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Conocimientos actuales de los ajustes posturales
anticipatorios
para la práctica clínica de fisioterapia. Revisión
sistemática
Existing knowledge on anticipatory postural adjustments into
physiotherapy clinical practice. A systematic review
Autor/es
Ainhoa Mateo Vivanco
Director/es
María Pilar Domínguez Oliván
Facultad Ciencias de la Salud 2018 - 2019
Trabajo Fin de Grado
Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan
http://zaguan.unizar.es
http://zaguan.unizar.es/
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RESUMEN
Objetivo: Reunir los principales conocimientos de los últimos
cinco años
sobre los ajustes posturales anticipatorios (APAs) para su
difusión y puesta
en práctica en la fisioterapia.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica de
ensayos
clínicos controlados y aleatorizados en Pubmed, PEDro, Sport
Discuss y
Science Direct con las palabras clave “APAs”, “Physical Therapy”
y “Parkinson”
combinadas con los operadores booleanos AND y NOT. Se
seleccionaron
estudios publicados desde 2014 hasta la fecha. Para evaluar la
calidad
metodológica de los mismos se emplearon las escalas PEDro y
Jadad.
Resultados: Tras reunir 151 artículos y aplicar los criterios de
inclusión y
exclusión, finalmente se analizaron 5 de ellos. Dichos artículos
se clasificaron
en tres grupos según la patología que presentaban los
sujetos:
traumatológica, neurológica o sin patología.
Conclusiones: Esta revisión sistemática concluyó que los ajustes
posturales
anticipatorios se preparan de forma inespecífica a nivel
subcortical antes del
movimiento. La corteza prefrontal es la encargada de inhibirlos
hasta el
momento adecuado para su liberación. El deterioro de estos
ajustes provoca
una disminución del desplazamiento del centro de presiones y del
valor
electromiográfico de los músculos partícipes en el movimiento.
Se determina
que una sesión de 30-60 minutos resulta eficaz para provocar
cambios en
dichos ajustes. Por otra parte, el dolor lumbar crónico implica
un deterioro de
los ajustes posturales anticipatorios, siendo un entrenamiento
motor basado
en el trabajo del equilibrio y repeticiones de ejercicios, junto
con la
estimulación magnética transcraneal la opción más eficaz para
su
tratamiento. La recurrencia de dicho dolor lumbar se puede deber
a la
persistencia de los APAs deteriorados tras el tratamiento.
Palabras clave: “Anticipatory postural adjustment”, “Physical
therapy”,
“Parkinson’s disease”.
-
ÍNDICE
Página
1. INTRODUCCIÓN
...........................................................................................................
4
2. OBJETIVOS
.....................................................................................................................
9
3. MATERIALES Y MÉTODOS
....................................................................................
10
3.1. Estrategia de Búsqueda
........................................................................................
10
3.2. Criterios de Inclusión
.............................................................................................
11
3.3. Criterios de Exclusión
.............................................................................................
11
3.4. Evaluación de la Calidad Metodológica
............................................................ 11
4. RESULTADOS
...............................................................................................................
13
4.1. Ensayos cuyos participantes presentan una patología
traumatológica:
.................................................................................................................
14
4.2. Ensayos cuyos participantes presentan una patología
neurológica: ... 16
4.3. Ensayos cuyos participantes no presentan patología alguna:
............... 17
5. DISCUSIÓN
...................................................................................................................
19
5.1. Limitaciones del Estudio
........................................................................................
26
6. CONCLUSIONES
.........................................................................................................
27
7. TABLAS Y FIGURAS
..................................................................................................
29
BIBLIOGRAFÍA
...................................................................................................................
38
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4
1. INTRODUCCIÓN
El control postural es la capacidad de controlar la posición del
cuerpo para
lograr una orientación y estabilidad en el mantenimiento del
centro de masas
corporal (CMC) dentro de los límites de la base de apoyo durante
las
actividades estáticas y dinámicas (1). Se mantiene una relación
adecuada
entre los segmentos corporales, así como entre el cuerpo y el
entorno para
una tarea (2). Dicha relación se explica por la Teoría de los
Sistemas
Dinámicos, que comprende tarea, entorno y factores individuales.
El control
postural que se debe adoptar en cada caso vendrá determinado por
el tipo
de tarea (movilidad, estabilidad…) y será el entorno el que
influya en la
actividad postural que se va a llevar a cabo según la
información sensorial y
las áreas de apoyo disponibles.
En el ser humano, el control postural está compuesto por tres
sistemas
diferenciados denominados sensorial, cognitivo y motor (3). El
sistema
sensorial incluye las aferencias somato sensoriales, visuales,
vestibulares y
su procesamiento. Su función es recibir estímulos del entorno,
mantener el
CMC dentro de la base de sustentación y mantener el equilibrio
ante las
posibles alteraciones del mismo (1). Serán los factores
vestibulares los que
se encarguen de informar de la posición y aceleraciones de la
cabeza respecto
al tronco. El visual recoge información sobre la velocidad del
desplazamiento
del entorno y el somato sensorial sobre la velocidad de
estiramiento del huso
neuromuscular o del órgano tendinoso de Golgi. Gracias a esa
información se
genera un control postural y nos podremos adaptar a las nuevas
situaciones.
Por su parte, el sistema cognitivo es el encargado de regular la
atención que
dedicamos a mantener la posición durante la tarea. En
situaciones normales
el control postural es automático, por lo que no necesitamos
estar pendientes
de mantenerlo, pero sí cuando nos centramos en otros elementos
de la tarea
(2). Cuando esta atención disminuye, ya sea por la focalidad en
otros
elementos o por déficits que impiden mantener una correcta
atención, el
control postural se ve afectado y puede llegar a disminuir,
dando lugar a
alteraciones o disfunciones del equilibrio.
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5
Por último, el sistema motor como sistema efector se compone de
elementos
musculo-esqueléticos, estrategias de equilibración y elementos
motores. La
mayor parte de las tareas implican el trabajo de los tres
elementos (2). Los
componentes estructurales, longitud, fuerza y tono muscular de
los diferentes
grupos musculares constituyen los elementos
musculo-esqueléticos. Todos
ellos son muy importantes para mantener el tono postural
adecuado según
la actividad postural que se lleve a cabo. Por otra parte, las
estrategias de
equilibración son reacciones de enderezamiento que actúan sobre
la base de
sustentación ajustándola cuando se produce un desplazamiento.
Los
elementos motores se encargan de la secuenciación en el
espacio-tiempo y
la temporización. La temporización se lleva a cabo mediante el
trabajo
proactivo o ajustes de tensión muscular previos al movimiento
(APAs), el
mantenimiento o equilibrio de una posición concreta y el trabajo
reactivo o
ajustes posteriores al movimiento (CPAs), donde el
desplazamiento será
mayor que en las estrategias proactivas (2).
Los ajustes posturales son acompañamientos posturales que prevén
el efecto
del movimiento para minimizar la alteración que este produce
(4). Como
hemos visto, dichos ajustes pueden ser anticipatorios (APAs)
o
compensatorios (CPAs). Los ajustes posturales compensatorios
tienen lugar
durante el movimiento y se encargan de estabilizar los segmentos
corporales.
Su activación constituye el trabajo reactivo, de forma que si el
cuerpo se
mueve fuera de la amplitud definida como alineación ideal, se
requiere un
mayor esfuerzo y activación muscular para recuperar una posición
estable.
Por su parte, los ajustes posturales anticipatorios se producen
antes del
movimiento y son ajustes posturales tempranos que constituyen el
trabajo
proactivo. Se trata de pequeñas contracciones de grupos
musculares que no
intervienen directamente en el movimiento. Esta activación se
produce de
forma automática e inconsciente, por ello requiere de una
interiorización de
la información y experiencia previas (1,5).
Los ajustes posturales anticipatorios son una manifestación de
la capacidad
del SNC para predecir y anticipar las consecuencias mecánicas
inducidas por
perturbaciones de la postura en movimientos voluntarios.
