Transtorno de Déficit de Atenção_hiperatividade, Comorbidades e Situações de Risco_

8/17/2019 Transtorno de Déficit de Atenção_hiperatividade, Comorbidades e Situações de Risco_

http://slidepdf.com/reader/full/transtorno-de-deficit-de-atencaohiperatividade-comorbidades-e-situacoes 1/7

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, comorbidades e situações de risco

Marcelo C. Reinhardta, Caciane A.. Reinhardtb

a Mestre em !si"uiatria. #specialista em !si"uiatria da $nf%ncia e da Adolesc&ncia,niversidade 'ederal do Rio (rande do )ul, !orto Ale*re, R), +rasil. !si"uiatra e

Médico, niversidade 'ederal de !elotas, !elotas, R), +rasilb #specialista em Terapia Co*nitivocomportamental, $nstituto Catarinense de TerapiaCo*nitiva, 'lorian-polis, )C, +rasil. !sic-lo*a, niversidade do ale do $taa0, $taa0, )C,+rasilResumo1betivo2 1 transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 3T4A56 apresenta altapreval&ncia, e seus sintomas apresentamse fre"uentemente como um problema desa7de p7blica consider8vel. Assim, o obetivo desta revisão é verificar estas situaçõesde ur*&ncia provocadas por determinadas comorbidades, ou por e9por o paciente aum maior risco de acidentes.

'onte dos dados2 'oi reali:ada uma pes"uisa biblio*r8fica na base de dados !ubMed

entre os anos de ;<<= e =>;=, utili:ando os descritores ?adhd?, ?ur*enc@?,?comorbidit@?, ?substance disorder?, ?alcohol?, ?eatin* disorder?, ?suicide?, ?trauma?,?abuse?, ?crime?, ?internet?, ?video*ame?, ?bull@in*?, e suas combinações. A seleçãodos arti*os considerou a"ueles mais relevantes de acordo com a abran*&ncia do temaproposto, de forma não sistem8tica.

)0ntese dos dados2 'oram encontradas diversas situações em "ue o T4A5 é odia*n-stico psi"ui8trico mais relevante em relação ur*&ncia, como risco deacidentes, risco de suic0dio e adição, e9posição viol&ncia ou risco de abuso deinternet ou abuso se9ualB ou então o T4A5 é a comorbidade mais prevalente e est8i*ualmente correlacionada ur*&ncia, como no transtorno de humor bipolar e nostranstornos alimentares.

Conclusões2 ossos resultados mostram diversas comorbidades e situações de riscoenvolvendo o dia*n-stico de T4A5 e, assim, reforçam a import%ncia de seremreconhecidas para um tratamento ade"uado deste transtorno.

Arti*o$ntrodução

1 transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 3T4A56 é caracteri:ado por sintomasde desatenção, hiperatividade e impulsividade, de acordo com o Manual 4ia*n-stico e#stat0stico de 4oenças Mentais DE #dição 34)M$6.; 1s critérios são semelhantes aosutili:ados pela 1r*ani:ação Mundial de )a7de 31M)6,= porém, a nomenclatura usadanesse 7ltimo sistema é a de transtorno hipercinético. F um transtorno psi"ui8trico de*rande import%ncia em sa7de p7blica, considerando os problemas causados sea nainf%ncia e adolesc&ncia e na escolaB sea na idade adulta e no trabalhoB ou em ambas,nos relacionamentos com os demais.GH

#ntretanto, dificilmente um paciente com sintomas de T4A5 ser8 avaliado em umsetor de emer*&ncia, e até mesmo em situação de ur*&ncia, especificamente por causados sintomas. F muito prov8vel "ue um paciente com T4A5 sea avaliado por causa



dos preu0:os causados por estes sintomas. Assim, um paciente não ser8 avaliado peladesatenção, mas por um acidente "ue sofreu por este sintoma. ão ser8 avaliado porimpulsividade, mas ter8 um hist-rico de uso abusivo de internet e o*os eletrInicos,por e9emplo. 4essa forma, é necess8rio avaliar se e como um portador de T4A5 podeser considerado em situação de ur*&ncia, de acordo com a definição de ocorr&nciaimprevista de a*ravo sa7de com ou sem risco potencial de vida, cuo portador

necessita de assist&ncia médica imediata, de acordo com o Conselho 'ederal deMedicina.J

1bviamente, não podemos resumir um transtorno da import%ncia do T4A5 a um oudois sintomas. 1 dia*n-stico de T4A5 é dimensional, o "ue si*nifica "ue os sintomasde desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade podem ocorrer em "ual"uerpessoa, mas "ue é a partir de um determinado n7mero de sintomas e do preu0:ocausado por eles, "ue o indiv0duo passa a ser classificado como possuindo otranstorno. Assim, nem toda pessoa "ue sofre um acidente por desatenção ser8classificada como T4A5. Tornase importante, entretanto, diante de uma situação derisco ter sofrido um acidente , avaliar por "ue essa pessoa estava desatenta ao pontode se colocar em risco, a fre"u&ncia com "ue isto ocorre, o preu0:o causado e a

ocorr&ncia de outros sintomas de T4A5, levandose em conta o dia*n-stico diferenciale comorbidades.

