Tractament del carcinoma hepatocèl·lular avançat, BCLC C · (Ascitis moderada y encefalopatia) • PS= 1 • Un nódulo of 4 cm • No Trombosis portal • No metastasis ... The

Maria Reig

BCLC. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona

Enero 2015

Barcelona

Tractament del carcinoma hepatocèl·lular

avançat, BCLC C

Estadiaje

BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

• Estado general del paciente (PS) ¿Cómo se siente?

• Función hepática (Child Pugh score)

• Características del tumor ( número/ tamaño/ localización)

• Relaciona cada Estadio tumoral con un tratamiento que aumenta su supervivencia

• Validación externa

BCLC Staging and Treatment Strategy, 2014 HCC

Very early stage (0)

Single< 2cm

Child-Pugh A, PS 0

Portal pressure,

bilirubin

Single 3 nodules <3cm

Associated

diseases Increased

No Yes

Early stage (A)

Single or 3 nodules < 3cm

Child-Pugh A-B, PS 0

Intermediate stage (B)

Multinodular

Child-Pugh A-B*, PS 0

Advanced stage (C)

Portal invasion

Extrahepatic spread

Child-Pugh A-B*, PS 1-2

CURATIVE TREATMENTS PALLIATIVE TREATMENTS

BSC

Ablation Resection Transplant Ablation TACE Sorafenib

Terminal stage (D)

Child-Pugh C** PS 3-4

Potential candidate for liver transplantation

No Yes

Normal

Tre

atm

ent

Pro

gno

sis

* Note that Child-Pugh classification is not sensitive to accurately identify those patients with advanced liver failure that would deserve liver

transplant consideration.

** Patients with end stage cirrhosis due to heavily impaired liver function (Child-Pugh C or earlier stages with predictors of poor prognosis,

high MELD score) should be considered for liver transplantation. In the, HCC may become a contraindication if exceeding the enlistment

criteria.

Reig et al, Sem Liv Dis 2014 (in press)

Varón 80 años

Alzheimer

Varón 60años

Infarto de Miocardio

Varón 60años

Sin co-morbilidades

¿ Qué perfil tiene el paciente?

• Child Pugh-C

(Ascitis moderada y encefalopatia)

• PS= 1

• Un nódulo of 4 cm

• No Trombosis portal

• No metastasis

Manejo del CHC según el concepto BCLC

Check list before indicating treatment

Milan criteria HCC

Compensated

cirrhosis

Comorbidties to

Liver transplantation

NO

BCLC 2014 algorithm

YES

NO

YES

BSC

BCLC 2014

Algorithm

Forner et al Lancet 2012

Reig et al. Seminars 2014

The BCLC approach for patient management:

Yes

NO BSC

BSC= Best Support care

Check list antes de indicar tratamiento

Criterios de Milán

Cirrosis compensada

Comorbilidades que contraindican el

Trasplante Hepático

NO

SI

NO

SI

MTS

Algoritmo BCLC 2014

Forner et al Lancet 2012 Reig et al. Seminars 2014

Manejo del CHC según el concepto del BCLC

SI

NOMTS

MTS= Mejor tratamiento de soporte

Algoritmo BCLC 2014

Hombre de 80 años Alzheimer

Hombre 60 años Infarto de miocardio

Hombre 60 años Sin comorbilidades

1. ¿Función Hepática ? Compensada

2. ¿Comorbilidades? Vaculopatia periferica

3. ¿Medicación concomitante? Anticoagulación –Aspirina

4. ¿Edad?

5. ¿Carga tumoral ? Bilobar/Difuso /Dilatacion de la via Biliar

Quimioembolización

CHC

Estadio Intermedio (B)

Multinodular

Child-Pugh A/B**, PS 0

Manejo de pacientes BCLC-B

Tumor vascularizado por : Arteria cistica

Migración de tratamiento

Very early stage (0) Single <2 cm

Child-Pugh A, PS 0

Early stage (A) Single or 3 nodules <3 cm

Child-Pugh A/B, PS 0

Intermediate stage (B) Multinodular


Advanced stage (C) Portal invasion

Extrahepatic spread

Child-Pugh A/B, PS 1–2

Terminal stage (D) Child-Pugh C

PS 3–4


Difuso


Very early stage (0) Single <2 cm

Child-Pugh A, PS 0

Early stage (A) Single or 3 nodules <3 cm


Intermediate stage (B) Multinodular


Advanced stage (C) Portal invasion

Extrahepatic spread

Child-Pugh A/B, PS 1–2

Terminal stage (D) Child-Pugh C

PS 3–4


CHC Intermedio (B)

