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Mayo, 2015

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

2

ÍNDICE

1. Título 3

2. Resumen 3

3. Introducción 5

4. Material y métodos 6

4.1. Estrategia de búsqueda 6

4.2. Evaluación de la calidad metodológica 7

4.3. Niveles de evidencia científica 8

4.4. Resultados de la búsqueda 10

5. Resultados 12

5.1. Incontinencia urinaria 12

5.2. Calidad de vida 15

6. Discusión 17

7. Conclusión 19

8. Anexo I (Tabla de resultados) 20

9. Anexo II (Cuestionarios y escalas) 24

10. Bibliografía 25

3

1. TÍTULO

“Incontinencia urinaria tras prostatectomía radical. Efectividad de la fisioterapia”: Revisión

sistemática.

"Urinary incontinence after radical prostatectomy. Effectiveness of physiotherapy ": Systematic

review.

2. RESUMEN

El cáncer de próstata es uno de los tumores más comunes diagnosticados en hombres. La

prostatectomía radical es la técnica de elección para su tratamiento, sus principales

consecuencias son la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, debido a la alteración

anatómica asociada. Esta revisión intenta demostrar la efectividad de la fisioterapia sobre la

incontinencia urinaria tras prostatectomía radical, revisando los artículos publicados en los

últimos 10 años.

Metodología: Se realiza una búsqueda en 3 bases de datos: Pubmed, PEDro y Scopus; entre

febrero y mayo de 2015. Se seleccionan 9 ensayos clínicos aleatorios que cumplen los criterios

de inclusión propuestos. Y que únicamente realizan intervención postoperatoria para la

incontinencia urinaria después de prostatectomía radical.

Resultados: aunque todos los estudios incluidos en esta revisión coinciden en las variables de

estudio (incontinencia urinaria y su impacto en la calidad de vida), no es así en el tipo de

tratamiento fisioterápico aplicado, duración del mismo y métodos de evaluación, por lo que

los resultados obtenidos en los diferentes estudios son dispares comparados entre ellos.

CONCLUSIÓN: existe evidencia (Nivel Ib,) de que la intervención fisioterápica en el abordaje

de la incontinencia urinaria tras prostatectomía radical mejora los síntomas y la calidad de vida

de los pacientes a medio y largo plazo (6 y 12 meses), siendo los resultados más significativos

cuanto mejor y de mayor calidad sea el tratamiento recibido.

Palabras clave: “prostatectomía radical”, “incontinencia urinaria” y “fisioterapia”.

4

ABSTRACT

Prostate cancer is one of the most common cancer diagnosed in men. Radical prostatectomy is

the procedure of choice for treatment, its main consequences are urinary incontinence and

erectile dysfunction, due to anatomical changes associated. This review aims to demonstrate

the effect of physical therapy on urinary incontinence after radical prostatectomy, reviewing

the articles published in the last 10 years.

Methods: A search was performed on 3 databases: PubMed, PEDro and Scopus; between

February and May 2015. 9 randomized clinical trials met inclusion criteria proposed are

selected. Which only give postoperative intervention in urinary incontinence after radical

prostatectomy.

Results: although all studies included in this review agree the study variables (urinary

incontinence and its impact on quality of life), it is not the type of physical therapy applied,

duration and evaluation methods, so the results of the different studies are disparate

compared between them.

CONCLUSION: There is evidence (Level Ib) that physiotherapy intervention to treat urinary

incontinence after radical prostatectomy improves symptoms and quality of life of patients in

the medium and long term (6 and 12 months), with the results more significant the better and

higher quality than the treatment received.

Keywords: "radical prostatectomy", "Urinary incontinence" and "physiotherapy”.

5

3. INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es el tercer tumor más frecuente en varones españoles y la tercera causa

de muerte por cáncer. Su incidencia aumenta con la edad. Un 90% de casos se diagnostican en

mayores de 65 años. La etiología es poco conocida relacionándose con exposiciones

ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos.(1)

La glándula prostática forma parte del sistema reproductivo del hombre. Se encarga de

producir el líquido seminal que transporta a los espermatozoides durante la eyaculación. Se

localiza debajo de la vejiga, frente al recto, rodeando a la uretra. Con la edad la glándula crece

oprimiendo la uretra y ocasionando ciertos problemas. La prostatitis, la hiperplasia benigna de

próstata (HPB) o el cáncer de próstata, pueden ser la causa de esta opresión, que provocará

problemas como disfunción eréctil, dificultad para orinar, etc.

Los signos posibles de cáncer de próstata incluyen el flujo débil o la excreción frecuente de

orina, dolor o presencia de sangre en la orina o el semen, entre otras. (2)

Hay varias opciones para el tratamiento del cáncer de próstata. Teniendo en cuenta las ventajas

y desventajas de acuerdo a la edad, salud general y preferencias personales de cada hombre,

se debe elegir una opción u otra. Las principales son: cirugía, radioterapia y quimioterapia,

entre otras más modernas como la braquiterapia de próstata.

La prostatectomía radical es la técnica más aceptada para el tratamiento de los pacientes con

cáncer de próstata localizado. A pesar de los avances conseguidos en sus inicios, en la década

de los 60 entró en desuso, debido a las altas tasas de incontinencia e impotencia

postoperatorias; se prefería usar otras técnicas no quirúrgicas. A partir de los 70 debido a los

avances en anatomía resurgió el interés por esta técnica. (3)

Existen 4 tipos de técnicas quirúrgicas para prostatectomía radical: retropúbica, perineal,

laparoscópica y cirugía robótica. La técnica retropúbica, consistente en una incisión desde el

ombligo al hueso púbico, es la más utilizada. En la técnica perineal es más difícil la preservación

nerviosa debido a que la incisión va desde el ano a la base del escroto. En la técnica mediante

laparoscopio se realizan pequeñas incisiones a través de las que se introducen los

instrumentos. Cuando se utiliza material robótico durante la laparoscopia la técnica se

denomina robótica. (4)

