia periférica e autonómica, em particular parésia gástrica– Musculo-esquelético – os diabéticos com limitação articular (por glicosilação)têm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que podeoriginar dificuldades na laringoscopia e intubação endotraqueal.

Considerando estas alterações, devemos incluir na avaliação pré-operatória osseguintes exames complementares:

– Glicemia em jejum e Hb glicosilada– Ureia, creatinina e electrólitos– Hemoglobina– Urina II (corpos cetónicos e albumina)– ECG

2. Internamento

De modo a diminuir o período de jejum e minimizar as alterações ao regimeterapêutico de ambulatório, a cirurgia nos doentes diabéticos deve ser progra-mada para o primeiro tempo operatório.

Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoanteo tipo de ADO:

192 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

– Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal – com o início do jejum– Sulfonilureias e Biguanidas – 24 horas antes da cirurgia.

Nos doentes medicados com insulina exógena, propostos para cirurgia:

– Minor – administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de acção intermé-dia na manhã da cirurgia;

– Major – parar totalmente.

Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mantê-los durante operíodo perioperatório.

Uma hora antes da cirurgia:

– iniciar infusão endovenosa de solução com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h);– medição regular da glicemia capilar e ajuste terapêutico de acordo com pro-tocolo proposto pelo Serviço;

– administração de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presençade gastroparésia).

Período Intra-OperatórioA abordagem metabólica destes doentes vai depender do tipo de DM:

1. Doentes controlados apenas com dieta

• Não requerem medidas especiais.

• Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major → insulina de acção rápida,em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 38).

2. Doentes controlados com antidiabéticos orais

• Se bem controlados ou cirurgia minor → insulina de acção rápida, em bolus,via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 38).

• Se mal controlados ou cirurgia major → proceder como nos doentes DMtipo 1 (ponto 3).

3. Doentes controlados com insulina

• Se submetidos a cirurgia minor → proceder como nos doentes sob ADO –insulina de acção rápida, em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua(Tabela 38).

• Se submetidos a cirurgia major → infusão contínua de insulina com solu-ção dextrosada e monitorização da caliemia, segundo o seguinte esquema:– Preparar uma solução de 1 U/ml adicionando 50 unidades de insulina deacção rápida a 50 ml de NaCl 0,9%;

– Fazer um flush através do prolongamento para saturar locais de ligaçãonão específicos;

– Iniciar infusão de insulina a 1-2 U/h;


a

– Ajustar o ritmo da infusão de insulina de acordo com a glicemia capilar(medição de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 38);

– Manter infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5% entre75 a 100 ml/h;

– Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25gramas;

– Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl acada 500 ml de solução dextrosada.

Monitorização regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o período intra-operatório, em qualquer dos casos.

Período Pós-OperatórioApós a cirurgia, o nosso objectivo é que o doente retome o seu esquema tera-pêutico de ambulatório o mais precocemente possível.

Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o início da dieta oral,tendo em atenção que estejam normalizadas a função renal (no caso das sul-fonilureias e biguanidas) e as funções cardíaca e hepática (no caso das tiazoli-dinenionas).

No caso dos doentes que estiveram sob infusão contínua de insulina, esta devemanter-se até 2 horas após o início da alimentação oral e deverão iniciar a suadose de insulina 30 minutos antes de interromper a infusão.

194 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória

Tabela 38

Glicemia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina

< 80 2 f de glicose hipertónica<160 –

160-200 4 U201-300 6 U301-400 8U401-500 10 U>501 12 U

<80 Suspender e confirmar glicemia após 15 min80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h141-180 Sem alteração181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h221-250 Aumentar infusão 0.6 U/h251-300 Aumentar infusão 0.8 U/h>300 Aumentar infusão 1 U/h

CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA

Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida

De salientar a importância de assegurar uma boa analgesia, dado que diminuia secreção hormonal catabólica, e a profilaxia e tratamento das naúseas evómitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possível.


Tabela 39

Pré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatórioBem controlados Mal controlados

Doentes – – Insulina acção –controlados rápida, bolus evcom dieta

Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO comcontrolados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias

tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, sedo jejum (75-100 ml/h) função renal sem

alterações.Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,e biguanidas 24 h se função cardíacaantes da cirurgia e hepática sem

alterações

Doentes Cirurgia minor : Insulina de acção Infusão de insulina Manter infusão decontrolados Reduzir para 1/2 rápida, bolus ev de acção rápida insulina até 2hcom insulina ou 2/3 a dose e de solução após o início da

matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.lina de acção (75-100 ml/h) Iniciar dose deintermédia. insulina habitualCirurgia major : 30 min antes deParar a insulina parar a perfusão.

DIABETES E PERIOPERATÓRIO


Doença Hepática Crónica 197

Considerações GeraisA estratégia de abordagem do doente com Doença Hepática Crónica (DHC),deve levar em consideração o conhecimento de que o fígado tem um papel es-sencial na homeostase dos vários sistemas desempenhando funções de metabo-lismo de nutrientes, drogas e hormonas, síntese proteica e de factores de coagu-lação, produção de bílis e reserva, destoxificação e eliminação de substâncias.

Sabe-se ainda que o fígado tem uma reserva funcional substancial, pelo que énecessária lesão hepática considerável para surgirem manifestações clínicas.

A DHC corresponde à lesão crónica do parênquima hepático cuja etiologiamais frequente é a lesão hepática alcoólica seguida das hepatites virais C e B.A cirrose corresponde ao estado terminal irreversível das várias patologiashepáticas crónicas sendo caracterizada por disfunção hepatocitária, estadocirculatório hiperdinâmico, hipertensão portal e shunt porto-sistémico.

A DHC pode ter várias complicações (tabela 40) que afectam praticamente todosos órgãos e sistemas, sendo tão importante avaliar a extensão das manifestaçõessecundárias como a disfunção hepática primária na previsão dos resultados pós-cirúrgicos. Estes doentes são, frequentemente, submetidos a cirurgia não hepática,tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirúrgico eefeitos da anestesia geral. As alterações provocadas pela DHC na volemia, hipoal-buminemia e processo de destoxificação e eliminação de fármacos, podem condi-cionar alterações na farmacocinética e na resposta do organismo à anestesia geral,estando estes doentes mais vulneráveis à descompensação da função hepática.

Período Pré-operatório1. Consulta de Anestesia

Aferir:• Sintomas de doença hepática activa• Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, álcool, tatuagens, pro-miscuidade sexual), transfusões sanguíneas e medicação• História familiar de icterícia, doença hepática hereditária ou reacções ad-versas à anestesia• Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 41)

19. Doença Hepática Crónica

Conteúdo

Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório

Intra-operatórioPós-operatório

Algoritmos de decisão

a

Avaliação analítica:• Coagulação• Função hepática (melhores indicadores de síntese hepática: bilirrubina,albumina e tempo de protrombina / INR)• Hemograma• Electrólitos

Nota: não é recomendado fazer uma avaliação analítica hepática por rotinaem doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alteraçãoanalítica hepática em doente assintomático, seguir o algoritmo 12.

Estratificação de risco:• A classificação de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 42) é a mais uti-lizada e permite avaliar a função hepática em doentes com cirrose que vãoser submetidos a cirurgia abdominal não hepática electiva ou de urgência• A classificação MELD (Tabela 43) possibilita uma avaliação do prognóstico.indicando a mortalidade pós-cirúrgica a 3 meses em doentes com DHCavançada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-SistémicoTransjugular Intra-hepático (TIPS) e de Transplante Hepático.• Após a classificação do risco a decisão terapêutica pode fazer-se segundoo algoritmo 13.

Nota: O risco cirúrgico é acrescido nas cirurgias abdominais de emergência,cirurgia por trauma, cirurgia cardíaca e algumas cirurgias abdominais comobypass gástrico, procedimentos biliares, cirurgia por úlcera péptica e ressecçõesde cólon. Não existe risco cirúrgico adicional na Hepatite C não activa comfunção hepática preservada.

2. Preparação Pré-Operatória

No pré-operatório do doente com DHC é importante avaliar e melhorar a con-dição clínica relativamente à função hepática de modo a reduzir o risco decomplicações ou morte no pós-operatório. Dar especial atenção às complica-ções comuns da DHC avançada.• Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a terapêuticacom Vitamina K não aproximar o TP até 3” do normal)• Trombocitopénia (transfusão de plaquetas para atingir plaquetas > 100x103/L)• Ascite e edema (restrição salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diuréticosde ansa, paracentese evacuadora)• Insuficiência renal/alterações hidroelectrolíticas (corrigir hipocaliemia e hi-ponatremia de diluição com restrição de líquidos < 1,5 L/dia)• Malnutrição (nutrição entérica ou parentérica pré-operatória na doençaterminal)• Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infecção, sedativos, hemor-ragia, trauma, hipocaliemia, obstipação, elevada ingestão proteica)

198 Doença Hepática Crónica

• Anemia (ponderar transfusão de CE)• Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados)• Profilaxia de infecção• Abstinência alcoólica prolongada• Compensar factores específicos relacionados com a doença de base

Nota: a preparação pré-operatória deverá passar idealmente pela cooperaçãocom as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.

Intra-operatórioMonitorização:• Monitorização recomendada pelas guidelines internacionais• Gases arteriais e pH• Débito urinário• PVC• TA invasiva• Monitorização laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulação)

Fluidoterapia:• Cristalóides hipossalinos• Colóides• Soros glicosados em função da avaliação da glicemia intra-operatória• Derivados de sangue em função da avaliação laboratorial

Nota: as transfusões de sangue contêm citrato cuja metabolização é hepática,devendo ter-se em atenção a sua possível toxicidade.

Fármacos Recomendados:• Anestésicos voláteis:• Isoflurano, desflurano e sevoflurano

• Anestésicos endovenosos:• Propofol (aumenta o fluxo hepático total)• Ketamina (impacto reduzido no fluxo hepático)

Nota: evitar etomidato e tiopental.

• Opióides:• Remifentanil, fentanil e sufentanil

Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.

• Relaxantes musculares:• Atracúrio e Cisatracúrio

Nota: reduzir doses de manutenção de vecurónio, rocurónio, succinilcoli-na e mivacúrio.


a

• Sedativos:• Lorazepam (considerado o mais seguro)Nota: as benzodiazepinas têm efeito clínico potenciado e prolongamentode duração de acção (risco de encefalopatia em perfusão e bolus repetidos).

Pós-operatórioConsiderar o pós-operatório em UCI, nas seguintes situações:• Cirurgia prolongada• Hipotensão intra-operatória• Perda excessiva de sangue• Cirurgia cardíaca ou pulmonar• Falência hepática aguda no pós-operatório não imediato

Notas:• Vigiar, nos doentes não internados em UCI, sinais de descompensação hepá-tica (agravamento da icterícia, da encefalopatia e da ascite) e de infecção• Moderar as doses dos analgésicos e sedativos, evitando a exacerbação da en-cefalopatia hepática• Considerar o risco da síndroma de privação alcoólica durante este período,que poderá até corresponder a uma emergência médica

200 Doença Hepática Crónica

Tabela 40

COMPLICAÇÕES DA DHC

Malnutrição Sindroma hepato-pulmonarEncefalopatia Sindroma hepato-renalCoagulopatia Peritonite bacteriana espontânea

Anemia e leucopénia Hipertensão portalDoença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas

Tabela 41

SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomegália Derrame pleuralGinecomastia Edema periférico

Aranhas vasculares EquimosesEritema palmar Asterixis

Contractura de Dupuytren TremorGlossite e queilose Hiperrreflexia

Icterícia DisartriaAscite Delirium

Sonolência ComaFebre Hemorróidas

Dilatação da circulação abdominal


Algoritmo12

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ALÍTICAHEPÁTICA.

a202 Doença Hepática Crónica

Tabela 42

Parâmetros Pontuação

1 2 3

Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano

Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada

Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4

TP:• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3

Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL

Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL

A: bem compensado 5-6 100 % 85%

B: função significativa 7-9 80% 60%

C: doença descompensada 10-15 45% 35%

Tabela 43

CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)

• Pontuação (score 8 - 40):

• < 10: pode fazer cirurgia electiva

• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais

• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante

• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS

• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA


Algoritmo13

ALGORITM

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Fluidoterapia Perioperatória 205

A fluidoterapia tem vindo a adquirir uma relevância crescente na manutençãoda homeostase perioperatória, pois contribui para a diminuição da morbo-mortalidade cirúrgica influenciando factores como a função cardiopulmonar, amotilidade gástrica e a cicatrização; consequentemente, promove a reduçãodo tempo de internamento e custos hospitalares.

Para a estabilização hidroelectrolítica do doente é essencial uma vigilância ri-gorosa das entradas e saídas durante o período perioperatório e, atendendo àscaracterísticas do doente e dos fluidos perdidos, deverá ser escolhida a melhoropção de reposição.

FisiopatologiaA água corporal distribui-se no organismo maioritariamente no compartimentointracelular e em menor extensão no extracelular (espaço intersticial e vascu-lar). Ver Fig. 3.

Dentro do compartimento extracelular dão-se a quase totalidade das trocashidroelectrolíticas, com uma contribuição mínima do espaço intracelular. A

20. Fluidoterapia Perioperatória

Conteúdo

FisiopatologiaConsiderações Gerais

Cristalóides e ColóidesOrientações para uma correcta reposição

24L

LIC40% peso

12L

LEC20% peso

9,6L

intersticio12% peso

2,4L

vasos4% peso

LIC: Líquido intracelular LEC: Líquido extracelular

Figura 3: Distribuição dos líquidos corporais.

a

passagem de líquidos e outras substâncias através das barreiras físicas dosdiferentes espaços depende da estabilidade e permeabilidade destas barreiras,bem como do equilíbrio das pressões oncótica e hidrostática entre os vasos eo líquido intersticial.

Verifica-se a existência de 2 tipos de movimentação de fluidos (shifting):

Tipo I (fisiológico) – com a barreira endotelial íntegra, a passagem de líquidodo espaço vascular para o interstício é compensada pelos mecanismos de dis-tribuição e pela circulação linfática.

Tipo II (patológico) – saída de líquido e substâncias, como proteínas e com-ponentes do sangue, dos vasos para o espaço intersticial, causada pela destrui-ção do glicocálix e consequentemente da barreira endotelial devido a factorescirúrgicos (stress) e anestésicos (hipervolemia).