Multinodular,

PS 0

CHC Avanzado (C)

Invasion vascular,M1,

PS 1-2


Progresión intratable

EASL-EORTC. J Hepatol 2012;56:908–43


Primera Linea de tratamiento Segunda Linea de tratamiento

Investigación (Phase II/III)

(2011) JX-5948

(2012) Tivantinib9

(2012) Regorafenib10

(2014) Axitinib15

(2012) Brivanib11

(2013) Everolimus12

(2014) Ramicirumab13

Sorafenib1,2

Tratamiento del CHC avanzado

Investigación (Phase III)

(2010) Sunitinib3

(2012) Brivanib4

(2012) Sorafenib + erlotinib5

(2013) Linifanib6

(2013) Folfox-47

1Llovet JM, et al. N Engl J Med 2008; 2Cheng A, et al Lancet Oncology 2009; 3Cheng et al JCO 2013;4Johnson P, et al JCO 2013.

5Zhu AX, et al. ESMO 2012 LBA2; 6Cainap et al. 2013 ASCO-GI Annual Meeting. Abstract B53; 7Qin S, et al JCO2013; 8Heo J, et al. Nat Med. 2013; 9 Santoro, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 55–63. 10BruixJ, et al Eur J Cancer. 2013;

11Llovet JM, et al JCO 2013; 12Zhu AX, et al JCO32, 2014 (suppl 3; abstr 172) 13Zhu AX,ESMO 2014)

Factores de confusión en el análisis de supervivencia

• Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)

•Marcadores clínicos

•Perfil genetico de cada paciente

•Biomarcadores sericos

•Marcadores radiológicos

Nuevos datos en tratamiento con sorafenib.

BCLC B= 14 meses

(IC95% 12.3-15.6)

BCLC C= 9.3 meses

(IC95% 6.8-11.9)

Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)

Supervivencia según estadio BCLC








Eventos adversos dermatológicos grado ≥ II durante los primeros

60 días (EAD60)

Estudio prospectivo (N=147) Landmark analysis

Reig M et al. J Hepatol 2014; in press OS, overall survival; CTCAE, Common Terminology Criteria for Adverse Events

Median a SV

No EAD60: 10.1 meses

(95% CI:10.19–13.0)

Mediana SV

EAD60: 18.2 meses

(95% CI: 11.9–24.4)

0.2

0.4

0.6

18

Time death (months)

Cum

ula

tive incid

ence o

f dea

th 1.0

48

0.0

42 36 30 24 12 6 0

0.8

11

23

2

1

3

1

4

3

5

9

9

15

14

32

22

54

29

72

No

Yes

Number of patients















Reig M et al. Hepatology 2013; 58:2023–31

Supervivencia post progresión (SPP) según el patrón de progresión

Marcadores radiológicos de supervivencia

Supervivencia según BCLCp CHC en tratamiento con sorafenib

Candidatos a ensayos de 2da linea

Mediana SV segun BCLCp

13.6 meses (95%CI: 9 - 18.2)

BCLCp-B

24.4 meses BCLCp-C1 14.9 meses

BCLCp-C2 7.1 meses

Basal= BCLC-B

Progresión= NIH /IHG

Basal= BCLC-C

Porgresión= NIH /IHG/EHG

Basal= BCLC-C

Progresión= NEH

No TP; PS 0; CP A

No TP; PS 1; CP A

no-NEH; PS 0; CP A

no-NEH; PS 1; CP A

NEH; PS 0; CP A/B

NEH; PS 1; CP A/B

EAD60

Inicio

Sorafenib

10.1 m

NO

18.2 m Mediana SV

(meses) 7.9 m

No

EAD60

No TP; PS 0; CP A

No TP; PS 1; CP A

no-NEH; PS 0; CP A

no-NEH; PS 1; CP A

NEH; PS 0; CP A/B

NEH; PS 1; CP A/B

Espectro de evolución de pacientes con CHC avanzado

Mejor

Peor

EV

OLU

CIÓ

N

SI

SI

Dr Reig, personal communication.

Documents

Tractament del carcinoma hepatocèl·lular avançat, BCLC C · (Ascitis moderada y encefalopatia) • PS= 1 • Un nódulo of 4 cm • No Trombosis portal • No metastasis ... The