Tras una prostatectomía siempre se produce una alteración anatómica y neural. La

incontinencia urinaria y la disfunción eréctil son las principales consecuencias que aparecen

6

tras la cirugía de próstata, en algunos casos además pueden producirse lesiones nerviosas o

aparecer incontinencia fecal. La incontinencia urinaria es la más frecuente, afecta tanto al

ámbito físico como al emocional y social, y puede atribuirse a insuficiencia esfinteriana,

inestabilidad del detrusor u obstrucción residual. (3)

En la restauración de la continencia tras la cirugía pueden influir múltiples factores; como la

edad, la técnica quirúrgica empleada, tratamiento hormonal previo, cauterización vesicouretral

y la preservación de las bandeletas neurovasculares.(5)

Actualmente, el tratamiento conservador incluye el entrenamiento de la musculatura del suelo

pélvico (EMSP), tratamiento conductual, biofeedback (BF), electroestimulación (EE) utilizando

electrodo rectal o de superficie, estimulación eléctrica transcutánea del nervio y/o la

combinación de estos métodos. Además, este tratamiento debe combinarse con un estilo de

vida adecuado, fijando horarios miccionales y aumentando gradualmente el intervalo entre

micciones.(5)

4. MATERIAL Y MÉTODOS

4.1. Estrategia de búsqueda

La búsqueda se realizó en las bases de datos Pumbed, PEDro y Scopus, durante los meses de

febrero a mayo de 2015. En todas las bases se utilizaron las mismas palabras clave y se

seleccionarán los artículos que estudiasen la aplicación de fisioterapia en la incontinencia

urinaria tras prostatectomía radical, atendiendo a los siguientes criterios.

Criterios de inclusión.

- Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorios y ensayos clínicos controlados aleatorios.

- Fecha de publicación: artículos publicados en los últimos 10 años (2015-2005)

- Idioma: todos los artículos cuyo texto completo está redactado en Inglés o Español.

- Acceso: artículos cuyo texto completo es de libre acceso, y artículos a los que se ha

accedido desde la subscripción de la Universidad de Jaén a diversas revistas

especializadas.

- Calidad metodológica: se seleccionan los artículos cuya puntuación sea superior o igual

a 5 en la Escala Pedro y superior o igual a 2 en la Escala Jadad.

7

- Intervención postoperatoria; sólo se incluyen artículos centrados en la intervención

fisioterápica tras la cirugía.

Criterios de exclusión.

- Artículos que fuesen revisiones sistemáticas, estudios observacionales, estudios piloto...

- Calidad metodológica: puntuaciones inferiores a 5 y 2, en las Escalas Pedro y Jadad,

respectivamente.

- Estudios que no tuvieran que ver con el tema de este estudio. (disfunción eréctil,

relaciones coste-efectividad, u otras complicaciones tras cirugía púbica).

- Se descartarán los artículos que realicen intervención preoperatoria.

4.2. Evaluación de la calidad metodológica

En esta revisión, se utilizan para la evaluación de la calidad metodológica las escalas Jadad y

PEDro, porque tiene una fiabilidad adecuada. (6)

Escala Pedro

La escala PEDro está basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen. Su propósito es

ayudar a los usuarios de la base de datos PEDro a identificar con rapidez cuales de los ensayos

clínicos aleatorios pueden tener suficiente validez interna (criterios 2-9) y suficiente

información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables (criterios 10-11). Un

criterio adicional (criterio 1) que se relaciona con la validez externa ha sido retenido de forma

que la lista Delphi esté completa, pero este criterio no se utilizará para el cálculo de la

puntuación de la escala PEDro.

8

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TO

TAL

Ahmed et

al. (7)

2012

X X X X X X X 6/10

Glazener C.

et al. (8)

2011

X X X X X X X X 7/10

Goode P.S.

et al. (9)

2011

X X X X X X X 6/10

Dubbelman

Y. et al.(10)

2010

X X X X X X 5/10

Moore K.N.

et al.(11)

2008

X X X X X X X 6/10

Robinson

J.P. et al.

(12) 2008

X X X X X X X X 7/10

Overgard

M. et al.

(13) 2008

X X X X X X 5/10

Manassero

F. et al.

(14) 2007

X X X X X X X 6/10

Filocamo

M.T.et al.

(15) 2005

X X X X X X 5/10

9

Escala Jadad

Es una escala validada y ampliamente conocida por su sencillez, eficacia y fácil manejabilidad.

Presenta puntuación de calidad de cinco puntos. En su origen se desarrolló y validó para

evaluar la calidad de ensayos clínicos aleatorios sobre el dolor, pero ha sido utilizada en otras

áreas clínicas. Se identifica la escala Jadad como la que mejor evidencia de validez en terapia

física, en comparación con otras (16). En la actualidad, numerosos ensayos clínicos la utilizan

en su metodología para realizar un estudio con buena calidad metodológica.

Método aleatorio

Aleatorización descrita y apropiada

Descripción doble ciego

Cegamiento descrito y apropiado

Descripción retiros y abandonos

TOTAL

Ahmed et al. (7) 2012

X X X 3/5

Glazener C. et al. (8) 2011

X X X 3/5

Goode P.S. et al. (9) 2011

X X X 3/5

Dubbelman Y. et al. (10) 2010

X X 2/5

Moore K.M. et al. (11) 2008

X X X 3/5

Robinson J. P. et al. (12) 2008

X X X

3/5

Overgard M. et al. (13) 2008

X X X 3/5

Manassero F. et al. (14) 2007

X X X 3/5

Filocamo M.T. et al. (15) 2005

X X 2/5

10

4.3. Niveles de evidencia científica.

La evaluación de la evidencia de esta revisión se ha realizado atendiendo a los criterios

propuestos por el Grupo Cochrane (17) para revisiones sistemáticas, y además, de uso en

Fisioterapia (18).

Este análisis consiste en el uso de varios niveles de evidencia relacionados con la efectividad

del tratamiento teniendo en cuenta: participantes, intervenciones, controles, resultados y

calidad metodológica original. Existen 4 niveles: evidencia alta (I), moderada (II), baja (III) o

muy baja (IV).

