Transport, kontakt z hemodynamiką.Jak przygotować się do rozmowy?

Jarosław ZalewskiKlinika Choroby Wieńcowej UJ CM

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Podstawowa epidemiologia zawału serca

Umieralność z powodu zawału serca Co 6 mężczyzna i co 7 kobieta

Zapadalność na STEMI66/100 000/rok

Zapadalność na MI od 1997 do 2005STEMI 121 77NSTEMI 126 132

Śmiertelność wewnątrzszpitalna7-12%

Śmiertelność 6-miesięczna12%

Proces kwalifikacji

Jak najkrótszy

Rzeczowy

Proces kwalifikacji

Wiek

Nie ma barier wiekowych związanych z wykonalnością interwencji u pacjentów z zawałem.

Nguyen et al, Am J Med. 2011

Zgon szpitalny kobiety

Zgon szpitalny mężczyźni

Kwalifikacja

Czas

Reimer et al, Lab Invest. 1979

OgłuszenieHartowanieZachowana żywotność

Martwica podwsiedziowa

Martwica rozszerza się w kierunku nasierdzia

Martwica pełnościenna, brak szans na uratowanie żywotności

Czas to wynik kliniczny

20% 44% p<0,001

Czas to wynik kliniczny

Door-to-baloon [min]Cannon, JAMA 2000

< 60 61-120 > 120

15%

41-62%

Zgon - szpitalny

Czas to miesień

Kwalifikacja

Wytyczne postępowania w STEMI

Wstępna diagnoza

Pierwszy kontakt medyczny (first medical contact, FMC), to moment w którym pacjent z podejrzeniem zawału serca jest po raz pierwszy oceniany przez:

lekarza pogotowia ratunkowego, zespół paramedyków, lekarza pierwszego kontaktu lub zespół izby przyjęć.

Opóźnienie w STEMI

Czas do reperfuzji

Opóźnienie systemu

Opóźnienie pacjenta

≤ 10 min

FMC Diagnoza ReperfuzjaPoczątek bólu

Wstępna diagnoza

Typowy obraz to ból zamostkowy trwający >20 min, mogący promieniować do barków, żuchwy, lewego ramienia.

Mniej typowe są nudności/wymioty, duszność, kołatanie serca, ból w innej lokalizacji i promieniowaniu czy utrata przytomności.

Atypowa prezentacja zawału jest spotykana u nawet 30% pacjentów.

Typowe EKG

Nietypowe EKG

StymulacjaRaczej niezwłoczna angiografia

Niediagnostyczne uniesienie odcinka STRaczej niezwłoczna angiografia

Uniesienie w aVRi V1 + obniżenie odcinka ST w II, III, aVF angiografia, szczególnie gdy niestabilność hemodynamiczna

Nietypowe EKGLBBB

Decyduje obraz kliniczny + świeży – reperfuzja, utrwalony – raczej biomarkery (?), RBBB

Nietypowe EKGIzolowany zawał ściany tylnej

V7-9 i angiografia

Wstępne rozpoznanie

Zalecenie Klasa Poziom

12-odpr EKG do 10 min od FMC I B

Monitorowanie EKG rozpocząć u wszystkich z podejrzeniem STEMI I B

Pobranie krwi na biomarkery rutynowe, reperfuzja bez oczekiwania na wynik

I C

Odpr. V7-9 STE>0.5 mm z podejrzeniem zawału dolno-podstawnego

IIa C

Kwalifikacja

Rozwiązania logistyczne

Zalecenie Klasa Poziom

Zespoły PR powinny mieć możliwość zapisu EKG i telemetrii oraz być przeszkolone we wstępnej terapii w tym w fibrynolizie

I B

Strategia przedszpitalna zależy od rozwoju sieci lokalnych pracowni wykonujących PPCI

I B

PPCI powinna być dostępna 24/7, z możliwością wykonania zabiegu do 60 min od wezwania