Dichas
perturbaciones pueden ser externas o internas. En cualquiera de
los casos los
APAs son respuestas automáticas de anticipación, proactivas, que
buscan
-
6
reestablecer el equilibrio. Si la persona no puede restablecer
el equilibrio se
ponen en marcha unas reacciones reactivas que, si por ejemplo se
encuentra
en bipedestación, se ponen de manifiesto dando un paso con
cualquiera de
las piernas. De esta forma se amplía el CMC y se mantiene el
equilibrio más
fácilmente. Cuando esto ocurre indica que las otras estrategias
(APAs) han
fallado y no han sido capaces de mantener la posición del cuerpo
(6).
Una de las principales estructuras cerebrales que participa en
la programación
de los APAs es el cerebelo. La forma en la que participa el
cerebelo en los
ajustes posturales es a día de hoy un motivo de controversia en
el ámbito de
la neurociencia, porque se desconoce si su función se centra más
en el
almacenamiento e integración de la señal adaptativa o en la
integración y
dirección de dicha señal hacia el tronco del encéfalo, lugar
donde se
almacena. Sin embargo la importancia del mismo es clara, ya que
son las
células de Purkinje ubicadas en los lóbulos floculo-nodulares
del cerebelo las
encargadas de recibir señales de las neuronas sensitivas del
laberinto
vestibular y de mandar a su vez una señal inhibitoria a los
núcleos
vestibulares del tronco del encéfalo. Estos núcleos reciben al
mismo tiempo
una señal excitatoria de las neuronas del laberinto, de forma
que la ganancia
del reflejo vestíbulo-ocular podía ser regulada de forma
adaptativa mediante
la modificación de la actividad de las vías excitatoria directa
e inhibitoria
refleja. Aún con todo esto, se desconoce la forma exacta en la
que se controla
dicha regulación. (4).
La disfunción postural es uno de los factores más limitantes de
la población
con problemas neurológicos, incluido el dolor, ya que restringe
el alcance de
habilidades y reduce la participación en las actividades de la
vida diaria
(AVDs) (1). En situaciones normales, los ajustes posturales
anticipatorios son
muy pequeños, en cambio las personas con alteraciones
neurológicas o
biomecánicas no son capaces de desarrollar este tipo de
estrategias de la
misma forma, por lo que su equilibrio está amenazado (5). En
ellos estos
ajustes ocurren más tarde, cuando el desplazamiento es mayor y
por tanto
requiere una mayor contracción muscular para su control (2).
La fisioterapia neurológica trata patologías del sistema
nervioso central (SNC)
y periférico (SNP) que producen disfunciones del movimiento, la
postura y/o
-
7
el equilibrio (7). Dichas disfunciones suponen una gran
disminución de la
autonomía personal. El número de personas que sufren este tipo
de
patologías va en aumento y, por tanto, se demanda una labor
científica
mayor. El objetivo desde la fisioterapia neurológica es mejorar
la autonomía
e independencia de los pacientes trabajando los síntomas propios
de cada
patología, con el fin de mejorar la calidad de vida de los
pacientes, así como
su funcionalidad (8).
En todo tratamiento rehabilitador es fundamental la actuación
conjunta de
diferentes disciplinas (fisioterapia, terapia ocupacional,
psicología, medicina,
logopedia, enfermería, entorno…) y es básico que todas ellas
entiendan el
concepto global antes descrito desde su ámbito. Lo primero es el
análisis del
movimiento y la alteración del mismo basado en el control
postural necesario
para el desarrollo de una tarea (9). Se considera al individuo
de una manera
global y, por tanto, hay que tener en cuenta las capacidades
cognitivas,
perceptivas y adaptativas del paciente.
La lesión o daño neurológico afecta a cada persona de una forma
distinta, por
lo que cada tratamiento debe ser individualizado y adaptado a
las necesidades
del paciente. Se trata de una tarea muy importante, puesto que
una correcta
rehabilitación de los APAs permite al paciente un correcto
control postural,
disminución de la probabilidad de caída y abre la puerta a la
posibilidad de
rehabilitar adecuadamente numerosas tareas voluntarias y AVDs.
En los
últimos años han aparecido nuevos conceptos e ideas enfocados al
trabajo de
estos ajustes desde la fisioterapia neurológica. Sin embargo, se
trata de un
campo muy amplio y relativamente poco conocido, lo que implica
una
oportunidad ideal para la investigación y la experimentación de
las diferentes
técnicas y métodos en las distintas patologías neurológicas.
Obteniendo más
información y sintetizándola sería mucho más evidente y
consensuado el
trabajo de los fisioterapeutas, para la rehabilitación de los
ajustes posturales
anticipatorios en aquellos pacientes neurológicos que lo
requieran.
Una síntesis rigurosa se obtiene a través de la revisión
sistemática, un tipo
de trabajo científico que presenta uno de los mayores niveles de
evidencia
científica. Se trata de una “síntesis de la evidencia
disponible” (10) que
permite la actualización de los conocimientos de quien lo lee de
una forma
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mucho más rápida. Busca recabar, resumir y comparar toda la
información
publicada sobre un tema en concreto. Este tipo de artículo se
basa en otros
ya publicados que, por norma general, presentan un alto nivel de
evidencia
científica. De esta forma, la revisión sistemática aporta una
visión global del
tema basándose en artículos de calidad y proporciona así “una
base racional
para la toma de decisiones en salud” (10). En el caso del
trabajo que aquí se
presenta, se trata de hacer una revisión sistemática de los
conocimientos
actuales sobre los ajustes posturales anticipatorios. (10).
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9
2. OBJETIVOS
- Extraer a partir de publicaciones relevantes de los últimos
cinco años
conocimientos actualizados sobre los ajustes posturales
anticipatorios
(APAs) en adultos.
- Recabar información sobre los principios a seguir en la
práctica clínica
de los APAs en fisioterapia.
- Resumir las conclusiones de dichas investigaciones.
- Facilitar la difusión de estos conocimientos entre los
fisioterapeutas.
- Aplicar las conclusiones en el marco práctico de la
fisioterapia.
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10
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Estrategia de Búsqueda
Para realizar esta revisión sistemática se realizó una búsqueda
bibliográfica
de artículos en los que se provocaba, medía o estudiaba la
aparición de los
ajustes posturales anticipatorios tanto en personas sanas como
con alguna
patología. El objetivo es emplear los resultados obtenidos para
el tratamiento
fisioterápico de los APAs en personas con algún tipo de
disfunción neurológica
que afectara a dichos ajustes. La búsqueda se realizó en las
bases de datos
PubMed, PEDro, Sport Discuss y Science Direct. Dicha búsqueda
tuvo lugar
durante los meses de Febrero y Marzo de 2019.
Las palabras clave o descriptores de la búsqueda fueron
“Anticipatory
postural adjustment”, “Physical therapy” y “Parkinson’s
disease”. Estas
palabras se combinaron con los operadores booleanos AND y OR, de
forma
que la estrategia de búsqueda empleada en todas las bases de
datos fue:
“APAs” AND “physical therapy” NOT “parkinson”. Se añadió la
parte final del
Parkinson ya que durante la primera búsqueda se encontraron
numerosos
artículos que estudiaban los ajustes posturales anticipatorios
en pacientes
con esa patología, aunque esta revisión no busca centrar el
estudio de los
APAs en ninguna patología específica.
En todas las búsquedas se estableció un límite de cinco años de
antigüedad
en la publicación de los artículos (2014-1019). Además, los
estudios debían
tratar de pacientes adultos. La Tabla 1 muestra los resultados
de la búsqueda
bibliográfica en las bases de datos mencionadas con las
características arriba
comentadas.
Se realizó una revisión de los títulos y resúmenes de los
artículos aportados
por la estrategia de búsqueda y se eliminaron los duplicados
(Tabla 2).
Además, la Figura 1 muestra el esquema de flujo para la
selección de artículos
llevada a cabo hasta este punto.
-
11
3.2. Criterios de Inclusión
Se incluyeron los artículos que cumplían:
- Ensayos clínicos aleatorizados y controlados.
- Publicados desde 2014 hasta 2019.
- Publicados en inglés o español.
- Calidad del estudio en la escala Pedro ≥ 5.
- Calidad metodológica en la escala Jadad o sistema de
puntuación de
calidad de Oxford ≥ 3.