Niveles de evidencia

Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de ensayos aleatorizados y controlados.

Ib Evidencia obtenida de al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa Evidencia obtenida de al menos, un estudio controlado bien diseñado sin ser aleatorizado.

IIb Evidencia obtenida de al menos, un estudio bien diseñado cuasi-experimental.

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.

IV Evidencia obtenida de opiniones de comités de expertos, de experiencias clínicas o de autoridades en la materia.

4.4. Resultados de la búsqueda

Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Scopus y PEDro. Utilizando las

mismas palabras clave o “mesh” en todas ellas: “radical prostatectomy and physiotherapy”. En

cada base de datos se acotó la búsqueda atendido a nuestros criterios de inclusión según

permitía la interfaz de cada una.

Base de datos Pubmed Scopus Pedro

MESH “Radical prostatectomy and physiotherapy”

Resultados

166 55 3

Criterios · Controlled clinical trial and randomized controlled trial · 10 years · English, Spanish

· Article · 2015-2005 · English, Spanish

· Clinical trial · Since 2005 · Score >5

Resultados 28 21 1

11

Búsqueda inversa: se han encontrado dos artículos en la bibliografía de otro artículo utilizado

en esta revisión, que cumplían los criterios de inclusión, por lo tanto ha sido añadido a la

revisión.

Posteriormente, se procedió a la lectura de título y resumen de cada artículo; eliminar las

coincidencias, añadir los criterios de inclusión que no se había acotado en las bases de datos, y

descartar los artículos que no se centrasen en la incontinencia urinaria y la fisioterapia tras

prostatectomía radical.

12

5. RESULTADOS

Finalmente, se seleccionan 9 artículos que cumplen todos los criterios propuestos, además se

revisan y se procede a su lectura completa. Se realiza una tabla resumen con los datos más

relevantes de cada uno. (Tabla 1).

Las variables de estudio de estos artículos son la incontinencia urinaria y en algunos de ellos,

también la repercusión de esta incontinencia en la calidad de vida. Los principales

instrumentos de medida fueron la prueba de la almohadilla de 24 h y de 1h, y algunos

cuestionarios como IIQ 7, IPSS, QoL, entre otros.

A continuación, se detalla cada una de las variables estudiada en cada artículo.

5.1. Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es la principal variable de estudio de 8 de los 9 artículos de esta

revisión. Para su cuantificación se utiliza principalmente la prueba de la almohadilla, el número

de almohadillas utilizadas, el seguimiento mediante un diario miccional o ciertos cuestionarios.

Según Ahmed et al. (7) en su ensayo de 2012 dividen a los pacientes en un grupo control y dos

grupos tratamiento. La intervención comienza una semana después de retirar el catéter, y se

realiza dos veces en semana durante 12 semanas. El grupo control (GC) recibe instrucciones

verbales para la realización de ejercicios diarios de la musculatura del suelo pélvico en casa

(ejercicios de Kegel). El primer grupo de tratamiento (G ES) recibe electroestimulación durante

15 minutos en cada sesión. Y el último grupo (G ES+BFB) recibe electroestimulación igual que el

grupo anterior y añaden 15 minutos de biofeedback en cada sesión. Al inicio del estudio las

tasas de incontinencia son similares en todos los grupos. A las 6 y 12 semanas respectivamente

el 35.71% y 71.42% del G ES+BFB, el 26.9% y 53.85% del G ES, y el 19.23% y 34.62% del

GControl fueron continentes. A las 24 semanas, el aumento de la continencia es

significativamente mayor en el grupo BFB+ES (96.43%) respecto al grupo ES (76.92%) y al grupo

control (65.38%), entre los que la diferencia no es significativa.

Glazener C. et al. (8) en 2011 realizan dos ensayos paralelos tras cirugía de próstata

(prostatectomía radical y resección transuretral de próstata). En esta revisión nos centramos

únicamente en el apartado referente a prostatectomía radical. Los 411 pacientes que tienen

incontinencia a las 6 semanas de la cirugía, se dividen aleatoriamente en dos grupos, dónde

196 GI y 195 GC completaron el estudio. Todos ellos reciben consejos sobre estilo de vida;

13

además, al grupo intervención se le invita a participar en 4 sesiones terapéuticas durante 3

meses y se les proporciona un folleto de ejercicios adicional, con el objetivo de crear un

régimen de ejercicios en casa. Se utilizan como medidas de resultado cuestionario el ICIQ-IU SF,

el uso de almohadillas para la frecuencia e incontinencia urinaria (día/noche). A los 12 meses la

tasa de incontinentes era de 73% (299 pacientes), pero en proporción similar en los dos grupos

(una diferencia de riesgo del 1.9%, cuando el objetivo era conseguir una diferencia del 15%).

Goode P.S. et al. (9) en 2011 realizaron un ensayo clínico con 208 hombres con incontinencia

persistente 1 año después de la prostatectomía radical, consistente en 4 sesiones (una cada 2

semanas) con el objetivo de mantener un programa de ejercicios diarios en casa. Los

participantes se reparten aleatoriamente en 3 grupos. Un grupo control que no recibe ninguna

intervención. Un grupo conductual que se le enseña anatomía, palpación, estrategias de

control vesical y ejercicios de la musculatura pélvica con el fin de realizar 3 sesiones diarias de

15 repeticiones en casa. Y un último grupo (BFB+ES) que recibe la misma intervención que el

grupo conductual añadiendo 2 sesiones diarias en casa de biofeedback y electroestimulación

de 15 minutos. A las 8 semanas de tratamiento, el grupo conductual reduce una media de 55%

los episodios de incontinencia, el grupo BFB+ES la reduce un 51% y el grupo control un 24 %.

Las diferencias no fueron significativas entre ambos grupos de intervención (p=0.69) pero, sí

son significativas (p=0.001) si se comparan con el grupo control. Añadir BFB+ES no mejoró los

resultados comparando con sólo recibir terapia conductual, pero realizar una intervención sí

mejoró la incontinencia.

