Toxoplasmosis

PBL 8

Anggota PBL 8

• Jessica Theo (2012060040)

• Jesslyn Nathasya (2012060042)

• Elen Angela (2012060043)

• Denish Gunawan (2012060090)

• Garry Grimaldi (2012060109)

• Marcelin Suryana (2012060110)

• Natasha Olivia Gunawan (2012060111)

• Celine (2012060191)

• Alfredo Bambang (2012060193)

• Yustinus Harianto (2012060195)

• Maria Gracia Devita Windharta (2012060196)

• Felicia (2012060197)

• Gabrielle Glenis (2012060212)

Klasifikasi Toxoplasma gondii

Morfologi Toxoplasma gondii

Morfologi Takizoit

• Takizoit : mirip bulan sabit dengan satu ujung runcing dan satu ujung membulat, panjang 4-8 mikron, satu inti di tengah

• Tidak mempunyai alat pergerakan (silia, flagella, pseudopodia)

• Dapat berputar, meluncur di permukaan, undulate movement (pergerakan seperti ombak)

Mekanisme invasi Takizoit

Morfologi Bradizoit

• Kista (mengandung bradizoit) : – Di otak: bulat, lonjong – Di otot: panjang mengikuti bentuk sel otot (s/d 100 μm)

• 5 – 8.5 x 1-3 μm

• Stadium pembelahan yang lambat • Kista yang baru terbentuk hanya

mengandung sedikit bradizoit → berukuran sekitar 5 μm

• Bradizoit membelah secara endodyogeny • Kista paling sering di otak, mata, otot rangka

dan otot jantung dan jarang menyerang jaringan organ visceral.

Contoh Toxoplasmosis pada otak

Reproduksi secara Endodyogeny

Ookista dan Sporokista

• Ookista : lonjong, 12,5 mikron

• Ookista tersporulasi diameternya 11-13 μm

• Dalam setiap ookista terdapat 2 sporokista berbentuk elipsoidal / sub-spherical

• Sporokista adalah stadium parasit yang terdapat pada ookista yang

telah tersporulasi

• Ukuran sporokista 2 x 6-8 μm

• Sporokista membelah secara endodyogey menjadi 4

Daur Hidup

• Dalam sel epitel usus halus kucing daur aseksual (skizogoni) & seksual (gametogoni, sporogoni) menghasilkan oocyst

• Oocyst2 sporocyst (@isi 4 sporozoit)

• MASA PRAPATEN

– 3-5 hari: dari kista

– 5-10 hari: dari takizoid

– 20-24 hari: dari ookista

Daur hidup dalam hospes definitif (kucing)

• Stadium aseksual • Oocyst tertelan mamalia/burung (HP) bentuk trofozoid membelah cepat takizoid (infeksi akut) berkembangbiak dalam sel (endodiogeni) sel penuh dengan takizoid 1)lisis sel kemudian menyebar ke seluruh tubuh; 2)bentuk dinding zoitocyst(isi bradizoit) MASA LATEN

• 2 jalur: – Tertelan host lain: ulangi siklus – Tertelan kucing: jadi oocyst

Daur hidup dalam hospes perantara (mamalia/burung)

Epidemiologi

Toxoplasmosis

• Infeksi Toxoplasma gondii sering terjadi di daerah dataran rendah yang bersuhu tinggi dan beriklim lembab.(1)

• Penelitian penyebaran toxoplasmosis umumnya mengenai toxoplasmosis kongenital.(2)

Epidemiologi

Wilayah Prevalensi zat anti T.gondii

positif

El Savador 90%

Indonesia 2-63%

Eskimo 1%

Tabel prevalensi zat anti T.gondii positif pada manusia di beberapa wilayah(3)

Binatang Prevalensi zat anti T.gondii

positif

Anjing 75%

Kucing 35-73%

Babi 11-36%

Ternak <10%

Tabel prevalensi zat anti T.gondii positif pada binatang(3)

Negara Prevalensi zat anti T.gondii

positif

Belanda 6,5‰

Vienna 6-7‰

Paris 3‰

New York 1,3‰

Tabel prevalensi toxoplasmosis kongenital di beberapa negara(3)