3.3. Criterios de Exclusión
No se incluyeron en esta revisión:
- Cualquier estudio que no fuera ensayo clínico aleatorizado
y
controlado.
- Aquellos artículos no accesibles a texto completo.
- Artículos que no tuvieran una definición correcta de las
variables del
estudio.
Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión a los
artículos
preseleccionados, con lo que se obtuvieron los artículos para
revisar a texto
completo. La Figura 2 expone el procedimiento realizado para la
selección
final de los artículos.
3.4. Evaluación de la Calidad Metodológica
Los artículos seleccionados tras comprobar los criterios de
inclusión y
exclusión (n =16) fueron evaluados a través de dos escalas, la
escala Pedro
(11) y la escala Jadad (12). Ambas evalúan la calidad
metodológica del
artículo. La escala Pedro es específica para los ensayos
clínicos aleatorizados
y controlados. En este caso se pasó esta escala a todos los
artículos
previamente seleccionados, ya que no había ninguno que no
cumpliera dicho
requisito. Además, la escala Jadad o sistema de puntuación de
calidad de
Oxford evalúa la calidad metodológica de cada uno de los
ensayos.
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12
La escala Pedro consta de 11 ítems que valoran el rigor
científico, el primero
de los cuales no se cuenta para la puntuación total (11). Es por
esto que se
calcula sobre un máximo de 10 puntos. Se valoran los criterios
de selección,
asignación aleatoria de los sujetos, ocultación de la
asignación,
comparabilidad inicial, cegamiento de los sujetos, cegamiento de
los
terapeutas, cegamiento de los evaluadores, seguimiento adecuado,
análisis
por intención de tratar, análisis entre grupos, medidas de
variabilidad y
puntuación. Para poder considerar que el artículo valorado es
apto, debe
tener una puntuación final de al menos 5. El análisis de los
artículos
seleccionados y sus resultados se muestran en la Tabla 3.
Por su parte, la escala Jadad consta de 5 ítems (12). Se evalúa
la calidad
metodológica de cada uno de los ensayos clínicos de forma
individual, por lo
que se calcula sobre un máximo de 5 puntos. Se valora la
aleatorización del
estudio, su adecuación, el nivel de cegamiento, así como si este
es correcto
o suficiente y las pérdidas de seguimiento o el abandono. Para
considerar que
el artículo evaluado presenta una calidad metodológica
suficiente o adecuada
debe tener al menos una puntuación de 3 sobre 5. La Tabla 4
muestra el
análisis de los artículos (n = 16) según la escala Jadad y sus
resultados.
Según la escala Oxford, se considera que los artículos con una
puntuación
igual o mayor a 3 presentan un nivel de evidencia 1b al ser
todos ellos
ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de
confianza
estrechos. Esta asignación se corresponde con un grado de
recomendación A
por la misma escala, siendo este el nivel de evidencia más alto
de los posibles.
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13
4. RESULTADOS
Una vez realizada la búsqueda bibliográfica en PubMed, PEDro,
Sport Discuss
y Science Direct se obtuvieron 151 artículos inicialmente
válidos, de los cuales
13 se obtuvieron de PubMed, 26 de la base de datos Sport
Discuss, 3 de la
base de datos PEDro y 109 de Science Direct.
Tras los excluidos por título, resumen y eliminar duplicados
quedaron 28
artículos a los que se les aplicaron los criterios de inclusión
y exclusión. Antes
de estudiar el nivel de evidencia científica mediante las
escalas, quedaban 16
artículos que pasaron el resto de los criterios de inclusión y
exclusión. Al pasar
la escala Pedro todos los artículos tuvieron una puntuación
final de al menos
5, por lo que no se descartó ninguno de ellos. Solo 5 de los 16
artículos
tuvieron una puntuación mayor o igual a 3 en la escala Jadad.
Dos de estos
artículos se obtuvieron en Pubmed, dos en Science Direct y uno
en PEDro.
Las características y los resultados más importantes de cada uno
de estos
artículos se muestran en la Tabla 5.
Los 5 artículos incluidos en esta revisión sistemática tenían en
común que los
participantes eran todos adultos de edades comprendidas entre 18
y 67 años;
ningún artículo trabajó con niños o ancianos. Además, la mayoría
de ellos
coincidieron en tener entre los criterios de exclusión: déficit
cognitivo o
neurológico, problemas ortopédicos, embarazo actual o reciente
(menos de 6
meses) entre otros. De la misma forma, la mayor parte de los
artículos
compartían ciertos criterios de inclusión como: independencia en
la
bipedestación y la marcha con o sin ayudas técnicas, capacidad
de
compresión y seguimiento de las instrucciones y, en caso de
tratar con
pacientes con una deficiencia determinada, ha de ser una
patología de
evolución (3-12 meses según el artículo) y recurrente.
Todos los artículos analizados dividieron a los participantes en
al menos 2
grupos a los que se les realizaron diferentes pruebas o
intervenciones. La
duración de las sesiones de tratamiento fue de entre 30 y 60
minutos según
el artículo.
Respecto a los instrumentos de medida todos los artículos
coincidieron en
emplear la electromiografía (EMG). Este aparato les permitía
registrar la
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14
activación de músculos como el tibial anterior (TA), peroneo
largo (PL),
semitendinoso (ST) y otros que varían según lo que estudiaba
cada artículo
en los diferentes movimientos o tareas. Asimismo, tres de los
cinco artículos
usaron una plataforma de fuerza para estudiar el desplazamiento
del centro
de presiones durante los movimientos en cuestión.
Según la patología que presentaban los pacientes de cada
estudio, se
clasificaron los 5 artículos en diversos grupos que son los
siguientes:
4.1. Ensayos cuyos participantes presentan una patología
traumatológica:
En 3 de los 5 artículos revisados los participantes presentaron
una
disfunción del miembro inferior. Dos de ellos sufrían dolor
lumbar
crónico recurrente, mientras que en el artículo restante
presentaban
inestabilidad de tobillo.
Lomond et al. (16) realizaron un estudio con el evaluador
cegado.
Trabajaron con 33 personas con dolor lumbar crónico
recurrente
no específico y 15 sin dolor. Aquellas que sufrían la
patología
fueron divididas en 2 grupos, uno que recibió tratamiento de
estabilización lumbar (STB) y otro que buscaba lograr
patrones
de movimiento sin dolor (MSI). Se midieron los APAs antes de
la
intervención y después de la misma (7 semanas) mediante las
tareas voluntarias ULR y SLR. Los 33 participantes mostraron
deficiencias en los APAs para esas tareas antes de la
intervención.
Ambos grupos mostraron un mayor porcentaje de Fz al inicio
de
las dos tareas tras el tratamiento. De la misma forma, ambos
grupos obtuvieron una mejoría significativa (p>0’05) en
la
puntuación para ODI (modified Oswestry disability) y NPR
(numeric pain ratings) después de la intervención.
Las personas sin dolor lumbar no recibieron tratamiento y solo
se
les valoró al inicio del estudio. Estos 15 participantes
fueron
emparejados con otros 15 que sí presentaban dolor lumbar
crónico, de forma que presentaban las mismas características
antropométricas individualmente 1:1. Se obtuvo una mayor
amplitud (p>0’05) Fz en la plataforma de fuerza y un
inicio
-
15
contralateral para la tarea ULR (unsupported leg raise) frente a
la
SLR (supported leg raise) en los pacientes sanos, sin ser
significativo el valor de Fz al inicio de la tarea entre ambos
grupos.
Se observó un valor menor en la EMG del TA izquierdo para
los
participantes con LBP durante la fase PRE frente a los
participantes sanos. Asimismo, durante la fase MOVE las
personas
con LBP (dolor lumbar crónico) presentaron un valor mayor en
la
EMG bilateral de los músculos OE (oblicuo externo), ES
(erector
de la columna), OI (oblicuo interno) y RA (recto abdominal)
que
los participantes sin LBP.
Massé-Alarie et al. (22) realizaron un ensayo clínico con 21
personas que presentaban o no dolor lumbar crónico
recurrente.
El grupo experimental (RPMS) recibió TMS en el área primaria
de
la corteza motora contralateral al multífido (MF) deteriorado.