Considerações geraisActualmente perante as evidências e estudos realizados, considera-se que:

– O jejum não tem qualquer influência no volume intravascular, logo não deve-rá ser compensado, mas deve-se evitar a desidratação do doente e as prepa-rações intestinais, permitindo líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia;

– As perdas insensíveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condições basais e ummáximo de 1 ml/Kg/h na grande exposição cirúrgica;

– O denominado 3º espaço é virtual e não contribui para o equilíbrio entre osvasos e o interstício, pelo que não deverá ser contabilizado;

– A relativa hipovolemia, devido à vasodilatação por bloqueio simpático, quesurge com a anestesia do neuroeixo é transitória, estabelecendo-se comomedida de 1ª linha o uso de vasopressores;

– Não se deve esperar uma resposta compensatória do rim perante a adminis-tração excessiva de líquidos, sobretudo durante o stress cirúrgico;

– É de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguíneas sem reposi-ção, mas deverão administrar-se precocemente hemoderivados ao atingiresse limiar.

Assim, depreende-se que a tendência actual é usar modelos de reposição maisrestritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. Noentanto, parecer haver benefício no uso de regimes mais liberais na cirurgiaminor e na laparoscópica.

O objectivo é a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfusão dos teci-dos e por outro o edema.

A escolha do líquido a usar para reposição deve ser dirigida ao tipo de perda.

206 Fluidoterapia Perioperatória

CristalóidesOs cristalóides são soluções isotónicas, pelo que se distribuem no LEC da mes-ma forma que é feita a distribuição da água corporal, ou seja ¼ a 5 mantêm-se no espaço intra-vascular e a maior parte (¾ a o) passam para o interstício.Logo são os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento ex-tracelular, devidas ao shifting tipo I, ou seja, débito urinário, perdas intestinaise insensíveis.

As soluções salinas balanceadas (polielectrolíticos e LR) utilizam-se preferen-cialmente por serem mais fisiológicas e causarem menos transtornos ácido-base (ver Tabela 44), renais e endoteliais. Há, no entanto, lugar para os outroscristalóides em situações específicas.

Reposição perdas tipo I Soluções balanceadas

Manutenção Soros dextrosados

Preparação de fármacos Soro fisiológico / Dextrose em água

Hipocloremia Soro fisiológico

ColóidesPara compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejamelas sanguíneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em proteínas (como nainflamação ou queimadura), devem ser usadas soluções iso-oncóticas - os colói-des – que, graças à pressão oncótica que exercem, permanecem mais tempono espaço vascular (ver Tabela 45).

Actualmente há uma maior tendência para a utilização de amidos, sobretudoos de 3ª geração que, com menor peso molecular, menor grau de substituiçãoe em soluções balanceadas, aumentam a sua eficácia e perfil de segurança.

Orientações para uma correcta reposiçãoPara uma correcta fluidoterapia é essencial, para além da avaliação pré-operató-ria do doente, o recurso a vários parâmetros de monitorização, clínicos e instru-mentais (ver Tabela 46).


PERDA REPOSIÇÃO

Tipo I Cristalóides/Colóides

Tipo II Colóides/Derivados do sangue

a208 Fluidoterapia Perioperatória

Tabe

la44

CON

STIT

UIÇÃ

OD

ED

IFER

ENTE

SSO

LUÇÕ

ES

Na+

Cl–

K+

Ca2+

Mg2+

tampão

HPO

4=SO

4=Glicose

Proteínas

Ác.

Osmolaridade

g/L

organic.

mOsm/L

Plasma

142

102

45

226

21

16

6280-295

Dx5%

W50

252

Dx5%

SF15

415

450

360

SF15

415

430

8

LR13

010

94

3lactato28

274

Sol.Balanceadas

140

984

31,5

acetato26

272


Tabe

la45

CARA

CTER

ÍSTI

CAS

DE

DIF

EREN

TES

COLÓ

IDES

Pesomolec.

Na2+

Osmol.

Expansão

Alergias

Origem

Alt.Coag.

Vidamédia

Desvantagens

(daltons)

(mEq/L)

mOsm/L

vol.

(%)

Albumina

70.000

130-

160

300

500

0.00

1hu

man

anã

o16

hinfecç

ão,↓

Ca2+

Gelatina

30.000

154

274

500

0.06

6bo

vino

mín.

<3h

pouc

oeficaz

Dextrano40

40.000

154

306

500-

1000

0.00

7po

límero

+++

6-12

hIRA,d

osemáx

.20c

c/Kg

Dextrano70

70.000

154

306

500-

700

0.06

9po

límero

+++

6-12

hIRA,d

osemáx

.20c

c/Kg

Amido

130.00

013

027

750

0-70

00.08

5am

ilope

ctina

mín.

10h-

dias

↑am

ilase,d

osemáx

.1,5L/d

a

A monitorização hemodinâmica de maior precisão é a mais indicada na grandecirurgia, em doentes instáveis ou com patologia importante e na previsão degrandes perdas. No entanto, ainda não é prática universal devido a factoreseconómicos e logísticos.

Nessa impossibilidade, a associação da clínica com os valores da pressão venosacentral (PVC), da saturação venosa central de oxigénio (SvcO2) e do hemogra-ma, podem servir de orientação para uma reposição adequada, propondo-separa tal a adaptação ao logaritmo de Longnecker et al.

Nesta adaptação (Ver Fig. 4), sugere-se a substituição do valor da saturaçãovenosa mista de oxigénio (SvO2), que se obtém através de colheita de sangue

210 Fluidoterapia Perioperatória

Tabela 46

ClínicosInstrumentais

Standard Hemodinâmicos

Peso ECG Swan Ganz

Coloração mucosas TA indirecta Ecocg TT

Sinais de hidratação TA directa Ecocg esofágico

Débito urinário PVC PiCO©

Balanço hídrico Laboratorial LiDCO©

PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO PARA FLUIDOTERAPIA

PVC

PAM

SvcO2

Objectivo atingido

< 8cm H2O

Cristalóides/Colóides

Inotrópicos

Transfusão

Dobutamina (c/Hb>10g/L)

> 12cm H2O

> 65mm Hg

> 70%

< 65mm Hg

< 70%

Figura 4: Logaritmo de Longnecker adaptado.

pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturação venosa central de oxigénio(SvcO2) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigo-rosa (uma vez que a SvcO2 apenas reflecte a extracção de oxigénio pelos teci-dos da parte superior do corpo) pode dar informação suficiente para uma cor-recta actuação se associada à determinação do valor da concentração séricado lactato e do débito urinário.



Plantas Medicinais e Anestesia 213

Considerações GeraisO uso de medicamentos provenientes da flora medicinal, habitualmente desi-gnados por produtos naturais, comercializados em ervanárias e não sujeitos aprescrição médica tem vindo a aumentar estimando-se a sua utilização pelapopulação em geral entre os 22 e os 32%.

Essencialmente pelo facto dos doentes os considerarem produtos inócuos ecom pouca ou nenhuma interferência com a prática médica convencional,apenas 18% dos consumidores o menciona ao seu médico assistente o que,aliado ao facto de serem habitualmente classificados como suplementos die-téticos e por isso não sujeitos a testes e ensaios científicos de eficácia e segu-rança, condiciona sérios riscos que poderão ser particularmente evidentes emdoentes cirúrgicos.

Até 1996, foram registadas junto da Organização Mundial de Saúde mais de5000 efeitos secundários associados a produtos naturais. Entre 1993 e 1998,a F.D.A. (Food and Drug Administration) recebeu 2621 registos de efeitos secun-dários e 101 mortes relacionadas com o consumo de suplementos dietéticos.

Todos estes aspectos colocam questões que deverão ser tidas em consideraçãono período perioperatório e que necessitam de uma abordagem estruturada,particularmente em consulta de Anestesia.

Como agentes farmacologicamente activos, as plantas medicinais exercem asua acção através de diferentes mecanismos:

– Efeito directo: efeito farmacológico intrínseco;– Interacção farmacodinâmica: alteração da acção dos fármacos convencionais;– Interacção farmacocinética: alteração da absorção, distribuição, metabolis-mo e eliminação farmacológica.

Verifica-se que o consumo de medicamentos provenientes da flora medicinalé mais prevalente nos seguintes grupos:

– Sexo feminino;– Não fumadores;– Desportistas;– Indivíduos com formação académica;– Doentes pré-cirúrgicos;

21. Plantas Medicinais e Anestesia

Conteúdo

Considerações GeraisCaracterização das Plantas mais Prevalentes

Recomendações PerioperatóriasConclusão

a

– Doentes com patologia neoplásica, hepática, reumática, asmática e doentesHIV positivos.

Os produtos mais consumidos são:

– Alho (Allium sativum);– Gingko biloba;– Ginseng;– Púrpurea (Echinacea);– Chá verde;– Erva de são João (Hypericum perforatum);– Aloe vera.

Caracterização das plantas medicinais mais prevalentes(ver também Tabela 47):

Alho (Allium sattivum)

– Diminui o risco aterosclerótico através de um mecanismo combinado de ini-bição da agregação plaquetária (que poderá ser irreversível), aumento dafibrinólise e hipotensão arterial sistémica;

– Risco hemorrágico aumentado.

Gingko (Gingko biloba)

– Indicado nas alterações cognitivas, perturbações da memória, síndroma ver-tiginoso e doença de Alzheimer;

– Risco Hemorrágico aumentado por inibição do factor de activação plaquetá-ria (PAF) e aumento da biodisponibilidade de antiagregantes e anticoagulan-tes através do seu mecanismo de inibição do citocromo P450;

– Aumento do INR.

Ginseng (Panax ginseng)

– Produz ansiólise e diminuição da resposta ao stress;

– Risco hemorrágico aumentado por inibição da agregação plaquetária (quepoderá ser irreversível) e diminuição da acção farmacológica da varfarina.Poder-se-ão verificar alterações laboratoriais como ↑PT, ↑APTT e ↓INR.

– Associada a hipoglicemias severas em doentes em jejum pré-operatório, par-ticularmente em diabéticos não insulino-dependentes.

Efedrina (Ephedra sinica)

– Usada para perda ponderal e aumento da performance desportiva pelo seuefeito simpáticomimético de acção directa e indirecta.

214 Plantas Medicinais e Anestesia

– Aumento da prevalência de arritmias cardíacas, enfarte agudo do miocárdioe morte súbita.

Erva de São João (Hypericum perforatum)

– Indicada no tratamento da depressão major (embora estudos recentes nãorevelem eficácia no tratamento desta patologia);

– Potente indutor do citocromo P450 condicionando uma diminuição da bio-disponibilidade de fármacos como a varfarina, antidepressivos tricíclicos,digoxina, ciclosporina e antivirais.

– Associa-se a um aumento do INR.

Valeriana (Valeriana officinalis)

– Indicada nas situações de ansiedade;

– Potenciação da acção dos fármacos que actuam no receptor GABA (Benzo-diazepinas, anti-histamínicos, barbitúricos) associando-se a um risco desedação prolongada.

Kava (Piper methysticum)

– Indicado nas situações de perturbação do sono e ansiedade;

– Potencia os efeitos das benzodiazepinas, anti-histamínicos e opióides;

– Risco de sedação prolongada.

Púrpurea (Echinacea)

– Indicado no tratamento de infecções;– Inibidor do citocromo P450;– Estimulação da imunidade mediada por células associando-se a um risco au-mentado de reacções alérgicas.

Chá de Sene (Cascara sagrada)

– Condiciona um aumento generalizado do peristaltismo abdominal, com di-minuição da absorção e aumento da eliminação de substâncias e fármacos.– Tendência para a desidratação e consequente desequilíbrio hidroelectrolítico,com destaque para a hipocaliemia.– Associado a um aumento do risco de hemorragias uterinas.

Recomendações perioperatóriasNão existem guidelines estabelecidas para a abordagem perioperatória dedoentes medicados com produtos naturais. A American Society of Anesthesio-logists (A.S.A.) sugere que todos os especialistas questionem os doentes acercada toma de medicamentos à base de produtos naturais e que estes sejaminterrompidos duas a três semanas antes do acto cirúrgico.


a

Nos casos em que a interrupção não é conseguida, quer por se tratar de cirur-gia urgente ou por colheita de dados insuficiente, o anestesista deve estarfamiliarizado com as propriedades farmacológicas das plantas mais prevalen-tes e com base nisso delinear o plano anestésico de forma a prevenir, identifi-car e tratar as complicações que possam surgir no período perioperatório.


Tabela 47

INTERACÇÕES FARMACOLÓGICAS E EFEITOS CLÍNICOSDE OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS

Castanheiro da Índia Varfarina, anti-agregantes Potenciação farmacológica,plaquetários, Heparina ↑ Risco hemorrágico

Aloe Vera Glicosídeos cardíacos, Potenciação farmacológicaAntiagregantes plaquetários Hipocaliemia

Angélica Antidiabéticos Orais, Insulina Hipoglicemia

Dong quai Fotosensibilizantes, Antibióticos, ↑ Fotossensibilidade cutâneaVarfarina Alterações da Motilidade Uterina

(potencial abortivo)

Inibidor da agregação plaquetária↑INR

Arnica Varfarina, antiagregantes ↑ Risco hemorrágicoplaquetários

Pimento, malagueta Inibidores da MAO, Sedativos ↑ Pressão ArterialPotenciação da sedação

Quinidina Digoxina, Verapamil, Varfarina Potenciação Farmacológica

Toranja Fármacos metabolizados Inibição da absorção,pelo Citocromo P450 Aumento da Biodisponibilidade

farmacológica

Pilriteiro Digitálicos, Hipotensores Potenciação farmacológica

Dedaleira Digitálicos Sinergismo, Potenciação

Papoila Californiana Inibidores da MAO Potenciação, Anafilaxia

Alcaçuz Espironolactona Antagonismo

Feno grego Antidiabéticos, Cumarínicos Potenciação

Maracujá Inibidores da MAO, PotenciaçãoAntidepressivos Tríciclicos,Benzodiazepinas, Barbitúricos,

Fluoxetina

Loimbina Anfetaminas, Antidepressivos, Potenciação, alucinações, pânicoInibidor da MAO, Sildenafil

Serenoa (Serenoa repens) Inbição da 5 alfa - reductase ↑ Risco HemorrágicoInibição da ciclooxigenase

Planta Interacções farmacológicas Efeitos clínicos

Das oito plantas mais prevalentes, cujas propriedades farmacocinéticas e far-macodinâmicas são conhecidas, existem períodos de interrupção recomenda-dos (ver Tabela 48):


Tabela 48

EFEITO FARMACOLÓGICO, ALTERAÇÕES E PRAZODE INTERRUPÇÃO PERIOPERATÓRIOS

Ephedra Efeito simpaticomimético ↑Risco AVC e EAM 24 horas(↑TA e FC) Arritmias ventriculares

com Halotano

Alho ↓ da agregação plaquetária ↑ Risco hemorrágico 7 dias↑ Fibrinólise (sobretudo quando

combinado com outrosantiagregantes)

Ginseng Hipoglicemia ↑ Risco hemorrágico 7 dias↓ da agregação plaquetária ↓ Efeito anticoagulante

↑ PT/APTT da varfarina

Ginkgo Inibição do factor de ↑ Risco hemorrágico 36 horasactivação plaquetária (sobretudo quando

combinado com outrosantiagregantes)

Erva de S. João Indução do Citocromo ↓ Biodisponibilidade da 5 diasP450 varfarina e antidepressivos

triciclicos, digoxina,ciclosporina, antivirais

Kava kava Sedação, Ansiólise ↑ dos efeitos sedativos 24 horasdos anestésicos

Valeriana Sedação ↑dos efeitos sedativos –dos anestésicos

Echinacea ↑ Imunidade Celular Reacções Alérgicas –Interacção comImunossupressores

Planta Efeito farmacológico Alterações Interrupção antesperioperatórias da cirurgia

a

ConclusãoInformação e vigilância são aspectos fundamentais no reconhecimento preco-ce de efeitos adversos em ambiente perioperatório. O anestesista deverá estarfamiliarizado com os efeitos das plantas medicinais de utilização comum, parapoder delinear todo o seu plano anestésico.

