TRAITEMENT DES ENDOCARDITES TRAITEMENT DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES :INFECTIEUSES :

ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX

Arnaud TAURAN . CTCV RennesArnaud TAURAN . CTCV Rennes

Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006

TRAITEMENT MEDICAL DES TRAITEMENT MEDICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSESENDOCARDITES INFECTIEUSES

●● Cure du foyer infectieux originelCure du foyer infectieux originel

● ● ANTIBIOTHERAPIE adaptée au germeANTIBIOTHERAPIE adaptée au germe

Association synergique d’antibiotiques Association synergique d’antibiotiques bactéricides, par voie IVbactéricides, par voie IV

● ● Traitement de l’insuffisance cardiaqueTraitement de l’insuffisance cardiaque

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSESENDOCARDITES INFECTIEUSES

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?

Problématique :Problématique :

−− Plus l’intervention chirurgicale est réalisée Plus l’intervention chirurgicale est réalisée précocement, plus le risque de récidive précocement, plus le risque de récidive infectieuse est important.infectieuse est important.

−− Plus elle est tardive, plus le risque de complications Plus elle est tardive, plus le risque de complications augmente.augmente.

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?L’IDEAL:L’IDEAL:Insuffisance aortique ou mitrale importante bien contrôlée Insuffisance aortique ou mitrale importante bien contrôlée par le traitement médicalpar le traitement médical→ → Délai : 3 semaines d’antibiothérapieDélai : 3 semaines d’antibiothérapie

EN URGENCE :EN URGENCE :4 types d’indications :4 types d’indications : HémodynamiqueHémodynamique

InfectieuseInfectieuseAnatomiqueAnatomiqueEmboliqueEmbolique

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?

Indications hémodynamiques :Indications hémodynamiques :

− − les plus fréquentes (60 à 70% des cas)les plus fréquentes (60 à 70% des cas)

− − Insuffisance ventriculaire réfractaire au Insuffisance ventriculaire réfractaire au

traitement médical optimal : Délai = 48 traitement médical optimal : Délai = 48 heuresheures

− − Choc cardiogénique : Délai = qq heuresChoc cardiogénique : Délai = qq heures

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?Indications infectieuses :Indications infectieuses :

− − 20 à 30% des cas20 à 30% des cas

− − Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance de la fièvre et/ou hémocultures positives)de la fièvre et/ou hémocultures positives)

− − Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles Gram –Gram –

→ → risque majeur de complications septiques cardiaques risque majeur de complications septiques cardiaques (abcès,fistules) et extra-cardiaques(abcès,fistules) et extra-cardiaques

N.B: Choc septique : N.B: Choc septique : Contre-indication chirurgicaleContre-indication chirurgicale

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?

Indications Indications "anatomiques" :"anatomiques" :

− − Abcès annulaire volumineux, évoluant, Abcès annulaire volumineux, évoluant, compliqué d’un BAVcompliqué d’un BAV

− − Communications aortocardiaques (Aorte-OG, Communications aortocardiaques (Aorte-OG, Aorte -OD) et CIVAorte -OD) et CIV

Quand doit-on opérerQuand doit-on opérer ? ?Indications emboliques :Indications emboliques :− − Végétations Végétations > 15 mm> 15 mm− − Embolies récurrentesEmbolies récurrentes

Stratégie en cas d’AVC : Stratégie en cas d’AVC : Gillinov Gillinov (1)(1)

● ● AIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 HAIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 H● ● AVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semainesAVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semaines● ● AVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semainesAVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semaines● ● AVC et troubles de conscience : contre-indication à la XieAVC et troubles de conscience : contre-indication à la Xie(1). Gillinov, Shah, Curtis. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic(1). Gillinov, Shah, Curtis. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61:1125-1130 deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61:1125-1130

Quand doit-on opérer ?Quand doit-on opérer ?

Endocardites sur prothèses valvulaires :Endocardites sur prothèses valvulaires :

Le caractère précoce (Le caractère précoce (<12 mois) de l’endocardite <12 mois) de l’endocardite sur prothèse est une indication de chirurgie en sur prothèse est une indication de chirurgie en urgence.urgence.

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Principes du traitement chirurgical :Principes du traitement chirurgical :

− − Analyse des lésions : valve, anneau, culot Analyse des lésions : valve, anneau, culot aortique, aortique, septum inter-ventriculaire septum inter-ventriculaire

− − Excision complète des tissus infectésExcision complète des tissus infectés− − Etude bactériologique des tissus réséquésEtude bactériologique des tissus réséqués− − Reconstruction anatomique des structures léséesReconstruction anatomique des structures lésées

Penser à :Penser à : Limiter les manipulations cardiaquesLimiter les manipulations cardiaquesDésinfecter les instruments après contact Désinfecter les instruments après contact avec les tissus infectésavec les tissus infectés

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Atteinte aortique :Atteinte aortique :

● ● Lésions valvulaires isolées :Lésions valvulaires isolées :− − Végétations, perforations valvulairesVégétations, perforations valvulaires→ → Remplacement valvulaire prothétiqueRemplacement valvulaire prothétique

● ● Abcès annulaires :Abcès annulaires :→ → Mise à plat Mise à plat ± Patch péricardique autologue ou ± Patch péricardique autologue ou bovin + remplacement valvulaire prothétiquebovin + remplacement valvulaire prothétique→ → Homogreffe, RossHomogreffe, Ross

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Atteinte mitrale :Atteinte mitrale :Lésions :Lésions :

+++ Désinsertions de cordage → prolapsus +++ Désinsertions de cordage → prolapsus valvulairevalvulaire

− − PerforationsPerforations

− − Abcès annulaires avec désinsertions valvulairesAbcès annulaires avec désinsertions valvulaires

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Atteinte mitrale :Atteinte mitrale :

PLASTIEPLASTIE

ouou

REMPLACEMENT VALVULAIRE ?REMPLACEMENT VALVULAIRE ?

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

En faveur de la plastie mitrale En faveur de la plastie mitrale ::

● ● Nature des lésions: Nature des lésions: − − Désinsertions de cordage de la petite ou de la Désinsertions de cordage de la petite ou de la grande valvegrande valve− − PerforationsPerforations

● ● Risque de récurrence infectieuse minoréRisque de récurrence infectieuse minoré

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Plasties mitrales Plasties mitrales ::

Condition sine qua non : Exérèse totale des Condition sine qua non : Exérèse totale des tissus infectéstissus infectés

● ● Résection quadrangulaire de la valve postérieure Résection quadrangulaire de la valve postérieure

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Plasties mitrales Plasties mitrales ::● ● Transposition de cordages de la valve antérieure Transposition de cordages de la valve antérieure

sur la valve postérieuresur la valve postérieure

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Plasties mitrales Plasties mitrales ::● ● Patch de péricarde autologue ou bovinPatch de péricarde autologue ou bovin

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

Plasties mitrales Plasties mitrales ::

−− L’annuloplastie est indiquée en cas L’annuloplastie est indiquée en cas d’insuffisance mitrale ancienne associée à d’insuffisance mitrale ancienne associée à une dilatation annulaire. une dilatation annulaire.

−− Risque de greffe bactérienne.Risque de greffe bactérienne.

Quel geste peut-on réaliser ?Quel geste peut-on réaliser ?

En faveur du remplacement valvulaire mitral En faveur du remplacement valvulaire mitral ::

● ● Dégâts valvulaires importants Dégâts valvulaires importants

→ → Bioprothèse Bioprothèse

→→ Prothèse mécaniqueProthèse mécanique

→→ Homogreffe ?Homogreffe ?

GUIDELINESGUIDELINES