Por
su parte, el grupo control (sham) no recibió TMS, pero ambos
grupos realizaron un entrenamiento motor domiciliario diario
basado en contracciones isométricas de los MF lumbares
profundos. Se les evaluó antes y después del tratamiento
mediante movimientos focales y de tronco y se realizó un
seguimiento de 1 mes.
El grupo sham presentó un APA más rápido (p>0’05) para la
tarea
de flexión bilateral de hombro tras el tratamiento. El grupo
RPMS
presentó un APA del ST más rápido (p>0’05) en la tarea de
extensión unilateral de cadera después de la intervención.
Además, este grupo obtuvo una mayor proporción (p>0’05)
del
MF estimulado para la flexión y extensión de tronco tras el
tratamiento. Respecto a las escalas y/o cuestionarios, el
grupo
RPMS tras el tratamiento obtuvo una mayor puntuación en SCIF
(cuestionario de actividad física global), menor en ODI, mayor
en
PSFS (escala funcional específica del paciente) y no hubo
diferencia en TSK (escala de kinesiofobia de Tampa). Se
observó
una reducción del dolor posterior a la primera sesión y del
dolor
promedio al finalizar el tratamiento.
-
16
Conceiçᾶo et al. (18) realizaron un estudio de ciego simple con
44
participantes que presentaban o no inestabilidad crónica de
tobillo. El grupo experimental (GT) recibió una sesión de
entrenamiento del equilibrio que duró 30 minutos, mientras
que
el grupo control (GC) no recibió tratamiento y descansó ese
tiempo. Ambos grupos realizaron una tarea estática y otra
dinámica como medida de los APAs antes y después de la
intervención.
Previo a la intervención no se encontraron diferencias
significativas entre los grupos (p>0’05) para las
variables
estudiadas. El grupo GT presentó una disminución del
desplazamiento del centro de presiones (CP) en la tarea
estática
con ojos abiertos y en la tarea dinámica después del
tratamiento.
No se encontraron diferencias significativas (p
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17
movimiento y el tiempo de APA para determinados músculos
mediante EMG antes y después de la intervención.
El tratamiento DNS resultó más efectivo para mejorar los
APAs.
Ese grupo obtuvo un tiempo menor de APA para todos los
músculos, excepto uno después del tratamiento, así como
valores
mayores en la EMG del TrA (transverso del abdomen) o del OI,
más grosor muscular y estabilidad central. Se observó una
disminución del miedo a caídas y una menor puntuación en FES
del grupo DNS tras la intervención que se mantenía a los 2
años
de seguimiento.
4.3. Ensayos cuyos participantes no presentan patología
alguna:
En 1 de los 5 artículos revisados los participantes no
presentaban
disfunción alguna.
Watanabe et al. (20) realizaron un estudio con 13
participantes
sanos, de los cuales 12 fueron asignados aleatoriamente al
grupo
GNG (go/no-go) o CRT (choice reaction time) y uno se trató
como
control del experimento. Todos los participantes realizaron
13
bloques de tareas, el 25% de las cuales se presentaron con
un
estímulo auditivo alto (LAS) simultáneo al estímulo visual.
El
grupo GNG no debía mover la pierna si aparecía una flecha
hacia
abajo, el grupo CRT debía mover la pierna en cualquier caso y
el
control no debía mover en ningún caso.
Se observó un aumento marcado del valor de la EMG del TA y
un
desplazamiento posterior y mediolateral del CP hacia la pierna
de
swing en todos los casos, excepto para el caso control. Se
produjo
una activación inconstante y variable del
esternocleidomastoideo
(SCM) en todos los casos. También se detectaron inicios
inapropiados y errores de los APAs en todos los casos, con y
sin
LAS, siendo mayores para ambos grupos cuando estaba presente
el estímulo auditivo. En presencia de LAS se obtenía un
valor
menor de EMG del TA, ya fuera con o sin error de los APAs.
Sin
embargo, en ausencia de LAS el valor de EMG del TA era menor
cuando había error de APA que sin error. El estímulo
auditivo
-
18
reduce el tiempo de reacción, siendo aún menor cuando se
produce un error del APA.
-
19
5. DISCUSIÓN
En este estudio, en el que se ha realizado una revisión
sistemática de los
ajustes posturales anticipatorios, se han empleado 5 artículos
ya analizados
en el anterior apartado. Estos artículos presentan una
puntuación mayor o
igual a 5 en la escala Pedro y mayor o igual a 3 en la escala
Oxford, por lo
que tienen una alta calidad metodológica. La muestra de
población del estudio
va de los 18 a los 67 años, de forma que ningún autor trabaja o
evalúa los
ajustes posturales anticipatorios en niños o ancianos. Como se
expone en los
resultados, la mayoría de los artículos coinciden en ciertos
criterios de
inclusión y exclusión. Esto se debe a que es esencial que los
pacientes sean
capaces de entender, seguir y realizar las órdenes y tareas que
se les propone
de una forma autónoma y completa. Así se excluyen aquellos
pacientes con
déficit cognitivo, incapaces de seguir instrucciones, con
imposibilidad para
mantener la bipedestación, para andar o para realizar cualquier
otro
movimiento requerido en alguna de las tareas que se proponen en
los
artículos.
La mayor parte de los artículos analizados dividen su población
en al menos
dos grupos, de forma que se trata un grupo como experimental y
otro como
control. En todos los casos las sesiones de tratamiento duran
entre 30-60
minutos, lo que nos lleva a pensar que es tiempo suficiente para
que las
actividades propuestas actúen sobre los APAs, mejorándolos. Al
tratarse de
movimientos involuntarios previos al movimiento voluntario, la
EMG es la
mejor forma para medir los tiempos de aparición y duración, así
como los
músculos en los que se activan. Por su parte, el centro de
presiones medido
a través de una plataforma de fuerza da información sobre el
equilibrio y la
oscilación del cuerpo previo, durante y posterior a la
activación de los APAs.
Dicha información se contrasta con la EMG, obteniendo cómo y
cuánto tarda
en compensarse el movimiento asociado a la activación de los
ajustes
posturales anticipatorios.
Basándonos en cinco estudios que cumplen todos los criterios de
inclusión y
se entiende que el entrenamiento motor mejora el deterioro de
los APAs
provocado por otra causa externa.
-
20
En tres de los cinco estudios se demuestran mejorías
significativas de los
APAs con una patología traumática respecto de las mediciones
previas a la
intervención y a las del grupo control. Como se observa en los
resultados,
Lomond et al. (16) demostraron que las personas con LBP
presentan un
deterioro de los APAs, el cual se manifiesta con un aumento de
la fuerza en
la pierna contralateral tanto para la tarea SRL (supported leg
raise) que
requiere APA, como URL (unsupported leg raise) que no requiere
APA. Esto
implica que los sujetos con LBP emplean la misma estrategia de
control
postural para cualquier tarea. Tanto el tratamiento con SBT como
con MSI
fueron incapaces de modificar dicha fuerza o carga. Sí se
observó un retraso
en el tiempo de carga en aquellos que fueron tratados con SBT,
sin ser este
diferente entre ambas tareas. Todo ello nos lleva a afirmar la
ineficacia de
ambos tratamientos para modificar la estrategia del APA y para
adaptar la
carga en función de los requisitos de la tarea en sí (SRL y
URL). Además, los
valores electromiográficos fueron similares en ambos
tratamientos,
demostrando así que ninguno fue mejor para modificar los
patrones de
activación muscular utilizados en la fase PRE o MOVE. La tarea
SLR requiere
de la aparición de APAs, lo que permite contrastar los
resultados con los
sujetos sin LBP. Se encuentra así que durante esa tarea un 8’9%
de dichos
sujetos disminuye la carga contralateral, mientras que los
sujetos con LBP no
la disminuyen. Todo ello nos lleva a corroborar la idea de que
las personas
con LBP son incapaces de diferenciar los requisitos de cada
tarea (APA y no
APA) ya que siempre cargan en la extremidad contralateral. Por
otra parte,
este estudio demuestra que los pacientes con LBP tienen una
predisposición
a la recurrencia de dicho dolor, ya que el deterioro de los APAs
se mantiene
después del tratamiento, a pesar de las mejoras clínicas. La
incapacidad de
las personas con LBP para adaptar la estrategia de movimiento a
las
necesidades de cada tarea es un factor de riesgo para la
recurrencia de dicha
patología.