Dubbelman Y. et al. (10) en 2010 aleatorizaron a 79 pacientes que eran incontinentes una

semana después de la retirada del catéter, en dos grupos homogéneos. Un grupo (GFis) fue

invitado a recibir un máximo de 9 sesiones de 30 minutos de entrenamiento de la musculatura

del suelo pélvico guiado por un fisioterapeuta, y un folleto con información relativa al suelo

pélvico. El otro grupo (GF) sólo recibió un folleto informativo. La única medida de resultado fue

la incontinencia urinaria; 6 meses después de la cirugía 19 hombres fueron continentes según

los resultados en la prueba de la almohadilla 24 horas y de 1 hora. De éstos, 10 pertenecía al

grupo que recibe fisioterapia, y 9 al grupo que recibe sólo el folleto informativo. Estos

resultados muestran una diferencia insignificativa entre los grupos (p=0.786)

Moore K. N. et al. (11) en 2008 reclutaron 216 pacientes incontinentes 4 semanas después de

la cirugía. Todos reciben información preoperatoria, instrucciones postoperatorias para realizar

ejercicios tres veces al día. Se realiza la aleatorización, el grupo control no tiene más contacto

con el terapeuta mientras que el grupo intervención continuó una rutina diaria en casa, y

14

continuó con el terapeuta recibiendo 30 minutos de biofeedback semanal. La principal medida

de resultado fue el peso de la almohadilla de 24 horas. Los resultados que se obtuvieron del

pad-test 24h no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Ambos grupos

volvieron de forma similar a los niveles preoperatorios, una media de 6.1gr en el grupo control

y 7.0gr en el grupo intervención. A las 52 semanas el 66% de los pacientes del grupo control y

el 68% del grupo intervención fueron continentes (peso de la almohadilla menor de 8 gr.) lo

que no supone una diferencia significativa.

Overgard M. et al. (13) en 2008 consiguieron que 80 pacientes completaran su ensayo. Todos

ellos recibieron información preoperatoria sobre la anatomía, función y contracción del suelo

pélvico. El grupo intervención (n=38) fue guiado por un fisioterapeuta en un entrenamiento

justo después de retirar el catéter, su duración fue de 45 minutos una vez por semana. Además

se les instruyó para que realizasen un entrenamiento en casa (3 series de 10 contracciones

diarias). El grupo control (n=42) recibió una descripción oral y escrita por una enfermera para el

entrenamiento postoperatorio, realizando ejercicios diarios en casa (3 series de 10

contracciones). El instrumento de medida que utilizan para la incontinencia es la prueba de la

almohadilla 24 horas. Justo después de retirar el catéter 4 del GI y 1 del GC fueron continentes.

En la evaluación a los 3 meses no hubo diferencias entre los dos grupos (GI 46% y GC 43%), a

los 6 meses las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas, aunque sí

clínicamente (p=0.061) ya que el 79% del GI fueron continentes frente al 58% del GC. Y por

último a los 12 meses los resultados tampoco fueron estadísticamente muy significativos

(p=0.028) dónde fueron continentes 92% del GI y el 72% del GC. A pesar de que el grupo

intervención obtiene mejores resultados en todas las evaluaciones, no son estadísticamente

significativos.

Manassero F. et al. (14) en 2007 reunieron 120 pacientes, aleatorizaron 54 pacientes en un

grupo de tratamiento y 53 en un grupo control, 13 de éste grupo no completaron el estudio. El

grupo de tratamiento forma parte de un programa activo de reeducación del suelo pélvico

durante un año, donde Inicialmente debían realizar 45 contracciones diarias hasta alcanzar

progresivamente 90; fueron ayudados de feedback verbal y la fuerza fue medida mediante

control digital anal. Por otro lado, en el grupo control sólo se evaluó la tasa de incontinencia

residual, sin recibir ninguna intervención. Al inicio del estudio la incontinencia media fue mayor

(pero no significativa p=0.98) en el grupo de tratamiento; 14 frente a 5 del grupo control tenían

una tasa alta de incontinencia. La diferencia entre grupos fue cada vez más significativa

(p1=0.04 p3= 0.03 p6=0.01 p12<0.01), siendo progresivamente mayor la tasa de continencia en

el grupo de tratamiento.

15

Filocamo M. T. et al. (15) en 2005 dividieron 300 pacientes en dos grupos, 150 en cada grupo.

Los 150 pacientes del grupo de tratamiento participan en un programa de rehabilitación de la

musculatura del suelo pélvico, que consiste en la realización de ejercicios de Kegel sin

electroestimulación ni biofeedback. El grupo control no recibe ningún entrenamiento formal.

La intervención consistió en 3 sesiones en las que progresivamente se les enseñó como

contraer el suelo pélvico, la instrucción para realizar los ejercicios en casa, utilizar estrategias

de continencia para aplicarlas en los gestos que la provocan. Este programa de ejercicios fue

realizado por los pacientes en el hogar durante 6 meses, con seguimientos al 1º,3º,6º y 12º

mes. La incontinencia se evaluó de forma objetiva mediante las pruebas de la almohadilla de

24 horas y de 1 hora. De forma subjetiva se utilizó el cuestionario masculino ICS. Después de 1

mes la continencia fue lograda por 29 pacientes en el GT y por 12 en el GC (con una diferencia

significativa p=0.006). A los 3 meses el 74% del GT y el 30% del GC fueron continentes, y a los 6

meses 96% y el 64.6%; con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001).

5.2. Calidad de vida

De los 9 artículos estudiados en esta revisión, 7 valoran la repercusión de la incontinencia en la

calidad de vida de los pacientes. Dubbelmam et al. y Filocamo M.T. et al. (15) no realizan esta

evaluación, se centraron únicamente en la evaluación objetiva de la incontinencia.

