TRANSCENDTelmisartan Randomized

AssesmeNt Study in aCE iNtolerant Subjects with Cardiovascular

Disease

Commenté par le

Dr Bernard VAÏSSEUnité HTA

Département de CardiologieCHU La Timone

Marseille

TRANSCEND

Question

Le telmisartan est-il supérieur au placebo chez les patients à haut risque d’évènements CV intolérants aux IEC ?

Critères d’évaluation

Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC

Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critère de HOPE)

Modalités

Période de pré-inclusion en simple aveugle (n = 6666)

Période randomisée en double aveugle contrôlée vs placebo menée dans 630 centres de 40 pays (n = 5926)

56 mois de suivi avec 99,7 % de résultats exploitables

10 perdus de vue

5926 patients randomisés

6666 patients pré-inclus

Placebo : n = 2972Telmisartan (80 mg) : n = 2954

Étude complétée

n = 2964

Étude complétée

n = 2944

8 perdus de vue

Design de l’étude

ONTARGET TRANSCEND HOPE

Randomisés (n) 25620 5926 9541

% femmes 26,7 43,0 26,7

Âge 66,4 66,9 65,9

Maladie coronaire 74,6 74,6 78,2

Att artérielle periph

13,5 11,3 13,9

AVC, AIT 20,8 22,0 6,4

Hypertension 68,7 76,4 46,6

Diabète 61,0 62,0 61,8

Cancer 6,3 4,9 -

Caractéristiques à l’inclusion (%)

Telmisartan(n = 2954)

Placebo(n = 2972)

Tel - Pl

État basal 140,7 141,3 -0,6

6 semaines -7,2 -1,0 -6,2

1 an -6,4 -1,8 -4,7

2 ans -4,4 -0,3 -4,2

Fin de l’étude -4,3 -1,1 -3,2

Moyenne -6,6 -2,6 -4,0

Evolution de la PA systolique (mm Hg) en position assise entre la pré-inclusion et le

reste du suivi

État Basal An 2 Final

Tel Pl Tel Pl Tel Pl

Antiplaquettaires 79,8 79,0 78,0 77,3 76,8 77.0

Bêtabloquants 59,3 57,2 56,3 58,1 56,6 59,0

Diurétiques 33,2 32,8 32,6 37,2 33,7 40,0*

Inhibiteurs calciques

39,9 40,4 36,9 43,4 38,0 45,9*

Statines 55,7 54,7 59,4 59,6 63,8 63,1

*p < 0,0001 en comparaison au telmisartan

Traitements concomitants (%)

Tel Pl Tel vs Pl

n = 2954 (%) n = 2972 (%)

RR P

Hypotension 29 (0,98) 16 (0,54) 1,82 0,0493

Syncope 1 (0,03) 0 - -

Toux 15 (0,51) 18 (0,61) 0,84 0,6127

Diarrhée 7 (0,24) 2 (0,07) 3,52 0,094

Angio-œdème 2 (0,07) 3 (0,10) 0,67 0,660

Insuffisance rénale

24 (0,81) 13 (0,44) 1,86 0,067

Total arrêts 639 (21,6) 705 (23,7) 0,91 0,055

Raisons d’arrêt définitif du traitement

Critère primaire de TRANSCENDDécès CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC (ajusté pour la PAS)

504 (16,96)

465 (15,74%)

Années de suivi

0.0

Tau

x d

’in

cid

en

ce c

um

ulé

e

0.0

50

.10

0.1

50

.20

0 1 2 3 4 5

Placebo

Telmisartan

HR 0,92 (0,81-1,05)

p = 0,2158

An. 1 An. 2 An. 3 An. 4

2954 2807 2699 2577 22782972 2839 2713 2575 2253

An. 5

10911069

# RisqueTPl

Critère primaire de HOPEDécès CV, IDM, AVC (ajusté pour la PAS)

440 (14,80%)

384 (13,00%)

Tau

x d

’in

cid

en

ce c

um

ulé

e

0.0

0.0

50

.10

0.1

50

.20

Années de suivi

0 1 2 3 4 5

An 511271103

# RisqueT 2954Pl 2972

An. 423442306

An. 326342626

An. 227452745

An. 128392866

HR 0,87 (0,76-1,00)

p = 0,0475

Placebo

Telmisartan

Tel Pla HR (CI) p

Critère primaire 465 (15,7 %) 504 (17,0 %) 0,92 (0,81-1,05) 0,2158

Décès CV, IDM, AVC (HOPE)