A pesar de que el tratamiento con STB provocó un cambio de la
fuerza
contralateral y aumentó la activación muscular en la fase MOVE,
los cambios
fueron similares en todas tareas. Para la tarea SRL, dichos
cambios fueron
contrarios a la variación que presentaron las personas sin LBP.
Todo ello
significa que los cambios en el control motor que aparecen tras
el tratamiento
-
21
implican un cambio global en la estrategia de movimiento, pero
no una
modificación específica del APA en sí. Por todo ello, los
tratamientos basados
en SBT o MSI no permiten que el paciente adapte su control
postural para
aquellas tareas que no hayan sido entrenadas en el tratamiento.
Los cambios
provocados en las estrategias de movimiento son inespecíficos e
inadecuados
para determinadas tareas. Si bien es cierto que Lomond et al.
(16) no
realizaron un seguimiento, la mayoría de los resultados no son
significativos
y se desconoce si los cambios se mantienen en el tiempo. El
deterioro de los
APAs en personas con LBP se debería trabajar con tratamientos
que incluyan
una mayor variedad de ejercicios, de forma que sea el
entrenamiento el que
permita el aprendizaje del control postural para cualquier tarea
y no solo para
algunas.
Por su parte, Massé-Alarie et al. (22) realizó un novedoso
tratamiento basado
en la estimulación magnética transcraneal. Lo aplicaron sobre el
área primaria
de la corteza motora contralateral al lado del músculo multífido
deteriorado.
El grupo control (sham) recibió una estimulación placebo. Ambos
completaron
la intervención con un programa de ejercicios domiciliarios como
Lomond et
al. (16), lo que implica un mejor pronóstico de los resultados y
una
intervención más completa para mejorar los APAs. Los ejercicios
que
proponen como entrenamiento motor se basan en la repetición
de
contracciones mantenidas de los músculos específicos. Tras la
primera sesión
se detectó una disminución significativa del dolor y de la
discapacidad en el
grupo RPMS, de forma que el índice de ODI, la escala PSFS y el
cuestionario
SCIF mejoraron su puntuación. La reducción del dolor se mantuvo
una
semana después de la intervención, por lo que puede que
múltiples sesiones
de TMS combinado con el entrenamiento motor consigan una
disminución
mantenida del dolor. El grupo sham no mostró esta mejoría.
Además, se
consiguió una mejora del control motor y la capacidad funcional
en el grupo
que recibe TMS debido a la activación de las áreas centrales.
Serían los
pacientes con LBP los que se benefician más de las entradas
propioceptivas
a la corteza sensorio motora inducidas por la TMS; aquellos con
déficits de
integración multisensorial y propioceptiva, es decir, con menor
excitabilidad
de los circuitos del área primaria de la corteza motora. Si bien
el grupo sham
consiguió un APA más rápido para la flexión bilateral de hombro
tras la
-
22
intervención, el grupo RPMS mostró un APA del semitendinoso más
rápido
para la tarea de extensión unilateral de cadera, así como un
mayor porcentaje
del multífido estimulado tanto en la flexión como en la
extensión de tronco,
en ambos casos después del tratamiento.
La mejora o el deterioro de los ajustes posturales
anticipatorios se mide a
través de la electromiografía para los músculos correspondientes
a las tareas
que se soliciten. También se registra el desplazamiento del
centro de
presiones, que se estudia mediante la plataforma de fuerza. En
condiciones
normales, la aparición de los APAs se acompaña de un aumento en
el
desplazamiento del centro de presiones y una activación
(registrada mediante
electromiografía) de los músculos implicados. Conceiçᾶo et al.
(18)
encontraron que los pacientes con inestabilidad crónica de
tobillo presentaban
un aumento excesivo de la actividad muscular durante las tareas
antes del
tratamiento. Este hallazgo podría explicar la rigidez articular
y puede estar
influenciado por el miedo a la recurrencia, a caídas… Así, se
detectó un menor
balanceo del CP que desemboca en un menor equilibrio para la
tarea
dinámica. Tras la sesión de entrenamiento que trabaja el
equilibrio en el GT,
aumentó el desplazamiento del CP y disminuyó la actividad de los
músculos
dorsales y ventrales del miembro inferior en apoyo durante la
tarea dinámica.
Se puede deber a mayor confianza de los sujetos en sus tobillos,
ya sea por
la realización previa de la tarea o por el entrenamiento
realizado. En este
caso, los individuos no realizaron ningún programa de ejercicios
domiciliarios
como en los casos anteriores. En el caso de la tarea estática
con ojos abiertos
se produjo una disminución del CP en el grupo GT tras la
intervención, lo que
nos lleva a pensar que una sola sesión de entrenamiento puede
ser suficiente
para provocar cambios y que el miedo de los pacientes a la
recaída es parte
importante de la discapacidad inicial. La primera vez que
realizan la tarea no
saben cómo va a ser y eso les produce ansiedad y les pone en
tensión,
mientras que la segunda vez tras la intervención ya conocen el
ejercicio, lo
han probado y se sienten más cómodos durante su realización. Se
produjo
una activación recíproca de los APAs y CPAs (ajustes
posturales
compensatorios) en la tarea con ojos abiertos. Al tratarse de un
estudio con
una sola sesión de intervención, se desconoce si estos cambios
llegarían al
resto de situaciones con más entrenamiento. No ocurrió en el
caso de la tarea
-
23
estática con los ojos cerrados, ya que por mucho que se hubiera
realizado
previamente la actividad, al no ver no sabían qué iba a pasar y
ese miedo se
mantiene.
Como se expone en los resultados, Conceiçᾶo et al. (18)
detectaron una
disminución de la actividad electromiográfica de los músculos
ventrales en la
segunda medición del grupo control. Sin embargo, no disminuyó la
actividad
de los músculos dorsales ni aumentó el desplazamiento del centro
de
presiones. Estos datos nos dan la pista para pensar que es la
sesión de
entrenamiento la que consigue dichos cambios en las estrategias
de control
postural, sobre todo en la fase compensatoria (CPA1). Pocas
repeticiones de
la tarea en cuestión pueden ser suficientes para mejorar la
actividad, tanto
de los músculos dorsales como ventrales. Además, se consiguió
una mayor
actividad para el grupo GT durante el periodo de CPA2 en el
tibial anterior y
el peroneo largo del miembro en apoyo. Esto implica una mejora
del
equilibrio, ya que ambos se activan por ser una actividad
sinérgica a la
inversión y eversión del tobillo, lo que resulta en una menor
probabilidad de
sufrir esguinces de forma recurrente; se trata de una estrategia
de
coactivación. Se desconoce si todas estas mejoras se mantienen
en el tiempo,
ya que el estudio realiza evaluaciones únicamente a lo largo de
una semana.
La mejora de los APAs es mucho más efectiva con una
estabilización
neuromuscular dinámica que con una estabilización convencional
en
pacientes con ACV hemiparético crónico, como se observa en los
resultados.
Lee et al. (25) realizaron un seguimiento de 2 años sobre los
sujetos,
observando así que la mejora de la puntuación de la escala FES
se mantuvo
después de ese tiempo, disminuyendo el riesgo de caídas de estos
individuos.
La estabilización neuromuscular dinámica emplea mecanismos de
control
motor diferentes al otro método de estabilización. Tras el
tratamiento, el
grupo DNS mostró un APA más rápido para el músculo TrA u OI no
parético,
tanto en la flexión del hombro afecto como en la del no afecto.