Ahmed et al. (7) obtuvieron en términos de calidad de vida; utilizando el cuestionario IIQ-7 que

en todas las semanas de seguimiento se produce un cambio significativo global y en cada

grupo, respecto a los niveles basales. Se observa mayor mejora en el grupo BFB+ES respecto a

los grupos control y ES; entre los que no hay diferencias significativas.

Glazener C. et al. (8) utilizaron los cuestionarios SF 12 y EQ-5D para la cuantificación. No se

encuentran beneficios de la intervención a pesar de que recibirla aumentó el número de

hombres que realizaron los ejercicios pero sin dar lugar a una mejor tasa de continencia y

calidad de vida a corto y medio plazo.

Goode P.S. et al. (9) emplearon los cuestionarios EPIC, IIQ, IPSS, SF 36 y AUA 7. Con EPIC

mostraron una mejoría significativamente mayor los grupos de tratamiento activo respecto al

grupo control, pero no entre los dos grupos de intervención. Con los cuestionarios IPSS, IIQ, SF

36 y AUA 7 mostraron, también, una mejoría significativa similar entre los grupos de

tratamiento activo.

16

Moore K.N. et al. (11) se utilizaron los cuestionarios: IPSS, IIQ-7, y la percepción de pérdidas

urinarias como un problema. Según IPSS los participantes ya eran ligeramente sintomáticos

antes de la cirugía (9.5 GC y 7.7 GI). En la semana 8 las puntuaciones fueron menores que al

inicio del estudio (5.3 GC y 5.1 GI). La puntuación del nivel de calidad de vida (QoL score) fue

más alta (terrible) en la semana 4, pero volvió a los niveles basales en la semana 52. En el

grupo intervención se observó una mayor mejoría pero no fue significativa estadísticamente.

Similares resultados se obtuvieron con IIQ, en la semana 4 fueron más altas las puntuaciones,

pero en la 52 fueron una media de 0 en el GC y 2.9 en el GI, que se traduce como nada o poco

impacto de los síntomas.

Robinson J. P. et al. (12) en 2008 con el objetivo de disminuir los síntomas del tracto urinario

inferior. Aleatorizaron 126 pacientes. Todos ellos reciben instrucciones preoperatorias dónde se

recomienda la realización de 50 ejercicios diarios en casa, y se les oferta una sesión con

biofeedback. Los 64 pacientes del grupo control no reciben nada más. El resto (62 pacientes)

reciben 4 sesiones semanales de entre 30 y 60 minutos de biofeedback. Utilizan los

cuestionarios MUDI y MUSIQ para cuantificar la intensidad y angustia de los síntomas, y para

medir su impacto sobre la calidad de vida. Comprobaron que existe una fuerte relación entre

intensidad y angustia de los síntomas con el impacto sobre la calidad de vida. El grado de

intensidad y angustia no fue diferente entre grupos pero su repercusión en la calidad de vida sí.

Los síntomas tuvieron menor impacto sobre la calidad de vida en el grupo de intervención.

Overgard M. et al. (13) utilizan el cuestionario UCLA-PCI para evaluar el impacto sobre la

calidad de vida del cáncer de próstata. Al finalizar el tratamiento, hubo diferencias entre los dos

grupos, pero no fueron significativas; ya que el 97% del grupo intervención frente al 78% del

grupo control, describieron los síntomas como nada o poco molestos.

Manassero F. et al. (14). La comparación de los resultados de la evaluación subjetiva de la

incontinencia con EVA (p = 0,01) y para la calidad de vida (p = 0,03), muestran una diferencia

significativa a los 12 meses entre los dos grupos. Además, en cada tiempo, hubo una fuerte

relación significativa (p <0,01) entre todos los instrumentos de medida, la evaluación subjetiva

de la incontinencia con EVA, la prueba de la almohadilla24 h y la calidad de vida.

17

6. DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión es demostrar la efectividad de la fisioterapia para el manejo de la

incontinencia urinaria en hombres prostatectomizados.

El campo de investigación de fisioterapia en patologías del suelo pélvico no está aún muy

desarrollado, y aún menos en patologías referentes del aparato genitourinario masculino. Se ha

podido comprobar ya que a pesar de que los términos de búsqueda no eran demasiado

concretos, el número de ensayos clínicos aleatorios encontrados no ha sido nada amplio.

La principal variable de estudio de la mayoría de los artículos es la incontinencia urinaria tras

cirugía de próstata. Tan sólo un par de artículos incluían el tratamiento de la disfunción eréctil,

secuela frecuentemente asociada a la cirugía de próstata. Ciertos artículos comparan la tasa de

incontinencia urinaria tras cirugía de próstata, comparando las dos técnicas más utilizadas; la

prostatectomía radical para los tumores de próstata, y la resección transuretral para la

hiperplasia benigna de próstata. Para la prostatectomía radical existen diferentes tipos de

intervención quirúrgica, factor importante a tener en cuenta, ya que el daño anatómico no es

igual en todas las técnicas. En los artículos incluidos en esta revisión no describen qué técnica

quirúrgica se ha realizado.

En cuanto al momento de la intervención fisioterapéutica, en algunos de los artículos se

realizaba únicamente de forma preoperatoria, en otros de forma postoperatoria (como es el

caso de los que se incluyen en esta revisión) y el resto realizaba intervención en ambos

tiempos.

Con los criterios de selección de esta revisión se ha acotado de manera muy concreta,

centrándose sólo en los artículos que realizan la técnica de prostatectomía radical, y que

realizan una intervención de forma postoperatoria para el tratamiento de la incontinencia

urinaria tras la cirugía.

Tras leer y analizar los 9 artículos seleccionados, se puede ver que en 4 de ellos el grupo o

grupos que reciben intervención, no obtiene mejores resultados que el grupo control.