Para informações acerca de plantas medicinais e suas interacções há possibili-dade de consulta de sítios dedicados na internet:

http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htmwww.herbmed.orgwww.nccam.nih.govwww.herbalgram.orgwww.consumerlab.comwww.quackwatch.com


Toxicidade dos Anestésicos Locais 219

Considerações GeraisOs anestésicos locais (AL) são fármacos amplamente utilizados na prática clí-nica diária dos anestesiologistas. O seu mecanismo de acção consiste em blo-quear a condução nervosa, através do bloqueio reversível dos canais de sódio,permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas não existem fármacosperfeitos e, por isso mesmo, é também através deste mesmo mecanismo quese desencadeia a toxicidade dos AL.

Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundários: toxicidade sistémica, lesãoneurológica e reacções alérgicas.

As reacções sistémicas tóxicas aos AL são raras, mas podem ter consequênciasmuito graves. Por esta razão, a sua prevenção e tratamento tornam-se cruciaisbem como a necessidade de alerta sempre que são utilizados, nomeadamentenas grávidas e nos bloqueios periféricos.

Toxicidade sistémica no Sistema Nervoso CentralO Sistema Nervoso Central (SNC) é mais sensível à toxicidade dos AL que o sis-tema cardiovascular, o que se reflecte na maior precocidade da sintomatologia.

A toxicidade sistémica dosALmanifesta-se através de um espectro progressivo desintomas neurológicos (bloqueio das vias centrais inibitórias e posteriormentetambém das vias excitatórias) de acordo com o aumento gradual dos seus níveissanguíneos. Os primeiros sintomas caracterizam-se por zumbidos, sabor metálico,dormência perioral e alterações do discurso, progredindo depois para agitação,mioclonias, nistagmo, convulsões, hipoventilação e paragem respiratória.

Podem atingir-se níveis tóxicos de AL através de administração arterial ou ve-nosa inadvertidas ou por absorção aumentada nos tecidos periféricos.

A administração intra-arterial pode ocorrer inadvertidamente na realização debloqueios periféricos, nomeadamente nos bloqueios da região cervical: interes-calénico, plexo cervical e gânglio estrelado. O início dos sintomas é muitorápido, dado que o AL entra directamente na circulação cerebral e a concen-tração é muito elevada. As convulsões são de curta duração, porque a quanti-dade injectada é pequena e rapidamente é removida pela circulação.

22. Toxicidade dos Anestésicos LocaisConteúdo

Considerações GeraisToxicidade sistémica no SNCToxicidade sistémica no SCV

Prevenção da Toxicidade dos ALTratamento

a

Mais frequente é a injecção endovenosa inadvertida, principalmente na reali-zação de um bloqueio epidural ou caudal em situações de ingurgitamento dasveias do espaço epidural (como na grávida) em que o aparecimento de sanguenão é imediato. Nestes casos, os níveis plasmáticos podem causar toxicidadedo SNC sendo as convulsões mais prolongadas que na administração arterial.

Em todos os bloqueios periféricos devemos ter em conta a localização dosvasos sanguíneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo não havendoinjecção intravascular inadvertida, a absorção sistémica pode ser rápida, le-vando a concentrações plasmáticas elevadas. Nestas situações, a incidência deconvulsões vai depender do local de administração: caudal > plexo braquial(supraclavicular e interescalénico > axilar) > epidural.

No caso de administração deAL nos tecidos periféricos, o início dos sintomas dá-se 20 a 30 minutos depois da sua administração, mas a concentração plasmá-tica mantém-se mais tempo elevada. Os níveis plasmáticos dependem do localda injecção, da quantidade de AL e da utilização ou não de vasoconstrictor.

Toxicidade sistémica no Sistema Cardiovascular (SCV)Com concentrações de AL mais elevadas surge toxicidade cardiovascular, quese manifesta em duas vertentes: disritmias e depressão contráctil.

As alterações de ritmo traduzem-se em atraso na condução eléctrica, com au-mento do intervalo PR, bloqueio auriculoventricular, bloqueio de ramo, blo-queio sinusal e assistolia, e em ectopia ventricular com taquicardia ventricular,torsade de pointes e fibrilhação ventricular. Por outro lado, a toxicidade podemanifestar-se por depressão cardiovascular devido aos efeitos crono e inotró-pico negativos e à vasodilatação, originando diminuição do débito cardíaco.

Torna-se importante salientar que as alterações cardíacas por toxicidade dos ALsão muito resistentes ao tratamento, com necessidade de manobras de suporteavançado de vida (SAV) que podem chegar a uma hora.A presença de convulsões,hipoxia e acidose resultante de níveis deAL elevados, potencia a cardiotoxicidade.

No que concerne à cardiotoxicidade, os AL não são todos iguais. Os lipofílicostêm maior probabilidade de causar toxicidade cardíaca fatal, embora os levo-enantiómeros destes anestésicos apresentem menos cardiotoxicidade. Assim,em termos de toxicidade cardíaca, podemos escalonar: bupivacaína racémica> levobupivacaína > ropivacaína.

Prevenção da toxicidade dos ALA prevenção inicia-se com a preparação: certificação da existência de equipa-mento de emergência para manuseio da via aérea e paragem cardiorespirató-

220 Toxicidade dos Anestésicos Locais

ria, selecção do AL, dose e concentração e escolha da técnica de bloqueio maisadequada.

A concentração óptima de AL é a mais baixa que atinge o efeito desejado, masa administração da dose e volume adequados ao bloqueio pode ser difícil deequilibrar. Por esta razão, é importante saber as doses máximas recomendadasde cada anestésico local (ver Tabela 49).

No que respeita à técnica de bloqueio, o conhecimento da anatomia da regiãoé fundamental, mas existem actualmente ferramentas que permitem executá-los com maior precisão, como o neuroestimulador e o ecógrafo.

A utilização de medicação pré-anestésica, nomeadamente benzodiazepinas,diminui a probabilidade de convulsões, mas um doente sedado pode estarmenos colaborante para a execução da técnica e menos capacitado para nosinformar dos primeiros sintomas de toxicidade. Os opióides costumam apare-cer referidos como contra-indicados por poderem diminuir a resposta taqui-cárdica a uma dose teste.

Na realização da técnica existem procedimentos simples que permitem a ad-ministração de um AL com maior segurança.

Por exemplo, a aspiração frequente quando se realiza a injecção, permite de-terminar a presença de sangue, evitando-se a administração intravascular.

Na realização da técnica epidural, existem vários passos de segurança: aspira-ção, administração fraccionada, limite de dose e dose teste. Nos bloqueios pe-riféricos, estes passos também são importantes, mas as principais precauçõesdeverão ser as de não se ultrapassar a dose máxima recomendada e do uso devasoconstritores (epinefrina) para diminuição dos valores plasmáticos de AL.

A dose teste pode ser utilizada para a identificação precoce de uma injecçãointravascular ou subaracnoideia inadvertidas.A administração de 15 µg de epi-nefrina intravascular terá a capacidade de originar um aumento da frequênciacardíaca superior a 10 bpm, um aumento da tensão arterial sistólica superiora 15 mmHg e uma diminuição da amplitude da onda T em 25%, em 40 a 90segundos. Estas respostas poderão modificar-se com a idade, gravidez e algunsfármacos (clonidina, benzodiazepinas, opióides e anestesia geral).


Tabela 49

DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS PARA AL

Lidocaína 4,5 mg/kg, sem epinefrina7 mg/kg, com epinefrina

Bupivacaína 2 mg/kg

Ropivacaína 3-4 mg/kg

Levobupivacaína 2 mg/kg

a

A utilização de doses fraccionadas com injecção lenta e doseada, com aspira-ção frequente, deve ser efectuada a um ritmo de 5 ml durante 10 segundos,com intervalos de 40 segundos. A injecção intravascular directa torna-se evi-dente em 60 segundos e deve interromper-se imediatamente se surgiremsinais de toxicidade.

TratamentoA intervenção imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o suces-so do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais típicosde toxicidade do SNC: alterações auditivas e visuais, sabor metálico, dor-mência perioral e da língua, alterações do discurso. A taquicardia e a hiper-tensão (activação do sistema nervoso simpático) podem preceder bradicardiae hipotensão, sinais de toxicidade grave.

A terapêutica consiste no tratamento específico da toxicidade dos AL e noSAV.

A prevenção e o tratamento das convulsões diminuem a possibilidade de aci-dose metabólica e devem ser tratadas com benzodiazepinas ou tiopental.

Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacer-bam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via aérea com objec-tivo de ventilação para obtenção de um pH normal e optimização da oxigena-ção tecidular e a supressão da actividade convulsiva, são fundamentais.

O tratamento específico da depressão cardíaca deve ser realizado com simpa-ticomiméticos (epinefrina e norepinefrina) com o objectivo de melhorar a con-tractilidade e de fazer subir a tensão arterial. De referir que alguns estudosapontam para a possibilidade da epinefrina poder agravar as disritmias. Nessecaso, estará indicada a utilização de amiodarona tal como o é no SAV.As disrit-mias podem ser refractárias ao tratamento e pode ser necessária uma reani-mação prolongada.

No caso de paragem cardíaca por toxicidade de AL refractária às medidas con-vencionais, e sempre em simultâneo com SAV, pode utilizar-se uma emulsãolipídica (Intralipid® 20%), que tem como objectivo o aproveitamento da suacapacidade de acção em criar uma fase lipídica capaz de extrair AL lipossolúvelda fase aquosa plasmática.

222 Toxicidade dos Anestésicos Locais

A administração do Intralipid® 20% deve ser feita da seguinte maneira (ver ta-bela 50):


Tabela 50

Após 5 minutos

Se continuar a não haver recuperação

Administrar um bólus inicial Iniciar perfusão de 0,25 ml/Kg/minde 1,5 ml/Kg durante 1 minuto

Se não houver recuperação da estabilidade hemodinâmica ou ela se deteriorar:

Repetir o bólus até à dose máxima de 3 ml/Kg

Aumentar a perfusão para 0,5 ml/kg/min

ADMINISTRAÇÃO DE INTRALIPID 20%

Imediatamente

Recomenda-se não ultrapassar a dose máxima total de 8 ml/kg.


Analgesia Pós-Operatória 225

Analgesia Pós-OperatóriaO Nosso Compromisso

PARTE V

Em 2008:

1.Outubro.1993



IntroduçãoO maior obstáculo ao desenvolvimento de um correcto alívio da dor pós-ope-ratória nas últimas décadas, não tem sido verdadeiramente a falta de métodosanalgésicos efectivos, mas sim a ausência de organização.

Do ponto de vista económico, só depois dos anos 90 é que os europeus começa-ram a avaliar o impacto económico da analgesia e é hoje seguro que os modeloseuropeus de Unidades de Dor Aguda (“nurse-based”) são bem mais económicosque o modelo americano (“anesthesiologist-based”).

As Unidades de Dor Aguda europeias são organizações dependentes dos Ser-viços de Anestesiologia, que estruturam programas de acção interdisciplina-res, envolvendo os anestesistas com a colaboração de cirurgiões, enfermeirose farmacêuticos e desenvolvendo protocolos de actuação analgésica comdestaque para as mais eficazes e seguras formas de administração de opióides– PCA e Via Epidural.

Para além disso, optimizam as condições de vigilância sob o indispensávelpatrocínio do enfermeiro, a quem caberá a observação permanente dos doen-tes, a avaliação contínua da eficácia analgésica, a vigilância de monitores e res-tante equipamento, o cumprimento das terapêuticas, a detecção dos efeitossecundários e o registo de todos os acontecimentos relevantes.

Igualmente organizam a utilização dos espaços físicos para a permanênciados doentes operados, como sejam a Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos(UCPA) para a recuperação pós-cirúrgica imediata, as enfermarias adequadas àvigilância dos doentes operados (Unidades de Doentes Operados - UCPA defase II) ou mesmo as Unidade de Cuidados Intermédios (nível II) para a recu-peração tardia, todas elas com os recursos humanos indispensáveis e o equi-pamento mínimo considerado imprescindível.

Deve constituir preocupação destas Unidades a realização de acções de for-mação que garantam a informação necessária a todos os profissionais envol-vidos, a actualização e manutenção dos equipamentos necessários, desdeos monitores da função cardiorespiratória aos dispositivos de administração deanalgésicos – infusoras, cateteres, etc., a avaliação de resultados e a capaci-dade permanente de intervenção clínica durante as 24 horas, para todas

23. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.Unidade de Dor Aguda. Protocolos Analgésicos

Conteúdo

IntroduçãoUnidade de Dor Aguda

Critérios de Alta da UCPAOutros Critérios de Admissão para a Sala de Operados

a

as situações de ineficácia analgésica ou de aparecimento de efeitos secundá-rios não solucionáveis pelos enfermeiros.

Unidade de Dor AgudaDesde Outubro de 1993 que o Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sen-sibilizado para esta realidade, dispõe de uma organização específica para oacompanhamento analgésico do pós-operatório, inicialmente denominadaServiço Permanente de Apoio à Dor Aguda (SPADA) e actualmente consti-tuída e regulamentada como Unidade de Dor Aguda Pós-Operatória.

Foi preocupação, desde o seu início, a existência de protocolos que pudessemuniformizar a actuação do Serviço nesta área e que ajudassem a garantir efi-cácia analgésica e segurança ao doente.

O propósito dos protocolos analgésicos nunca foi o de retirar a cada aneste-sista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibi-lidade continuou e deverá continuar sempre a existir), mas sim o de garantirmetodologias comuns na abordagem da dor cirúrgica que possam representara experiência e as realidades anestésica e cirúrgica do Hospital, que permitama todo o pessoal envolvido uma melhor identificação com os processos utili-zados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilância e dos crité-rios de intervenção perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.

São, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condi-ções de segurança dos doentes e também da eficácia das terapêuticas utilizadas.

Todos os protocolos analgésicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPOde Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de AnalgesiaMultimodal e dão destaque muito especial às modalidades não-convencionaisde analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguraspara administração de opióides.

Os protocolos analgésicos estão estruturados de forma a poderem ser sempreprescritos e iniciados por qualquer clínico afecto à organização e imediata-mente reconhecidos por quem tem a incumbência de garantir a sua vigilânciae controlo, como os enfermeiros, da mesma maneira que contêm todas as ins-truções para que, perante qualquer ocorrência indesejável ou manifestação deineficácia terapêutica, se possa agir de forma pronta incluindo a administraçãode fármacos, a adopção de atitudes correctoras, a substituição ou interrupçãodo protocolo ou tão somente a chamada do clínico a quem caiba, nesse mo-mento, a responsabilidade de intervir.

Tal como sempre se recomenda em todas as organizações de analgesia pós-opera-tória, cada protocolo da Unidade contém, em destaque bem visível, uma denomi-nação programada com a Farmácia e pela qual o mesmo é prescrito e identificado.

228 Analgesia Pós-Operatória

O fármaco ou combinação de fármacos que, numa primeira linha e de formaregular, dele fazem parte, bem como o método de administração (Via ev, Epi-dural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, como também a formamais adequada para a sua preparação, proporcionando que não haja enganoentre os enfermeiros que tiverem essa incumbência.

Com a clareza possível, estão também referidas as posologias, desde o ritmo correctode uma infusão à dosagem de qualquer administração directa e à frequência comque deverá ser repetida. Todos eles contêm alternativas de recurso a fármacos deresgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiroa possibilidade de intervir imediatamente em situação de descontrolo analgésico.

Normas de actuação nas mais frequentes intercorrências de uma analgesia(náuseas, vómitos, alterações hemodinâmcas, respiratórias ou da consciência)existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracteriza-ção dos vários fármacos que deles constam.

A avaliação analgésica é feita diariamente por um anestesista destacado espe-cificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apre-ciação que são depois inseridos numa base de dados para análise regular.

O anestesista de urgência assegura todas as chamadas fora das horas normaisde serviço.

Como critérios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia convencio-nal e a analgesia não-convencional.

Durante o ano de 2007, na sequência da implementação de um programa de ci-rurgia laparoscópica colo-rectal baseado na modalidade de “Fast-track Surgery”e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72horas de operados, elaborámos um programa analgésico específico que com-bina 3 dos protocolos existentes, iniciando-se com um “não-convencional” emque é administrada morfina sob PCA e terminando com um “convencional”sem qualquer opióide incluido, num processo de descontinuidade analgésicaque tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas primeiras horas e oliberta de qualquer fármaco opióide a partir das 24 horas, facilitando todo oprocesso conducente à sua alta.

Em 2008 o Serviço iniciou a aplicação de um protocolo de profilaxia de náusease vómitos no pós-operatório (PONV - post-operative nausea and vomiting).

No protocolo são considerados os factores de risco mais frequentes para aocorrência de PONV e, de acordo com o número de factores existentes emcada doente, preconizada a utilização de nenhum, um ou vários fármacos anti-eméticos associados (ver tabela 51). Os protocolos de analgesia do pós-ope-ratório foram consequentemente ajustados, deles tendo sido retirada a admi-nistração regular de metoclopramida.


a230 Analgesia Pós-Operatória

Tabela 51

PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO

PROFILAXIA

1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino

2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador

3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos

4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores

5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas

6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória

Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)

Risco “0”: Sem factores de risco

Risco “1”: 1 factor de risco

Risco “2”: 2 factores de risco

Risco “3”: 3 factores de risco

Risco “4”: 4 ou mais factores de risco

Risco “0”: Não fazer

Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)

Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:

Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)

Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Risco “3”: Fazer 2 anti-eméticos:


+

DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)

Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)

Risco “4”: Fazer 3 anti-eméticos:


+

DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)

+

Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)

Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)

Infusoras de Ferida Cirúrgica

A partir de 2008, na sequência do entusiasmo que se assistiu na literatura daanalgesia do pós-operatório, passámos a aderir à modalidade de infusão con-tínua de anestésico local na ferida cirúrgica em determinados tipos de cirurgia:ginecológica, colo-rectal e, mais recentemente, cirurgia da mama.

Apesar de não haver ainda uma evidência irrefutável sobre as previsíveis van-tagens desta técnica e sendo cedo para divulgarmos os nossos resultados, afavorável impressão que temos vindo a recolher da sua utilização levou-nos jáa acrescentar dois novos protocolos ao arsenal terapêutico que utilizamos naUnidade de Dor Aguda e que poderão ser consultados nas páginas 285 e 287.

A segurança e simplicidade do método são os aspectos que mais destacamosna fase em que nos encontramos e a eficácia analgésica dá mostras de cumpriras expectativas.

Critérios de Alta da U.C.P. A.Toda a organização deverá prever formas de avaliação e critérios de transferência(ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura física para outra,com metodologias de vigilância diferentes (por exemplo: saída do doente daUCPA para a Sala de Operados da Enfermaria).

O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Pós Anestésicas (UCPA) noprognóstico clínico da população cirúrgica varia com a incidência e gravidadeda patologia associada, carácter de urgência, tipo de procedimento cirúrgico etécnicas anestésicas usadas. A eficácia do staff das UCPA em identificar compli-cações, a acuidade no diagnóstico e a eficiência com que é iniciada terapêuticasão importantes.

A UCPA deverá ser localizada perto das salas do Bloco Operatório, como é ocaso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias próximas dasque se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilância clínica emonitorização na fase mais vulnerável do período pós-operatório.

Com excepção dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas com-plicações cirúrgicas, necessitam de pós-operatório em UCI, todos os doentessubmetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos específicos, cui-dados de monitorização anestésicos, são admitidos nas UCPA e recebem tra-tamento pós-anestésico apropriado.

Este período é caracterizado pela possibilidade de incidência mais elevada decomplicações respiratórias e circulatórias, sendo fundamental que se prati-quem nesta fase cuidados assistenciais de nível muito próximo ao dos presta-dos nas UCI.


a

Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueiosperiféricos ou sedação podem ser transferidos directamente para Sala deOperados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de fase III), fazendo um curto-circuito às UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking).

A supervisão e coordenação dos cuidados prestados é da responsabilidade doAnestesista e alguns requisitos deverão ser considerados:

– O doente deverá adquirir o nível de consciência e estado mental pré-operatório;

– Os sinais vitais devem ser estáveis;

– O nível de conforto deverá ser atingido com intensidade de dor < 4/10 ou< 2/4, com os sinais vitais próximos dos valores pré-operatórios, com odoente tranquilo e com as náuseas e vómitos controlados;

– A permeabilidade de catéteres, drenos e linhas intravenosas deverá ser ga-rantida;

– O estado de hidratação terá de ser optimizado: adequado débito urinário,boa coloração da pele;

– No caso de recuperação de anestesia regional, os doentes deverão passarpelo desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades en-volvidas e atingir a estabilidade hemodinâmica.

Os critérios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Serviço/Unidade de DorAguda (tabela 52) são uma adaptação desenvolvida por nós a partir dos Crité-


Tabela 52

CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIAUNIDADE DE DOR AGUDA

CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.PARA DOENTES OPERADOS

AC

TIV

IDA

DE

MO

TORA

para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)

para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)

NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0

NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1

SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2

SAT

O2

< 85% 0

85% - 95% 1

>95% 2

RESP

IRA

ÇÃ

O SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0

DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1

EUPNEICO 2

CO

NSC

IÊN

-C

IA

NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0

RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1

DESPERTO E ORIENTADO 2

NÁ

USE

AS

VÓ

MIT

OS NÁUSEAS E VÓMITOS 0

NAUSEADO 1

SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2

DO

R

DOR INTOLERÁVEL 0

DOR INTENSA 1

DOR LIGEIRA 2

SEM DOR 3

HEM

O-

DIN

ÂM

ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0

∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1

MAP e FC ≈ CONSULTA 2

rios de Aldrette e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. Sãodeterminados por critérios clínicos de estabililidade da função respiratória, car-diovascular, estado mental, náuseas e vómitos e incluem a avaliação da dor,sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em consideração ascaracterísticas do serviço para onde vão ser transferidos.

O tempo de permanência na UCPA não segue um padrão rígido e é determi-nado pela recuperação de todas as funções requeridas nos critérios de alta, osquais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mínimos de uma hora.

Consideramos que o doente tem critérios de alta para a sala de operados quan-do apresenta score ≥ 9, salvaguardando a inexistência de um score parcial 0.

Quando o destino do doente é a Enfermaria, deverá ter um score ≥ 12 pontos,nenhum score parcial de 0, respiração e actividade motora com score 2 e dorcom score máximo de 2/3.Os critérios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, paraalém dos critérios de alta da UCPA fase I, as seguintes considerações:

– Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolerável;

– Capacidade de deambular adequada ao seu estado pré-operatório;

– Total recuperação da sensibilidade e capacidade motora, se o doente recu-pera de uma anestesia regional;

• Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo periférico nãonecessita de apresentar recuperação total da sensibilidade, caso os critériosde alta tenham sido atingidos.

Quando se mencionam critérios de alta, alguns aspectos devem estar clarifica-dos, como o não deverem fazer parte a obrigatoriedade de micção espontâneae a capacidade de tolerar líquidos, nem haver um tempo mínimo obrigatóriopara o doente ficar nas UCPA, sendo ele determinado pela recuperação de todasas funções exigidas nos critérios de alta.

Outros Critérios de Admissão para a Sala de OperadosQuando um Hospital, como é o caso do IPOLFG-EPE, carece de Unidade de Cui-dados Intermédios, a Sala de Operados assume muitas vezes e parcialmente essafunção, admitindo também doentes transferidos em “stepdown” da Unidade deCuidados Intensivos ou vindos da Enfermaria, por algum motivo de ordem clínicaque os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados.

Neste âmbito, a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um espaçopara doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiológicarequerendo monitorização e cuidados de suporte impossíveis de manter em am-biente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presença física cons-tante de um clínico com perfil e preparação para a natureza dessas funções.


a

Nessas condições, devem ser determinados os limites dos cuidados que possamser proporcionados, baseados nas necessidades da Instituição, na qualificação dostaff e nos recursos do local, o que inclui a possibilidade de monitorização invasi-va, ventilação mecânica e toda a panóplia de instrumentação que possibilite a ad-ministração intravenosa de múltiplos fármacos.

Os critérios de admissão para o contexto anteriormente referido, assentam naexistência de patologias comuns em ambiente cirúrgico e que estão sistematiza-das pelo Serviço de Anestesiologia para a possibilidade de poder vir a prestarassistência permanente em presença física à Sala de Operados, como soluçãotransitória, até à existência de uma Unidade de Intermédios. São elas:

a) Aparelho Cardiovascular

– Enfarte Agudo do Miocárdio hemodinamicamente estável– Disritmias hemodinamicamente estáveis– Insuficiência Cardíaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II)– Urgência hipertensiva sem evidência de lesão de órgão terminal

b) Aparelho Respiratório

– Doente ventilado clinicamente estável– Doente hemodinamicamente estável com evidência de compromisso das

trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial para agravar insuficiênciarespiratória.

– Doente que necessita de cinesiterapia respiratória agressiva

c) Sistema Nervoso

– Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliação neurológicaou toilette pulmonar

– Lesão cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequentemonitorização para sinais de deterioração neurológica

– Doença neurológica crónica estável, como doença neuromuscular que neces-site de cuidados de enfermagem frequentes

d) Doenças Gastrointestinais

– Hemorragia gastrointestinal que responde à terapêutica médica– Falência hepática aguda com sinais vitais estáveis

e) Endócrinas

– Cetoacidose Diabética com necessidade de infusão contínua de insulina– Estado hiperosmolar com resolução de coma– Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorização frequente

f) Outras

– Quadros sépticos sem evidência de shock ou falência secundária de órgão


– Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada– Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes, bem como

monitorização clínica e não estejam englobados nas condições anteriormentereferidas

Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critérios anteriormente referi-dos, serão considerados critérios de alta a estabilização do estado fisiológico eo desaparecimento da necessidade de monitorização intensiva, podendo sertransferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deterioraçãorequerendo medidas activas de suporte de vida o doente deverá ser transferidopara uma UCI.

Como ainda não se processou a modificação estrutural que permitiria a apli-cação desta metodologia e destes critérios, o Serviço de Anestesiologia vairespondendo por chamada às solicitações que lhe são feitas para acompanha-mento dos doentes que se encontram nas condições acima descritas e que,por falta de vaga ou critério de admissão na UCI, não têm alternativa senãoser admitidos nas Salas de Operados.

A existência de uma Unidade de Cuidados Intermédios continua a ser umaprioridade da Instituição e o destacamento físico permanente de um clínicopara a Sala de Operados a solução proposta pelo Serviço de Anestesiologia,para colmatar transitoriamente aquela lacuna.

No que diz respeito ao acompanhamento analgésico, as Salas de Operadoscumprem excelentemente a sua função e permitem um downstep muito im-portante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilância dos protocolosanalgésicos.



Tabela 53

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

MÁQUINA E MODALIDADE

Modelo

PCA (apenas bolus):

PCA + perfusão:

PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPAChegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

NáuseasVómitosSudorese

Dose Total

Nº tentativ.

T. eficazes

Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO

0 = Perfeitamente acordado

1 = Ligeiramente sonolento

2 = Sonolento, dormindo muitas vezes

3 = Só acorda quando estimulado

DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 54

FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operação:

Data: ASA:

Peso:

IDENTIFICAÇÃO

CATETER

Introdução: Extremidade:

PROTOCOLOEpiduralanalgesia

UCPA UCPAChegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas

Horas

T.A.

F.C.

F.R.

Sat O2

NáuseasVómitosSudorese

Sono0, 1, 2, 3

Dor0, 1, 2, 3, 4

SONO

0 = Perfeitamente acordado

1 = Ligeiramente sonolento

2 = Sonolento, dormindo muitas vezes

3 = Só acorda quando estimulado

DOR

0 = Sem dor

1 = Dor Ligeira

2 = Dor moderada

3 = Dor intensa

4 = Dor máxima


Tabela 55

ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO

Dor Máxima 410

9

Dor Ligeira 12

1

Sem dor 0 0

Dor Intensa 3

8

7

6

Dor Moderada 2

5

4

3

Protocolos em AnalgesiaPós-Operatória

Analgesia Convencional

UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA




Analgesia• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6horas;

• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.

Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,a infundir ev em 15 minutos;

• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.

Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:

a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;

b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamenteser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista deserviço (Tel: 4151).

• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houverqualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá serchamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência(Tel: 4151);

VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-gesia de resgate.

CONV_01POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5

PARACETAMOL ev

Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos

Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica


Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central

METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,com características espasmolíticas e fraca actividade anti--inflamatória

PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidorespecífico da cox-2

PETIDINA: Analgésico opióide agonista total


METAMIZOL MAGNÉSICO ev



Analgesia• 2 gramas de METAMIZOL MAGNÉSICO (1 ampola), diluídos em 100 ml deSF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1saco), a infundir ev em 15 minutos;• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.














PARECOXIB ev



Analgesia• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados embólus ev lento, de 12/12 h;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,a infundir ev em 15 minutos;

• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.














METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev

Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios

Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica

Analgesia• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml deSF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em15 minutos.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Senecessário.

• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2ampola) ev. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista deserviço (Tel: 4151).





• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-



sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência(Tel: 4151);





TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sinápticoda recaptação de NA e 5-HT

METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina

GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptoresda serotonina


PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev


Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica

Analgesia• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados embolus ev lento, de 12/12 h;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6horas, em esquema cronológico de alternância com o parecocib;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em15 minutos.







• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-



sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência(Tel: 4151);









TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésica

Programa de Fast-Track Surgery a partir das 21 horas do dia da intervenção

Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dosede carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),a infundir ev em 15 minutos;

• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml deSF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horáriode 8/8 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-seque a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antesde se ter administrado a dose de carga de tramadol;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, administrados embolus ev lento.


















TRAMADOL ev + PARECOXIB ev


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésica



• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus evlento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-do-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos.


















TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev


Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésicaPrograma de Fast-Track Surgery, a partir das 21 horas do Dia da Intervenção



• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus evlento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-do-se em esquema posológico de 12/12 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-seque a primeira administração seja feita intraoperatoriamente, antes de se teradministrado a dose de carga de tramadol;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5ml de SF. Se necessário:• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2ampola) ev.Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço(Tel: 4151)
















PETIDINA ev + PARACETAMOL ev


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade

Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;

• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas,em esquema posológico de alternância com a Petidina; Recomenda-se que aprimeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de seter administrado a 1ª dose de petidina;


Analgesia de Resgate• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados embolus ev lento;

• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,a infundir ev em 15 minutos.










Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total

PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central


METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,com características espasmolíticas e fraca actividadeanti-inflamatória




PETIDINA ev + PARECOXIB ev


Expectativa de Dor de mais elevada intensidade


• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 g (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,a infundir ev em 15 minutos

















PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev

Indicações possíveisCirurgia Major de qualquer tipo

UTILIZAÇÃO EXCLUSIVA EM SITUAÇÕES DE IMPOSSIBILIDADEDE OPÇÃO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL


• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8horas, em esquema posológico de alternância com a petidina; Recomenda-seque a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antesde se ter administrado a 1ª dose de petidina;

• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;


Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,a infundir ev em 15 minutos.

• Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = 2 ampola)de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mínimos de 2 horas.
















CONV_12POTÊNCIA ANALGÉSICA: 2,5/5

KETOROLAC ev + PARACETAMOL ev


Expectativa de Dor ModeradaSituações em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral

Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com umadose de carga de 30 mg de KETOROLAC, a infundir ev;

• Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir ev,mantendo-se o regime horário de 6/6 horas;

• 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6horas, em esquema posológico de alternância com o Ketorolac. Recomenda-seque a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antesde se ter administrado a dose de carga de Ketorolac;


Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em15 minutos.

Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Nãorepetir antes de 8 horas. Se necessário:

• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2ampola) ev.Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço(Tel: 4151)










KETOROLAC: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide




GRANISETRON/ONDASETRON: Antieméticos antagonista dos receptores daserotonina


Analgesia Não-Convencional





Modo de PreparaçãoAlternativa 1.Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Alternativa 2.Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)

0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 50 ml

Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundirem 15 minutos, de 6/6 horas;

• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu -ni car ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), quepermaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamaro anestesista (Tel: 4151);

• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, ad mi nis -trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação emampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 pormáscara de Venturi, 6 litros / min.

N-CONV_A

MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]

EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL ev

Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores


• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou verhipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringerum ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer dascircunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,cha mar o anes tesista (Tel: 4151).

Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houverqualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá serchamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantivero protocolo;

• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter -cor rência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total

ATROPINA: Parasimpaticolítico

ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida


PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central


NALOXONA: Opióide antagonista total

N-CONV_B

MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAlternativa 1.Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)


Alternativa 2.Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)


Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun direm 15 minutos, de 6/6 horas;





a Analgesia Pós-Operatória 269


• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou verhipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringera um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer dascircunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,chamar o anes tesista (Tel: 4151).











a

N-CONV_C

FENTANIL (5 µg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)

4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Analgesia• ROPIVACAÍNA com FENTANYL, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), ainfundir em 15 minutos, de 6/6 horas;





• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou verhipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringera um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer dascircunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);

• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender



a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,chamar o anes tesista (Tel: 4151).




Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total







a

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA ev COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL ev

Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de PreparaçãoAdicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)

45 ml de SF (NaCl 0,9%)

Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 1 mg/ml• Bolus: 1 mg• Lockout: 8 min• Background: 0,3 – 0,5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 25 mg

Analgesia• MORFINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintesformas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mgde morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a in fun -dir em 15 minutos, de 6/6 horas;




• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, ad mi nis -



trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação emampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 pormáscara de Venturi, 6 litros / min.

• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou verhipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringera um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer dascircunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);



• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151);







a

N-CONV_E

MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]



Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de levobupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)


Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundirem 15 minutos, de 6/6 horas;















LEVOBUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida





a

N-CONV_F

MORFINA (0,1 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]





Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1saco), a infundirem 15 minutos, de 6/6 horas;




















a

N-CONV_G

FENTANIL (5 µg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]




4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml

Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com FENTANIL, conforme preparado;• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundirem 15 minutos, de 6/6 horas;






• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender







Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total.







a

N-CONV_H

PETIDINA (10 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA ev COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL ev

Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major

Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)


Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 10 mg/ml• Bolus: 10 mg• Lockout: 8 min• Background: 3 - 5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 250 mg

Analgesia• PETIDINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintesformas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mgde petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, naUCPA, à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a in fun -dir em 15 minutos, de 6/6 horas;









• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,chamar o anes tesista (Tel: 4151).


• Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o pro to co lo;• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel: 4151);







a

N-CONV_I

MORFINA (2 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]

PCA sc COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL ev

Indicações possíveis:Quando houver necessidade de uma alternativa à via ev

Modo de PreparaçãoAdicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)


Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar• Concentração: 2 mg/ml• Bolus: 1 mg• Lockout: 8 min• Background: 0,3 - 0,5 mg / hora• Máximo em 4 horas: 25 mg

Analgesia• MORFINA, conforme preparado;• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintesformas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mgde morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,à cabeceira do doente;

• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a in fun direm 15 minutos, de 6/6 horas;









• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,chamar o anes tesista (Tel: 4151).









Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 72 ml (540 mg) de Ropivacaína 0,75%

(3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4ª ampola) a 198 ml de SF (NaCl 0,9%),(capacidade do elastómero: 270 ml).

b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfusão contínua debase)

Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento total da parede,com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2% (10 ml).

• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém aROPI VA CAÍNA, conforme preparado. A dose da perfusão varia consoante odébito do elastómero escolhido (5 ou 10 ml/h).

• Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfusão de base (não pro gra -mar a máquina de PCA com perfusão de base).

• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.



• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, ad mi nis -trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 pormáscara de Venturi, 6 litros / min.

• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se hou ver


N-CONV_JPerfusão da ferida cirúrgica + PCA ev

ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1mg/ml)[Em elastómero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D]

PERFUSÃO CONTÍNUA DA FERIDA CIRÚRGICA com elastómeroem associação com N CONV_D (sem perfusão contínua de base)

Indicações possíveis:Cirurgia abdominal ou ginecológica


hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringera um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer dascircunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);



• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiverrepassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o anes te -sis ta de serviço (Tel: 4151)


Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida

MORFINA: Analgésico opióide agonista total






Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 65 ml (130 mg) de Ropivacaína 0,2% (3

ampolas de 20 ml + 5 ml da 4ª ampola)b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.

Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento da cavidadeaxilar, com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2%(10 ml).

• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém a ROPI -VACAÍNA, conforme preparado. A dose de perfusão nestes elastómeros de65 ml é de 2 ml/h (4 mg/h).

• Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicações.• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Tratamento dos Efeitos Secundários• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de meto clo -pra mida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspendera metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,chamar o anes tesista (Tel: 4151).


• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiverrepassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o anes te -sis ta de serviço (Tel: 4151)

N-CONV_KPerfusão da ferida cirúrgica + CONV_04

ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL[Em elastómero] [ev, protocolo CONV_04]

PERFUSÃO CONTÍNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastómeroem associação com CONV_04

Indicações possíveis:Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar



• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res ga te,ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o anes te sis ta que ainstituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência (Tel: 4151).

Vigilância• Registar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);• Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar analgesiade resgate.

Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida


METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,com características espasmolíticas e fraca actividadeanti-in fla matória


TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináp ti coda recaptação de NA e 5-HT







ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEassociação de PARACETAMOL evSeguir as indicações do Protocolo N-CONV_D(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICAATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_08

TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB evSeguir as indicações do Protocolo CONV_08(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05(sem petidina de resgate)

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_05 (sem petidina de resgate)

PARACETAMOL ev + PARECOXIB evSeguir as indicações do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)

FAST-TRACK PRINCIPALN-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)

COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_08

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)


ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

N-CONV_D

MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEassociação de PARACETAMOL evSeguir as indicações do Protocolo N-CONV_D(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib deresgate))

DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICAATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_06 (sem parecoxib de resgate)

TRAMADOL ev + PARACETAMOL evSeguir as indicações do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate)(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04(sem petidina de resgate))

A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE

CONV_04 (sem petidina de resgate)

PARACETAMOL ev + METAMIZOL MAGNÉSICO evSeguir as indicações do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)

FAST-TRACK ALTERNATIVON-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04(sem petidina de resgate)

COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS

até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D

das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate)

a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)



Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 295

Anestesia para Cirurgiado Ambulatório

PARTE VI



DefiniçãoEntende-se por cirurgia ambulatória todo o procedimento cirúrgico habitual-mente efectuado em regime de internamento, em que o doente é admitido etem alta para o seu domicílio, ou para uma unidade não abrangida pelos ser-viços médicos, no dia da intervenção.

Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anes-tesia local ou geral, bloqueios periféricos ou do neuroeixo, com ou sem intu-bação traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenaspara cuidados anestésicos de monitorização e vigilância.

A recuperação dos doentes é feita num recobro pós cirúrgico específico para estetipo de programa cirúrgico, de onde terá alta de acordo com critérios clínicos rigo-rosos e bem definidos, já que o doente deixa de estar sob vigilância médica directa.

Dentro do âmbito dos programas de Cirurgia do Ambulatório insere-se tam-bém o “one-day surgery”, em que a admissão, o procedimento e a alta ocorrematé 24 horas após a admissão, implicando uma noite de internamento.

Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia doAmbulatório, após terem sido criadas as condições necessárias ao seu funcio-namento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do pontode vista cirúrgico, exigem um período de vigilância mais prolongado.

EvoluçãoO desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatório nos últimos anos,ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanços nas diversas espe-cialidades implicadas, nomeadamente, no domínio da Anestesiologia:

• novos fármacos: halogenados, analgésicos, relaxantes musculares,

• avanços nos dispositivos de manutenção das vias respiratórias e da Cirurgia,

• novas técnicas e materiais,

assim como a uma melhor percepção e envolvimento dos doentes nos seusprocessos de tratamento.

24. Programa Funcional da Unidade de Cirurgiado Ambulatório do IPOLFG

Conteúdo

Definição e EvoluçãoAnestesia do Ambulatório

Analgesia e Protocolos AnalgésicosFollow-up

a

Este crescimento surge também incentivado pelos diversos financiadores e/ouprestadores dos cuidados de saúde como resposta aos custos crescentes des-ses serviços, integrando, assim, os benefícios sócio-familiares, económicos epsicológicos para os doentes.

298 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório

Algoritmo 14

FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA

Apresentacritérios de inclusão

para CirurgiaAmbulatória?

Doente Admissão Consulta de cirurgia

Consulta de anestesia

Entrevista deenfermagem na UCA

Serviço deinternamento

Sala de pensos doIPO/C. Saúde

Domicílio

Preparação pré--operatória

Bloco operatório

Recobro pós-operatório

Alta da UCA

Consulta de cirurgiada especialidade

Dia da cirurgiaRecepção na UCA

Doente Alta

Contacto telefónicopara marcação da cirurgia

data e hora

Não

Sim

Não

NãoSim

Sim

Follow up telefónico24h após alta

Necessita depenso/tratamento?

Domicílio/Larde doentes IPO?

Anestesia“Se houve especialidade médica que, nos últimos 20 anos, teve de adaptar-seaos benefícios do regresso a casa no próprio dia, em doentes operados, foi aAnestesiologia.

Daí que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatório sem com isso sepensar na Anestesia do Ambulatório.

Quais são, então, as grandes preocupações da Anestesiologia nesta matéria eque inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?

Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional terá depassar pelo escrupuloso respeito das questões de princípio que norteiam oexercício da especialidade e que garantem ao doente toda a segurança e efi-cácia, aspectos indispensáveis para o sucesso das terapêuticas ambulatórias.

O trabalho em equipa constitui um “gold standard” da Anestesia do Ambula-tório e pressupõe uma estreita colaboração e entendimento com todos os en-volvidos no programa, desde o cirurgião ao enfermeiro e do secretariado aopróprio doente.

Tudo deverá começar numa criteriosa selecção de doentes e terminar numabaixa incidência de complicações que, se no caso do cirurgião ganha especialrelevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infecção, no anestesistasobressai a importância do controlo da dor e dos vómitos. Entende-se, destaforma, por que náuseas e vómitos, dor, infecção e hemorragia são distinguidoscomo os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatório e terão de constituir asprioridades que a concentração de esforços deverá eleger para se atingirem osdesejados objectivos.”