Masa Kehamilan Jumlah wanita yang

terinfeksi

Trimester 1 30 wanita (0,094%)

Trimester 2 7 wanita (0,022%)

Trimester 3 10 wanita (0,031%)

Tabel insidensi infeksi Toxoplasma gondii pada 35.940 wanita hamil di Norwegia sejak 1992-1994(2)

Faktor Risiko

• Kebiasaan makan daging kurang matang

• Kucing perliharaan, tikus dan burung sebagai hospes perantara yang diburu kucing

• Adanya lipas dan lalat yang memindahkan ookista dari tinja kucing ke makanan dan yang terakhir adalah adanya cacing tanah yang memindahkan ookista dari lapisan dalam permukaan tanah.

• Transmisi lainnya adalah transmisi melalui ookista, ookista yang dikeluarkan kucing dapat berjumlah 10 juta butir sehari selama 2 minggu dan menjadi matang dalam 1-5 hari, dapat hidup di tanah lebih dari setahun.

• Ookista hanya mati pada suhu 45-55 derajat celcius, dikeringkan, dicampur formalin, amonia atau larutan iodium.

• Invasi biasa terjadi di usus, lalu parasit akan memasuki sel berinti atau mati difagositosis

• Parasit yang masuk ke sel berinti berkembang biak dan menyebabkan sel hospes pecah dan menyerang sel-sel lain

• Penyebaran dilakukkan secara hematogen dan limfogen, dikarenakan adanya parasit didalam makrofag dan limfosit

• T.gondii dapat menyerang semua sel berinti pada semua organ dan jaringan

• Akan terbentuk kista jaringan bila sudah terjadi kekebalan dan ditemukan di berbagai jaringan

Mekanisme invasi

• Kerusakan yang terjadi tergantung pada :

– Usia

– Virulensi strain Toxoplasma

– Jumlah parasit

– Organ yang diserang

• Usia : pada bayi lebih berat dibandingkan orang dewasa

• Organ yang diserang : lesi pada SSP dan mata biasanya lebih bersifat permanen dan berat karena tidak adanya mekanisme untuk regenerasi. – Kelainan pada SSP berupa nekrosis disertai kalsifikasi.

• Infeksi akut : pada retina ditemukan reaksi peradangan fokal dengan edema dan infiltrasi leukosit yang dapat menyebabkan kerusakan total dan proses pembentukan sikatriks, disertai atrofi retina dan pigmentasi

Patologi

• Toksoplasmosis akuista : pada orang dewasa

– Jarang menimbulkan gejala (asimtomatik)

– Pada ibu hamil yang menderita penyakit ini dapat mengakibatkan bayi yang menderita toksoplasmosis kongenital

– Manifestasi Klinis : limfadenopati, rasa lelah, demam, nyeri otot, sakit kepala

– Toxoplasma menyebabkan infeksi oportunistik yang disebabkan imunosupresi berhubungan dengan transplatasi organ dan penyebab keganasan

Jenis Toksoplasmosis

• Kelainan susunan saraf pusat akibat Toxoplasma merupakan manifestasi klinis paling sering dari AIDS • Awal berupa sakit kepala, demam, letargi, perubahan

mental, lalu berlanjut menjadi kelainan neurologik dan kejang.

• Pada CT Scan dan MRI akan tampak lesi tunggal atau multipelring-enhancing lesions yang dikelilingi edema otak.

• Toksoplasmosis kongenital : – Makin muda usia janin, makin berat kerusakan

organ tubuh.

– Infeksi pada kehamilan muda dapat menyebabkan abortus spontan

– Manifestasi klinis dapat langsung muncul setelah kelahiran atau setelah beberapa minggu sampai tahun.

– Pada bayi lahir prematur gejala klinis tampak lebih berat

Jenis Toxoplasmosis

• Eritroblastosis

• Hidrops fetalis

• TRIAD KLASIK : hidrosefalus, retinokoroiditis, dan kalsifikasi intrakranial.