En el ensayo Glazener et al. (8) un alto porcentaje de pacientes seguían incontinentes 12 meses

después, con una diferencia del 1.9 % de riesgo entre grupos; por lo que su propuesta de

intervención con 4 sesiones de fisioterapia en 8 semanas no dio resultado positivo. En cambio,

Overgard M. et al. (13) compararon realizar ejercicios en casa con un grupo al que añadían 45

18

minutos semanales de fisioterapia; los resultados algo mejores en el grupo intervención; pero

tampoco fueron estadísticamente significativos a corto ni a largo plazo. Aunque Dubbelman Y.

et al. (10) ofrecieron más sesiones de fisioterapia (un máximo de 9) al grupo de intervención,

no obtuvieron mayor número de continentes en el grupo intervención a los 6 meses.

Moore K. N. et al.(11) ofrecieron información y consejos de forma preoperatoria sobre el suelo

pélvico antes de la aleatorización. Después de la cirugía, el grupo control no recibió nada más y

los grupos de intervención recibieron biofeedback y electroestimulación para completar el

programa de ejercicios diarios en casa. Los pacientes del ensayo de Moore K. N. et al. (11)

volvieron a los niveles de continencia preoperatoria, pero sin diferencias entre los dos grupos.

En los 5 ensayos restantes, los resultados si fueron positivos. Ahmed et al. (7) comparan 3

grupos, cuya intervención fue: ejercicios de kegel, electroestimulación y electroestimulación

más biofeedback; esta última intervención es la que mejores resultados obtiene (96.43 %

pacientes del grupo fueron continentes a las 24 semanas). Los resultados de Goode P. S. et al.

(9) a corto plazo (8 semanas), demostraron que añadir biofeedback y electroestimulación no

aumentaba significativamente el número de continentes respecto al grupo conductual,

(disminución del 55% y 51% de los episodios de incontinencia, respectivamente) pero estos dos

grupos obtenían mejores resultados comparando con el grupo control (24%). Robinson J. P. et

al. (12) también compararon el uso de biofeedback con no recibir nada, y obtuvieron

resultados positivos, aunque estos fueron valorados de forma subjetiva mediante el uso de dos

cuestionarios. Manasero F. et al.(14) comparan no recibir nada con realizar entrenamiento

activo sumado a biofeedback, obteniendo mejores y progresivos resultados en el grupo de

intervención en todos los momentos de valoración. Y por último, Filocamo M. T. et al. (15)

comparan la realización de ejercicios de Kegel con no realizar nada. Sus resultados también

fueron favorables en el grupo activo a los 6 meses del inicio del estudio.

19

7. CONCLUSIÓN

Tras el estudio de los artículos incluidos en esta revisión, se puede afirmar que existe moderada

evidencia (Nivel Ib, ya que hemos utilizado ensayos clínicos aleatorios bien diseñados) de que

la intervención fisioterápica en el abordaje de la incontinencia urinaria tras prostatectomía

radical mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes a medio y largo plazo (6 y 12

meses), siendo los resultados más significativos cuanto mejor y de mayor calidad sea el

tratamiento recibido.

De continuar esta línea de investigación, sería interesante diseñar estudios de calidad en los

que se tuviera en cuenta las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas, y se aportase una

intervención terapéutica de gran calidad. Con el objetivo de protocolizar el número de sesiones

recomendadas y las técnicas que se deben utilizar para que la intervención fisioterápica en la

prostatectomía radical fuese la más eficiente a la hora de mejorar la incontinencia urinaria,

síntoma principal de los pacientes prostatectomizados.

20

8. ANEXO I: Tabla 1: Tabla resumen de resultados

Estudio Participantes Intervención Variables de estudio

Instrumentos de medida

Evaluación Resultados

Ahmed et al.(7) Egipto, 2012

N=95 hombres 15 retiros/abandonos Grupo control (GC): n=26 Grupo ES: n=26 Grupo BFB+ES: n=28

2 sesiones semanales durante 12 semanas. GC: instrucciones verbales y folleto (ejercicios Kegel). G ES: 15 minutos de electroestimulación G BFB+ES: 15 minutos de biofeedback más 15 de electroestimulación.

Incontinencia urinaria Impacto calidad de vida

Prueba almohadilla 24horas IIQ-7

Semana 0 (1 semana después de retirar el catéter), semana 6, 12 y 24.

Mejoría significativamente mayor del grupo BFB+ES respecto al grupo ES y al grupo control. Entre estos dos últimos al final del período no hay diferencias significativas.

Glazener C. et al. (8) Reino Unido, 2011

N=411 hombres incontinentes 6 semanas después de la cirugía. 20 retiros/abandonos Grupo Intervención (GI): n=196 Grupo control (GP): n=195

GI: invitación a recibir 4 sesiones en 3 meses con un terapeuta e información complementaria para ejercicios en casa. GC: no recibe nada

Incontinencia urinaria Calidad vida

ICIQ-UI SF Frecuencia incontinencia (día/noche) EQ-5D SF 12

6 semanas después de la cirugía, y 3, 6, 9 y 12 meses después de la aleatorización.

Después de 12 meses no hay diferencia significativa entre ambos grupos. Los ejercicios no dan mejores tasas de continencia a corto o medio plazo.

Goode.P.S. et al.(9) (AMA) EEUU,

N=208 incontinentes tras 1 año. 32 retiros/abandonos Grupo 1 (terapia

4 sesiones G1: enseñar mantener un programa diario de

Incontinencia urinaria Calidad de vida

Diario miccional EPIC score

Al inicio del estudio y a las 8 semanas.

A las 8 semanas, se observa reducción de los episodios de incontinencia 55%

21

2011 conductual) n=58 Grupo 2 (terapia conductual + biofeedback y electroestimulación) n=54 Grupo control (GP) n=64

ejercicios en casa. Diario miccional. Grupo2: similar al grupo 1 más 2 sesiones diarias de electroestimulación. Diario miccional. Grupo control: Diario miccional

IIQ SF-36 AUA-7 IPSS QoL score

en el G1 y 51% en el G2, superiores al 24% del GC.

Dubbelman Y. et al. (10) Países Bajos, 2010

N=79 incontinentes. 13 retiros/abandonos Grupo folleto(GF): n=33 Grupo fisioterapia (GFis) n=33

GF: no recibieron instrucción fisioterapéutica. GFis: máximo 9 sesiones de 30 min

Incontinencia urinaria

Prueba almohadilla 24 h y 1 h Diario miccional

1, 4, 8, 12 y 26 semanas; después retirar catéter.