1. Critérios de selecção para Cirurgia do Ambulatório:

1.1. Cirúrgicos:

• intervenção cirúrgica de duração moderada (inferior a 120 minutos)

• perdas sanguíneas mínimas (inferior a 500cc)

• sem necessidade de cuidados pós-operatórios especializados

• com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral oumétodos alternativos

1.2. Anestésicos:

• doentes clinicamente estáveis

• idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estáveis

• com patologia associada controlada

• consentimento da Anestesiologia


a

1.3. Sociais:

• aceitação do doente em ser operado neste regime

• existência de companhia de um adulto responsável pelo menos nasprimeiras 24 horas

• transporte assegurado em veículo automóvel

• distância da área de residência ou local de pernoita a menos de 60minutos do hospital

• condições de adequada habitabilidade desse mesmo local

• fácil acesso a um telefone

2. Exames pré-operatórios

Tendo em consideração as características da maioria dos doentes inscritos noIPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pré-operatórias:

• hemograma

• estudo da coagulação

• glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos oucom patologia que o justifique, também ionograma

• electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com pato-logia que o justifique)

• teleradiografia do tórax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que ojustifique)

NOTA: poderão ser necessários exames laboratoriais específicos para patolo-gias que os justifiquem. De realçar que não existindo patologia que o justifi-que, só é pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX tórax a partir dos 60 anos.

3. Informação fornecida ao doentes

Após a consulta da especialidade cirúrgica que propõe o doente para o progra-ma de Ambulatório, é-lhe fornecido um folheto informativo em que lhe sãorelembrados alguns requisitos necessários à inclusão no programa, assim comoinstruções sobre o que fazer no dia da intervenção (antes e depois desta) eonde consta também o número de telefone fixo da Unidade de Cirurgia deAmbulatório (anexo 9).

4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatório

Impresso com um questionário de 30 perguntas a preencher pelo doente(Check-list 6) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta deanestesia (anexo 10).


5. Ficha da UCPA

A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório é, como quase todos os outrosimpressos, específica deste programa, acrescentando aos habituais parâme-tros, a avaliação da hemorragia. Também os critérios de alta da UCPA são dife-rentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 11).

6.Analgesia e protocolos analgésicos para Cirurgia doAmbulatório (AMB)

A cirurgia ambulatória requer uma atenção especial no tratamento da dorperi-operatória, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital,quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestação de efeitos secun-dários indesejáveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doen-tes de cirurgia ambulatória devem planear de uma forma integrada as estraté-gias terapêuticas apropriadas, já que estes irão deixar a instalação hospitalarpoucas horas depois da cirurgia terminar.

Técnicas analgésicas, que exijam supervisão em ambiente hospitalar, nãodevem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatória, devendo dar-sepreferência à utilização de fármacos e métodos que possam aliviar a dor semaumentarem o risco de efeitos secundários.Técnicas como a PCA e aAnalgesiaEspinhal, que exigem acompanhamento especial, não são as mais indicadaspara tais doentes, mas outras, como a utilização de fármacos anti-inflamató-rios não esteróides e a infiltração de anestésicos locais podem ser muito efi-cazes e deverão ser utilizadas.

Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonância com a expe-riência da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especifi-cidades do doente em regime ambulatório, elaborámos uma base inicial dequatro protocolos analgésicos que denominámos AMB (tabela 56):

• AMB_01:METAMIZOL 2g ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol),• AMB_02:CETOROLAC 30mg ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (tramadol),

• AMB_03:TRAMADOL 100mg ev 8/8h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate:metamizol);

• AMB_04:CETOROLAC 30mg ev 6/6h e TRAMADOL 100mg ev 8/8h (paracetamol).

Estes protocolos representam uma base de trabalho que, “em campo“, naconstatação diária, se poderá vir a modificar em conteúdo ou em número. Dereferir um aspecto muito importante nestes protocolos: os fármacos de resgatesão administrados exclusivamente por indicação do anestesista.


a

Estão previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente técnicas não con-vencionais, com recurso a elastómeros para infiltração contínua da feridaoperatória com anestésico local (ropivacaína ou levobupivacaína), a imple-mentar consoante o tipo de doentes e de procedimentos cirúrgicos e a dispo-nibilidade de material.

De salientar também que, devido ao esperado curto tempo de permanência naUCPA, é provável que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administraçãodos fármacos possam ser alterados, sendo previsto que, após a alta, o doentecontinue a fazer o respectivo protocolo “per os”.

A analgesia que o doente irá fazer no domicílio deverá ser claramente explica-da ao próprio e/ou ao acompanhante a quem será entregue uma tabela poso-lógica dos fármacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48horas e os respectivos fármacos são fornecidos em quantidade adequada pelafarmácia do hospital.

7. Guia terapêutico e “red line”

Este impresso é dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante,com o guia posológico dos fármacos analgésicos do protocolo prescrito (cedi-dos pela farmácia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever.Figura aqui ainda o número do telemóvel de atendimento permanente para asprimeiras 72 horas - “red line”.

Aqui se mencionam também outras indicações terapêuticas que o doente deveobservar, assim como as marcações do próximo penso e consulta (anexo 12).

8. “Folow-up”

No dia seguinte à intervenção cirúrgica o doente é contactado telefonicamen-te para avaliar as primeiras 24 horas do pós-operatório sendo-lhe feita umasérie de questões simples segundo uma grelha pré-estabelecida. As respostasobtidas são classificadas de modo a obter uma pontuação que decidirá aconsequente orientação do doente.

Este seguimento terá quatro opções:

A- Considera-se, do ponto de vista clínico, que está tudo bem, não havendonecessidade de novo contacto.

B- Considera-se que, embora não inspire preocupação, há dúvidas que levamà necessidade de novo contacto telefónico (às 48 horas de pós-operatório)

C- Há seguramente alguma questão clínica (efeitos adversos ou complica-ções) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonemaé encaminhado para o anestesista ou cirurgião (de acordo com a tria-gem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os médi-


cos que se encontram na unidade de ambulatório até às 20 horas nosdias úteis ou com os médicos de urgência nos restantes períodos.

D- Há preocupações relativamente à situação clínica, pelo que se re-comenda que o doente se dirija a uma urgência hospitalar (anexo 13).

9. Inquérito de satisfação do doente

Um mês após a cirurgia, é enviado para o domicílio do doente um inquéritocom um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau desatisfação do doente em relação a diversos parâmetros do percurso do doentena Unidade de Cirurgia de Ambulatório (anexo 14).


a304 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório

Anexo9

FOLH

ETO

INFO

RMAT

IVO

PARA

OSDOEN

TESDECIRU

RGIA

AMBU

LATÓ

RIA


Anexo9(continuação)


Check-list 6

ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃOCHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA


Anexo 10

FICHA DA CONSULTA DA UCA


Anexo 11

FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO


Tabela56

AMB_01

METAMIZOL2gev6/6h

PARACETAMOL1gev6/6h(resgate:tramadol)

AMB_02

CETORO

LAC30mgev6/6h

PARACETAMOL1gev6/6h(resgate:tramadol)

AMB_03

TRAMADOL100mgev8/8h

PARACETAMOL1gev6/6h(resgate:m

etam

izol);

AMB_04

CETORO

LAC30mgev6/6h

TRAMADOL100mgev8/8h(resgate:paracetam

ol).

AMB_01

_AMETAMIZOL575mgp.o.8/8hePARACETAMOL1gp.o.8/8h

AMB_01

_BMETAMIZOL575mgp.o.6/6hePARACETAMOL1gp.o.6/6h

AMB_02

_ACETORO

LAC10mgp.o.8/8hePARACETAMOL1gp.o.8/8h

AMB_02

_BCETORO

LAC10mgp.o.6/6hePARACETAMOL1gp.o.6/6h

AMB_03

TRAMADOL50mgp.o.12/12hePARACETAMOL1gp.o.6/6h

AMB_04

CETORO

LAC10mgp.o.6/6heTR

AMADOL50mgp.o.12/12h

PROTO

COLO

SAN

ALGÉS

ICOSPA

RAAN

ESTE

SIADO

AMBU

LATÓ

RIO

UCPA

CONTINUAÇÃOEM

AMBULATÓ

RIO


Anexo 12

FOLHA DE PRESCRIÇÃO PARA O DOMICÍLIO DOS DOENTES DA UCA


Anexo 13

QUESTIONÁRIO ÀS 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA




Anexo 14

QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO


Guia de infusão de algunsfármacos de utilização comumem Anestesiologia

PARTE VII

316 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia

Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 317

Analgésicos

Remifentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Anestésicos

Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Antiarrítmicos

Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Broncodilatador

Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

Hipnotico/sedativo

Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes

Atracúrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

Cisatracúrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Rocurónio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Vecurónio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Vasoactivos

Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Vasodilatadores/hipotensores

Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Nitroprussiato de sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

ÍNDICE

318 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia


Adrenalina

Vasoactivo

Apresentação: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml)

Dose de indução: 0,5-1 mg

Dose de manutenção: 0,04-0,4 µg/Kg/min (administração via CVC)

Preparação: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 µg/ml)

Kg 0,04 0,08 0,1 0,2 0,3 0,4

40 0,96 1,92 2,4 4,8 7,2 9,650 1,2 2,4 3 6 9 1260 1,4 2,9 3,6 7,2 10,8 14,470 1,7 3,4 4,2 8,4 12,6 16,880 1,9 3,8 4,8 9,6 14,4 19,290 2,2 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6100 2,4 4,8 6 12 18 24110 2,6 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4120 2,9 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8

µg/kg/min

Cálculos em ml/h

a320 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia

Aminofilina

Broncodilatador

Apresentação: ampolas 240mg/10mL (24mg/ml)

Dose de indução: 5-6mg/Kg, em 100ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr emperfusão ev durante 20 a 30 min

Dose de manutenção:• adultos (não fumadores): 0,7mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,5 mg/kg/h

• adultos com cor pulmonale: 0,6mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,3 mg/kg/h

• adultos com insuficiência cardíaca ou hepática: 0,5mg/kg/h por 12h; depoispassa a 0,1 ou 0,2mg/kg/h

• jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depoispassa a 0,8mg/kg/h

Preparação: 480mg/50ml (9,6mg/ml)

mg/kg/h

Kg 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

40 0,8 1,3 1,7 2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,250 1 1,6 2,1 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,260 1,3 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,370 1,5 2,2 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,480 1,7 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,390 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,3100 2,1 3,1 4,2 5,2 6,3 7,3 8,3 9,4 10,4110 2,3 3,4 4,6 5,7 6,9 8 9,2 10,3 11,4120 2,5 3,8 5 6,3 7,5 8,8 10 11,2 12,5

Cálculos em ml/h


Amiodarona

Antiarritmico

Apresentação: ampolas de 150mg/3mL (50mg/ml)

Dose de indução: perfusão rápida de 5mg/Kg em 100ml de Dx a 5% em H2O(durante 30 minutos)

Dose de manutenção: 5 a 20 µg/Kg/min

Preparação: 600mg/50ml (12mg/ml)

µg/kg/min

Kg 5 10 15 20

40 1,0 2,0 3 450 1,3 2,5 3,8 560 1,5 3 4,5 670 1,8 3,5 5,3 780 2 4 6 890 2,3 4,5 6,8 9100 2,5 5 7,5 10110 2,8 5,5 8,3 11120 3 6,0 9 12

Cálculos em ml/h


Atracúrio

Bloqueador neuromuscular não despolarizante

Apresentação: ampolas 50mg/5mL (10mg/ml)

Dose indução: 0,3-0,6mg/kg não diluído ou diluído em Dx 5% em água ou SFem bolus ev lento

Dose de manutenção: 5-10 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 50mg /50ml (1mg/mL)

µg/kg/min

Kg 5 6 7 8 9 10

40 12 14 17 19 22 2450 15 18 21 24 27 3060 18 22 25 29 32 3670 21 25 29 34 38 4280 24 29 34 38 43 4890 27 32 38 43 49 54100 30 36 42 48 54 60

Cálculos em ml/h


Cisatracúrio


Apresentação: ampolas de 10mg/5mL

Dose de intubação: 0,15-0,2mg/Kg (em bolus)

Dose de manutenção: 1-5 µg/Kg/min em perfusão

Preparação: 10mg /50 mL (0,2mg/mL)

Dinitrato de Isossorbido

Vasodilatador/hipotensor

Apresentação: ampolas de 10 mg/10 ml (1mg/ml)

Perfusão: 2-10mg/h, de acordo com resposta clínica (poderão eventualmenteser necessárias doses superiores)

Preparação: 50mg / 50ml (1mg/ml)

µg/kg/min

Kg 1 2 3 4 5

40 12 24 36 48 6050 15 30 45 60 7560 18 36 54 72 9070 21 42 63 84 10580 24 48 72 96 12090 27 54 81 108 135100 30 60 90 120 150

Cálculos em ml/h

mg/h ml/h

2 23 34 45 56 67 78 89 910 10


Dobutamina

Vasoactivo

Apresentação: ampolas de 250mg/20ml (12,5 mg/ml)

Dose de indução: 2,5µg/Kg/min

Dose de manutenção: 2,5-15µg/Kg/min, aumentando lentamente a dose atéobtenção da resposta hemodinâmica desejada (dose máxima 40µg/Kg/min)

Preparação: 250 mg/50 ml (5mg/ml)

µg/kg/min

Kg 2,5 5 7,5 10 13 15 20 25 30 35 40

40 1,2 2,4 3,6 4,8 6 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,250 1,5 3 4,5 6 7,5 9 12 15 18 21 2460 1,8 3,6 5,4 7,2 9 10,8 14,4 18 21,6 25,2 28,870 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 16,8 21 25,2 29,4 33,680 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 24 28,8 33,6 38,490 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 21,6 27 32,4 37,8 43,2100 3 6 9 12 15 18 24 30 36 42 48110 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 26,4 33 39,6 46,2 52,8120 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 36 43,2 50,4 57,6

Cálculos em ml/h


Dopamina

Vasoactivo

Apresentação: ampolas de 200 mg/5ml (40mg/ml)

Dose de indução: 1-5µg/Kg/min

Dose de manutenção: 2-20µg/Kg/min, administrar de acordo com tabela atéobter efeito clínico desejado


µg/kg/min

Kg 1 2 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30

40 0,3 0,6 1,5 2,3 3 3,8 4,5 6 7,5 950 0,4 0,8 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 7,5 9,4 11,360 0,5 0,9 2,3 3,4 4,5 5,6 6,8 9 11,3 13,570 0,5 1,1 2,6 3,9 5,3 6,6 7,9 10,5 13,1 15,880 0,6 1,2 3 4,5 6 7,5 9 12 15 1890 0,7 1,4 3,4 5,1 6,8 8,5 10,1 13,5 16,9 20,3100 0,8 1,5 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 15 18,8 22,5110 0,8 1,7 4,1 6,2 8,3 10,3 12,4 16,5 20,6 24,8120 1 1,8 4,5 6,8 9 11,3 13,5 18 22,5 27