I B

W jednostkach bez możliwości PPCI, pacjenci muszą mieć zapewnione odpowiednie monitorowanie

I C

Pacjenci transportowani do pracowni PPCI powinni omijać izby przyjęć i jednostki bez PPCI, nawet jeśli te są najbliżej

IIa B

Strategia reperfuzji w STEMI

Rozpoznane STEMI

Szpital z PPCI Szpital bez PPCI lub PR

Pierwotna PCI

Ratunkowa PCI

Koronarografia

Fibrynoliza

PPCI możliwe do 120 min

Skuteczna fibrynoliza

Preferowana do 60 min

TAK NIEPreferowana do 90 min, wczesna prezentacja do 60 min

Preferowana do 30 min

NIE

TAK

Bezzwłocznie

3-24h

Kluczowe opóźnieniaOpóźnienie Cel

FMC do EKG ≤ 10 min

FMC do podania fibrynolizy ≤ 30 min

FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI ≤ 60 min

Preferowany czas FMC do inflacji balonu ≤ 90 min≤ 60 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny -

fibrynoliza

Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu ≤ 120 min≤ 90 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny -

fibrynoliza

Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii

3-24h

Wskaznia do reperfuzji

Zalecenie Klasa Poziom

Gdy STE lub świeży LBBB i objawy <12h I A

Reperfuzja (preferowana PPCI) gdy utrzymują się objawy niedokrwienia >12h lub gdy objawy i zmiany w EKG nawracają

I C

Do rozważenia PPCI u stabilnych pacjentów 12-24h od początku IIb B

PPCI niedrożnej tętnicy >24h u stabilnych pacjentów, bez objawów (niezależnie czy była czy nie poprzedzona fibrynolizą)

III A

Leki przeciwbólowe

Klasa Poziom

Opioidy dawkowane I C

Tlen gdy S02<95% lub gdy jest duszność lub gdy ostra niewydolność serca

I C

Leki uspokajające u pacjentów z duzym poziomem lęku

IIa C

Leczenie przeciwpłytkowe i PPCI

Zalecenie Klasa Poziom

ASA doustnie 150-300 mg lub dożylnie gdy pacjent nie jest zdolny połknąć

I B

ADP-inhibitor jako dodatek do ASA: I A

Prasugrel 60 mg gdy pacjent jest bez wcześniejszego udaru/TIA, wiek<75

I B

Ticagrelor 180 mg I B

Clopidogrel 600 mg, gdy prasugrel lub ticagrelor niedostępny lub przeciwwskazany

I C

Inhibitory rec. GP IIb/IIIA

Zalecenie Klasa Poziom

Raunkowe podanie podczas PPCI, gdy masywna skrzeplina, slow-, no-reflow, powikłanie zakrzepowe

IIa C

Rutynowy dodatek do UFH podczas PPCI u pacjentów bez przeciwwskazań

IIb B

Podanie GP IIb/IIIa inhibitora u pacjentów wysokiego ryzyka transportowanych do PPCI

IIb B

Który GP IIb/IIIa inhibitor?

Abciximab A, B A

Eptifibatide, Tirofiban B

Leki przeciwzakrzepowe

Zalecenie Klasa Poziom

Parenteralne leki przeciwzakrzepowe I C

Bivalirudina (z GP IIb/IIIa inh. tylko w sytuacji ratunkowej) lepsza od UFH i GP IIb/IIIa inh

I B

Enoxaparyna (z lub bez GP IIb/IIIa inh.) preferowana od UFH IIb B

UFH z lub bez GP IIb/IIIa inh. gdy nie można zastosować bivalirudiny lub enoxaparyny

