Upload
cecily
View
89
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Transplantace plic v ČR. Pozniak J., Šimonek J., Kolařík J., Schützner J., Pafko P., Lischke R. III. Chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha Klub CF 26.4.2014 Praha. HISTORIE TX PLIC. James Hardy 1963 První Tx plic. Bruce Reitz 1981 První Tx srdce a plic. Joel D.Cooper 1983 SLTx - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Transplantace plic v ČR
Pozniak J., Šimonek J., Kolařík J., Schützner J., Pafko P., Lischke R.III. Chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha
Klub CF 26.4.2014 Praha
James Hardy
1963 První Tx plic
Bruce Reitz
1981 První Tx srdce a plic
Joel D.Cooper
1983 SLTx
1986 DLTx
Stig Steen
2001 První Tx plic od dárce s nebijícím srdcem
2007 První Tx plic po ex-vivo rekondici plic
Walter Klepetko Pavel Pafko
1. Tx plic v ČR 22.12.1997
Indikace
• Indikace• Konečné stádium chronického onemocnění plic s vyčerpanými konzervativními léčebnými
možnostmi.• Očekávaná doba přežití je snížená, nicméně je vyšší než předpokládaná doba strávená čekáním na
vhodný orgán na čekací listině (12-18 měsíců).• Chybějící kvalita života, závislost na kyslíku, zvyšující se imobilita.
• Kontraindikace• Malignita (5 let bez relapsu)• Neléčitelné selhání dalšího významného orgánového systému. (ICHS)• Neléčitelná systémová infekce (např. hepatitida B, C, HIV).• Významná hrudní či páteřní deformita.• Nespolupráce při užívání léčby či při docházení na ambulantní kontroly (psych. onem.).• Absence sociálního zázemí.• Kouření, alkoholismus, drogová závislost v průběhu posledních 6-ti měsíců.
Hodnocení 3 faktorů:
• Přežívání při maximální terapii
• Předpokládaná doba čekání na WL, alokační strategie, urgence
• Přežívání po transplantaci
čas
Stav pacienta
Transplantační okno
Diagnózy
• CHOPN, Emfyzém při α-1-antitrypsin deficienci• Idiopatická plicní fibróza (UIP), nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP),
exogenní alergická alveolitida (EAA)• Cystická fibróza, bronchiektázie• Primární plicní hypertenze• Sarkoidóza• Lymfangioleiomyomatóza • Retransplantace - BOS• Histiocytóza X
• Plicní fibróza spojená se systémovým onemocněním (sklerodermie, revmatoidní artritida, onem. pojivové tkáně)
ADULT LUNG TRANSPLANTSMajor Indications By Year (Number)
ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095
Dárce
• Smrt mozku• Multiorgánový odběr
• Plíce vhodné k odběru v 10-15% případů
• Posouzení funkce plic• Rtg plc bez patologického nálezu• pO2 > 300 mmHg při FiO2 1,0 PEEP 5• Bronchoskopie• Makroskopické vyš.
Odběr plic
Kompatibilita dárce a příjemce Systém ABO
Velikost
Operace
• Jednostranná transplantace plic• Bilaterální sekvenční transplantace plic• Transplantace plicních laloků
• Split-lung metoda• Transplantace laloků od žijících dárců
• Mimotělní oběh, ECMO
Implantace plic
Pooperační péče
• JIP,ARO• kompletní monitorace• RTG• umělá plicní ventilace, PEEP• ECMO• imunosupresivní terapie• ATB, antimykotika, virostatika• Protokolární bronchoskopie a biopsie
Imunosupresivní terapie
Respirační selhání =Transplantace = Rejekce
CMV pneumonie
Aspergilová infekce
Mykotická infekce (mucor)
Častěji fokální postižení a dolní lalokyRTG - nespecifické intersticiální plicní změnyCT – obraz obliterující bronchiolitidy (BO)
Air trapping
ADULT LUNG TRANSPLANTSKaplan-Meier Survival
(Transplants: January 1994 - June 2010)
p < 0.0001
ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095
ISHLT Praha3 měsíce 87 % 3 měsíce 83 %
1 rok 81 % 1 rok 78 %
5 let 54 % 5 let 55 %
10 let 32 % 10 let 34%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ΣΣ 218218
AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2011
ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095
Rehabilitace po Tx plic
• respirační fyzioterapie: kontaktní a lokalizované dýchání, masáž-vibrace-pružení
• trakce krční páteře, centrace ramenních kloubů, techniky měkkých tkání, pasivní cvičení končetin
• autogenní drenáž (ústní brzda, PEP systém dýchání, technika prodlouženého
výdechu…), práce s Acapellou, nácvik expektorace ( huffing), korekce dechového
stereotypu, aktivní cvičení, nácvik inhalací
• postupná vertikalizace, Activity of daily living, viz. předchozí terapie
• nácvik správného stereotypu chůze, nácvik chůze po schodech, rotoped
• dynamická neuromuskulární stabilizace. Vojtova metoda. Mobilizace.