1corre "ue, no caso do T4A5, os pacientes "ue se envolvem em situações de riscoserão, muitas ve:es, inicialmente atendidos por um pediatra ou cl0nico de adultos, ematenção prim8ria ou serviço de ur*&ncia ou de emer*&ncia, sendo "ue a avaliaçãocriteriosa e obetiva, pode orientar um encaminhamento bem feito e proporcionar umau90lio importante para este paciente. 4e acordo com Culpepper,K o médico deatenção prim8ria deve estar apto a confirmar um dia*n-stico de T4A5, identificar ascomorbidades e outros problemas iniciais, e dar um primeiro atendimento a estepaciente, levando em consideração influ&ncias familiares. A import%ncia do primeiroatendimento é i*ualmente demonstrada por 'aber et al.L em seu estudo, em "ue o usode estimulantes para o tratamento de T4A5 em crianças e adolescentes 3até os ;Janos, em sua amostra6 foi primariamente iniciado por psi"uiatras infantis em H; doscasosB porém, em G= dos casos, "uem iniciou o tratamento foram pediatras, e emJ; dos casos as prescrições foram repetidas por cl0nicos *erais.

m arti*o do American Academ@ of !ediatrics e do American Colle*e of #mer*enc@!h@sicians< considerou, entre outros problemas de sa7de, o dia*n-stico precoce depacientes com T4A5 como de vital import%ncia em serviços de emer*&ncia, reforçandosobre como pacientes com T4A5 podem estar sob risco. Além disso, o uso de serviçosde sa7de pelos indiv0duos com T4A5 ao lon*o da vida causa um *rande impactoeconImico,;> por ser um dos transtornos mais referidos em cuidados prim8rios.;;1utro fator de import%ncia do T4A5 é a alta presença de comorbidades comtranstornos psi"ui8tricos 8 na inf%ncia, como transtorno bipolar do humor, transtornodepressivo maior, transtorno de oposição e desafio, transtorno de conduta etranstorno de uso de subst%ncias.;= A presença de comorbidades também ocorre navida adulta.;G

#pidemiolo*ia



m estudo de metaan8lise recente;D en*lobando ;>= estudos com um total de;K;.KHJ sueitos até ;L anos de todas as re*iões ao redor do mundo encontrou umapreval&ncia de T4A5 de H,=<. 1s achados deste estudo su*erem "ue a locali:ação*eo*r8fica tem papel limitado na variabilidade de dados de preval&ncia dos estudosinclu0dos, e "ue isso pode melhor ser e9plicado pela hetero*eneidade da metodolo*iaaplicada nos diversos estudos. F esperado "ue até J> dos indiv0duos com T4A5

persistam na vida adulta com esse transtorno.;H o Rio (rande do )ul, Rohde et al.;Jencontraram uma preval&ncia de H,L de T4A5 em uma amostra de adolescentesescolares. #m !elotas, também no Rio (rande do )ul, Anselmi et al.;K acompanharampor ;; anos uma amostra de D.D=G crianças 3desde o nascimento, de um total deH.=D<6 e a preval&ncia encontrada de problemas de atenção e hiperatividade foi de;<,<. A proporção entre meninos e meninas com T4A5 é de até D2;,;L e aencontrada em adultos ;2;.;<

Métodos

'oi reali:ada uma pes"uisa biblio*r8fica na base de dados !ubMed entre os anos de;<<= e =>;=, utili:ando os descritores NadhdN, NalcoholN, Neatin* disorderN, NsuicideN,

NtraumaN, ?abuse?, ?crime?, ?ur*enc@?, ?internet?, ?video*ame?, ?bull@in*?,?comorbidit@?, ?substance disorder? e suas combinações. A seleção dos arti*osconsiderou a"ueles mais relevantes de acordo com a abran*&ncia do tema proposto,de forma não sistem8tica. !ara tal, foram selecionados GH arti*os.