El grosor de
estos músculos aumentó tras el tratamiento, así como la
actividad
electromiográfica de los mismos. Ambos datos se asocian y
justifican que la
causa de dichas mejoras en el tratamiento con DNS sea una
estimulación
mediada por los reflejos de las zonas torácicas. Además, los
tiempos de inicio
de los APAs son más rápidos en todos los músculos posturales del
tronco tras
-
24
el tratamiento, excepto para uno. Estas mejoras exclusivas de la
intervención
con DNS en sujetos que presentan una patología neurológica nos
lleva a
suponer que las respuestas de los APAs se modulan en un nivel
subcortical
antes del movimiento voluntario, siendo así inconscientes y no
son
modificadas por un esfuerzo a nivel consciente. De esta forma,
la estimulación
neuromuscular dinámica mejora el equilibrio, el riesgo de
caídas, la confianza
del individuo en sí mismo y el movimiento del tronco. Sin
embargo no se
puede extrapolar a todos los casos con patologías neurológicas,
ya que el
estudio de Lee et al. (25) solo valora el movimiento y los
músculos de las
extremidades superiores. Convendría estudiar los miembros
inferiores en
este método de tratamiento y así poder contrastar los resultados
con el
entrenamiento motor comentado arriba.
Watanabe et al. (20) estudió en su artículo el estado de
preparación en una
tarea de pasos que implicaba una respuesta de elección. En este
caso se
trabajó con sujetos sanos que no presentaban patología alguna.
El estímulo
auditivo produjo un aumento del error de APA en la tarea CRT,
dado que se
prepara un APA para un movimiento que no es el que hay que
llevar a cabo.
De la misma forma, el estímulo provocó un aumento de APA
inapropiado en
la tarea GNG, porque se activa un APA para un movimiento que
finalmente
no se realiza. En el sujeto control no se observó desplazamiento
del CP ni
aumento del valor de EMG para el tibial anterior, lo que
demuestra que los
APAs solo se liberan cuando existe una planificación de pasos
previa al
movimiento. Estos resultados coinciden con lo que dice Lee et
al. (25), por lo
que los APAs se preparan en la región subcortical por
adelantado, de forma
inespecífica para una pierna u otra. Estos ajustes se preparan
con el fin de
evitar errores completos (caídas o desequilibrios) aun con el
riesgo de
suponer errores o inicios inapropiados de APA, lo que puede ser
una
estrategia compensatoria para una respuesta rápida. LAS
(estímulo auditivo
alto) desencadenaba involuntaria y automáticamente el APA
preparado
subcorticalmente, de forma que ciertas respuestas posturales que
van
intrínsecas a los APAs se podrían modificar mediante mecanismos
corticales.
Por su parte, los errores de APA suceden cuando se prepara un
APA
inapropiado en la tarea CRT (derecha o izquierda), pero también
pueden
aparecer siempre y cuando se prepare un APA en la tarea GNG y no
se realice
-
25
después (flecha hacia abajo). En los casos en los que se inhibía
el APA
preparado y no se realizaba movimiento alguno (GNG), se produjo
una
disminución de la actividad del tibial anterior y del
desplazamiento del centro
de presiones, siendo aún menor la actividad del tibial cuando
existía un error
de preparación de APA. Esto nos indica que el músculo comienza a
activarse
y el cuerpo oscila antes de empezar el movimiento en cuestión.
Tanto en la
tarea CRT como GNG cuando se realiza un movimiento (sea acertado
o no en
su preparación), se observa un aumento del valor
electromiográfico del tibial
anterior y un desplazamiento posterior y mediolateral del CP
hacia la pierna
de swing en todos los casos excepto en el individuo control.
El tiempo de reacción del tibial anterior disminuía en gran
cantidad cuando
aparecía el estímulo auditivo según Watanabe et al. (20). Se
producía una
preparación del APA y LAS desencadenaba automáticamente el
movimiento.
La presencia del estímulo auditivo aumentaba los inicios
inapropiados y los
errores de APA en ambas tareas. Además, producía una disminución
del valor
de EMG del tibial anterior con o sin error de APA. Con el
estímulo auditivo
ausente, esta disminución fue mayor en los casos de error de APA
que en los
casos sin error. De esta forma, la actividad neural de
preparación de APA y
la de retener la liberación del mismo trabajan a la vez. Es por
ello que los
APAs, una vez preparados subcorticalmente, deben ser inhibidos
hasta el
momento adecuado en el inicio del paso de reacción de elección.
La actividad
subcortical preparatoria del APA se reduce al inicio del paso de
reacción de
elección, sobre todo por la actividad de la corteza prefrontal.
Así, es muy
probable que la corteza prefrontal activada por los procesos
inhibitorios inhiba
los APAs hasta el momento de su liberación. Watanabe et al. (20)
no
demostraron resultados concluyentes sobre la activación del
esternocleidomastoideo, ya que se producía de manera variable
e
inconstante. Por tanto, no se da ninguna información relevante
sobre la
reacción de sobresalto, pudiendo ser la intensidad del estímulo
auditivo la
que marque su activación.
-
26
5.1. Limitaciones del Estudio
A pesar de los amplios resultados iniciales en la búsqueda
bibliográfica, solo
cinco artículos han cumplido con los criterios de inclusión y,
por tanto, se han
revisado a texto completo. Así, los resultados son escasos y
muy
heterogéneos, por las limitaciones de esta revisión sistemática:
muestra
pequeña en los artículos analizados, pacientes y patologías
diversas,
variables e instrumentos de medida muy desiguales y falta de
variables
estándar para los resultados. Todo ello supone grandes
limitaciones a la hora
de extraer conclusiones.
-
27
6. CONCLUSIONES
A partir de los resultados obtenidos en esta revisión
sistemática, concluimos
que:
En condiciones normales, los APAs implican un aumento del
desplazamiento del centro de presiones y del valor muscular
electromiográfico. Deterioros de los APAs disminuyen ambos
valores.
Se considera suficiente una duración de 30-60 minutos en cada
sesión
de tratamiento para que este actúe y mejore dichos ajustes.
El dolor lumbar crónico recurrente conlleva deterioro de los
APAs en
miembros inferiores, aumentando la fuerza sobre el lado en
apoyo. Los
sujetos son incapaces de diferenciar los requisitos de APA para
cada
tarea, usando siempre la misma estrategia de control postural.
Se
recomienda el tratamiento con un entrenamiento motor basado en
la
repetición de ejercicios de contracción.
El tratamiento con SBT (Stabilization Treatment) o MSI
(Movement
System Impairment) para el dolor lumbar crónico, es ineficaz
para
adaptar la estrategia de APA y/o la carga en tareas que no se
hayan
entrenado.
El tratamiento del dolor lumbar crónico recurrente mediante
estimulación magnética transcraneal sobre el área primaria de
la
corteza motora, combinado con un entrenamiento motor, es muy
eficaz. La activación de las áreas centrales conlleva
resultados
mantenidos en el tiempo.
La recurrencia del dolor lumbar crónico se puede deber a la
persistencia
de los deterioros de APAs tras el tratamiento, a pesar de las
mejoras
clínicas.
Una sesión de entrenamiento del equilibrio y repetición de los
ejercicios
parece ser suficiente para provocar cambios en las estrategias
de
control postural y estrategias de coactivación, mejorando así
los APAs.
La estimulación neuromuscular dinámica en pacientes neurológicos
con
deterioro de los APAs consigue una gran mejoría de los valores
de estos
ajustes, debido a su estimulación mediada por los reflejos de
las zonas
torácicas.
-
28
Los APAs se preparan antes del movimiento y de forma
inespecífica a
nivel subcortical, con el fin de evitar errores completos,
siendo esto
una estrategia compensatoria. Los ajustes son inhibidos por la
corteza
prefrontal hasta el momento de su ejecución.
Ciertas respuestas posturales mediadas y provocadas por los
APAs
podrían ser modificadas a través de mecanismos corticales.
Los estímulos auditivos desencadenan de forma involuntaria y
automática los ajustes posturales anticipatorios.
Conocer los ajustes posturales anticipatorios, su disfunción
y
tratamiento en cada caso podría ayudar a mejorar otros déficits
o
limitaciones de los sujetos y podría facilitar la
rehabilitación.
Futuras investigaciones se deberían centrar en estudiar los
cambios
mantenidos a largo plazo, el número de sesiones y el tiempo
de
tratamiento adecuado, las diferentes técnicas más apropiadas en
cada
caso y la implicación que tiene su trabajo en adultos desde
la
fisioterapia.