Cálculos em ml/h


Esmolol

Hipotensor

Apresentação: 100mg/10 mL (10 mg/mL)

Dose de indução: 0,5 mg/Kg durante um minuto

Dose demanutenção: 50µg/Kg/min. Se resposta inadequada ao fim de 5minutos:

• Repetir a dose inicial• Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manutenção em escalões de50µg/Kg/min (dose máxima 200µg/Kg/min)

Preparação: 500mg/50 ml (10mg/ml)

µg/kg/min

Kg 50 100 150 200

40 12 24 36 4850 15 30 45 6060 18 36 54 7270 21 42 63 8480 24 48 72 9690 27 54 81 108100 30 60 90 120110 33 66 99 132120 36 72 10,8 144

Cálculos em ml/h


Isoprenalina

Vasoactivo

Apresentação: ampolas 2mg/2ml (1mg/ml)

Dose de manutenção: 0,5-10 µg/min, segundo resposta hemodinâmica

Preparação: 1 mg em 50ml de Dx 5% SF (20 µg/ml)

µg/min ml/h

0,5 1,51 32 63 94 125 156 187 218 249 2710 30


Ketamina

Anestésico/Analgésico

Apresentação: ampolas de 500mg/10ml (50mg/ml)

Anestesia:• Dose de indução: 1-2 mg/kg ev

• Dose de manutenção: 1-3 mg/kg/h• Preparação: 500mg em 50mL de SF ou Dx 5% H2O (10mg/ml)

Analgesia:• Dose de indução: 0,5 mg/kg ev

• Dose de manutenção: 0,25 mg/kg/h ev• Dose no pós-operatório: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a0,06mg/kg/h até às 48h pós-op• Preparação: 50mg em 50mL de SF ou Dx 5% H2O (1mg/ml)

µg/kg/h

Kg 1 2 3

40 4 8 1250 5 10 1560 6 12 1870 7 14 2180 8 16 2490 9 18 27100 10 20 30

mg/kg/h

Kg 0,06 0,125 0,25

40 2.4 5 1050 3 6,25 12,560 3,6 7,5 1570 4,2 8,75 17,580 4,8 10 2090 5,4 11,25 22,5100 30 60 90


Labetalol

Hipotensor

Apresentação: ampolas de 100mg/20ml (5mg/ml)l)

Dose de indução: começar com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose máxima de 300 mg

Ou

Perfusão: 0,5 a 2mg/min

Preparação: 200mg/40 ml (5mg/ml)

mg/min ml/h

0,5 60,6 7,20,8 9,61 121,2 14,41,4 16,81,6 19,21,8 21,62 24


Midazolam

Hipnótico


Dose de indução: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diluído em 10 ml de SFou Dx a 5% em H2O.

Dose de manutenção: 0,05-0,2 mg/Kg/h


Nitroglicerina



Dose de manutenção: 0,5-10µg/kg/min, com vigilância dos parâmetros he-modinâmicos

Preparação: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml)

µg/kg/min

Kg 0,05 0,07 0,1 0,12 0,15 0,18 0,2

40 0,7 0,9 1,3 1,6 2,0 2,4 2,750 0,8 1,2 1,7 2 2,5 3 3,360 1,0 1,4 2 2,4 3 3,6 470 1,2 1,6 2,3 2,8 3,5 4,2 4,780 1,3 1,9 2,7 3,2 4 4,8 5,390 1,5 2,1 3 3,6 4,5 5,4 6100 1,7 2,3 3,3 4 5 6 6,7110 1,8 2,6 3,7 4,4 5,5 6,6 7,3120 2 2,8 4 4,8 6 7,2 8

µg/kg/min

Kg 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40 2,4 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 4850 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6060 3,6 7,2 14,4 21,6 28,8 36 38,4 50,4 57,6 64,8 7270 4 8,4 16,8 25,2 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 8480 4,8 9,6 19,2 28,8 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 9690 5,4 10,8 21,6 32,4 43,2 54 64,8 75,6 86,4 97,2 108100 6 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120


Nitroprussiato de Sódio


Apresentação: ampolas de 50mg em pó

Dose de indução: 0,3µg/Kg/min

Dose de manutenção: 0,3 a 5 µg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada5-10 min consoante a resposta até à dose máxima de 10 µg/Kg/min a qualnão deverá ser usada por mais de 10 min.

Preparação: 50mg em 50ml de Dx a 5% (1mg/ml)

µg/kg/min

Kg 0,3 0,5 0,8 1 2 3 4 5 6 8 10

40 0,7 1,2 1,9 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 2450 0,9 1,5 2,4 3 6 9 12 15 18 24 3060 1,1 1,8 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 3670 1,3 2,1 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8 21 25,2 33,6 4280 1,4 2,4 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 38,4 4890 1,6 2,7 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6 27 32,4 43,2 54100 1,8 3 4,8 6 12 18 24 30 36 48 60110 2 3,3 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4 33 39,6 52,8 66120 2,2 3,6 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8 36 43,2 57,6 72

Cálculos em ml/h


Noradrenalina

Vasoactivo


Dose de indução: 2 µg/min

Dose de manutenção: 2 -10 µg/min, aumentando gradualmente a cada 5min até obter a resposta hemodinâmica desejada

Preparação: 10mg/50 ml em Dx a 5%l

10 mg/50 ml (200 ∝∝g/ml)

∝∝g/min ml/h

2 0,64 1,26 1,88 2,410 312,5 3,7515 4,517,5 5,2520 625 7,530 935 10,540 1245 13,550 1560 1880 24100 30


Propofol

Hipnótico/sedativo


Dose de indução: • Anestesia

• Bólus – 1-2,5 mg/kg• TCI – 4-8 µg/ml

• Sedação

• Bólus – 0,5-1 mg/kg

Dose de manutenção: • Anestesia

• Seringa perfusora – 50-200 µg/kg/min• TCI – 3-6 µg/ml

• Sedação

• Seringa perfusora – 25-100 µg/kg/min• TCI – 0-2,5 µg/ml

Preparação: 400mg/40mL (10mg/ml)

µg/kg/min

Kg 25 50 75 100 125 150 175 200

40 6 12 18 24 30 36 42 4850 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 6060 9 18 27 36 45 56 72 8170 10,5 21 31,5 42 52,5 63 73,5 8480 12 24 36 48 60 72 84 9690 13.5 27 40,5 54 67,5 81 94,5 108100 15 30 45 60 75 90 105 120

Cálculos em ml/h


Remifentanil

Analgésico

Apresentação: ampolas de 1 ou 5 mg em pó

Dose de indução: 0,5 a 1 µg/Kg/min (habitualmente é administrada dose ini -cial de 1 µg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto

Dose de manutenção: 0,05-2 µg/Kg/min

Preparação: 2 mg em 40 ml de SF (50 µg/ml)

µg/kg/min

Kg 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2

30 1,8 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 7240 2,4 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 9650 3 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 12060 3,6 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 14470 4,2 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 16880 4,8 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 19290 5,4 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216100 6 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240

Cálculos em ml/h


Rocurónio


Apresentação: ampolas de 50 mg/5 ml (10mg/ml)

Intubação: 0,6mg/kg (se indução de sequência rápida: 0,9 – 1,2 mg/Kg)

Perfusão: iniciar a 10-12 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro -mus cular (geralmente a 4-6 µg/kg/min)

Preparação: 50mg/50mL (1mg/ml)

µg/kg/min

Kg 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16

40 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 28,8 33,6 38,450 12 15 18 21 24 27 30 36 42 4860 14,4 18 21,6 25,2 28,8 28,8 36 43,2 50,4 57,670 16,8 21 25,2 29,4 33,6 33,6 42 50,4 58,8 67,280 19,2 24 28,8 33,6 38,4 38,4 48 57,6 67,2 76,890 21,6 27 32,4 37,8 43,2 43,2 54 64,8 75,6 86,4100 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96

Cálculos em ml/h


Vecurónio


Apresentação: ampolas de 4 mg em pó (solvente de 1ml)

Intubação: 0,08 a 0,1 mg/kg

Perfusão: iniciar a 1 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro mus -cu lar (geralmente a 0,8-2 µg/kg/min)

Preparação: ampola de 4 mg em pó em 40 ml de SF (0,1 mg/ml)

µg/kg/min

Kg 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

40 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,850 2,4 3,0 3,6 4,2 5,8 5,4 6,060 2,9 3,6 4,3 5,0 6,7 6,4 7,270 3,4 4,2 5,0 5,9 7,7 7,2 8,480 3,8 4,8 5,8 6,7 8,6 8,6 9,690 4,3 5,4 6,5 7,6 9,6 9,8 10,8100 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0

Cálculos em ml/h

Índice Remissivo 337

Índice Remissivo


Índice Remissivo 339

AAAbciximab – 164, 168, 169

Ácido acetilsalicílico – 164, 168

Ácido tranexâmico – 185, 187

Acidose – 114, 129, 149, 151, 155, 180, 189, 220, 222

Adrenalina – 26, 77, 79, 80, 91, 113, 114, 115, 128, 135, 136, 137, 157, 317, 319