A las 24 semanas, 10 del GFis y 9 del GF logran la continencia, esta diferencia no es significativa.

Moore K. N. et al.(11) Canadá, 2008

N= 216 pacientes 4 semanas después cirugía. 11 retiros/abandonos Grupo intervención (GI): n=77 Grupo control (GC):n=89

Información preoperatoria. GI: Ejercicios de suelo pélvico guiados por un fisioterapeuta y asistidos con 30 minutos semanales de biofeedback. GC: 1 sesión instrucciones verbales y escritas; y apoyo telefónico de enfermería.

Incontinencia urinaria Calidad de vida

Prueba almohadilla 24H IPSS QOL Score IIQ-7 Percepción pérdida de orina como problema.

Antes de la cirugía y semanas 4, 8,12,16, 28, 52

A la semana 52 volvieron a las puntuaciones preoperatorias. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

22

Robinson J. P. et al. (12) Nueva Jersey, 2008

N=126 hombres Grupo intervención(GI): n=62 Grupo control (GC): n=64 16 retiros/abandonos

Todos reciben instrucciones preoperatorias (recomienda 50 ejercicios diarios en casa). Y, oferta una sesión de biofedback GI: 4 sesiones semanales 30/60 min PFT con biofeedback GC: ninguna intervención.

Intensidad y angustia de los síntomas del tracto urinario inferior. Calidad vida

MUDI MUSIQ

Al inicio, 3,6 y 12 meses después de la cirugía.

Intensidad y angustia de los síntomas, disminuyen de forma similar entre grupos. El impacto sobre la calidad de vida es menor en el grupo de intervención.

Overgard M. et al. (13) Noruega, 2008

N= 85 hombres 5 retiros/abandonos Grupo intervención (GI):n=38 Grupo control (GC):n=42

Todos reciben información preoperatoria (anatomía, función, contracción.) GI: entrenamiento guiado por un fisioterapeuta (45 min semanales) y ejercicios diarios en casa. GC: descripción oral y escrita por enfermera de entrenamiento postoperatorio. Ejercicios en casa.

Incontinencia urinaria Calidad de vida

Prueba almohadilla 24 h Cuestionario UCLA-PCI

Antes cirugía, 6ª semana, 3º, 6º y 12 mes.

El 92% de GI consigue la continencia frente al 72%, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa.

23

Manassero F. et al. (14) Italia, 2007

N=107 pacientes Grupo tratamiento (GT): n= 54 Grupo control (GC): n= 40 n=13 GC no finalizan

reeducación del suelo pélvico durante un año, con retroalimentación verbal y control anal digital (fuerza). GC: no recibe nada; sólo se evalúa la tasa de incontinencia residual.

Incontinencia urinaria Calidad de vida

Prueba almohadilla 24h EVA incontinencia Cuestionario QoL

1 semana, 1, 3, 6 y 12 meses después de retirar el catéter.

La tasa de continencia fue progresiva y significativamente mayor en el grupo de tratamiento. Existe correlación entre los instrumentos de medida.

Filocamo M. T. et al. (15) Italia, 2005

N=300 Grupo tratamiento (GT): n=150 Grupo control (GC):n=150 n=2 GC no finalizan

GT: programa temprano de rehabilitación de suelo pélvico (Kegel). Ejercicios en casa. CG: ningún entrenamiento formal

Incontinencia urinaria

Prueba almohadilla 1h Prueba almohadilla 24 h Número de almohadillas diarias ICS male questionnaire

1, 3 y 6 meses A lo largo de los diferentes tiempos de estudio, el grupo intervención supera al grupo control, significativamente en porcentaje de continentes.

24

9. ANEXO II (Cuestionarios y escalas)

AUA 7 Cuestionario Asociación Americana de Urología para HBP (19)

EPIC score Expanded Prostate Cáncer Index Composite (Índice Compuesto Expandido de

Cancer de Próstata) (20)

EQ 5D European Quality of Life-5 Dimensions (Cuestionario Calidad de Vida Europeo, 5

diemensiones) (21)

ICS male questionnaire International Continence Society (Cuestionario masculino de la

Sociedad Internacional de Continencia) (22)

IIQ Incontinence Impact Questionnaire (Cuestionario impacto de la incontinencia) (23)

ICIQ-UI SF International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form (Cuestionario de incontinencia de Consulta Internacional) (24) IPSS International Prostate Symptom Score (Índice internacional de síntomas prostáticos)

(22)

MUDI Male Urogenital Distress Inventory (Inventario de angustia urogenital masculina) (25)

MUSIQ Male Urinary Simptom Impact Questionnaire (Cuestionario impacto de síntomas

urinarios masculinos) (25)

QoL scoreCuestionario calidad de vida (26)

SF 12 y SF 36 Cuestionarios de salud (27,28)

UCLA- PCI Prostate Cancer Index (Índice de cáncer de próstata, Universidad de California y

Los Ángeles) (29)

25

BIBLIOGRAFÍA

(1) Granado de la Orden S, Saá Requejo C, Quintás Viqueira A. Situación epidemiológica del

cáncer de próstata en España. Actas Urológicas Españolas 2006;30 (6):574-582.

(2) Instituto Nacional del Cáncer, NIH. Cáncer de próstata: Tratamiento (PDQ®). Septiembre

2014; Available at: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/paciente/tratamiento-

prostata-pdq.

(3) López-Tomasetti JAB, Narbón ES, de la Riva, Santiago Isorna Martínez. Prostatectomía

radical retropúbica o perineal como monoterapia en el carcinoma de próstata clínicamente

localizado y localmente avanzado. : Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; 2004.

(4) Miller S, Zieve D. Tratamiento para el cáncer de próstata. 1/12/2014; Available at:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000403.htm.