-
29
7. TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
Tabla 2. Resultados tras revisar título, resumen y eliminar
duplicados.
Estrategia de
búsqueda
Fuentes de información Resultados
“APAs” AND
“physical therapy”
NOT “parkinson”
PubMed
13
Sport Discuss
26
PEDro
3
Science Direct
109
Fuentes de información
Resultados
PubMed
9
Sport Discuss
9
PEDro
1
Science Direct
9
-
30
Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de los
artículos.
Número de artículos extraídos en la búsqueda
bibliográfica
n = 151
PubMED
n = 13
Número de artículos tras los excluidos por título,
resumen y eliminar duplicados
n = 9
Sport Discuss
n = 26
Número de artículos tras los excluidos por título,
resumen y eliminar duplicados
n = 9
PEDro
n = 3
Número de artículos tras los excluidos por título,
resumen y eliminar duplicados
n = 1
Science Direct
n = 109
Número de artículos tras los excluidos por título,
resumen y eliminar duplicados
n = 9
-
31
Figura 2. Diagrama de flujo PRISMA.
Número de registros identificados
mediante búsquedas en bases de datos
(n = 151)
Cri
bad
o
Incl
usi
ón
Id
on
eid
ad
Iden
tifi
caci
ón
Número de registros adicionales identificados mediante otras
fuentes
(n = 0)
Registros tras los excluidos por título, resumen y eliminar
duplicados
(n = 28)
(n = 28 )
Registros cribados
(n = 28)
Registros excluidos
(n = 12)
Número de artículos de texto completo
evaluados para su elegibilidad
(n = 16)
Número de artículos de texto
completo excluidos por (n = 11):
- No tiene puntuación ≥ 5 Escala Pedro
- No tiene puntuación ≥ 3 Escala Oxford o Jadad
Número de estudios incluidos en
la revisión sistemática
(n = 5)
-
32
Tabla 3. Clasificación de los artículos según la escala Pedro
(11).
Criterios de elección
especificados
Grupos
asignados
al azar
Asignación
oculta
Grupos
similares
al inicio
Cegamiento
de los sujetos
Cegamiento
de los
terapeutas
Cegamiento
de los
evaluadores
Medidas de
resultado
clave
obtenidas
>85% sujetos
Análisis
por
intención
de tratar
Comparación
entre grupos
informada
Variabilidad
y medidas
puntuales
PT
Mille et al. (2014)13 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10
Mohapatra et al. (2014)14 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI
6/10
Voglar et al. (2014)15 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10
Lomond et al. (2015)16 SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10
Scariot et al. (2016)17 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI
8/10
Conceiçᾶo et al. (2016)18 SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI
9/10
Su et al. (2016)19 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI 6/10
Watanabe et al. (2016)20 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI
8/10
Forghani et al. (2017)21 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI
6/10
Massé-Alarie et al.
(2017)22 SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI 9/10
Piscitelli et al. (2017)23 NO SI NO SI NO NO NO SI SI SI SI
6/10
Watanabe et al. (2017)24 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI
6/10
Lee et al. (2018)25 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10
Oliveira et al. (2018)26 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI
6/10
Tsai et al. (2018)27 SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI 8/10
Lima et al. (2019)28 SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI 6/10
-
33
Tabla 4. Clasificación de los artículos según la escala Jadad
(12).
¿El estudio se describe como
aleatorizado?
¿Se describe el
método de
aleatorización y
es adecuado?
¿El estudio se
describe como
doble ciego?
¿Se describe
el método de
cegamiento y
es adecuado?
¿Hay descripción de
las pérdidas de
seguimiento y
abandono?
Puntuación
Total
Mille et al. (2014)13 NO NO NO NO SI 1/5
Mohapatra et al. (2014)14 NO NO NO NO SI 1/5
Voglar et al. (2014)15 NO SI NO NO SI 2/5
Lomond et al. (2015)16 SI SI NO NO SI 3/5
Scariot et al. (2016)17 NO NO NO NO SI 1/5
Conceiçᾶo et al. (2016)18 SI SI NO NO SI 3/5
Su et al. (2016)19 NO NO NO NO SI 1/5
Watanabe et al. (2016)20 NO SI NO SI SI 3/5
Forghani et al. (2017)21 NO SI NO NO SI 2/5
Massé-Alarie et al. (2017)22 SI SI NO NO SI 3/5
Piscitelli et al. (2017)23 NO NO NO NO SI 1/5
Watanabe et al. (2017)24 NO NO NO NO SI 1/5
Lee et al. (2018)25 SI NO NO SI SI 3/5
Oliveira et al. (2018)26 NO SI NO NO SI 2/5
Tsai et al. (2018)27 NO NO NO NO SI 1/5 Lima et al. (2019)28 NO
SI NO NO SI 2/5
-
34
Tabla 5. Resultados y características más relevantes de los
estudios.
ARTÍCULOS Lomond et al.16
(2015)
Massé-Alarie et al.22
(2017)
Conceiçᾶo et al.18
(2016)
Lee et al.25
(2018)
Watanabe et al.20
(2016)
PARTICIPANTES
N = 48
Edad: 21-55 años
Patología: dolor lumbar crónico
recurrente no específico (CLBP)
N = 21
Edad: ≥ 18 años
Patología: dolor lumbar
crónico recurrente
N = 44
Edad: 18-30 años
Patología: inestabilidad
crónica tobillo (CAI)
N = 28
Edad: ≥ 18 años
Patología: ACV hemiparético
crónico
N = 13
Edad: ≥ 18 años
No patología
DISEÑO DEL
ESTUDIO
Y
ALEATORIZACIÓN
ECCA prospectivo
Evaluador ciego
3 grupos:
No LBP = 15
LBP = 33
STB = 12
MSI = 21
Evaluación al inicio y final ttº
2 mov voluntarios MI izq, 4 rep,
2”: SLR y ULR
Análisis secundario efectos ttº
en LBP:
Coordinación postural
voluntaria balística = 56
Levantamiento MMII con/sin
apoyo = 33
Tarea balística = 23
Evaluación respuestas
posturales automáticas = 68
ECCA
Asignación aleatoria
RPMS: 11
Sham: 10
Evaluación antes 1ª sesión y
tras la última.
2 tareas:
Mov focal: tras tono auditivo.
Flex bilateral hombro de pie
(10 ensayos) y ext unilateral
cadera desde 10º flexión a
posición neutra (5 ensayos)
Mov tronco: máxima flex
tronco con mínima flex rodilla,
de pie y vuelta a posición
inicial. 5 rep manteniendo 3”
Seguimiento 1 mes
ECCA
Ciego simple
2 grupos:
GT = 22
GC = 22
Evaluación al inicio y final ttº
GT: 1 sesión 30’
entrenamiento
GC: no entrenamiento
ECCA pretest-postest
Ciego simple
2 grupos:
GC = 14
DNS = 14
Evaluación al inicio y final ttº
Ambos grupos pasan TIS, BBS,
FES y se mide EMG el tiempo
de inicio y tiempo de APA de
músculos EO, TrA/OI, ES y AD.
Seguimiento 2 años
ECCA
GNG: 8
CRT: 4
1 control
LAS simultáneo al estímulo
visual en 25% pruebas
aleatoriamente
-
35
INTERVENCIÓN
6 semanas ttº, 3-6 días/semana,
45-60’ cada sesión + ejercicios
en casa.
STB incluye:
- Control motor músc tronco profundo
- Fortalecimiento músc tronco con esfuerzos submáximos
repetidos
- Folleto educación
MSI incluye:
- Educación patrones mov y posturas AVDs
- Ej modificar mov y posturas específicos tronco sin dolor
- Modificaciones activ funcional
No LBP: una medición
1 semana ttº, 3 sesiones. 2h
ejercicios domiciliarios diarios.
Ejercicio en casa:
entrenamiento motor.
Contracción isométrica MF
lumbar profunda 10”. 3 series,
2 rep, 2 veces/día. Supervisa y
corrige fisioterapeuta en
sesiones.
RPMS: TMS en M1
contralateral a MF estimulado.