I C

Fondaparinux nie jest zalecany w PPCI III B

Fibrynoliza przed planowaną PPCI nie jest zalecana III A

Wskazania do fibrynolizy

Zalecenie Klasa Poziom

Gdy STE, objawy <12h i brak możliwości PPCI w ciągu 120 min I A

Objawy <2h, rozległy zawał, niskie ryzyko krwawienia, a czas FMC-balon >90 min

IIa B

Jeśli możliwe, fibrynoliza powinna rozpocząć się przedszpitalnie IIa A

Zalecane są fibrynolityki specyficzne dla fibryny I B

ASA - TAK I B

Klopidogrel do ASA - TAK I A

Ratunkowa PCI

Zalecenie Klasa Poziom

Transport do pracowni z PCI po fibrynolizie I A

Ratunkowa PCI, gdy STR<50% po 1h I A

PCI konieczna gdy nawrót objawów lub cech niedokrwienia po wcześniejszej fibrynolizie

I B

Hiperglikemia podczas ostrej fazy STEMI

Klasa Poziom

Zalecany wyjściowy pomiar, a powtórne pomiary u pacjentów z DM lub hiperglikemią

I C

Cel w ostrej fazie: glikemia <11 mmol/L, należy unikać hipoglikemii < 5 mmol/L, może być konieczność wlewu insuliny, wówczas należy monitorować glikemię

IIa A

Rutynowe stosowanie GIK jest niewskazane III A

Zatrzymanie krążenia

Zalecenie Klasa Poziom

Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji

I C

Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji

I B

Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE I B

Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI

IIa B

Zatrzymanie krążenia

Bernard et al, NEJM 2002

Hipotermia 33oCN=43

NormotermiaN=34

Akcja reanimacyjna podjęta przez świadków (%)

49 71

Czas utrata przytomności – telefon 2.1±1.9 2.7±3.0

Czas telefon – przyjazd zespołu PR 7.9±3.1 8.3±2.8

Czas przyjazd – pierwsza defibrylacja 2.5±2.2 2.0±1.2

Czas pierwsza defibrylacja – przywrócenie krążenia

13.6±11.2 12.1±7.9

Czas utrata przytomności – przywrócenie krążenia

26.5±12.9 25.0±8.9

Zatrzymanie krążenia

Bernard et al, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

Zatrzymanie krążenia

Zalecenie Klasa Poziom

Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji

I C

Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji

I B

Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE I B

Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI

IIa B

Zatrzymanie krążeniaN

Pacjenci z NZK i STEMI poddani PCI 186

Skuteczne PCI 87%

Przeżycie 6-miesięczne 54%

Przeżycie 6-miesięczne bez następstw neurologicznych

46%

Garot et al, Circulation 2007

Determinanty przeżycia po 6 miesiącach to krótszy czas od zatrzymania krążenia do przybycia pierwszego zespołu (OR 0.67; 95% CI 0.54 to 0.84), krótszy czas od zatrzymania do spontanicznego powrotu krążenia (OR 0.91; 95% CI,0.87 to 0.96) i brak cukrzycy (OR 7.3; 95% CI 1.8 to 29.4).

Zatrzymanie krążenia

Zalecenie Klasa Poziom

Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji

I C

Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji

I B

Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STE I B

Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI

IIa B

Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawałuZalecenie Klasa Poziom

Rewaskularyzacja PCI/CABG I B

Tlen/mechaniczne wspomaganie oddechu wg gazometrii I C

Pilne badanie echokardiograficzne (diagnoza) I C

Transfer do ośrodka o najwyższej referencyjności I C

Fibrynoliza gdy brak możliwości rewaskularyzacji IIa C

IABP IIb B

LVAD IIb C

Cewnik Swan-Ganz’a IIb B

Dopamina IIa C

Dobutamina IIa C

Norepinefryna IIb B

PodsumowanieOpóźnienie Cel

Czas rozmowy kwalifikacyjnej ≤ 3 min

FMC do EKG ≤ 10 min

FMC do podania fibrynolizy ≤ 30 min

FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI ≤ 60 min

Preferowany czas FMC do inflacji balonu ≤ 90 min≤ 60 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny -

fibrynoliza

Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu ≤ 120 min≤ 90 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny -

fibrynoliza

Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii

3-24h