384 (13,0 %) 440 (14,8 %) 0,87 (0,76-1,00) 0,0475

Décès CV 227 (7,7 %) 223 (7,5 %) 1,03 (0,85-1,24) 0,778

IDM 116 (3,9 %) 147 (5,0 %) 0,79 (0,62-1,01) 0,059

AVC 112 (3,6 %) 136 (4,6 %) 0,83 (0,64-1,06) 0,136

Hosp IC 134 (4,5 %) 129 (4,3 %) 1,05 (0,82-1,34) 0,694

Critère primaire et principaux critères secondaires

Tel Pla HR (CI) P

IC 191 (6,5 %) 197 (6,6%) 0,98 (0,80-1,19) 0,828

Procédures de revascularisation

349 (11,8 %) 390 (13,1%) 0,90 (0,77-1,03) 0,133

Nouveaux cas de diabète ou glycémie à jeun ≥ 7mmol/L

359 (20,1 %) 393 (21,6 %) 0.91 (0,79-1,05) 0,203

Nouveaux cas de diabète 209 (11 %) 245 (12,8 %) 0.85 (0,71-1,02) 0,08

Nouveaux cas de fibrillation auriculaire

182 (5,0 %) 180 (6,3 %) 1.02 (0,83-1,26) 0,829

Nouveaux cas d’HVG 128 (5 %) 202 (7,9 %) 0.62 (0,50-0,78) < 0,001

Cancers 236 (8,0 %) 204 (6,09 %) 1.17 (0,97-1,42) 0,094

Hospitalisation pour angor et modification ECG

253 (8,6 %) 287 (9,7 %) 0.88 (0,74-1,04) 0,135

Hospitalisation CV 894 (30,3 %) 980 (33,0 %) 0.92* (0,85-0,99) 0,025

Nb de patients hospitalisés

1477 (50,0 %) 1526 (51,4 %) 0.97 (0,93-1,02) 0,3

Mortalité totale 364 (12,3 %) 349 (11,7 %) 1.05 (0,91-1,22) 0,491

Autres critères secondaires

% é

vèn

em

en

ts

Nb évènements : 826 651 440 384

15

18

1413

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

HOPE PLACEBO

HOPE RAMIPRIL

TRANSCENDPLACEBO

TRANSCENDTELMISARTAN

Critère principal de HOPE : comparaison avec TRANSCEND

VAÏSSE B adapté de : N Engl J Med 2000;342:145-153 ; Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61242-8.

2.4 3

1.5

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

HOPE TRANSCEND

IC PLACEBO

IDM PLACEBO% é

vèn

em

en

ts

Fréquence de l’IC et des IDM dans les groupes placebo de HOPE et de TRANSCEND

Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61242-8.

1. La population de TRANSCEND est à moindre risque que celle de HOPE.

2. le telmisartan réduit le critère primaire de 8 % (p = 0,22), mais réduit significativement le principal critère secondaire de décès CV, IDM ou AVC de 13 % (p = 0,048).

3. Il n’y a pas d’effet du telmisartan sur la survenue d’une IC, mais un effet positif sur l’apparition d’HVG.

4. Le telmisartan est bien toléré et il n’a pas été noté d’excès d’évènements indésirables.

Conclusions de TRANSCEND

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2

Supériorité placebo

Supériorité telmisartan

Méta-analyse telmisartan(décès CV, IDM, AVC, hosp IC)

Nb évènements/nb randomisés p

Telmisartan Placebo

PROFESS 1367/10146 (13,5 %) 1463/10186 (14,4 %) 0,067

TRANSCEND 466/2954 (15,7 %) 505/2972 (17,0 %) 0,205

TOTAL 1833/13100 (14,0 %) 1968/13158 (14,9 %) 0,026

TOTAL ≤ 6 M 546/13100 (4,2 %) 492/13158 (3,7 %) 0,075

TOTAL > 6 M 1287/12484 (10,3 %) 1476/12575 (11,7 %) < 0,001

RR (95 % IC)

Méta-analyse telmisartan(décès CV, IDM, AVC)

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2

SupérioritéSupériorité telmisartan

Nb évènements/nb randomisés p

Telmisartan Placebo

PROFESS 1289/10146 (12,7 %) 1377/10186 (13,5 %) 0,086

TRANSCEND 385/2954 (13,0 %) 441/2972 (14,8 %) 0,045

TOTAL 1674/13100 (12,8 %) 1818/13158 (13,8 %) 0,013

TOTAL ≤ 6 M 502/13100 (3,8 %) 450/13158 (3,4 %) 0,074

TOTAL > 6 M 1172/12484 (9,3 %) 1368/12616 (10,8 %) < 0,001

RR (95 % IC)

placebo

1. Réduction claire du risque relatif de survenue du critère composite des décès CV, des IDM ou AVC de 9 % (p = 0,013), avec un faible effet dans les 6 mois suivant la randomisation, mais une réduction du RR de 15 % après 6 mois

2. Effet neutre du telmisartan sur l’insuffisance cardiaque (RR de 1,00 ; IC à 95 % 0,85-1,17)

Méta-analyse de TRANSCEND et PROFESS