(5) Cano MG, Bóveda CC, de Frutos RF, Guijarro EV, Otero VP. Fisioterapia en la incontinencia

urinaria tras prostatectomía: revisión bibliográfica. fisioGlía: revista de divulgación en

Fisioterapia 2014;1(1):5-16.

(6) Cascaes da Silva F, Valdivia Arancibia BA, da Rosa Iop R, Barbosa Gutierres Filho, Paulo Jose,

da Silva R. Escalas y listas de evaluación de la calidad de estudios científicos. Revista Cubana de

Información en Ciencias de la Salud 2013;24(3):295-312.

(7) Ahmed MT, Mohammed AH, Amansour A. Effect of pelvic floor electrical stimulation and

biofeedback on the recovery of urinary continence after radical prostatectomy. Turkish Journal

of Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 2012;58(3).

(8) Glazener C, Boachie C, Buckley B, Cochran C, Dorey G, Grant A, et al. Urinary incontinence

in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or

transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. The

Lancet 2011 7/23–29;378(9788):328-337.

(9) Goode PS, Burgio KL, Johnson TM,2nd, Clay OJ, Roth DL, Markland AD, et al. Behavioral

therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent

postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA 2011 Jan 12;305(2):151-

159.

(10) Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, Rikken B, Bosch R. The recovery of urinary

continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of

physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder

only. BJU Int 2010 Aug;106(4):515-522.

(11) Moore KN, Valiquette L, Chetner MP, Byrniak S, Herbison GP. Return to continence after

radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus

therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology 2008 Dec;72(6):1280-1286.

26

(12) Robinson JP, Bradway CW, Nuamah I, Pickett M, McCorkle R. Systematic pelvic floor

training for lower urinary tract symptoms post-prostatectomy: a randomized clinical trial.

International Journal of Urological Nursing 2008;2(1):3-13.

(13) Overgård M, Angelsen A, Lydersen S, Mørkved S. Does Physiotherapist-Guided Pelvic Floor

Muscle Training Reduce Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy?: A Randomised

Controlled Trial. Eur Urol 2008 8;54(2):438-448.

(14) Manassero F, Traversi C, Ales V, Pistolesi D, Panicucci E, Valent F, et al. Contribution of

early intensive prolonged pelvic floor exercises on urinary continence recovery after bladder

neck-sparing radical prostatectomy: Results of a prospective controlled randomized trial.

Neurourol Urodyn 2007;26(7):985-989.

(15) Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, Cecconi F, Marzocco M, Tosto A, et al.

Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy

incontinence. Eur Urol 2005;48(5):734-738.

(16) Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the

quality of randomized controlled trials: a systematic review. Phys Ther 2008 Feb;88(2):156-

175.

(17) Higgins JP, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. : Wiley

Online Library; 2008.

(18) Morales MA, Maldonado MP, Álamo EÁ, Sánchez AC, de Castro Ortega M, García VM, et

al. Análisis del nivel de evidencia científica en Fisioterapia: dolor lumbar. Fisioterapia

2002;24(1):10-13.

(19) Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign

Prostatic Hyperplasia Specific Health Status Measures in Clinical Research: How Much Change

in the American Urological Association Symptom Index and the Benign Prostatic Hyperplasia

Impact Index is Perceptible to Patients? J Urol 1995 11;154(5):1770-1774.

(20) Ferrer M, Garin O, Pera J, Prats JM, Mendivil J, Alonso J, et al. Evaluación de la calidad de

vida de los pacientes con cáncer de próstata localizado: validación de la versión española del

cuestionario EPIC. Medicina Clínica 2009 2/7;132(4):128-135.

(21) Herdman M, Badía X, Berra S. El EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la medición de

la calidad de vida relacionada con la salud en atención primaria. Atención primaria

2001;28(6):425-429.

(22) Perrin P, Némoz C, Paparel P, Ruffion A. Comparaison de l’IPSS et de l’ICS male SF dans le

bilan initial des troubles urinaires. Progrès en Urologie 2008 9;18(8):519-526.

27

(23) Moore KN, Jensen L. Testing of the Incontinence Impact Questionnaire (IIQ‐7) With Men

After Radical Prostatectomy. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing 2000;27(6):304-

312.

(24) Castro-Díaz DM, Esteban-Fuertes M, Salinas-Casado J, Bustamante-Alarma S, Gago-Ramos

JL, Galacho-Bech A, et al. Evaluación de las propiedades psicométricas de la versión en español

del cuestionario ICIQ-Male Lower Urinary Tract Symptoms (ICIQ-MLUTS) en España. Actas

Urológicas Españolas 2014 3;38(2):71-77.

(25) Robinson JP, Avi-Itzhak T, McCorkle R. Psychometric properties of the Male Urogenital

Distress Inventory (MUDI) and Male Urinary Symptom Impact Questionnaire (MUSIQ) in

patients following radical prostatectomy. Urol Nurs 2007 Dec;27(6):512-518.

(26) Schurch B, Denys P, Kozma CM, Reese PR, Slaton T, Barron R. Reliability and Validity of the

Incontinence Quality of Life Questionnaire in Patients With Neurogenic Urinary Incontinence.

Arch Phys Med Rehabil 2007 5;88(5):646-652.

(27) Schmidt S, Vilagut G, Garin O, Cunillera O, Tresserras R, Brugulat P, et al. Normas de

referencia para el Cuestionario de Salud SF-12 versión 2 basadas en población general de

Cataluña. Medicina Clínica 2012 12/8;139(14):613-625.

(28) Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. El

cuestionario de salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gaceta

sanitaria 2005;19(2):135-150.

(29) Leon-Miranda B, Roca Quicaño R, Chavez Porras A. Cuestionarios de calidad de vida en

cáncer de próstata quirúrgico: University of California-Los Angeles-Prostate Cancer Index

(UCLA-PCI) vs. Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) vs. Cuestionario Calidad de Vida en

Pacientes con Cáncer de Próstata (CAVIPRES). Revista Mexicana de Urología (Rev Mex Urol)

2015.