Alergia látex – 132, 134, 138-146

Alerta látex – 141

Algoritmo de Rosenblatt – 65

Algoritmo de Via Aérea Díficil – 63, 64

Aminofilina – 80, 91, 128, 135, 317, 320

Amiodarona – 26, 77, 79, 80, 87, 88, 89, 92, 222, 317, 321

Anafilaxia – 113, 117, 118, 126, 131-138, 142

Analgesia Convencional – 229, 239

Analgesia Multimodal – 56, 228

Analgesia Não-Convencional – 229, 265

Anemia – 179-187

Anestesia Fora do Bloco Operatório – 11

Anestesia Pediátrica – 33

Ansiólise – 17, 31, 214, 217

Antiagregantes plaquetários – 163-171, 176

Anticoagulantes – 163, 166-171, 174, 176, 214

Anticolinérgico(s) – 123, 127, 149

Anticorpos IgE – 139

Antidiabéticos orais – 193, 216

Antifibrinolítico – 187

Anti-histamínicos – 20, 136, 138, 141, 142, 149, 215

Anti-inflamatórios não esteróides – 163, 301

Ascite – 147, 198, 200, 202

Asma – 90, 106, 110, 118, 125, 128, 133, 136, 137, 138

Aspiração de vómito – 48, 147-149

Atracúrio – 25, 132, 157, 199, 317, 322

Atropina – 26, 77, 79, 80, 86, 91, 114, 268, 270

Autotransfusão – 184, 186

Avaliação da Via Aérea – 59, 61

Avaliação Pré-Anestésica – 14, 36, 152

a

BBß-Bloqueantes – 86, 91, 97, 105, 106, 125, 136

ß2-Agonista – 127, 128, 135

Bicarbonato de sódio – 81, 114, 149, 155, 156, 189

Biomarcadores de necrose do miocárdio – 94

Bloqueio AV – 86, 87, 110

Bloqueios do neuroeixo – 165, 167, 168

Bradicardia – 84, 86, 91, 96, 114, 132, 222, 268, 270, 271, 274, 275

Braquiterapia – 11, 17, 22, 23, 25

Brometo ipratrópio – 80

Broncodilatadores – 119, 129, 142

Broncoscopia Rígida – 11, 22, 25, 64

Broncoscópios Flexíveis – 21

Broncospasmo – 113, 118-137

BURP – 62

CCCapacidade funcional – 95, 97, 99

Captopril – 80

Carro de Urgência – 80, 81

Cartia – 27, 168

Child-Turcotte-Pugh – 198, 202, 203

Cisatracúrio – 317, 323

Citrato de sódio – 149

Clopidogrel – 164, 165, 167, 168, 169

Cloreto de Potássio – 80

Cloridrato Prometazina – 20

Coagulopatia – 175, 184, 188, 198, 200

Colonoscopias – 17, 20

Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®) – 188

Complexo protrombínico – 167, 185, 188, 189

Componentes sanguíneos – 179, 182, 183, 185

Concentrado de Eritrócitos – 183

Concentrado de Fibrinogénio – 185, 188

Concentrado de Plaquetas – 183

Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatório – 300

340 Índice Remissivo

Consulta de Hemoterapia – 182

CONV_01 – 241

CONV_02 – 243

CONV_03 – 245

CONV_04 – 247, 287, 293

CONV_05 – 249, 291

CONV_06 – 251, 293

CONV_07 – 253

CONV_08 – 255, 291

CONV_09 – 257

CONV_10 – 259

CONV_11 – 261

CONV_12 – 263

Corticosteróides – 21

CPREs – 17, 20

Crioprecipitado – 198

Crise hipertensiva – 56, 104, 105, 117

Critérios de alta da UCPA – 7, 231, 232, 233, 301

Cuidados anestésicos monitorizados – 18, 31, 148

DDDantroleno sódico – 151, 153-159

D-dímeros – 118, 120

Dermatite de contacto – 131, 139-140

Desmopressina – 185, 187

Diabetes Mellitus – 95, 96, 99, 147, 191

Dilatações esofágicas – 17, 20

Diazepam – 26, 80

Dinitrato de isossorbido – 317, 323

Dispneia – 30, 31, 48, 57, 59, 118, 126, 133, 232

Diuréticos de ansa – 108, 198

DM tipo 1 – 191, 193

DM tipo 2 – 191

Dobutamina – 80, 114, 115, 120, 210, 317, 324

Doença das artérias coronárias (DAC) – 93

Doença de von Willebrand – 187

Índice Remissivo 341a

a

Doença Hepática Crónica (DHC) – 197

Dopamina – 86, 91, 109, 114, 115, 120, 149, 248-288, 317, 325

DPOC – 125, 133

EEEcoendoscopias – 20

Edema Agudo do Pulmão – 117, 120

Efedrina – 26, 80, 113, 214

Elastómero – 285, 287, 302

Embolia pulmonar (EP) – 173

Emergência Médica – 69, 71, 73, 74, 75, 81, 200

Enalapril – 107

Encefalopatia – 198, 200, 202

Endoscopias altas – 20

Enfarte agudo do miocárdio (EAM) – 93, 117

Enteroscopias – 17, 20

Enzimas cardíacas – 118

Epidural – 100, 134, 144, 163, 170, 220, 221, 227, 228, 229, 237, 267, 269,

271, 275, 277, 279

Epidural Contínua – 267, 269, 271, 275, 277, 279

Eptifibatida – 164, 168

Equipa Médica de Emergência – 73, 77

Eritropoietina – 51, 181, 185

Esmolol – 26, 90, 100, 106, 110, 317, 326

Estratégias poupadoras de sangue – 180

Estridor – 48, 57, 121, 124

Etomidato – 80, 132, 157, 199

FFFactor VII Recombinante – 185, 188

Factores de risco para DAC – 95

Fast-Track Alternativo – 293

Fast-Track Principal – 291

Fast-Track Surgery – 229, 251, 255

Fenoldopam – 109


Fentanil – 25, 43, 132, 199, 271, 272, 279, 280

Fentolamina – 108

Ferro – 51, 184, 185

Fervores – 118

Fibrinogénio – 164, 183, 185, 188

Fibrinolítico – 168, 171, 183, 187

Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório – 301, 308

Flumazenil – 16, 26, 80

Folow-up – 302

Fondaparinux – 166, 171

Formula de MERCURIALI – 180

Furosemida – 80, 119, 120, 155, 156

GGGlicemia capilar – 193, 194

Glicose hipertónica – 80, 194

Glucagon – 86, 90, 91, 136

Granisetron – 230, 247-288

HHHematoma espinhal – 163, 165, 169, 171

Hemodiluição Normovolémica Aguda – 181, 184, 186

Hemofilia B – 187

Hemorragia Aguda – 179, 183, 188, 207

Hemorragia incontrolável – 188

Heparina – 164, 175, 189, 216

Heparina não fraccionada – 166, 177

Heparinas de baixo peso molecular – 120, 166, 175, 177

Hidralazina – 107

Hidrocortisona – 26, 80, 128, 136

Hipercapnia – 121, 129

Hiperglicemia – 90, 191, 193

Hipersensibilidade imediata tipo I – 140

Hipersensibilidade retardada tipo IV – 139

Hipertensão Arterial – 47, 93, 95, 96, 103, 104, 109, 111, 151

Hipertermia Maligna – 7, 13, 151, 152, 153, 156, 158, 159


a

Hipocaliemia – 88, 90, 198, 215, 216

Hipocoagulação – 179, 188, 189

Hipoglicemia – 191, 199, 214, 216, 217

Hiponatremia – 198

Hipotensão arterial – 108, 109, 110, 111, 214

Hipotermia – 77, 79, 85, 87, 100, 189

Hipoxemia – 31, 49, 51, 85, 100, 112, 121, 129, 135, 149, 180

Histamina – 112, 134, 137

Hospital de Dia de Pediatria – 33, 40

IIIcterícia – 197, 200

IECA – 105, 107, 181

Indução de sequência rápida – 65, 66, 147, 334

Inibidores da bomba de protões – 149

Inibidores das GP IIb/IIIa – 167

Insuficiência cardíaca agudizada – 117

Insulina –155, 156, 191, 193, 194, 195, 216, 234

Insulina exógena – 191, 193

Intralipid – 222-223

Isoprenalina – 86, 90, 91, 327

Isquemia – 85, 93, 94, 97, 100, 103, 105, 107, 109, 112, 163, 180

JJJejum – 14, 15, 27, 28, 37, 38, 147, 148, 192, 193, 195, 206, 214

KKKetamina – 41, 122, 129, 132, 157, 199, 317, 328

Ketorolac – 263, 264

LLLabetalol – 106, 110, 317, 329

Laringospasmo – 31, 56, 121, 122, 123, 124

Látex – 6, 7, 125, 131, 132, 134, 135, 137, 138, 139, 140, 141, 142,143, 144,145, 146


Levobupivacaína – 220, 221, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 302

Lidocaína – 26, 55, 80, 123, 125, 156, 221

Limiar transfusional – 180, 187

MMMal Asmático – 121, 125, 126

Manobra de Larson – 124

Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) – 62

Mastócitos – 131

MELD – 198, 202, 203

Metamizol – 80, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 257, 258, 259, 260,261, 262, 287, 288, 293, 301, 309

Metilprednisolona – 26, 128, 136

Metoclopramida – 149, 193, 229, 230, 247-288

Método LEMON – 61

Midazolam – 26, 31, 37, 80, 317, 330

Miopatia do “core central” – 152

Model for End-Stage Liver Disease (MELD) – 198, 202, 203

Morfina – 80, 95, 119, 120, 132, 199, 229, 267-293

NNNaloxona – 26, 80, 267-288

N-CONV_A – 267

N-CONV_B – 269

N-CONV_C – 271

N-CONV_D – 273, 285, 291, 293

N-CONV_E – 275

N-CONV_F – 277

N-CONV_G – 279

N-CONV_H – 281

N-CONV_I – 283

N-CONV_J – 285

N-CONV_K – 287

Nicardipina – 108

Nifedipina – 26, 80, 108, 110


a

Nitroglicerina – 80, 95, 100, 107, 110, 125, 317, 330

Nitroprussiato de Sódio – 106, 317, 331

Noradrenalina – 80, 114, 115, 120, 136, 157, 317, 332

OOOmeprazol – 149

Ondansetron – 230, 247-288

Ordem para Não Reanimar (ONR) – 81

Ortopneia – 126

Oxigénio – 11, 12, 15, 20, 21, 26, 27, 39, 53-95, 100, 112, 113, 124, 142,143, 151, 152, 180-187, 210, 211

PPPacemaker – 28, 86, 87, 90, 91

Pantoprazol – 149

Paracetamol – 41, 43, 241-293, 301, 309

Paragem Cardio-Respiratória – 7, 66, 71, 72, 73, 77

Parecoxib – 241-293

PCA – 7, 144, 227, 236, 273, 281-285, 291, 293, 301

PEEPi – 126

Petidina – 132, 199, 241-264, 281, 282, 288, 291 293

Pieira – 126

PFC Inactivado – 184

Planeamento Integrado – 228

Plaquetas – 164, 165, 175, 183, 186, 198

Plasma Fresco Congelado – 188, 189, 198

Predictores clínicos de eventos cardíacos – 96

Prednisolona – 80, 128, 136

Produtos de degradação da fibrina – 118

Profilaxia de náuseas e vómitos – 229, 230

Prometazina – 80, 136, 230

Propanolol – 157

Propofol – 19, 20-25, 41-43, 80, 123, 124, 132, 134, 157,199, 333

Protamina – 125, 132, 166, 189

Protocolos analgésicos para cirurgia do ambulatório (AMB) – 301

Protocolos em Analgesia Pós-Operatória – 239, 265, 289


RRRecomendações da SPA – 167, 168

Red line – 302

Remifentanil – 23, 25, 50, 199, 334

Revascularização do miocárdio – 98

Risco cardíaco – 93, 97, 105

Rocurónio – 25, 66, 100, 132, 157, 199, 335

Ropivacaína – 220, 221, 267-272, 285-288, 302

SSSalbutamol – 80, 119, 120, 127, 128, 135

Sedação consciente – 13, 17

Sedação profunda – 17, 19, 20, 31

Sensibilização – 134, 139-140

Sensibilização ao látex – 140

Sibilos – 127, 133, 149

Sindroma Coronária Aguda (SCA) – 93

Síndroma de Mendelson’s – 147

Síndroma de privação alcoólica – 200

Succinilcolina – 66, 132, 134, 154, 157, 158, 199

Sugamadex – 23

Sulfato de Magnésio – 79, 88, 123, 128, 135

Suporte Avançado de Vida – 74, 77, 78, 220

Suporte Básico de Vida (SBV) – 72, 73, 76

TTTaquicardia – 31, 77, 83-100, 104, 106-110, 133, 149, 151, 159, 220, 222

Teofilina – 86

Testemunhas de Jeová – 185

Ticlopidina – 164, 165, 167, 168, 169

Tienopiridinas – 164, 165

Tiopental – 80, 122, 132, 134, 199, 222

Tirofibano – 164, 168

Torsade de pointes – 220

Toxicidade anestésicos locais – 219-223

Tramadol – 247-256, 263, 264, 288, 291, 293, 301, 309

Transfusão alogénica – 50, 179, 180


a

Transfusão autóloga – 185

Transfusão sanguínea – 179

Trimetafan – 109

Triptase sérica – 134

Trinitrato de glicerina – 80

Trisilicato de magnésio – 149

Trombocitopenia – 175, 183, 198

Tromboembolismo – 77, 97, 112, 117, 120, 125, 173, 174, 175, 183

Tyclid – 168

Type and Screen – 179, 181, 182

UUUnidade de Armazenamento Portátil – 59, 62

Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) – 227

Unidade de Dor Aguda – 227, 228, 232, 239, 265, 289, 301

Unidade de Emergência Médica – 71

Urticária – 113, 133, 134, 142

VVVasopressina – 136

Vecurónio - 25, 80, 100, 132, 157, 199, 317, 336

Ventilação Não Invasiva – 119

Via aérea difícil – 47, 50, 51, 59, 61, 62, 63

Via aérea em emergência – 59, 61, 66

Varfarina – 189, 214-217

AAllggoorriittmmooss,, AAnneexxooss,, CChheecckk--lliissttee TTaabbeellaass

AAllggoorriittmmooss Algoritmo 1: I. INTUBAÇÃO COM O DOENTE ACORDADO – 63

Algoritmo 2: II: TENTATIVA DE INTUBAÇÃO APÓS INDUÇÃODE ANESTESIA GERAL – 64

Algoritmo 3: ALGORITMO DE ROSENBLATT – 65

Algoritmo 4: SUPORTE BÁSICO DE VIDA – 76

Algoritmo 5: SUPORTE AVANÇADO DE VIDA – 77

Algoritmo 6: RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR – 78

Algoritmo 7: SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA PEDIÁTRICO – 79


Algoritmo 8: ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA – 91

Algoritmo 9: ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA – 92

Algoritmo 10: ABORDAGEM ANESTÉSICA DO DOENTE COM FACTORESDE RISCO DE SÍNDROMA CORONÁRIA AGUDA – 99

Algoritmo 11: ÁRVORE DE DECISÃO PARA DOENTECOM REACÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR – 137

Algoritmo 12: ALGORITMO DE DECISÃO PERANTE ALTERAÇÃOASSINTOMÁTICA DA AVALIAÇÃO ANALÍTICA HEPÁTICA – 201

Algoritmo 13: ALGORITMO DE DECISÃO PERANTE O RISCO CIRÚRGICODA DOENÇA HEPÁTICA (CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH,MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) – 203

Algoritmo 14: FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA – 298

AAnneexxooss Anexo 1: INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTES

DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO – 27

Anexo 2: QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO – 28

Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA – 29

Anexo 4: CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo) – 30

Anexo 5: FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADEDE ENDOSCOPIA – 31

Anexo 6: CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA – 80

Anexo 7: MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADONO IPOLFG – EPE – 159

Anexo 8: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS – 175

Anexo 9: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIAAMBULATÓRIOS – 304

Anexo 10: FICHA DA CONSULTA DA UCA – 307

Anexo 11: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIADE AMBULATÓRIO – 308

Anexo 12: FOLHA DE PRESCRIÇÃO PARA O DOMICÍLIODOS DOENTES DA UCA – 310

Anexo 13: QUESTIONÁRIO ÀS 24 HORAS DE OPERADOSDOS DOENTES DA UCA – 311

Anexo 14: QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO – 313


a

CChheecckk--lliissttCheck-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO

E ANALGESIA – 26

Check-list 2: EDEMA AGUDO DO PULMÃO – 120

Check-list 3: PRODUTOS SEM LÁTEX – 143

Check-list 4: KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA – 156

Check-list 5: RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPA DE APOIOAO ANESTESISTA – 157

Check-list 6: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA – 306

Tabelas Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO EV – 22

Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO – 25

Tabela 3: TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO – 43

Tabela 4: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIAE QUIMIOTERAPIA – 49

Tabela 5: EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AÉREA – 60

Tabela 6: CLASSIFICAÇÃO DE VISUALIZAÇÃO PARA INTUBAÇÃOTRAQUEAL – 61

Tabela 7: UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL – 62

Tabela 8: INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA – 66

Tabela 9: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA – 90

Tabela 10: FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA – 90

Tabela 11: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO – 94

Tabela 12: FACTORES DE RISCO DA DOENÇA AGUDA CORONÁRIA – 95

Tabela 13: REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA – 96

Tabela 14: PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOSNO PERIOPERATÓRIO – 96

Tabela 15: ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARAPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS – 97

Tabela 16: QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVANO PERIOPERATÓRIO? – 104

Tabela 17: TABELA DE FÁRMACOS PARA HIPERTENSÃO UTILIZADOSNO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL – 110

Tabela 18: TABELA DE FÁRMACOS PARA HIPOTENSÃO UTILIZADOSNO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL – 115


Tabela 19: FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO – 122

Tabela 20: MEDIDAS PROFILÁTICAS DO LARINGOSPASMO – 123

Tabela 21: FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO – 125

Tabela 22: INDICAÇÕES PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA – 129

Tabela 23: REACÇÕES ADVERSAS INTRA-OPERATÓRIAS – 131

Tabela 24: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ANAFILAXIA – 133

Tabela 25: ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACÇÕESDE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATÓRIAS* – 133

Tabela 26: TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO – 148

Tabela 27: BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA – 149

Tabela 28: HM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO – 152

Tabela 29: AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS – 157

Tabela 30: ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA – 158

Tabela 31: ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTESEM PORTUGAL – 168

Tabela 32: ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIAREGIONAL – 169

Tabela 33: MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS – 173

Tabela 34: TERAPÊUTICA DE SUBSTITUIÇÃO (BRIDGING)DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPMEM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO – 177

Tabela 35: RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTESSANGUÍNEOS – 182

Tabela 36: TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS – 183

Tabela 37: ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADETRANSFUSIONAL – 184

Tabela 38: CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA – 194

Tabela 39: DIABETES E PERIOPERATÓRIO – 195

Tabela 40: COMPLICAÇÕES DA DHC – 200

Tabela 41: SINAIS DE DHC – 200

Tabela 42: CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA – 202

Tabela 43: CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVERDISEASE) – 202

Tabela 44: CONSTITUIÇÃO DE DIFERENTES SOLUÇÕES – 208


a

Tabela 45: CARACTERÍSTICAS DE DIFERENTES COLÓIDES – 209

Tabela 46: PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO PARAFLUIDOTERAPIA – 210

Tabela 47: INTERACÇÕES FARMACOLÓGICAS E EFEITOS CLÍNICOSDE OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS – 216

Tabela 48: EFEITO FARMACOLÓGICO, ALTERAÇÕES E PRAZODE INTERRUPÇÃO PERIOPERATÓRIOS – 217

Tabela 49: DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS PARA AL – 221

Tabela 50: ADMINISTRAÇÃO DE INTRALIPID 20% – 223

Tabela 51: PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOSNO PÓS-OPERATÓRIO – 230

Tabela 52: CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA – 232

Tabela 53: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A. – 236

Tabela 54: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIAEPIDURAL – 237

Tabela 55: ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO – 238

Tabela 56: PROTOCOLOS ANALGÉSICOS PARA ANESTESIADO AMBULATÓRIO – 309




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