• Kelainan SSP sering meninggalkan gejala sisa, misalnya retardasi mental dan motorik.

Manifestasi Klinis

Cara Diagnosis

• Uji Serologis (mencari antigen / antibodi spesifik) – Uji Agglutinasi Latex

– ELISA (Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay)

– Deteksi IgE spesifik dengan metode ISAGA ( Immunosorbent Agglutination Assay)

– IFA (Indirect Fluorescent Assay)

– PCR

– Kultur Sel

– Sabin-Feldman dye test (IgG) → Gold Standard • Ada IgG terhadap toxoplasma → (+) → sel lisis → tidak terwarnai biru

• Biopsi jaringan – Jarang dilakukan kecuali ada kecurigaan terhadap gejala penyakit

tertentu yang mungkin disebabkan Toxoplasma gondii

• Mikroskopi (pendeteksian ookista dll)

Sabin-Feldman dye test (+)

Tes serologi

Toksoplasmosis kongenital

1. Zat anti IgM (dibuat oleh janin yang terinfeksi dalam uterus)

2. Zat anti IgG (didapat dari ibu melalui plasenta)

Pada bayi yg tidak terinfeksi : berangsur-angsur menghilang

Pada bayi yg terinfeksi : mulai dibentuk sendiri umur 2-3 bulan

Toksoplasmosis akuisita

1. Zat anti IgG

• Tidak cukup hanya sekali

• Titer IgG meninggi secara bermakna pada pemeriksaan kedua kali dengan jangka waktu 3 minggu atau lebih

Kelemahan Tes serologi

• IgM tidak selalu dapat ditemukan pada neonatus

• IgM ditemukan selama berbulan-bulan bahkan sampai lebih dari satu tahun

• Pada penderita imunodefisiensi tidak dibentuk antibodi IgM dan tidak dapat ditemukan titer IgG yang meningkat

Teknik PCR

• Deteksi DNA parasit pada cairan tubuh dan jaringan

• Cukup sensitif untuk cairan serebrospinal menunjukkan pleositosis, kadar protein meningkat

• Sangat spesifik untuk diagnosis ensefalitis toksoplasmik

Pirimetamin

• Obat sekarang hanya bisa membunuh stadium takizoit T. gondii dan tidak membasmi stadium kista membasmi infeksi akut, tidak untuk infeksi menahun yg bisa aktif kembali

• Pirimetamin & sulfonamid bekerja sinergistik selama 3 minggu / sebulan

• Pirimetamin menekan hemopoeisis & dapat menyebabkan trombositopenia dan leukopenia

• Untuk cegah efek samping + as. Folinat atau ragi • Pirimetamin bersifat teratogenik tidak untuk ibu hamil • Pirimetamin 50-75 mg/hari utk dewasa selama 3 hari,

kemudian jadi 25 mg (0,5-1 mg/kg berat badan/hari) 3-4 hari sekali

• As. Folinat 2-4 mg /hari atau ragi roti 5-10 g/hari 2 x seminggu

Sulfonamid, Klindamisin, Kortikosteroid

• Sulfonamid dapat menyebabkan trombositopenia & hematuria, 50-100 mg/kg berat badan/hari beberapa minggu / bulan

• Spiramisin (macrolide) tidak menembus plasenta tapi ditemukan dengan konsentrasi di plasenta, 100mg/kg berat badan/hari selama 30-45 hari

• Obat ini digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah transmisi T. gondii ke janin, diberikan sampai aterm atau sampai bayi terbukti terinfeksi Toxoplasma, kalau terbukti maka pakai pirimetamin, sulfonamid, dan as. Folinat setelah kehamilan 12-18 minggu

• Klindamisin efektif namun dapat menyebabkan kolitis pseudomembranosa / kolitis ulserativa rutin pada bayi dan ibu hamil

• Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi peradangan pada mata bukan untuk pengobatan tunggal

Klaritromisin, Azitromisin, Atovaquone

• Obat macrolide lain yaitu klaritromisin & azitromisin diberikan dengan pirimetamin pada penderita AIDS dengan ensefalitis toksoplasmik