Avaliação dia*n-stica no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

1 dia*n-stico de T4A5 é estritamente cl0nico, baseandose em critérios bem definidosde classificações como a 4)M$; e a Classificação $nternacional de 4oenças ;>E#dição 3C$4;>6.=

Achados de diversos estudos são bastante consistentes, su*erindo um construtobidimensional para os sintomas de T4A5 em amostras não referidas.=>,=; Assim, h8evid&ncias apoiando a proposta do 4)M$ de tr&s tipos de T4A52 combinado,predominantemente desatento e predominantemente hiperativo/impulsivo.; Maisainda, h8 diversos estudos su*erindo diferentes perfis neuropsicol-*icos, substratoneurobiol-*ico, padrões de comorbidade, distribuição de *&nero e preu0:o, de acordocom estes tipos de T4A5.===H

F preciso "ue pelo menos seis de nove sintomas de desatenção e/ouhiperatividade/impulsividade esteam presentes de forma fre"uente nos 7ltimos seismeses para se fa:er o dia*n-stico, satisfa:endo assim o critério A. 1 mais comum dossubtipos em ambientes cl0nicos é o combinado, representando cerca de H> a KH deindiv0duos com T4A5 atendidos, en"uanto o subtipo desatento responde por => aG>, se*uido do subtipo hiperativoimpulsivo, com menos de ;H.=J=L #n"uanto aC$4;>= menciona uma lista de sintomas bastante similar do 4)M$, estarecomenda uma maneira diferente para estabelecer o dia*n-stico, o "ue demonstrafalta de acordo entre as classificações dispon0veis. Assim, a C$4;> re"uer um n7merom0nimo de sintomas nas tr&s dimensões citadas acima.

58 ainda outras diferenças em relação ao dia*n-stico entre 4)M$ e C$4;>. )Orensenet al.=< encontraram "ue o dia*n-stico de T4A5 pelo 4)M$ ocorre mais ve:es em



relação C$4;>, corroborando "ue as diferenças entre as classificações dia*n-sticaspodem ser um problema neste transtorno, e "ue merecem atenção, além de "uestõesreferentes aos critérios dia*n-sticos em particular, discutidas pormenori:adamenteem diversos estudos.

)0ntese dos dados

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e risco de acidentes

A avaliação de pacientes com sintomas de T4A5 em situações de ur*&ncia necessitainicialmente de uma verificação de casos atendidos em serviços de ur*&ncia eemer*&ncia médicas. Assim, um estudo recenteG> avaliou crianças e adolescentes detr&s a ;K anos "ue foram atendidas em um serviço de emer*&ncia, e verificou "uea"uelas "ue repetidamente sofriam traumas relacionados a visitas neste tipo deserviço apresentavam uma predisposição para T4A5 e poderiam se beneficiar de umrastreamento para este transtorno no atendimento de emer*&ncia. 1utro estudoG;mostrou "ue o uso de psicoestimulante de ação estendida poderia diminuir as visitasao serviço de emer*&ncia e os custos deste tipo de serviço para pacientes com T4A5.

#m comparação com seus irmãos, pacientes com T4A5 possuem um risco =,;; ve:esmaior de ter ferimentos acidentais 3p P >,>H6.G=

4uas revisões da literatura mostraram o risco aumentado de problemas de tr%nsito,além dos benef0cios do uso de estimulantes no tratamento de indiv0duos comT4A5.GG,GD m estudo americano avaliou GHH adolescentes e adultos ovens emrelação direção peri*osa multas e acidentes encontrando "ue o T4A5 na inf%nciaaumenta o risco para problemas referentes ao tr%nsito, especialmente a"uelesrelacionados manutenção de sintomas de hiperatividade/ impulsividade e decomorbidade com transtorno de conduta. 1utro estudo acompanhou criançasespecificamente hiperativas até a idade adulta e verificou maior n7mero de multas eproblemas relacionados ao tr%nsito "ue os controles.GH 4essa forma, fica evidente anecessidade de uma melhor avaliação psi"ui8trica em pacientes envolvidos emacidentes, não somente pelo T4A5, mas também por outros transtornos 3"ue podemser com-rbidos6 i*ualmente relacionados a acidentes, como transtorno depressivo etranstorno de depend&ncia ao 8lcool.GJ

m estudo recente reali:ado na Tur"uiaGK com DKH crianças de idades entre oito e ;Kanos encontrou uma associação si*nificativa entre traumas dent8rios e T4A5 3p Q>,>>>;6. ma revisãoGL sobre o tema assinalou traumas ocorridos em acidentes empla@*round, assim como "uedas e colisões durante o*os e esporte como as causasmais comuns de traumas dent8rios na inf%ncia, apontando para a mesma forte relaçãocom T4A5. 1utro estudo americano com ;J; criançasG< demonstrou relação entresintomas de hiperatividade e impulsividade com traumas dent8rios 3p >,>>;6.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, risco de suic0dio e adição

4aviss S 4ilerD> também encontraram relação entre suic0dio e T4A5, para um *rupode adolescentes de ;; a ;L anos, porém seus achados pedem atenção especial aosconflitos entre os pais e a criança, vitimi:ação a traumas e preu0:o social, além dedepressão mais "ue para n0veis de sintomas de T4A5 para esta associação.