Pacientes en prono. Unilateral
(dcho o patológico). 20Hz
durante 20’, 30 contracciones
10” con 30” descanso. 35-40%
potencia máxima.
Sham: igual pero sin TMS en
M1. Pacientes escuchan ruido
y sienten sin efecto.
Ambos grupos realizan 2
tareas antes ttº: 30’ entrenar
equilibrio GT o 30’ descanso
GC.
1. Estática: equilibrio
monopodal. OA y OC. 5 veces
cada una, 10”.
2. Dinámica: investigar APAs y
CPAs durante perturbaciones
internas y externas.
Monopodal, chutar bola entre
2 varillas. 5 veces.
GC: descansan 30’ y repiten
tareas.
GT: entrenamiento 30’.
Incluye:
- 2’ calentar pie - 20’ equilibrio. Chutar pelota
bipodal rígida, monopodal rígida, bipodal inestable, monopodal
inestable, monopodal oblicuo inestable. 15 veces cada condición
- 10’ descanso
Ambos grupos repiten las
tareas iniciales.
4 semanas ttº, 5
veces/semana, 30’ cada
sesión. 20 sesiones.
GC incluye:
- Ombligo arriba y adentro durante contracción músculos
abdominales profundos 5”. No movim pélvico
- Flexo-ext hombro y caderas en sedestación y bipedestación
durante contracción TrA
DNS incluye:
- Respiración contra mano terapeuta en abdomen 5”. Expansión
antero-lateral esternón y costillas 10-12, diafragma a caudal y
ampliación espacios intercostales
- Flexo-ext hombro y caderas en sedestación y bipedestación
regulando núcleo y diafragma con activación coordinada
musculatura
13 bloques formados por 20
intentos cada uno de 10”.
Punto negro en pantalla 6-7” y
después estímulo visual 3-4”.
En 25% LAS simultáneo.
GNG: 10 flechas hacia arriba y
10 hacia abajo al azar. Mover
MI arriba si corresponde y no
mover en flecha hacia abajo
CRT: 10 flechas hacia derecha
y 10 hacia izquierda al azar.
Mover MI correspondiente
Control: 20 flechas hacia
arriba. No mover
-
36
VARIABLES
DEL
ESTUDIO
- Mejora función y disminución síntomas pc emparejados frente no
emparejados en corto periodo (7 semanas) y largo (12 semanas) de
tiempo
- Eficacia ttº STB y MSI para modificar deficiencias APA en LBP
a corto plazo (7 semanas)
- Covariable: IMC
- APA de MF y ST - Plasticidad cortical motora - Actividad M1
durante función - EMG MF superficiales, ST y
DA - Intensidad LBP para dolor
espontáneo y dolor medio - Discapacidad funcional - Miedo al
movimiento o
nueva lesión
- Suma actividad EMG músculos MI en apoyo, en intervalos típicos
APAs y CPAs
- Desplazamiento CP en tareas estáticas y dinámicas
- Actividad EMG íntegra cada músculo
- Entrenamiento
- Tiempo APA para EO, TrA/OI, ES y AD bilaterales en flexión
rápida hombro
- Control movimiento tronco - Rendimiento del equilibrio - Miedo
a caerse
- Estado preparatorio APA en paso de reacción de elección
- Presencia APA según actividad EMG TA
- Tiempo reacción de señal EMG de TA y SCM
- Activación movimiento preparado por LAS
- Desplazamiento CP - Respuestas de sobresalto a
través EMG de SCM
INSTRUMENTOS
DE MEDIDA
- Puntuación ODI - Puntuación Numeric Pain
Ratings (NPR) - Plataforma fuerza - Electromiografía
- Electromiografía - Estimulación magnética
transcraneal (TMS) - Cuestionario actividad física
global (SCIF) - Escala analógica visual (EVA) - Índice de
discapacidad de
Oswestry (ODI) - Escala funcional específica
del paciente (PSFS) - Escala de Kinesiofobia de
Tampa (TSK)
- Escala CAIT (0-30) - Plataforma fuerza - Electromiografía -
Acelerómetro
- Electromiografía - Escala de deterioro del
tronco (TIS) - Balanza de equilibrio de Berg
(BBS) - Escala de eficacia de caídas
(FES)
- Plataforma de fuerza - Electromiografía
-
37
RESULTADOS
Mayor IMC MSI frente STB.
LBP puntuaciones mayores ODI
y NPR que no LBP antes ttº. STB
y MSI puntuaciones ODI y NPR
menores tras ttº.
LBP deficiencias APA en ULR y
SLR.
No LBP mayor amplitud Fz e
inicio contralateral ULR que
SLR. No diferencia significativa
inicio Fz entre grupos.
Porcentaje inicio Fz mayor en
todos grupos y tareas después
ttº.
LBP fase PRE menor EMG en TA
izquierdo que no LBP. Fase
MOVE, LBP más activación
bilateral EO, ES, IO y RA que no
LBP.
Abandona un participante
cada grupo (N = 19). Un
participante RPMS abandona y
se retiran resultados.
Sham S3 APA flex bilat hombro
más rápido que S1. RPMS S3
APA ST ext unilat cadera más
rápido que S1. RPMS mayor
proporción MF para flex y ext
tronco en S3 que S1. RPMS
mayor proporción MF ext
tronco en lado estimulado en
S3 que S1. RPMS mayor SCIF
en S3.
RPMS reducción prolongada
dolor espontáneo tras 1ª
sesión y antes de 3ª; y del
dolor promedio tras ttº.
RPMS menor ODI tras ttº y
seguimi (discapacidad).
Mayor PSFS tras ttº. No
diferencia TSK.
No diferencias significativas
entre variables antes
entrenamiento. Tras sesión,
GT disminuye balanceo CP
tarea estática OA. Mayor
desplazam CP tarea dinámica
GT tras sesión, sobre todo
APA. No diferencias GC pre y
post entrenamiento.
No diferencias en tiempo de
chute. Menor EMG CPA1 post-
sesión músculos dorsales y
ventrales MI apoyo; GC solo
en ventrales.
Mayor EMG TA y PL en CPA2
tras entrenamiento.
DNS más efectivo mejorar
APA.
DNS menor tiempo APA todos
músculos excepto uno tras ttº.
Mayor EMG TrA/IO, más
grosor muscular y estabilidad
central en DNS.
DNS y GC mejoran TIS y BBS
tras ttº.
Disminución miedo caerse en
DNS tras ttº incluso 2 años
después.
Puntuación FES menor tras ttº
en DNS, mejora que mantiene
2 años seguimiento. GC mejora
puntuación tras ttº, pero no
mantiene 2 años.
Ambos grupos mejoran control
tronco, equilibrio y miedo a
caída tras ttº, siendo
mantenida y mayor en DNS.
Todos pasos, excepto en
control, con estallido EMG TA,
movimiento posterior y
mediolat CP hacia MI swing.
LAS aumenta error APA en CRT
e inicio inapropiado en GNG.
TA menor en LAS con y sin error
APA. Sin LAS, TA menor en
error APA que sin error.
LAS reduce TR TA, siendo
menor en error APA.
Errores e inicio inapropiado
APA en LAS y no LAS en todos
casos. Más con LAS tanto en
GNG como CRT.
Activación SCM inconstante y
variable en todos casos.
ECCA (ensayo clínico controlado aleatorizado), STB
(Stabilization Treatment), MSI (Movement System Impairment), ttoº
(tratamiento), SLR (supported leg raise), ULR
(unsupported leg raise), TA (tibial anterior), OE (oblicuo
externo), OI (oblicuo interno), ES (erector de la columna), RA
(recto abdominal), RPMS (Repetitive Peripheral Magnetic
Neurostimulation), M1 (área primaria de la corteza motora), ST
(semitendinoso), DA (deltoides anterior), GT (grupo entrenamiento),
GC (grupo control), OA (ojos abiertos),
OC (ojos cerrados), CP (centro de presiones), PL (peroneo
largo), DNS (Dynamic Neuromuscular Stabilization), TrA (transverso
del abdomen), GNG (go/no-go), CRT (choice
reaction time), LAS (estímulo auditivo alto), SCM
(esternocleidomastoideo), TR (tiempo de reacción).
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