• Obat baru yaitu hidroksinaftokuinon (atovaquone) yg bila dikombinasikan dengan sulfadiazin atau obat aktif lain dapat membunuh kista jaringan pada mencit

• Toksoplasmosis kongenital, diberi pirimetamin dengan loading dose 2 mg/kg berat badan

Penderita immunocompromized (AIDS, keganasan)

a. Terapi awal (diberi selama 6 minggu):

– Pirimetamin + sulfadiazin +asam folinat

– Alternatif:

- Pirimetamin + asam folinat + klindamisin

- Kotrimokaszol + sulfametoksazol

- Pirimetamin + asam folinat + dapson / klaritromisin / azitromisin / atovaquone

- Atovaquon + sulfadiazin

- Atovaquon saja bila ada intoleransi thdp pirimetamin & sulfadiazin, pemberian steroid bila ada edema

Penderita immunocompromized (AIDS, keganasan)

b. Terapi pemeliharaan (supresif, profilaksis sekunder) diberikan seumur hidup, jika rekonstitusi imun tidak terjadi:

– Pirimetamin + asam folinat +sulfadizin – Alternatif:

- Klindamisin + pirimetamin + asam folinat - Atovaquone

• Terapi supresif dapat dipertimbangkan untuk dihentikan jika terapi diberikan sedikitnya 6 minggu: - Pasien tidak mempunyai gejala dan tanda klinis

ensefalopatis toksoplasmik - CD4+ dipertahankan > 200 sel/mm3 selama ≥ 6 bulan pada

terapi antiretroviral - Profilaksis sekunder dimulai kembali jika CD4+ menurun

sampai < 200 sel/mm3

Penderita immunocompromized (AIDS, keganasan)

c. Profilaksis primer – Pada pasien seropositif terhadap Toxoplasma dan

mempunyai CD4+ < 200 sel/mm3: - TMP-SMX 1 tablet forte peroral

- Dapson + pirimetamin + asam folinat

- Atovaquon + pirimetamin + asam folinat

• Profilaksis primer dihentikan jika pasien respon terhadap terapi antiretroviral dengan peningkatan CD4+ > 200 sel/mm3 selama sedikitnya 3 bulan. Profilaksis diberikan kembali bila CD4+ menurun sampai < 200 sel/mm3

Pencegahan

• Untuk mencegah infeksi T.gondii (terutama pada ibu hamil) harus menghindari makan daging kurang matang yang mungkin mengandung kista jaringan dan minum / makan yang terkontaminasi ookista matang yang terdapat dalam tinja kucing

• Kista jaringan dalam daging tidak infektif bila sudah dipanaskan sampai 66oC atau diasap

• Setelah memegang daging mentah (tukang jagal, tukang masak), sebaiknya tangan dicuci bersih dengan sabun

• Makanan harus ditutup untuk menghindari lalat. • Sayur-mayur sebagai lalap harus dicuci bersih atau

dimasak • Kucing peliharaan sebaiknya diberi makan matang dan

dicegah berburu tikus dan burung.

Referensi 1. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku Ajar Parasitologi

Kedokteran Edisi Keempat. FKUI. 2008 2. Soedarto. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Sagung Seto. 2011 3. SK Rai, S Uga, N Kataoka, T Matsumura. Atlas of Medical Parasitology. 1996 4. Chiodini PL, Moody AH, Manser DW. Atlas of Medical Helminthology and

Protozoology 4th Edition. 2003 5. Gerald D. Schmidt & Larry S. Robert’s Foundation of Parasitology 8th

edition. 2009 6. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Para_Health.htm 7. http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html 8. http://path.upmc.edu/cases/case160/dx.html 9. CDC - Toxoplasmosis - Epidemiology & risk factors [Internet]. [cited 2013

Oct 27]. Available from: http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/epi.html

10. Chandra, G. Toxoplasma gondii: Aspek biologi, epidemiologi, diagnosis, dan penatalaksanaannya [Internet]. [cited 2013 Oct 27]. Available from: http://tempo.co.id/medika/arsip/052001/pus-1.htm

Thank You for Your Attention