4ois estudos recentesD;,D= encontraram uma associação entre T4A5 e suic0dio, sendo"ue um destes estudos encontrou associação especialmente em homens ovens,porém aumentando o risco de suic0dio em pacientes com comorbidades,particularmente com transtorno de conduta e depressão. 1utro estudoDG empacientes com T)! apontou "ue a presença de T4A5 aumenta o risco de tentativa desuic0dio em homens. A presença de comorbidades também deve ser desta forma

investi*ada em pacientes com T4A5, assim como uma ve: detectado um transtornopsi"ui8trico tornase importante avaliar a presença de dia*n-stico de T4A5. mpaciente com transtorno por uso de subst%ncias psicoativas 3T)!6 "ue che*a para seravaliado deveria ter sua hist-ria revisada para T4A5, visto "ue estudos demonstramalta preval&ncia de T4A5 em pacientes adultos com T)!.DD,DH m estudolon*itudinalDJ encontrou "ue a presença de transtorno de conduta na inf%nciaaumentava o risco para T)!, transtorno bipolar e fumo "uando adolescentes ouadultos ovens. 1utro estudoDK condu:ido no Rio (rande do )ul encontrou "ueadolescentes com T4A5 possuem um risco maior para T)!, mesmo ap-s auste paraconfundidores 3transtorno de conduta, etnia, reli*ião e $ estimado6.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e comorbidade com transtorno bipolar

m problema dia*n-stico, assim como de tratamento, é a presença de comorbidadede T4A5 com transtorno bipolar. )in*h et al.DL encontraram alta preval&ncia de T4A5em pacientes com transtorno bipolar até LH, en"uanto "ue a ta9a de transtornobipolar em pacientes com T4A5 che*ou a ==. 4onfrencesco et al.D< analisaramcrianças com comorbidade entre transtorno bipolar e T4A5, e conclu0ram "ue aidentificação de caracter0sticas cl0nicas com um risco aumentado para transtornobipolar poderia favorecer o dia*n-stico, o pro*n-stico e o tratamento. Uin*o S(haemiH> encontraram uma ta9a de D> de associação de mania e hipomaniacausadas por uso de estimulante, sendo "ue =H dos pacientes com transtornobipolar estudados haviam previamente recebido estimulante.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e viol&ncia

A viol&ncia escolar, talve: a tradução mais pr-9ima de bull@in*, também tevedemonstrada sua relação com T4A5 em um estudo com crianças de ;> anos,H; tantocomo a*ressores como v0timas. 1utro estudoH= encontrou "ue crianças autistas comT4A5 estão em risco aumentado para comportamentos violentos na escola.

A relação entre T4A5 e criminalidade foi avaliada por reu*denhil et al.,HGencontrando em sua amostra L dos adolescentes infratores com dia*n-stico deT4A5B en"uanto um estudo com adolescentes infratores indicou "ue ;>,J dossueitos tinham este dia*n-stico, usando critérios do 4)M$ em entrevista cl0nica.HD)atterfield et al.HH encontraram um risco aumentado de meninos com T4A5 subtipohiperativo, com comorbidade com transtorno de conduta para criminalidade "uandoadultos.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e adição internet e video*ames

A adição internet e sua comorbidade com T4A5 foi avaliada por 5a et al.HJ e por Venet al.,HK sendo "ue entre as v8rias comorbidades encontradas, parece "ue o T4A5 éuma das mais prevalentes em crianças e adolescentes, provavelmente pela



impulsividade.HL 'oi encontrada associação si*nificativa entre o*ar video*ame pormais de uma hora por dia e desatenção 3p >,>>;6 e T4A5 3p Q >,>;L e >,>=>6 3na C!R) ConnersN !arent Ratin* )cale6 por Chan S RabinoWit:.H< Voo et al.J> encontraramassociações si*nificativas entre n0veis de sintomas de T4A5 e severidade de adição internet, sendo "ue ==,H dos estudantes assim dia*nosticados no estudo tinhamT4A5 3contra L,; dos não aditos6.

Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade e abuso se9ual

1 risco de abuso se9ual também foi avaliado, sendo "ue Cen*elXYltYr et al.J;encontraram "ue ==,= das crianças e adolescentes v0timas de abuso tinhamdia*n-stico de T4A5 3foi o dia*n-stico mais comum6. +riscoe)mith e 5inshaWJ=encontraram altas ta9as de abuso em meninas com T4A5 3;D,G6 em comparação coma amostra controle 3D,H6. 1utro estudoJG mostrou "ue abuso emocional e ne*li*&nciasão mais comuns entre homens e mulheres com T4A5 3comparados aos controles6,assim como abuso se9ual e ne*li*&ncia f0sica são mais comumente relatados por mulheres com T4A5. 'oi encontrada, neste estudo, uma correlação si*nificativa de abusona inf%ncia com depressão e ansiedade na vida adulta, mas ter dia*n-stico de T4A5 foi

um melhor preditor para funcionamento psicossocial mais empobrecido na vidaadulta. )u*a@a et al.JD avaliaram adultos e encontraram "ue abuso f0sico na inf%ncia3L dos entrevistados6 estava associado com um aumento si*nificativo da ra:ão dechances austada 3RCA Q ;,;J=,=L6 para transtornos mentais, especialmente T4A5,transtorno de estresse p-straum8tico e transtorno bipolar.

Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade e transtornos alimentares

#m relação aos dist7rbios alimentares, Mattos et al.JH estudaram uma amostra demeninas brasileiras, encontrando um alto n7mero de pacientes com T4A5 etranstorno alimentar, principalmente com transtorno de compulsão alimentar.+iederman et al.JJ encontraram "ue meninas com T4A5 apresentam um risco G,Jve:es maior de terem critérios para um transtorno alimentar do "ue controles. Alémdisso, meninas com transtornos alimentares tinham ta9as de depressão, transtornosde ansiedade e transtornos disruptivos do comportamento maiores do "ue meninascom T4A5 sem transtornos alimentares.

4iscussão

1s achados desta revisão reforçam a necessidade de uma identificação dos sintomasde T4A5 e do reconhecimento deste transtorno como possivelmente associado afatores de risco relevantes na pr8tica cl0nica. Assim como o estudo de Zeslie et al.JKapontou a import%ncia de protocolos para um melhor tratamento de pacientes comT4A5 de acordo com uma melhor compreensão do transtorno, Abi[off et al.JL 8haviam verificado em seu estudo "ue situações de emer*&ncia precisam deintervenções r8pidas e diretas, e "ue um manual como o proposto pelo estudoTratamento Multimodal de Crianças com T4A5 3Multimodal Treatment of Children WithA454MTA6 manual A)A! poderia ser aplicado nestas situações.

1utro estudo, de Thapar S Thapar,J< verificou como muitos médicos "ue trabalhavamem cuidados prim8rios encontravamse sem confiança para o maneo do T4A5, e "uea maioria havia recebido pouco ou nenhum treinamento em psi"uiatria infantil. ma



revisãoK> verificou "ue o pediatra est8 numa posição privile*iada para a detecçãoprecoce do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentese, inclusive, para o maneo inicial de al*uns casos menos *raves. 1 treinamento deprofissionais de atenção b8sica de sa7de para um dia*n-stico preciso de T4A5 ou parao encaminhamento de um paciente com sintomas "ue possivelmente seam de T4A5 éimprescind0vel.

Zope: )eco et al.K; procuraram identificar, em uma amostra cl0nica, fatoresassociados com piores pro*n-sticos em pacientes com T4A5 e verificaram uma maiorassociação com comorbidades, maior porcenta*em de pacientes sem uso demedicação e presença de outros fatores de risco, como inade"uação em estruturaparental, ambientes sociais e familiares adversos e estresse psicossocial. ossosachados corroboram os deste estudo, de "ue o T4A5 pode cursar com situações deriscos, e reforçam a necessidade de se identificar fatores associados a estes riscos,seam eles comorbidades mais comumente associadas ao T4A5 ou outros fatores depior pro*n-stico, para um tratamento mais ade"uado para a"uela situação.

Conclusões

#sta revisão mostra diversas situações de risco e al*umas comorbidades "ue estãomais associadas ao T4A5 em relação ur*&ncia e reforçam a import%ncia de seremreconhecidas para um tratamento mais ade"uado deste transtorno.

Conflito de interesses

Marcelo C. Reinhardt recebeu au90lio econImico para via*em a con*ressos e simp-siosdas empresas )hire, \anssen e ovartis. 'oi palestrante para as empresas \anssen eovartis 3considerando os 7ltimos cinco anos6.

Documents

Transtorno de Déficit de Atenção_hiperatividade, Comorbidades e Situações de Risco_