Relativní kontraindikace
• Věk nad 65 let.• Kritický či nestabilní klinický stav Těžký funkční stav s malým rehabilitačním
potenciálem.• Kolonizace multirezistentním či vysoce virulentním bakteriálním kmenem,
mykózami či mykobakterii.• Stav výživy - těžká obezita s BMI nad 30, kachexie BMI pod 17, kompenzace DM.• Těžká či symptomatická osteoporóza.• Těžké systémové onemocnění či progresivní neuromuskulární onemocnění.• Mechanická ventilace
Pneumonektomie
Komplikace• Časná dysfunkce štěpu
• Reperfúzní edém
• Infekce
• Rejekce
• Bronchiální komplikace
• Lymfoproliferativní nemoc, lymfom a další neoplasma
• Další nitrohrudní komplikace
Lobární LTx od kadaverózního dárce
Indikace• D x R velikostní nepoměr• Urgentní malý příjemce • Neočekávaný patologický nález
v jednom z laloků
Rozdíly se Standardním Výkonem• Rozdělení laloků se provádí těsně
před implantací• Implantace dolních laloků (2 plíce)• Split-lung transplantace (levá plíce)
C. Aigner et al. / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005)
+ Praha
Téměř žádné absolutně negativní vymezení
Dárce může být strarýMůže kouřitMůže mít hrudní traumaMůže mít infiltrát na rtg, může aspirovatMůže mít pozitivní mirkrobiologický nález ve sputu Může mít suboptimální krevní plyny
Rozšíření selekčních kritérií pro dárce plic
Perspektivy
• Rozšíření selekčních kritérií
pro dárce plic
• Agresivní péče o dárce
• Využití marginálních dárců
• Ex-vivo lung perfusion (EVLP) and ex-vivo lung reconditioning
• Dárce s nebijícím srdcem
S. Steen, Transplantation of lungs from non-heart-beating donor. Lancet.2001, Mar 17
• Xenotransplantace
Praha, 2010„Optimální“ protokol imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic
Indukční imunosuprese
Methylprednisolon
ATG
Udržovací imunosuprese
1. Tacrolimus - Prograf/Advagraf
Konverzní studie CSA Tac
International Investigator Initiated Study, fy Astellas
Sirolimus (Ren.dysfunkce, BOS)
2. Mykofenolát mofetyl
3. Prednison
Lung Transplantation in the United States, 1999–2008
American Journal of Transplantation 2010; 10 (Part 2): 1047–1068
Operativní cíleVytvořit systém vysoce kvalitní následné péče – ambulantní péče
Závěr
• Transplantace plic v ČR je klinická realita s širšími indikacemi a lepšími výsledky
• Výrazné zlepšení výsledků přežívání v časném potransplantačním období
• Nejlepší výsledky u CHOPN a CF
• Při časné mortalitě na čekací listině - výrazný profit u pacientů s PF
• Rozhodující pro výsledek je klinický stav pacienta v době transplantace
• Vliv transplantace plic plic na kvalitu života je enormní